STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN Nama lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan MRS : Sukasih : 65 tahun : Menikah : Petani :Dusun 3 Sendang Retno Lampung Tengah : Perempuan : Jawa : Islam : Tidak Sekolah : 2 Januari 2014 Pukul 11.43 WIB

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 3 Januari 2014 Pukul : 12. 00 WIB

KELUHAN UTAMA Perut membesar

KELUHAN TAMBAHAN BAB darah, lemas, nafsu makan berkurang, nyeri otot, tangan dan kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien perempuan usia 65 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan perut membesar. Sebelumnya pasien merasa perutnya biasa saja, tetapi membesar secara perlahan-lahan dalam kurun waktu kurang lebih 2 bulan SMRS. Pasien merasakan perutnya semakin kembung. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam disangkal. Keluhan tersebut tidak disertai nyeri pada perutnya. Akan tetapi perut dirasakan semakin keras. Riwayat BAB cair disertai darah berwarna hitam dirasakan sejak pasien sakit. Keluhan BAB yang disertai darah hitam dan tidak berlendir dirasakan semenjak sakit sebanyak sekali dalam sehari. Pasien mengatakan BAKnya berubah menjadi berwarna kecoklatan selama sakit. Selain itu, pasien juga merasakan nyeri saat BAK, jumlah sedikit, dan sering. Pasien juga mengatakan kedua kaki membengkak perlahan-lahan bersamaan dengan perut yang membesar.

Sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari dan hanya berbaring di kasur. Untuk melakukan kegiatan sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, karena jika banyak makan akan terasa penuh dan sulit bernafas. Pasien juga merasakan lemah dan lesu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat mengkonsumsi jamu yang berasal dari daun- daunan selama satu bulan. Ketika meminum jamu tersebut pasien sering merasakan nyeri pada tubuhnya. Akan tetapi keluhan tersebut dibiarkan saja karena pasien masih bisa beraktivitas. Riwayat demam dirasakan hilang timbul di awal sakit dan disertai dengan menggigil. Riwayat sakit kuning disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke dokter atau tenaga medis sekitar. Batu Ginjal/ Sal. (-) (-) (-) Cacar Cacar Air Difteri (-) (-) (-) Malaria Disentri Hepatitis Tifus (-) (-) (-) (-) Batuk Rejan Campak Influenza Tonsilitis (-) (-) (-) (-) Abdominalis Skirofula Sifilis Gonore (-) (-) (-) (-) Wasir Diabetes Alergi Tumor Penyakit Pemb. (-) (-) (-) (-) (-) Kholera Demam Rematik Akut Pneumonia Pleuritis Tuberkulosis (-) (-) (-) (-) (-) Hipertensi Ulkus Ventrikuli Ulkus Duodeni Gastritis Batu Empedu (-) (-) (-) (-) Darah CRF Operasi Kecelakaan (-) (-) (-) Kemih Burut (Hernia) Penyakit Prostat

RIWAYAT KELUARGA Jenis Hubungan Umur (th) Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal tidak Kakek 72 laki-laki meninggal diketahui

tidak Nenek Ayah Ibu Saudara (Kakak) Anak- Anak 70 laki-laki 40 laki-laki meninggal sehat jantung 68 perempuan meninggal 60 laki-laki meninggal diketahui jantung sesak

62 perempuan meninggal

ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosa Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) (-) Bisul Kuku (-) Rambut Kuning/ Ikterus Lain- lain (-) (-) Keringat malam Sianosis

Kepala (-) (-) Trauma Sinkop (-) (-) Sakit Kepala Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri (-) Radang keringat malam

(-) (-)

Sekret Kuning / Ikterus

(-) ()

Gangguan penglihatan Ketajaman penglihatan

Telinga (-) (-) Nyeri Sekret (-) (-) (-) Tinitus Gangguan pendengaran Kehilangan pendengaran

Hidung (-) (-) (-) (-) Trauma Nyeri Sekret Epistaksis (-) (-) (-) Gejala penyumbatan Gangguan penciuman Pilek

Mulut (-) (-) (-) Bibir Gusi Selaput (-) (-) (-) Lidah Gangguan pengecap Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru (-) (-) (-) Nyeri dada Berdebar Ortopnoe (-) (-) (-) Sesak nafas Batuk darah Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (-) (-) Rasa kembung Mual (-) (-) Perut membesar Wasir

(-) (-) (-) (-)

Muntah Muntah darah Sukar menelan Nyeri perut, kolik

(-) (-) (-) (-) (-)

Mencret Tinja berdarah Tinja berwarna dempul Tinja berwarna ter Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Disuria Stranguri Poliuria Polakisuria Hematuria Kencing batu Ngompol (tidak disadari) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kencing nanah Kolik Oliguria Anuria Retensi urin Kencing menetes Penyakit prostat

Katamenis (-) (-) Leukore Lain-lain (-) Perdarahan

Haid ( ) Haid terakhir (1 bulan ( ) yang lalu) ( ) Teratur (teratur) (-) Gangguan haid (-) Pasca menopause / tidak (-) Jumlah dan lamanya ( ) (5-7 hari) Nyeri (-) Gejala klimakterium Menarche (12 tahun)

Saraf dan Otot (-) (-) (-) (-) (-) (-) Anestesi Parestesi Otot lemah Kejang Afasia Amnesis (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sukar menggigit Ataksia Hipo/hiper-estesi Pingsan Kedutan (tick) Pusing (Vertigo)

(-)

Lain-lain

(-)

Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas () (-) Bengkak Nyeri sendi (-) (-) Deformitas Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg) Berat badan sekarang (kg) : Tidak tahu : tidak tahu

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun ( ) Naik () RIWAYAT HIDUP : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( )Lain-lain

Tempat lahir Ditolong oleh

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat) ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( )Tetanus

Riwayat Makanan Frekwensi /hari Jumlah /hari Variasi /hari Nafsu makan : 3 x sehari : 3 piring sehari : Tidak bervariasi : Kurang

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP () Tidak sekolah ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Kursus

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Petani : Ada : Tidak Ada

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum : Tinggi badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas : 152 cm : tidak diketahui : 130/80 mmHg : 88 x/ menit : 36,5 C : 24 x/ menit : Kurang : Compos mentis : : + : Atleticus : Normal : pasif

Umur taksiran pemeriksa : 65 tahun

ASPEK KEJIWAAN Tingkah laku wajar, alam perasan wajar dan proses fikir wajar

KULIT Warna Jaringan parut : Sawo matang : -

Pertumbuhan rambut : Normal Suhu Raba Keringat Lapisan lemak Efloresensi : Normal : : sulit dinilai : -

Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/ Kering Turgor Ikterus Edema

: : Normal : Lembab : Normal : + : +

KELENJAR GETAH BENING Submandibula Supra klavikula Lipat paha Leher Ketiak : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran

KEPALA Ekspresi wajah Rambut Simetris muka : Normal, wajar : Hitam- putih , lurus, tidak mudah dicabut : Simetris

MATA Exopthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapang penglihatan : : Normal : anemis : ikterik : Normal

Deviatio konjungtiva : Enopthalmus Lensa Visus Gerak mata Tekanan bola mata Nistagmus : : Kabur : : Normal segala arah : N/ palpasi : -

LEHER

Tekanan JVP Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe

: Tidak meningkat : Tidak membesar : Tidak teraba pembesaran

DADA Bentuk Pembuluh darah Buah dada : Simetris, datar, spider nevi (-) : Normal : Normal

PARU-PARU Inspeksi

DEPAN : Gerakan napas simetris kiri dan kanan

BELAKANG Gerakan napas simetris kiri dan kanan Fremitus vokal teraba getaran suara Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax Fremitus vokal teraba getaran suara Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax

Palpasi Kiri

: Fremitus vokal teraba getaran suara Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax

Kanan : Fremitus vokal teraba getaran suara Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax Perkusi Kiri : Sonor pada seluruh lapang paru

Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru

Kanan : Pekak Minimal pada basal paru Auskultasi Kiri : Vesikuler (+), Ronkhi (-),Wheezing(-)

Wheezing (-), Ronkhi (-) Wheezing (-), Ronkhi (-)

Kanan : Vesikuler (+), Ronkhi (-),Wheezing(-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba pulsasi di ICS VI midclavicula kiri : Batas jantung kanan : Parastrernal ICS lV Batas jantung kiri : Midclavicula ICS V

Batas atas Auskultasi

: Para sternal ICS lll

: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMBULUH DARAH Arteri temporalis, karotis ,brakhialis,radialis, femoralis poplitea , tibialis posterior teraba

PERUT Inspeksi Palpasi : Simetris, cembung, membesar, venektasi (-) : Dinding perut : oedem, tegang Hati Limpa Ginjal Perkusi : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-)

: Timpani - redup Nyeri ketok (-) Shifting dulnes (-)

Auskultasi Refleks dinding perut

: tidak ditemukan : tegang

ANGGOTA GERAK Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan : : : Normotonus Eutrofi Normal Aktif 5 Aktif 5 Normotonus Eutrofi Normal Kanan Kiri

TUNGKAI DAN KAKI Luka Varises Otot(tonus, massa) Sendi Gerakan : ada : Tidak : Normotonus,eutrofi : Normal : Aktif

Kekuatan Edema

: 5 : +/+

Refleks Kanan Bisep Trisep Patela Achiles Kremester Refleks kulit Refleks patologis N (Refleks lengan bawah) N (Kontraksi trisep) N N (Plantar fleksi ) N Tidak ada Kiri N (Refleks lengan bawah) N (Kontraksi trisep) N N (Plantar fleksi) N Tidak ada

Hasil laboratorium (1 Januari 2014) :

1. Darah rutin Hb Ht LED Leukosit : 7,7 gr/dl : 25 % : 60 mm/jam : 4000 /ul : 0/0/0/73/22/5

Hitung jenis 2. Kimia darah GDS Ureum Creatinin

: 168 mg/dl : 50 mg/dl : 0,8 mg/dl

Hasil laboratorium (3 Januari 2014) : Hb Total protein Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin direk : 9,1 gr/dl : 5,8 : 1,9 : 3,9 : 0,7 : 0,4

Bilirubin indirek :0,3 SGOT SGPT : 22 :19

Alkali phospatase : 75 Gamma : 14

3. Urine Lengkap Warna pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Nitrit Keton Darah Sedimen Leukosit Eritrosit Silinder Epitel Kristal Bakteri : 3-5 /LPB : tak terhitung : Negatif : Positif : Negatif : Negatif : Kuning tua : 9 : 1,010 : 75 mg/dl : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : 250 /uL

4. HbsAg reaktif

Ringkasan Pasien perempuan usia 65 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan perut membesar. Sebelumnya pasien merasa perutnya biasa saja, tetapi membesar secara perlahan-lahan dalam kurun waktu kurang lebih 2 bulan SMRS. Pasien merasakan perutnya semakin kembung. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam disangkal. Keluhan tersebut tidak disertai nyeri pada perutnya. Akan tetapi perut dirasakan semakin

keras. Riwayat BAB cair disertai darah berwarna hitam dirasakan sejak pasien sakit. Keluhan BAB yang disertai darah hitam dan tidak berlendir dirasakan semenjak sakit sebanyak sekali dalam sehari. Pasien mengatakan BAKnya berubah menjadi berwarna kecoklatan selama sakit. Selain itu, pasien juga merasakan nyeri saat BAK, jumlah sedikit, dan sering. Pasien juga mengatakan kedua kaki membengkak perlahan-lahan bersamaan dengan perut yang membesar. Sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari dan hanya berbaring di kasur. Untuk melakukan kegiatan sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, karena jika banyak makan akan terasa penuh dan sulit bernafas. Pasien juga merasakan lemah dan lesu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat mengkonsumsi jamu yang berasal dari daun- daunan selama satu bulan. Ketika meminum jamu tersebut pasien sering merasakan nyeri pada tubuhnya. Akan tetapi keluhan tersebut dibiarkan saja karena pasien masih bisa beraktivitas. Riwayat demam dirasakan hilang timbul di awal sakit dan disertai dengan menggigil. Riwayat sakit kuning disangkal. Pada pemeriksaan fisik pasien di temukan : Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 130/80 mmHg : 88 x/ menit : 36,5 C : 24 x/ menit

Kepala

: Wajah sembab Konjunctiva anemis Sklera ikterik

Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : Gerakan napas sama : Fremitus Taktil kiri sama dengan kanan : - Sonor - Pekak minimal ICS V-VI kanan*

Auskultasi

: Vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: : Ictus Cordis terlihat : Ictus Cordis teraba : Batas Jantung kanan sela iga VI garis midsternal kanan Batas Jantung kiri sela iga VIII 2 jari medial garis midclavicula kiri Batas Jantung atas sela iga II kiri Pinggang Jantung sela iga III kiri

Auskultasi

: BJ I-II regular, Gallop (-), Mur-mur (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : cembung : oedem, tegang, fluid wave (+), asites (+), shifting dullnes (+) : Tympani- redup : BU tidak ditemukan

Ekstremitas

: Edema ekstremitas superior +/Edema ekstremitas inferior +/+

Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin Hb : 9,1 gr/dl

Kimia darah Total protein Albumin Globulin Ureum Creatinin HbsAg : 5,8 : 1,9 : 3,9 : 50 mg/dl : 0,8 mg/dl : Reaktif

Diagnosis kerja dan Dasar Diagnosis 1. Diagnosis Sirosis Hepatis Dekompensata + anemia

2. Dasar diagnosa Sesak nafas Pengelihatan kabur (Mata sebelah kanan) Mual dan muntah Pada pemeriksaan fisik pasien di temukan : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Kepala

: Wajah sembab Konjunctiva anemis Sklera anikterik

Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : Gerakan napas sama : Fremitus Taktil kiri sama dengan kanan : - Sonor - Pekak minimal ICS V-VI kanan*

Auskultasi

: Vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/-

Jantung Abdomen

: Dalam batas normal : Nyeri Tekan Epigastrium

Ekstremitas

: Edema ekstremitas superior -/Edema ekstremitas inferior -/-

Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin Hb : 7,8 gr/dl

Kimia darah Total protein Albumin Globulin Ureum Creatinin

Diagnosa differensial

: 4,9 : 3,1 : 1,8 : 281 mg/dl : 14,3 mg/dl

Gagal Ginjal Akut

Dasar Diagnosa Differensial

Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya dalam beberapa hari). Laju filtrasi glomerulus yang menurun dengan cepat menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat sebanyak 0,5 mg/dl/hari dan kadar nitrogen urea darah sebanyak 10 mg/dl/hari dalam beberapa hari. Gagal ginjal akut biasanya disetai oleh oligouria. Gagal ginjal akut menyebabkan timbulnya gejala dan tanda menyerupai sindrom uremik pada gagal ginjal kronik, yang mencerminkan terjadinya kegagalan fungsi regulasi, ekskresi dan endokrin ginjal. Namun demikian, osteodistrofi ginjal dan anemia bukan merupakan gambaran yang lazim terdapat pada gagal ginjal akut karena awitannya akut.

Pemeriksaan yang dianjurkan Darah lengkap, Urin lengkap Rontgen thoraks, abdomen EKG

Rencana Pengelolaan 1.Tirah baring 2.Diet Rendah Garam I, 1700 kal,20 gr protein 3.Pemberian O2 4.Medikamentosa Captopril tab 25 mg 3x1 Nifedipin tab 10 mg Clonidin tab 1-0-1 Furosemid tab 1-1-0 Fasorbid tab Asam folat tab Dexanta Syrup

Pencegahan 1. Memperlambat progresi gagal ginjal kronik, dengan mengontrol hipertensi, membatasi asupan protein, mengurangi proteinemia, dan mengendalikan hiperlipidemia. 2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut, dengan mencegah kekurangan cairan, mengatasi keadaan sepsis. 3. Pengelolaan uremia dan komplikasinya.

Prognosis Qua at vitam Qua at fungtionam Qua at Sonation : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam