Anda di halaman 1dari 4

DATABASE

An. M.Al, laki-laki, 14 bln


Anak dari
Tn.X dan Ny.Y
Keluhan Utama : Kejang
RPS :
Pasien datang dengan keluhan kejang yang
didahului demam, kejang sekitar 1 jam yang
lalu (sebelum ke UGD) pada saat di klnik
rawat inap, kejang seluruh tubuh, kejang
sekitar 2 menit, setelah kejang pasien
menangis. Kemudian dibawa ke RS Siti
KHODIJAH. Sudah diberikan stesolid pada
saat akan dibawa kemari sebanyak 5 mg per
rectal. Sebelumnya pasien kejang sekitar
pukul 10.00 WIB dengan kejang seluruh
tubuh, sekitar 1 menit dan menangis setelah
kejang, sebelum kejang panas terlebih
dahulu. Selain itu pada saat di UGD pasien
kejang seluruh tubuh selama 1 menit, dan
setelah kejang pasien tertidur.
Sebelumnya pasien diare sejak semalam,
diare >10x berupa ampas dan cairan, darah
(-) disertai dengan muntah 3x berupa cairan.
Panas (+) sejak tadi pagi sebelum pasien
kejang. Pada saat diare, ibu pasien
memberikan gula dicampurkan dengan garam
sekitar 3x, tidak ada obat penurun panas
sebelumnya. Pasien pada saat diare masih
bisa beraktifitas biasa, minum seperti biasa,
riwayat pipis terakhir tidak diketahui karena
pasien menggunakan pampers. Pasien tidak
pernah kejang seperti ini sebelumnya.
RPD :
Tidak ada riwayat kejang sebelumnya
Tidak pernah MRS sebelumnya
RPK :
Ibu pasien pernah kejang pada saat usia 1

CLUE &

PROBLEM

WORKING

CUE

LIST

DIAGNOSIS

- Kejang 3x
dalam
24
jam
- Panas badan
1 hari
- Diare >10x
- Muntah >3x
- Obat
penurun
panas (-)
- Masih bisa
beraktifitas
- Minum
seperti biasa
- RPK : Ibu
pernah
kejang pada
saat usia 1
tahun
- KU: Tampak
lemas
- HR:180x/me
nit;
RR:56x/men
it; T: 38,4C
- Kaku kuduk
(-)

- Generalized
Seizure
- Febris
- Diare

Kejang Demam
Kompleks
dd
Meningoensef
alitis
Epilepsi
Diare
akut
dengan
dehihdrasi berat

DIAGNOSIS
-

DL
LED
UL
SE
GDA
FL
Lumbal
Punksi
- EEG

PLANNING
THERAPY
MONITORING
- MRS
- O2 nasal 2 lpm
- Infus RL 300 cc
dalam 1 jam
evaluasi
- Injeksi diazepam
5 mg IV jika
kejang
- Sanmol sirup 3x
1 Cth
- Injeksi ceftriaxon
2x500 mg
- Dexanethasone 5
mg bolus
- Zink tablet 1x20
mg selama 10
hari
- L-Bio 1x1

Vital sign
Kesadaran
Kejang
Diare
Muntah

EDUCATION
Menjelaskan
kepada orang
tua
bahwa
kemungkinan
penyakit
kejang
ini
dapat berulang
sehingga
diperlukan
perawatan
intensif untuk
mencegah
kejang
berulang
selama di RS.
Menjelaskan
kepada
keluarga
pemberian
zink
harus
diberikan
hingga 10 hari
walaupun
sudah sembuh
dari sakit.

tahun sebanyak 1x
R. Kehamilan :
Rutin kontrol ke bidan, jumlah kunjungan 4x
selama kehamilan, dan kunjungan ke 5 ke
dokter spesialis kandungan
R. Persalinan :
Melahirkan di RS, ditolong oleh spesialis
kandungan, SC, karena ketuban sudah sedikit
dan post date. Keadaan bayi baik.
R. Imunisasi :
Hepatitis B, BCG, Polio, DPT dan Campak
sudah dilakukan
R. Gizi :
Saat ini sudah makan nasi dan lauk-pauk,
minum susu formula. Sejak bayi sudah
minum susu formula. ASI tidak keluar.
R. Perkembangan :
Pertumbuhan gigi usia 6 bulan
Saat ini (14 bulan) sudah bisa berjalan
Bicara berupa kata-kata
R. Obat :
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Somnolen
HR : 180x/menit RR : 56x/menit T: 38,4C
BB : 10 kg (BB Ideal 11 kg)
TB : 76 cm
Status Gizi : gizi baik
Kepala dan leher

Kepala : normosefali, rambut warna


hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, reflex cahaya
tidak langsung +/+, konjungtica
anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : bentuk normal, septum
deviasi (-), nafas cuping hidung +/
+,sekret -/-

Telinga : membran timpani intak,


serumen -/, sekret -/ Mulut : mukosa mulut tidak
hiperemis
Bibir : bibir merah muda, tidak
kering, sianosis(-),trismus(-),halitosis
(-)
Lidah : normoglosia, warna merah
muda, lidah kotor (-), tremor (-)
Gigi geligi: karies (-)
Uvula : simetris di tengah, tidak
hiperemis
Tenggorok : faring tidak hiperemis,
granular (-)
Leher :
KGB
tidak
teraba
membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, trakea letak normal
Thoraks
Paru
Inpeksi :bentuk
dada
normal,
simetris, efloresensi primer/sekunder,
dinding dada (-),pulsasi abnormal (-),
gerak pernapasan simetris, irama
teratur,
tipe
abdomino-torakal,
retraksi (+)
Palpasi : gerak napas simetris
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler,
ronki -/-, wheezing -/Jantung
Inpeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba, thrill (-)
Perkusi : redup
Auskultasi: SISII reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inpeksi : bentuk datar
Palpasi : supel, tidak ada pembesaran
hepar dan lien

Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-)
Refleks meningeal
: Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig
(-)
Laseque
(-)