Anda di halaman 1dari 47

1

BAB I PENDAHULUAN Kasus 2 Buang air Kecil Tidak Tuntas Seorang perempuan usia 21 tahun dating ke unit gawat darurat RS dengan keluhan buang air kecil tidak tuntas. Keluhan tersebut dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai nyeri saat berkemih, sering merasa ingin kencing, dan sukar menahan kencing. Keluhan tidak disertai demam, mual, dan nyeri pinggang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, tekanan darah 12 !" mm#g, denyut nadi ""$!menit, suhu %& derajat 'elsius. (erdapat nyeri tekan suprapubik, tidak terdapat nyeri ketok costo)ertebra. Step I: Clarify Unfamiliar Terms 1. composmentis kondisi dimana seseorang mempunyai kesadaran dengan *'S 1+ 2. Suprapubik letak anatomis terletak diantara daerah inguinal de$tra dan sinistra dan dibawah umbilicus 3. ,yeri ketok costo)ertebra nyeri yang dirasakan disekitar lumbal 1 Step II: Define The Problem(S) 1. Struktur traktus urinarius 2. .engapa buang air kecil tidak tuntas%. /aktor risiko pada kasus0. 1agaimana mekanisme buang air kecil tidak tuntas+. *ejala klinis serta mekanismenya2. Penegakkan diagnosis-

&. penatalaksanaan

Step III: Brainstorm Possible Hypothesis Or Explanation 1. pembentukan urin 2. infeksi, trauma, congenital, keganasan %. jenis kelamin, umur, pola hidup, kehamilan, dll 4. kolonisasi bakteri inflamasi hipersensitif mukosa 5. histamine nyeri 2. 3namnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang &. /armako dan nonfarmako Step IV: Arrange Explanation Into A Tentative Solution 1 a !itrasi aliran darah a.segmentalis a. 4nterlobaris a.arkuata a. 4nterlobaris a. 3feren dan a. 3feren beranastomosi anyaman kapiler glomelurus terjadinya filtrasi fiksasi di glomerulus

yang di filtrasi antra lain air 52 67, glukosa, bicarbonat, fospat, tidak ada protein, garam, kretinin, dan ureum

klasifikasi ditampung di kapsula bowmen

" #ea"s$rpsi berlangsung di tubulus

*lukosa 1

6 diserap, ion fospat, ion natrium,bikarbonat, air di resepsi di tubulus proksimal dan distal

c Sekresi berbagai senyawa lain ke dalam tubulus

ekresi urin ductus coligentus menjadi ureter ditampung di )isika urinaria

2. 4nfeksi asending, limfogen, hematogen, dari organ sekitar a. 1atu obstruksi 89 retensi urin peristaltic 89 meningkat urin keluar sedikit dan sering b. 9rin steril uromukois mencegah pili 4 dan S menempel di uroepitelium untuk pili P tidak bisa dicegah sehingga bakteri dapat menginfeksi c. (rauma jatuh dengan posisi tidak baik S2:S0 rusak ketika buli:buli terisi urin langsung keluar

%. /aktor risiko; a. Kelamin 9retra wanita lebih pendek sehingga bakteri dari perineum mudah masuk ke 89 <aki:laki mengeks cairan getah bening yang fungsinya membunuh bakteri yang masuk b. Kehamilan c. =. d. Pola hidup 0. Sama dengan mekanisme etiologi +. 3namnesis ; Sudah berapa lama13K sehari sudah berapa kali(erakhir 13K kapan3da sakit! tidakSering kencing pada malam hari tidak>arna urin seperti apa8olume urinPerut bagian bawah terasa penuh! tidak-

Pemeriksaan fisik ; colok dubur, pemeriksaan buli:buli, pemeriksaan ginjal Pemeriksaan penunjang ; urinalisis, 9S*, rontgen, 48P

Step V: Define Learning Ob e!tive 1. *ejala klinis berdasarkan etiologi2. Penegakkan diagnosis%. penatalaksanaan-

BAB II PE%BAHASAN Step VII& Synthesize And Test Acquired Information III PEN'ELASAN 1 Pendekatan klinis dan k$(plikasi "ak tidak tuntas secara u(u(

A Pendekatan klinis & a7 3namnesis Sudah berapa lama 13K sehari sudah berapa kali (erakhir 13K kapan 3da sakit! tidak Sering kencing pada malam hari tidak >arna urin seperti apa 8olume urin Perut bagian bawah terasa penuh! tidakRiwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun diderita oleh keluarganya. 1. Punya penyakit hipertensi tidak -2. Punya penyakit jantung tidak --

%. Punya penyakit kencing manis tidak -0. 3da pernah punya riwayat oprasi batu tidak -+. =i keluarga ada yg sakit seperti itu tidak -Keluhantambahan 1. 13K tidak tuntas 2. 3da mual, muntah %. 3da pusing Riwayat penyakit yang diderita saat ini Pasien datang mungkin dengan keluhan Sistemik; gagal ginjal 5malese, pucat. 9reum7 atau demam disertai menggigil akibat infeksi lurosepsis. <okal; nyeri akibat kelainan urologi, keluhan miksi , adanya benjolan, disfungsi seksual, atau infertilitas. =aftar keluhan 5simtom7 sistem urogenitalia ,yeri ; ginjal atau uretra, buli:buli, perineal, testis dan prostat. Keluhan miksi; frekuensi atau polituria, nokturia, disuria *ejala obstruksi; hesitensi, kencing mengedan, pancaran lemah dan bercabang, waktu kencing prepusium melembung, dan pancaran kencing terputus. *ajala pasca miksi; akhir kencing menetes kurang tidak puas, terasa, ada sisa kencing. 4nkontinesia, enuresis Perubahan warna urin ; hematuria, piuria, claudy urin 5urin keruh7, warna coklat.

1erhubungan

dengan

gagal

ginjal

oliguria,

poliuria,

anoriksia,mual,muntah,cagukan ,insomnia,gatal,gruising,edema ") Pe(eriksaan *isisk Keadaan umum Pemeriksaan ginjal 4nspeksi ; : pembesaran asumetris pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas 5hidronefrosis, abses paranefritik atau tumor ginjal, atau tumor pada organ tetroperitonium7 Palpasi; : pemeriksaan ketok ginjal , ketok pada sudut kosto)etetra7. ? pembesaran ginjal 5hidronefrosis atau tumor ginjal7 @rkusi ; : nyeri 3uskultasi ; suara bruit di daerah epigastrium atau abdomen sebelah atas 5stenasis arteria renalis7 pemeriksaan buli:buli ,ormalnya tidak teraba =iperhatikan adanya benjolan atau massa atau jaringan perut bekas irisan atau oprasidisuprapubisnya Pada palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli:buli Pemeriksaan genetalia eksterna ; 4nspeksi ;

: perhatikan meatus dan glans : sulkus koronalius : bila belum disirkumsisi prepusium harus dertraksi ke proksimal : perhatikan penis 5 uretra , antara lain ; mikroskopis , makroskopis , hipospadia , kordea, epispadia , stenosis pada meatus. 9retra ekterna, fimosis 7 forafimosis fistel uretro:kutan , dan ulkus atau tumor penis. Palpasi ; striktur uretra anterior yang berat

menyebabkan fibrosis korpus spongiosum teraba ? jaringan keras:spongiofibrosis. c) Pe(eriksaan penun+ang @meriksaan laboratorium 9rinalisis; : makroskopis ;warna , bau, dan berat jenis urin oleh bakteri pemecah urea , ph asam ; +,1:2,+, ph basa ; infeksi oleh bakteri pemecah urin, ph asam ;asidosis pada tubulus ginjal atau batu asam urat *ula ; glikosuria; =m ? menilai ambang yang rendah Protein ; ,% g!l Aika terdapat protenuria persisten harus dilakukan pemeriksaan lebih lengkap dengan menampung urin 20 jam. ,itrat atau leukosit ; identik dengan infeksi atau inflamasi . jika leukosit pada urien yang setelah dikultur ternyata steril 5piura steril 7 ? pemberian terapi

10

4SK yang belum tuntas, keganasan atau batu saluran kemih, atau mungkin tuberkulosis . 1erat jenis ; untuk kemampuan ginjal dalam fungsinya memekatkan urin. d) K$(plikasin,a & 4SK #idroureter #idronefrosis *agal ginjal Sidosis metabolik #iponatremi #iperkalemi Kontraksi otot buli:buli menjadi lemah .

e) Penatalaksanaan 2 Kateterisasi =iuretik ,atrium bika bornat:untuk asidosis metabolik =iet ? batasi asupan air ?hiponatremi

Sistitis Akut Sistitis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli:buli yang

sering disebabkan oleh infeksi oleh bakteri. .ikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E.coli, Enterococcus, Proteus, dan

11

Staphylococcus aureus yang masuk ke buli:buli terutama melalu uretra. Sistitis akut mudah terjadi jika pertahan local tubuh menurun, yaitu pada =. atau trauma local pada saat senggama. -a("aran klinis& 1. .ukosa buli:buli kemerahan, edema, dan

hipersensitifitas 2. /rekuensi urin %. Kontraksi buli akan menyebabkan rasa sakit pada bagian suprapubik 0. @ritema mukosa buli mudah berdarah +. #ematuria Pemeriksaan Penunjang 1. 9rine berwarna keruh dan berbau Pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria Kultur urine untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi 1akteri lebih dari 1 pangkat + cfu 5colony forming unit7 2. Pemeriksaan darah 9ntuk mengetahui adanya proses inflamasi atau infeksi %. Pencitraan !$t$ p$l$s a"d$(en untuk mengetahui adanya batu radio: opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akut IVU adalah pemeriksaan rutin untuk menge)aluasi pasien yang menderita 4SK uncomplicated

12

V$iding

sist$uretr$gra*i

adalah

pemeriksaan

untuk

mengungkapkan adanya refluks )esiko:ureter US- adalah pemeriksaan untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses perirenal atau ginjal Terapi Pada 4Sk yang tidak memberikan gambaran klinis tidak perlu diberikan terapi, tetapi 4SK yang telah memberikan keluhan harus segera mendapatkan antibiotik. 1ahkan jika infeksi cukup parah diperlukan perawatan dirumah sakit berupa tirah baring, pemberian hidrasi, dan pemberian medikamentosa secara intra)ena berupa analgetika dan antibiotic. 3ntibiotic yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotic.

Batu Saluran Ke(i. (erbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan:keadaan lain yang masih belum terungkap 5idiopatik7. Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. /aktor: faktor itu adalah faktor intrinsikByaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. /aktor intrinsik itu antara lain adalah; 1. #ereditari 5keturunan7; penyakit ini diduga diturunkan dari orang

13

tuanya. 2. 9mur; penyakit ini paling sering didapatkan pada usia % :+ tahun. %. Aenis kelamin; jumlah pasien laki:laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. 1eberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah; 1. *eografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt 5sabuk batu7, sedangkan daerah 1antu di 3frika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. 2. 4klim dan temperature. %. 3supan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 0. =iet; diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. +. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life. 1atu saluran kemih pada umumnya mengandung unsure; kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium:amonium:fosfat 5.3P7, $anthyn, dan sistin, silikat, dan senyawa lainnya. =ata mengenai kandungan!komposisi Cat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif. A Batu -in+al dan Batu Ureter 1atu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada

14

di kaliks, infundibulum, pel)is ginjal, dan bahkan bisa mengisi pel)is serta seluruh kaliks ginjal. 1atu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pel)ikales ginjal 5penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropel)ik7 mempermudah timbulnya batu saluran kemih. 1atu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot:otot sistem pel)ikales dan turun ke ureter menjadi batu ureter. (enaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu tersebut ke buli:buli. 1atu yang ukurannya kecil 5D+mm7 pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang 5periureteris7 serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis. 1atu yang terletak pada ureter maupun sistem pel)ikalises mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah atas. Ebstruksi di ureter menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis, batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, dan batu kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan. Aika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi mengakibatkan gagal ginjal permanen.

15

Ana(nesis dan Pe(eriksaan !isik Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada; posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang terjadi. Keluhan yang dpaling sering dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. ,yeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. ,yeri kolik terjadi karena akti)itas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. ,yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi ginjal. 1atu yang dirasakan disebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. 1atu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero:pel)ik, saat ureter menyilang )asa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam buli:buli. #ematuria seringkali oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan mikroskopis. Aika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi. =alam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomis pada saluran kemih yang mendasari timbulnya oleh batu. Kadang:kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria

16

urosepsis dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotika. Pada pemeriksaan fisis mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto)ertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda:tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai infeksi didapatkan demam!menggigil. 2 Diagn$sis Banding Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pielonefrosis dengan demam. Eleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau appendicitis akut. Selain itu perempuan juga dipertimbangkan adneksitis. 1ila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, juga diingat bahwa batu saluran kemih yang terjadi bertahun:tahun dapat menyebabkan tumor umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Khusus batu gunjal dengan hidronefrosis peril dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor *rawitC. Pada batu ureter, terutana dari jenis radiolusen, apalagi bila disertai dengan hematuria yang tidak disertai kolik, perlu dipertimbangkan tumor ureter walaupun tumor ini jarang ditemukan. =ugaan radiolusen. 1atu prostat biasanya tidak sukar terdiagnosis karena batu kandung kemih juga perlu dipertimbangkan tumor kandung kemih terutama jenis batu

17

gambaran radiologik yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah prostat. 3kan tetapi, pemeriksaan colok dubur dapat mempberi kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. =alam keadaan yang tidak pasti seperti itu dilakukan biopsi prostat. / Pe(eriksaan Penun+ang Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya leukositoria, hematuria, dan dijumpai Kristal:kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto 489. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagi faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih 5antara lain; kalsium, oksalat, fosfat maupun urat di dalam darah maupun di dalam urine7. a. /oto polos abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio:opak di saluran kemih. 1atu:batu jenis kalsium oksalat dan kalsiem fosfat bersifat radio:opak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat non opak 5radio lusen7. 9rutan radiopasitas beberapa batu saluran kemih;

Ta"el 2 1 Urutan #adi$0$pasitas Be"erapa 'enis Batu Saluran Ke(i.


'enis Batu #adi$01pasitas

18

Kalsium .3P 9rat!Sistin

Epak Semiopak ,on opak

b. Pielografi 4ntra 8ena 54897 Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu 489 dapat mendeteksi adanya batu semi:opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Aika 489 belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde. c. 9S* 9S* dikerjakan bila pasien tidak mungkin

menjalani pemeriksaan 489, yaitu pada keadaan: keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan 9S* dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli:buli 5yang ditunjukkan sebagai echoic shadow7, hidronefrosis, pionefrosis, atau pengerutan ginjal.

19

Penatalaksanaan a. .edikamentosa (erapi medikamentosa ditujukkan untuk batu yang ukurannya kurang dari +mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. (erapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. b. @S>< 5Extracorporeal Shockwave Lithotripsy7 3lat @S>< adalah pemecah batu yang

diperkenalkan pertama kali oleh 'aussy pada tahun 1F" . 3lat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli:buli tanpa melalui tindakan in)asif dan tanpa pembiusan. 1atu dipecah menjadi fragmen:fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. (idak jarang pecahan:pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. c. @ndourologi (indakan endourologi adalah tindakan in)asif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian

20

mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. 3lat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit 5perkutan7. Proses pemecahan bati dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energy hidraulik, energy gelombang suara, atau dengan eneri laser. 1eberapa tindakan endourologi itu adalah; P,< (Percutaneous Nephro Litholapaxy adalah

usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. 1atu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen:fragmen kecil. <itotripsi adalah memecah batu buli:buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu 5litotriptor7 ke dalam buli:buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan e)akuator @llik. 9reteroskopi atau uretero:renoskopi adalah dengan memasukkan alat ureteroskopi per:uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielikaliks ginjal. =engan memakai energy tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupu sistem pel)ikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi!ureterorenoskopi ini. @kstrasi =ormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan !or"ia. d. 1edah <aparoskopi Pembedahan laproskopi untuk mengambil batu menjaringnya melalui alat keranjang

21

saluran kemih saat ini sedang berkembang. 'ara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. e. 1edah (erbuka =i klinik:klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan:tindakan endourologi, laparoskopi, maupun @S><, pengambilan batu masih dilakukan dengan pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah; pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. (idak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah 5pionefrosis7, korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.

Pencega.an Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah penting adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. 3ngka kekambuhan batu saluran kemih rata:rata &6 per tahun atau kurang lebih + 6 dalam 1 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsure yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa; 1. .enghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2:% liter per hari

22

2. =iet untuk mengurangi kadar Cat komponen pembentuk batu %. 3ktri)itas harian yang cukup 0. Pemberian medikamentosa 1eberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine lebih asam, rendah oksalat, rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri, dan rendah purin. B Batu Buli0Buli 1atu buli:buli atau )esikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli:buli. *angguan miksi terjadi pada pasien:pasien hyperplasia prostas, striktura uretra, di)ertikuli buli:buli, atau buli:buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli:buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli:buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli:buli. Selain itu batu buli:buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli:buli. =i ,egara:negara berkembang amsih sering dijumpai batu endemic pada buli:buli yang banyak dijumpai pada anak:anak yang menderita kurang giCi atau yang sering menderita dehidrasi atau diare. *ejala khas batu buli:buli adalah berupa gejala iritasi antara lain; nyeri kencing!disuria hingga stranguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba:tiba berhenti kemudian menjadi lancer kembali dengan perubahan posisi tubuh. ,yeri pada saat miksi seringkali dirasakan (refered

23

pain pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Seringkali komposis batu buli:buli terdiri atas asam urat atau stru)it 5jika penyebabnya adalah infeksi7, sehingga tidak jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada ka)um pel)is. =alam hali ini pemeriksaan 489 pada fase sistogram memberikan gambaran sebagai bayangan negati)e. 9S* dapat mendeteksi batu radiolusen pada buli:buli. 1atu buli:buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar memerlukan pembedahan terbuka 5)esikolitotomi7. #al yang tidak kalah pentingnya adalah melakukan koreksi terhadap penyebab timbulnya stasis urine.

4 Batu Uretra 1atu uretra biasanya berasal dari batu ginjal!ureter yang turun ke buli:buli, kemudian masuk ke uretra. 1atu uretra yang merupakan batu primer terbentuk di uretra sangat jarang, kecuali jika terbentuk di dalam di)ertikel uretra. 3ngka kejadian batu uretra ini tidak lebih 16 dari seluruh batu kemih. Keluhan yang disampaikan pasien adalah miksi tiba:tiba berhenti hingga terjadi retensi urine, yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. Aika batu berasal dari ureter yang turun ke buli:buli dan kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. 1atu yang berada di uretra anterior seringkali seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan kaeras di uretra pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang:kadang tampak di metus uretra eksterna. ,yeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. 1atu yang berada pada uretra

24

posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum. (indakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran, dan bentuk batu. Seringkali batu ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra. 1atu pada meatus uretra eksternum atau fossa na)ikularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra 5meatotomi7, sedangkan batu kecil uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campuran jelly dan lidokain 26 intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. 1atu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior, didorong dahulu hingga masuk ke buli:buli dan selanjutnya baru dilakukan litotripsi. 9ntuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah tempat meskipun telah dicoba untuk didorong ke proksimal 5dilubrikasi7, mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra. 1) K$lik Ureter atau K$lik -in+al Kolik ureter atau kolik ginjal adalah nyeri pinggang hebat yang datangnya mendadak, hilang timbul (inter"itten yang terjadi akibat spasme otot polos untuk melawan suatu hambatan. Perasaan nyeri bermula di daerah pinggang dan dapat menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, testis, atau labium. Penyebab sumbatan pada umumnya adalah batu, bekuan darah, atau debris yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter. 1atu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. Aika batu turun mendekati buli:buli

25

biasanya dengan keluhan lain berupa sering kencing dan urgensi. D Ana(nesis dan Pe(eriksaan !isik Pasien tampak gelisah, nyeri pinggang, selalu ingin berganti posisi dari duduk, tidur kemudian berdiri guna memperoleh posisi yang dianggap tidak nyeri. =enyut nadi meningkat karena kegelisahan dan tekanan darah meningkat pada pasien yang sebelumnya normotensi. (idak jarang dijumpai adanya pernafasan cepat dan grunting terutama pada saat puncak nyeri. Aika disertai demam harus waspada terhadap adanya infeksi yang serius atau urosepsis. =alam keadaan ini pasien secepatnya harus dirujuk karena mungkin memerlukan tindakan drainase urine. Palpasi pada abomen dan perkusi pada daerah pinggang akan terasa nyeri. E Diagn$sis Banding
Kecuali kolik renal atipikal, umumnya ge ala kolik renal !angat k"a! #an ti#ak !eperti nyeri karena penyakit intra ab#ominal atau retroperitoneal lainnya. $iagno!i! #apat #itegakkan #engan anamne!i! pa!ien. a. Kolik bilier %yeri pa#a kua#ran kanan ata! ab#omen, mual #an munta" yang menetap, ab#ominal ten#erne!! a#ala" ge ala kolik bilier. &ika ter#apat in'ek!i gin al, kolik ini uga #apat #i!ertai #emam, leuko!ito!i!, #an ikteru! ringan. Kole!i!titi! akut #apat menyebabkan nyeri ke ba"u kanan atau !ub!kapula. b. (pen#i!iti! %yeri !etela" 4-6 am #i periumbiliku!, nyeri terlokali!a!i #i titik )c *urney. +a!ien bia!anya berbaring tenang, berbe#a #engan pa!ien kolik renal. c. $i,ertikuliti! #an irritable colon !yn#rome $i,ertikuliti! yaitu nyeri pa#a !i!i kiri #ekat ureter

26

bagian ba-a", au" lebi" ringan #ari kolik renal #an !eringkali a#a ab#ominal ten#erne!!. .ni #i!ertai kon!tipa!i #an #ara" !amar #i tin a, yang ti#ak la/im pa#a kolik renal. .rritable colon !yn#rome #i!ertai #i!ten!i ab#omen #an nyeri "ebat yang ber"ubungan #engan nyeri punggung ba-a". 0ang paling membe#akan #engan kolik renal a#ala" #iare "ebat #an bi!ing u!u! "iperakti'. #. %yeri mu!kulo!keletal +rotru!i #i!ku! inter,ertebral lumbali! #apat menyebabkan nyeri punggung unilateral yang men alar ke pinggul, pa"a, atau lipat pa"a 1paling !ering 24-5 #an 25314. +embe#anya #ari kolik renal a#ala" nyeri ter!ebut bergantung #engan po!i!i tubu", yang #apat "ilang #engan imobilita!. %yeri pa#a pel,i! #apat ter a#i karena le!i ob!trukti' #an berciri k"a! unilateral yang men alar ke bagian !akral. e. +enyakit 3krotal, +eni!, atau 2abial Kolik ini ter a#i karena ob!truk!i uretero,e!ical unction. 5an#anya a#ala" keinginan untuk buang air kecil yang !ering, #i!uria, #an nyeri !akral atau lumbal ba-a".

! Pe(eriksaan Penun+ang a. <aboratorium Pemeriksaan sedimen urine sering menunjukkan adanya sel:sel darah merah. (etapi pada sumbatan total saluran kemih tidak didapatkan sel:sel darah merah, yaitu kurang lebih terdapat pada 1 6 kasus. =iketemukan priuria perlu dicurigai kemungkinan adanya infeksi, sedangkan didapatkan Kristal:kristal pembentuk batu 5urat, kalsium oksalat, atau sistin7 dapat diperkirakan jenis batu yang menyumbat saluran kemih. b. Pencitraan Pemeriksaan foto polos perut ditujukkan untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, tetapi hal ini

27

seringkali tidak tampak karena tidak disertai persiapan pembuatan foto yang baik. 9S* dapat menilai adanya sumbatan pada ginjal berupa hidronefrosis. Setelah episode kolik berlalu dilanjutkan dengan pemeriksaan foto 489. - Penatalaksanaan Serangan kolik harus segera diatasi dengan medikamentosa ataupun dengan tindakan lain. Ebat:obatan yang sering dipakai untuk mengatasi serangan kolik adalah antipasmodik, aminofilin, anti inflamasi non steroid, meperidin, atau morfin. Aika pasien mengalami episode kolik yang sulit ditanggulangi ditawarkan untuk pemasangan kateter ureter double # (!# stent , yaitu suatu kateter yang ditinggalkan mulai dari pel)is renalis, ureter hingga buli:buli. Pasien yang menunjukkan gejala:gejala gangguan sistem saluran cerna 5muntah:muntah atau ileus7 sebaiknya dimasukkan ke rumah sakit agar hidrasis pasien tetap terjaga. =iuresis pasien harus diperbanyak karena peningkatan diuresis akan mengurangi frekuensi serangan kolik.

2) Trau(a -in+al *injal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung oleh otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ intraperitoneal di sebelah anteriornyaG karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ yang mengitarinya. (rauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 1 6 dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. 'edera ginjal dapat terjadi secara; 1. <angsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang 2. (idak langsung, yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba:tiba di dalam rongga retroperitoneum.

28

Aenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk, atau luka tembak. *oncangan ginjal di dalam rongga retroperineum menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan:bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan thrombosis arteri renalis beserta cabang:cabangnya. 'edera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. .enurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi; 1. 'edera minor 2. 'edera major %. 'edera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Pembagian sesuai dengan skala cedera organ (orgab in$ury scale cedera ginjal dibagi dalam + derajat sesuai dengan penemuan pada pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal 5tabel 1 dan gambar 17. Sebagian besar 5"+67 trauma ginjal merupakan cedera minor 5derajat 4 dan 447, 1+6 termasuk cedera major 5derajat 444 dan 487, dan 16 termasuk cedera pedikel ginjal.

Ta"el 2 2 Dera+at Trau(a -in+al DE#A'AT 'ENIS KE#USAKAN Kontusio ginjal!hematoma perirenal <aserasi ginjal terbatas pada korteks =erajat 444 =erajat 48 <aserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat thrombosis arteri segmentalis <aserasi sampai mengenai sistem kalises ginjal 3)ulse pedikel ginjal, mungkin terjadi thrombosis arteria renalis *injal terbelah 5shatered7

29

-a("ar 2 / Klasi*ikasi Trau(a -in+al

H Ana(nesis dan Pe(eriksaan !isik Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat; 1. (rauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu 2. #ematuria %. /raktur kosta sebelah bawah 5(":127 atau fraktur prosesus spinosus )ertebra 0. (rauma tembus pada daerah abdomen atau ginjal +. 'edera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian

30

atau kecelakaan lalu lintas *ambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat ber)ariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertai. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. <uka tusuk maupun luka tembak pada daerah abdomen perlu perhatian khusus akan adanya cedera ginjal meskipun disertai hematuria atau tidak. Riwayat yang diberikan oleh pasien sendiri atau saksi yang ada pada saat kejadian dapat membantu. 4nformasi mengenai penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya dapat menjadi hal yang penting, bahkan menjadi faktor eksaserbasi. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jelas berupa ekimosis, dan terdapat hematoma makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma major atau ruptur pedikel seringkali pasien datang dengan keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. =alam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan 489 karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. 9ntuk itu harus segera dilakukan ekslorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan. Pada palpasi di dapat nyeri tekan dan ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. .assa yang cepat meluas disertai tanda kehilangan darah yang banyak merupakan tanda cedera )askuler. I Pe(eriksaan Penun+ang 1. 489 Aenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang

31

bersangkutan. Pemeriksaan pencitraan dimulai dari 489 5dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi H 2 ml!kg berat badan7 guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaaan ginjal kontralateral. Pembuatan 489 dikerjakan jika diduga ada luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda:tanda hematuria makroskopik, dan cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda:tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok. *ambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang ekstra)asasi keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika dibandingkan dengan ginjal sebelah.

2. %ltrasonography 59S*7 Pada beberapa klinik, dugaan cedera tumpul pada ginjal yang menunjukkan tanda hematuria mikroskopik tanpa disertai syok melakukan pemeriksaan 9S* sebagai pemeriksaan penunjang. pemeriksaan 9S* ini di harapkan

32

dapat menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler. =engan pemeriksaan ini dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal.

%. '( scan Aika 489 belum dapat menerangkan keadaan ginjal 5misalkan pada ginjal non visuali&ed7 perlu dilakukan pemeriksaan '( scan atau arteriografi. Pemeriksaan 489 pada kontusio renis sering menunjukkan gambaran sistem pel)ikalises normal. =alam keadaan ini pemeriksaa 9S* abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kala kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim yang hebat sehingga memberikan gambaran sistem pel)ikalises yang spastic atau bahkan tak tampak (non visuali&ed . Sistem pel)ikalises yang tak nampak pada 489 dapat pula terjadi pada rupture pedikel atau pasien yang berada yang berada dalam keadaan syok berat pada saat menjalani pemeriksaan 489. Pada derajat 48 tampak adanya ekstra)asasi kontras, hal ini karena terobeknya sistem pel)ikalises ginjal. @kstra)asasi ini akan tampak semakin luas pad ginjal yang

33

mengalami frag"entasi 5terbelah7 pada cedera derajat 8. =i klinik:klinik yang telah maju, peranan 489 sebagai alat diagnosis dan penentuan derajat trauma ginjal mulai digantikan oleh '( scan. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstra)asasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal. Selain itu pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya trauma pada organ lain. ' Penatalaksanaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus difikirkan untuk melakukan tindakan ekplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. (erapi yang dikerjakan pada trauma ginjal adalah; 1. Konser)atif (indakan konser)atif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan obser)asi tanda vital 5tensi, nadi, dan suhu tubuh7, kemungkinan adnya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urine pada pemeriksaan urine serial. 2. Eperasi Eperasi ditujukan pada trauma ginjal major dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya mungkin dilakukan debride"ent, reparasi ginjal 5berupa renorafi atau penyambungan )askuler7 atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat. ii Aden$karsin$(a -in+al 3denokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimal ginjal. (umor ini dikenal dengan nama

34

lain sebagai; tumor *rawitC, hipernefroma, karsinoma sel ginjal. 51asuki,2 117 1anyak faktor yang diduga menjadi penyebab timbulnya adenokarsinoma ginjal, tetapi hingga saat ini belum ditemukan agen yang spesifik sebagai penyebabnya. .erokok merupakan faktor risiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. Semakin lama meerokok dan semakin muda seseorang mulai merokok semakin besar kemungkinan menderita kanker ginjal. 51asuki,2 117 (umor ini berasal dari tubulus proksimal ginjal yang mula:mula berada didalam korteks dan kemudian menembus kapsul ginjal. 1eberapa jenis tumor bisa bersal dari tubulus distalis maupun duktus kolegentes. 1iasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. (idak jarang ditemukan kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan di resorbsi. /ascia gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya. 51asuki,2 117 Pada irisan tampak berwarna kuning sampai orange, sedangkan pada gambar histo patologik terdapat beberapa jenis, yakni clear cell,granular, 51asuki,2 117 A A A A A A A Ana(nesis Keluhan umum berupa kelemahan, penurunan berat badan, dan tanda:tanda anemia merupakan gejala:gejala yang sarkomatoid, papiler dan bentuk campuran.

35

paling awal dijumpai. =idapatkan ketiga tanda trias klasik, yang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut berupa; 1. ,yeri pinggangG #ematuriaG dan .assa pada pinggang ,yeri Rasa nyeri adalah keluhan yang tersering dijumpai walaupun yang disebabkan oleh tumor primer hanyalah dijumpai pada + 6 dari penderita. ,yeri terjadi akibat in)asi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. 51asuki,2 117 2. #ematuria Secara klinis kelainan ini terpaparkan sebagai keluhan hematuria. #ematuria merupakan tanda yang utama pada penyakit ini, dapat berupa mikroskopik hematuria, tapi lebih sering berupa hematuria yang nyata, hilang timbul, dan tidaklah disertai rasa sakit kecuali kolik yang disebabkan oleh turunnya bekuan darah ke dalam ureter. 51asuki,2 117 %. .assa pada pinggang Salah satu tanda khas pada keadaan lanjut adalah terabanya massa di daerah pinggang yang ditemukan pada kira:kira sepertiga dari penderita. 0. /ebris disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal. +. #ipertensi #ipertensi yang mungkin disebabkan karena oklusi )askuler akibat penekanan oleh tumor, terjadinya 3:8 5arteri:)enous7 shunting pada massa tumor atau hasil produksi subtansi pressor oleh tumor.

36

2. 3nemi 3nemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral &. 8arikokel 8arikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. 8arikokel ini terjadi akibat obstruksi )ena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel:sel tumor. 51asuki,2 117 Keluhan umum berupa kelemahan, penurunan berat badan, dan tanda:tanda anemia merupakan gejala:gejala yang paling awal dijumpai. 51asuki,2 117 B Pe(eriksaan !isik Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba atau dirasakan benjolan di perut. 51asuki,2 117

4 Diagn$sis Banding

3bses )ngio"yolipo"a 5benign neoplas"7


2ymp"oma, %on-6o#gkin

*etastasis fro" a distant pri"ary lesion .etastatik melanoma +ncocyto"a 5benign neoplas"7
(kut pyelonep"riti!7 Kronik pyelonep"riti!7

Renal adenoma 5benign neoplas"7 ,enal cyst 4nfark renal Sarkoma (umor >ilms

D Pe(eriksaan Penun+ang

37

1. <aboratorium Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuri. (etapi harus diingat bahwa tidak adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai adanya anemi, gangguan fungsi hepar, hiperkalsemia, dan peninggian laju endap darah. 51asuki,2 117 2. Pencitraan Sebelum pemakaian '( scan dan .R4 berkembang luas, arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. *ambaran klasik arteriogram pada karsinoma ini adalah; neo)askularisasi, fistulae arterio:)enous, pooling bahan kontras dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor. 51asuki,2 117 =engan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan '( scan, kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Pemeriksaan P48 biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan '( scan atau .R4. 51asuki,2 117 Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen berupa adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang ? kadang adanya kalsifikasi paad daerah ginjal. Pada pemeriksaan pyelografi intra)ena dapat ditemukan adanya perubahan bentuk pada collecting syste" yang merupakan tanda utama adanya tumor dalam ginjal. 3pabila ginjal yang terkena tidak berfungsinya pada pemeriksaan ini, perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pyelografi untuk melihat perubahan bentuk tersebut. 51asuki,2 117

38

3rteriografi ganas ginjal,

ginjal tanda

masih yang

merupakan khas yaitu

langkah adanya

diagnostik yang penting pada kecurigaan adanya tumor dan neo)askularisasi. 51asuki,2 117 3ortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. 51asuki,2 117 9ntuk b. 9S* 3pabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. =alam hal ini 9S* hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik. 51asuki,2 117 c. '( Scan '( Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. =apat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah. '( scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma akurasi ginjal. Pemeriksaan tinggi ini mempunyai yang cukup dalam mencari metastasis perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan bone survey. 51asuki,2 117

mengetahui adanya penyebaran tumor pada )ena renalis, )ena ca)a, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. 51asuki,2 117 d. .R4 .R4 bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. .R4 dapat mengungkapkan adanya in)asi tumor pada )ena renalis

39

dan )ena ca)a tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari % cm. 51asuki,2 117 E Penatalaksanaan Aika terjadi hanya pada ginjal, yaitu sekitar 0 6 dari kasus, maka dapat disembuhkan sekitar F 6 dengan operasi. Aika telah menyebar di luar ginjal, sering ke dalam kelenjar getah bening atau pembuluh darah utama dari ginjal, maka harus diatasi dengan terapi tambahan, termasuk operasi cytoreductive. R'' tahan terhadap kemoterapi dan radioterapi pada kebanyakan kasus, tetapi tidak merespon dengan baik untuk imunoterapi dengan interleukin:2 atau interferon:alfa, biologis, atau terapi bertarget. =alam kasus tahap awal, cryotherapy dan operasi adalah pilihan yang lebih disukai. 51asuki,2 117 2. Ebser)asi (umor ginjal kecil 5ukuran D0 cm7 diperlakukan dengan cara nefrektomi parsial bila memungkinkan. Sebagian besar massa ginjal kecil menunjukan perilaku biologis indolen dengan prognosis yang sangat baik. 1anyak pusat penelitian yang menggabungkan biopsi jarum untuk mengkonfirmasi keberadaan keganasan secara histologi sebelum merekomendasikan bedah definitif ekstirpasi. Pada orang tua, pasien dengan komorbiditas dan berisiko untuk dioperasi, tumor ginjal kecil dapat dimonitor secara hati:hati dengan pencitraan serial. Kebanyakan dokter menindaklanjuti tumor secara konser)atif sampai batas ukuran antara %:+ cm, dimana risiko metastasis adalah sekitar +6.51asuki,2 117

40

%. Eperasi Eperasi pengangkatan seluruh atau sebagian dari ginjal 5nephrecto"y7 disarankan.4ni mungkin termasuk pengangkatan kelenjar adrenal, kelenjar getah bening retroperitoneal, dan mungkin jaringan yang terlibat dengan ekstensi langsung 5in)asi7 tumor ke jaringan sekitarnya. =alam kasus:kasus dimana tumor telah menyebar ke dalam )ena renalis, )ena ka)a inferior, dan mungkin atrium kanan, bagian dari tumor bisa diangkat dengan operasi. =alam kasus metastasis yang diketahui, reseksi bedah ginjal 5Inephrecto"y cytoreductiveI7 dapat meningkatkan kelangsungan hidup, sama baiknya dengan reseksi dari lesi metastasis soliter. *injal kadang:kadang diembolisasi sebelum operasi untuk memperkecil kehilangan darah. 51asuki,2 117 Perkembangan keunggulan dimana pembedahan kurangnya semakin beban meningkat pasien dan dengan dilakukannya teknik laparoskopi. #al ini memiliki kelangsungan hidup bebas penyakit dibandingkan dengan operasi terbuka. 9ntuk lesi eksofitik kecil yang tidak secara luas melibatkan pembuluh darah besar atau sistem saluran kemih, tindakan nefrektomi parsial dapat dilakukan. #al ini dilakukan dengan sementara menghentikan aliran darah ke ginjal sementara massa dibuang serta pendingin ginjal

41

dengan lumpur salju es. .anitol juga dapat diberikan untuk membantu membatasi kerusakan pada ginjal. #al ini biasanya dilakukan melalui sayatan lesi terbuka meskipun kecil dapat dilakukan laparoskopi dengan atau tanpa bantuan robot. 51asuki,2 117 'ryotherapy laparoskopi juga dapat dilakukan pada lesi yang lebih kecil. 1iasanya biopsi diambil pada saat pengobatan. 4ntraoperatif 9S* dapat digunakan untuk membantu penempatan petunjuk probe pembekuan. =ua free&e atau thaw siklus tersebut kemudian dilakukan untuk membunuh sel:sel tumor. Sebagaimana tumor tidak dihilangkan, penindaklanjutan lebih rumit dan tingkat bebas penyakit keseluruhan tidak sebaik yang diperoleh dengan operasi pengangkatan. 51asuki,2 117 0. ,efrektomi Radikal Pengobatan pilihan untuk tumor yang belum menunjukan tanda ? tanda metastase adalah radikal nefrektomi yaitu pengangkatan en bloc ginjal beserta tumornya dan kapsul *erota secaar intak. (indakan ini dapat dilakukan melalui sayatan thorakoabdominal atau transabdominal, dan sebelum melakukan pengangkatan ginjal, didahului dengan kontrol terhadap ?pembuluh darah 5arteri dan )ena7 ginjal. Pada pembedahan ini dapat sekaligus dilakukan pengangkatan kelenjar suprarenal dan kelenjar getah bening, tetapi perlu atau tidaknya kedua hal ini dilakukan masih diperdebatkan. 51asuki,2 117 3pabila tidak ada metastasis maka pengobatan yang dianjurkan adalah nefrektomi dengan harapan akan memperpanjang harapan hidup, mengurangi lesi metastasis, meninggikan efektifitas pengobatan tambahan lainnya, mengurangi keluhan setempat, dan mengurangi pengaruh kejiwaan terhadap adanya keganasan. ,amun karena angka

42

mortalitas operasi pada tumor yang telah mengalami metastasis relatif tinggi, maka operasi ini hanya dianjurkan bila harapan hidup diperkirakan akan lebih dari 2 bulan. 51asuki,2 117 1eberapa kasus yang sudah dalam stadium lanjut tetapi masih mungkin untuk dilakukan operasi, masih dianjurkan untuk dilakukan nefrektomi paliatif. Pada beberapa tumor yang telah mengalami metastasis, setelah tindakan nefrektomi ini sering didahului dengan embolisasi arteri renalis yang bertujuan untuk memudahkan operasi. 51asuki,2 117 +. (erapi Perkutan Percutaneous i"age-guided therapies, biasanya dikelola oleh ahli radiologi, ditawarkan kepada pasien dengan tumor lokal, yang bukan sebagai kandidat yang tepat untuk prosedur bedah. Prosedur semacam ini melibatkan menempatkan probe melalui kulit dan masuk ke tumor dengan menggunakan pencitraan real:time dari kedua ujung probe dan tumor dengan tomografi komputer, 9S*, atau bahkan bimbingan .R4, dan kemudian menghancurkan tumor dengan panas 5frekuensi radio ablasi7 atau dingin 5cryotherapy7. .odalitas ini berada pada posisi yang kurang menguntungkan dibandingkan dengan operasi tradisional dimana konfirmasi patologis kehancuran tumor menyeluruh adalah tidak mungkin. Eleh karena itu, jangka panjang tindak lanjut sangat penting untuk menilai kelengkapan ablasi tumor. 51asuki,2 117 2. Radioterapi =apat diberikan sebagai pengobatan paliatif untuk keluhan sakit akibat metastasis ke tulang. 51asuki,2 117 &. #ormonal Penggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui

43

hasilnya. 51asuki,2 117 ". 4munoterapi Pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba di negara:negara maju tetapi mahal biayanya. 51asuki,2 117 F. Radiasi @ksterna Radiasi eksterna tidak banyak memberi manfaat pada adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten. 51asuki,2 117 1 . Kemoterapi Sebagian besar sitostatik yang tersedia saat ini tidak efektif untuk pengobatan R''. Penggunaannya tidak dapat direkomendasikan untuk perawatan pasien dengan R'' metastasis, seperti tingkat respons yang sangat rendah, sering hanya +:1+6, danrespon yang singkat. Penggunaan (irosin kinase 5(K7 inhibitor, seperti sebagai Sunitinib dan Sorafenib, dan (emsirolimus dijelaskan dalam bagian yang berbeda. 51asuki,2 117 iii Karsin$(a Sel -in+al

Karsinoma sel ginjal (renal cell carcino"a merupakan tumor ganas yamg sering disebut sebagai hipernefroma, karsinoma al)eolar, dan clear cell carcino"a. #al ini terjadi akibat perbedaan pendapat para peneliti tentang kelainan histogenesis yang mendasari penyakit ini. Kontro)ersi pendapat tentang asal tumor ini berakhir setelah peneliti +berling dengan menggunakan mikroskop elektron mendapatkan bahwa karsinoma sel ginjal berasal dari sel tubulus proksimal. A Ana(nesis dan Pe(eriksaan !isik Karsinoma sel ginjal yang klasik menimbulkan % kelainan penting berupa hematuria, nyeri pinggang, dan adanya massa di

44

daerah ginjal. Ketiga gejala ini didapatkan pada 1 :1+6 pasien dengan catatan bahwa penemuan tumor seperti ini berarti bahwa tumor telah memasuki fase lanjut. #ematuria utama mikroskopis atau makroskopis sebagai keluhan

didapatkan pada 2 6 pasien sedang nyeri pinggang dan massa di daerah ginjal secara bersama:sama atau terpisah didapatkan pada hampir 0 6 pasien. #ematuria mikroskopis atau makroskopis yang dapat dibuktikan bukan disebabkan oleh kista ginjal, batu saluran kencing, atau infeksi saluran kencing karena tuberculosis harus dicari kearah kemungkinan suatu karsinoma sel ginjal. Karsinoma sel ginjal adalah tumor yang memberikan bermacam:macam munculan klinis ("as.uerades sehingga tidak selalu mudah untuk mendeteksi tumor ini pada fase awal. *ejala lain tumor, terjadi kelainan:kelainan yang digolongkan pada sindrom para neoplastik dan dapat menimbulkan eritrositosis, hipertensi dan kelainan hati tanpa tanda metastasis tapi disertai gangguan fungsi hati. >alaupun sebabnya belum diketahui dengan pasti, hipertensi sebagai gejala tambahan, dapat terjadi pada 0 6 pasien karsinoma ini. *angguan faal hati sebagai bagian dari gambaran karsinoma ini dapat membaik setelah dilakukan nefrektomi dan dikenal sebagai sindrom StaufferJs. Selain dari kelainan diatas munculan klinis penting yang dapat terjadi mungkin dalam bentuk sindrom 'ushing, hipoglikemi, ginekomastia. Kelainan laboratories yang menyertai penyakit ini dapat berupa anemia, hematuria, dan peningkatan kecepatam sedimentasi eritrosit. Aenis anemianya sendiri secara morfologis tergolong anemia normositer karena terjadi sebagai akibat perdarahan akut. Kelainan tulang yang sering merupakan metastasis tumor diikuti oleh hiperkalsemia yang terjadi akibat peningkatan hormone paratiroid ataupun sebagai lesi osteolitik yang

45

merupakan bagian dari kegiatan metastasis itu sendiri. B Pe(eriksaan Penun+ang 1. /oto Polos 3bdomen dan Pielografi 4ntra)ena /oto polos abdomen dan pielografi intra)ena ini dapat digunakan untuk memastikan adanya batu saluran kencing yang disertai oleh hidronefrosis. Pada pemeriksaan ini urolitiasis akan memperlihatkan adanya klasifikasi, kemungkinan hidroureter dan hidronefrosis. Aika gambaran ini tidak ditemukan dan sebaliknya ada bulging dari kontur ginjal orang akan memikirkan karsinoma sel ginjal. =ugaan ini diperkuat oleh adanya bayangan homogen dengan kalsifikasi yang linier atau terlokalosir pada bagian ginjal tertentu. Ketepatan diagnostik dengan cara ini hanya sekitar &+6 dan karena itu masih diperlukan pemeriksaan konformasi lainnya. 2. Pemeriksaan 9ltrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi bersifat non in)asif, tidak terlalu mahal dan hampir tidak mempunyai dampak sampingan. 9ltrasonografi dapat juga digunakan sebagai penuntun dalam melakukan biopsi aspirasi memakai jarum halus. *ambaran radiologis petanda karsinoma sel ginjal adalah didapatkannya massa tanpa internal echo kista sederhana dengan transmisi homogen dan adanya gambaran dinding posterior. Ketepatan diagnostik dengan cara ini cukup tinggi dan dilaporkan kira:kira F+6. %. Pemeriksaan '( Scanning Ketepatan diagnosis dengan cara ini lebih tinggi dan dilaporkan mencapai F"6. #asil ini akan lebih tinggi lagi jika '( scan dikerjakan bersamaan dengan media kontras. >alau lebih mahal biayanya tindakan diagnostik ini bersifat non in)asif. =ugaan karsinoma sel ginjal ditandai

46

oleh massa hipoekoik di daerah tumor. =engan media kontras massa ini tampak homogen dengan area hipoekoik yang lebih jelas dari jaringan ginjal sekitarnya. 0. 3ngiografi *injal .erupakan suatu tindakan diagnostik tergolong in)asi)e dan mempunyai banyak komplikasi seperti perdarahan, timbulnya emboli, terjadi aneurisma pada tempat suntikan. 3danya tumor pada pemeriksaan ini ditunjukkan oleh adanya neo)askularisasi dan fistula arterio)enosa. =engan arteriografi ginjal dapat diketahui adanya in)asi tumor ke arah )ena ka)a dan )ena renalis. >alau agak mahal dan mempunyai beberapa resiko, pemeriksaan ini dipertahankan pada pasien yang mempunyai hanya satu ginjal 5setelah nefrektomi atau satu ginjal atrofi7 sebagai pedoman untuk pengobatan!tindakan nefrektomi parsial. +. Pemeriksaan ,adionuclide /"aging Pemeriksaan ini menjadi penting untuk pasien yang alergi terhadap bahan kontras sehingga tidak dapat dilakukan pielografi intra)ena atau '( scanning memakai bahan kontras. 2. 1iopsi 3spirasi Aarum #alus Perlu disangka dikerjakan karsinoma untuk sel mengetahui diagnosis untuk histopatologis yang terjadi pada seorang pasien yang ginjal, sekaligus membedakan dengan tumor lain.

47

DA!TA# PUSTAKA

*uyton, 3rthur ' dan Aohn @, #all. 2 @*'. Aakarta hal %F& :01+.

". 0uku )$ar 1isiologi

2edokteran.

.!!elbac"er, et al. 2009. 6arri!on +rin!ip-prin!ip .lmu +enyakit $alam e#813 ,ol81. 9:;. &akarta

.arjono, .ahar. 2

0. Neurologi 2linis !asar. Aakarta. =ian Rakyat Purnomo,

1asuki 1. 2 11. !asar-dasar %rologi Ed. 3. .alang. Sagung 3eto. Sjamsuhidajat, R dan >im =e Aong. 2 11. 0uku )$ar /l"u 0edah Ed 3. Aakarta, Penerbit 1uku Kedokteran @*'. Snell, Richard. S. 2 2. )nato"i 2linis untuk *ahasiswa Edisi 4. @*'. Aakarta.

Sudoyo, 3.> dkk. 0uku )$ar /l"u Penyakit !ala" Edisi 2eli"a #ilid 5. Aakarta. Pusat Penerbitan 4lmu Penyakit =alam 9ni)ersitas 4ndonesia. 2 F.