Anda di halaman 1dari 1

PATELKI

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA


THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST
Jl. Kramat Raya No. 150 Jakarta Telp/Fax (021) 2304191 e-mail : patelki_pusat@yahoo.com

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi *)
sebagai anggota PATELKI dan saya bersedia mentaati AD/ART, KODE ETIK dan
ketentuan-ketentuan organisasi PATELKI, Adapun data-data mengenai diri saya adalah
sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

No Anggota

: ...................................................................... (di isi DPP PATELKI)

Nama Lengkap

: .....................................................................

Tempat, tanggal Lahir

: ..................................................

Jenis Kelamin

: ......................................................................................

Agama

: ..............................................................................................

Status Pekerjaan

: 1. PNS

Unit Kerja

: ............................................

Alamat : Unit Kerja

: ...............................................

2. TNI/POLRI

3. Swasta 4. Lain-lain ........

.........................................................................................................
Kab/Kota :............ Provinsi : .. ......
Telp : . ................ .. Fax: .. ........
Rumah

: ................................................................................................
...............................................................................................
Kab/Kota : .... Provinsi : ...........
Telp : ............. HP : .. ..............
e-mail : ............

Pendidikan

1. SMAK

: ...................... Tahun : ..................

2. D III Analis Kes./Medis

: .................. Tahun : ....................

3. S1/DIV

: ............................................................... Tahun : ............................

4. S2

: ............................................................... Tahun : ............................

5. S3

: ............................................................... Tahun : ............................


..,.

Pas Photo 3x4

(tanda tangan & nama jelas)

*) coret yang tidak perlu