SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Alamat (sesuai KTP) Nomor Telepon/ P : : : : : : : :

!en"atakan dengan sebenarn"a bahwa #a"a : $% Tidak pernah dihukum pen&ara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan "ang sudah mempun"ai kekuatan hukum "ang tetap' karena melakukan sesuatu tindak pidana ke&ahatan( )% Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri' atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai #wasta( *% Tidak berkedudukan sebagai +alon/Pegawai Negeri( ,% Tidak sedang berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik( -% Apabila #a"a din"atakan L.L.# dan tidak melakukan pemberkasan ulang dan atau mengundurkan diri dengan alasan apapun' maka #a"a sanggup mengganti bia"a "ang dikeluarkan Tim #eleksi +PN# Tahun )/$* sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) untuk disetor ke Kas 0aerah Pemerintah Kota #uraba"a% 0emikian surat pern"ataan ini #a"a buat dengan sesungguhn"a dan sebenar1 benarn"a dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung &awab% Apabila dikemudian hari pern"ataan ini tern"ata tidak benar' #a"a bersedia di tuntut di muka pengadilan% %%%%%%%%%%%%%%%%%%' 2222222%% )/$* Materai 000 Nama Terang
Catatan : Ditulis tangan dengan huruf balok menggunakan tinta hitam.