Anda di halaman 1dari 1

Lampiran III Keputusan Direktur HC&GA PT Telekomunikasi Indonesia, Tbk Nomor KR.

08/PS600/COP-B001200/2008 tentatrg Petutrjuk Pelaksanaan Layanan Kesehatan Bagi Karyawan dan Keluarganya
SURAT PERNYATAAN
Ymg benmda ianSan dibawair ini
Nama /
:

NIK

Heafik Uslm / 64151i


BS Witcl Sulawesi Tenggaa

Bed Posii
Lokasi Kerja Alamar Kantor

ll
:

Ahmad YaniNo

Kmdari

0401-3122300

Almar Rumah

: BTN lBlokE/20
:

Men)atalan dengan seben -benam)3 hansa

: Muhamad Musiika Alm Usmd


'I emlar.ft anggal

Lanir

: Ende,6Iul;

1992

:
:

I (Satu)
Univercitas Hasanuddin / BTP Makassar

:085257526060

Adalah

b(lE

mak

kmi dm bahwa eak t

Fobut :

a. b. c. d.
Surat

Masih bersekolali Belum memiliki penshalilan sendiril Masih dalam tanegungm kami; Belum Medkah. mcnyatakm balwa Anak

ketcro8 ld8

kmi

masih Sekolan dari Sekolah/ Perguruan Tinggi

terlanpir.

Dcmikim Surat Pemyatad ini dibual untuk diAunakm seDedunya.

Kend&i,

t"f,

,iL -ol -

2014

"*@

3,,. -os

Ydg Melaporkd i

--tl,i)

MI'fIB.\I
T}.t"^:.ql

P,