Anda di halaman 1dari 4

DATABASE

CLUE & CUE - Kejang 3x dalam 24 jam - Panas badan 1 hari - Diare >10x - Muntah >3x - Obat penurun panas (-) - Masih bisa beraktifitas - Minum seperti biasa - RPK : Ibu pernah kejang pada saat usia 1 tahun - KU: Tampak lemas - HR:180x/me nit; RR:56x/men it; T: 38,4C - Kaku kuduk (-)

PROBLEM LIST - Generalized Seizure - Febris - Diare

WORKING DIAGNOSIS Kejang Demam Kompleks dd Meningoensef alitis dd encepalofati Diare akut dengan dehihdrasi ringan DIAGNOSIS DL LED UL SE GDA FL Lumbal Punksi - EEG

PLANNING THERAPY - MRS - O2 nasal 2 lpm - Infus HSD 500 cc dalam 3 jam evaluasi - Injeksi diazepam 5 mg IV jika kejang - Antipiretik MONITORING Vital sign Kesadaran Kejang Diare Muntah EDUCATION Menjelaskan kepada orang tua bahwa kemungkinan penyakit kejang ini dapat berulang sehingga diperlukan perawatan intensif untuk mencegah kejang berulang selama di RS. Menjelaskan kepada keluarga pemberian zink harus diberikan hingga 10 hari walaupun sudah sembuh dari sakit. Menjelaskan kemungkinan penyakit, diagnosis dan komplikasi yang mungkin terjadi pada psien ini.

An. M.Al, laki-laki, 14 bln Keluhan Utama : Kejang RPS : Pasien datang dengan keluhan kejang yang didahului demam, kejang sekitar 1 jam yang lalu (sebelum ke UGD) pada saat di klnik rawat inap, kejang seluruh tubuh, kejang sekitar 2 menit, setelah kejang pasien menangis. Kemudian dibawa ke RS Siti KHODIJAH. Sudah diberikan stesolid pada saat akan dibawa kemari sebanyak 5 mg per rectal. Sebelumnya pasien kejang sekitar pukul 10.00 WIB dengan kejang seluruh tubuh, sekitar 1 menit dan menangis setelah kejang, sebelum kejang panas terlebih dahulu. Selain itu pada saat di UGD pasien kejang seluruh tubuh selama 1 menit, dan setelah kejang pasien tertidur. Sebelumnya pasien diare sejak semalam, diare >10x berupa ampas dan cairan, darah () disertai dengan muntah 3x berupa cairan. Panas (+) sejak tadi pagi sebelum pasien kejang. Pada saat diare, ibu pasien memberikan gula dicampurkan dengan garam sekitar 3x, tidak ada obat penurun panas sebelumnya. Pasien pada saat diare masih bisa beraktifitas biasa, minum seperti biasa, riwayat pipis terakhir tidak diketahui karena pasien menggunakan pampers. Pasien tidak pernah kejang seperti ini sebelumnya. RPD : Tidak ada riwayat kejang sebelumnya Tidak pernah MRS sebelumnya RPK : Ibu pasien pernah kejang pada saat usia 1 tahun sebanyak 1x R. Kehamilan :

Rutin kontrol ke bidan, jumlah kunjungan 4x selama kehamilan, dan kunjungan ke 5 ke dokter spesialis kandungan R. Persalinan : Melahirkan di RS, ditolong oleh spesialis kandungan, SC, karena ketuban sudah sedikit dan post date. Keadaan bayi baik. R. Imunisasi : Hepatitis B, BCG, Polio, DPT dan Campak sudah dilakukan R. Gizi : Saat ini sudah makan nasi dan lauk-pauk, minum susu formula. Sejak bayi sudah minum susu formula. ASI tidak keluar. R. Perkembangan : Pertumbuhan gigi usia 6 bulan Saat ini (14 bulan) sudah bisa berjalan Bicara berupa kata-kata R. Obat : Tidak ada Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : Somnolen HR : 180x/menit RR : 56x/menit T: 38,4C BB : 10 kg (BB Ideal 11 kg) TB : 76 cm Status Gizi : gizi baik Kepala dan leher Kepala : normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, konjungtica anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung +/+,sekret -/Telinga : membran timpani intak, serumen -/, sekret -/-

Mulut : mukosa mulut tidak hiperemis Bibir : bibir merah muda, tidak kering, sianosis(-),trismus(-),halitosis (-) Lidah : normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-) Gigi geligi: karies (-) Uvula : simetris di tengah, tidak hiperemis Tenggorok : faring tidak hiperemis, granular (-) Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal Thoraks Paru Inpeksi :bentuk dada normal, simetris, efloresensi primer/sekunder, dinding dada (-),pulsasi abnormal (-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe abdomino-torakal, retraksi (+) Palpasi : gerak napas simetris Perkusi : sonor di semua lapang paru Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung Inpeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis teraba, thrill (-) Perkusi : redup Auskultasi: SISII reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inpeksi : bentuk datar Palpasi : supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-) Refleks meningeal : Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I Brudzinsky II Kernig Laseque Turgor kulit normal

(-) (-) (-) (-)