FORMAT PENGKAJIAN ANAK Anammesia diperoleh dari: 1. .. 2. ..

1.

Biodata 1. Identitas Anak Nama : Umur/tanggal lahir : Jenis kelamin : Agama : Golongan darah : Bahasa yang dipakai : Alamat : 2. Identitas Orang Tua Nama ayah : Umur : Agama : Suku/Bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan : Alamat : Nama ibu : Umur : Agama : Suku bangsa : Pekerjaan : Pendidikan : Penghasilan : Alamat : 3. Identitas saudara kandung No. Nama

Hubungan

Status kesehatan

II.

Riwayat Kesehatan A. Riwayat kesehatan sekarang 1. Keluhan utama : 2. Riwayat penyakit sekarang :

B. Riwayat kesehatan lalu 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu : c. Riwayat terkena radiasi : d. Berat badan selama hamil : e. Riwayat imunisasi TT : f. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah : 2. Natal a. Tempat melahirkan : b. Jenis persalinan : c. Penolong persalinan : d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan: 3. Post natal a. Kondisi bayi: . APGAR : b. Kesehatan anak saat lahir : c. Penyakit masa kecil : Pada umur : .. diberikan obat oleh : d. Tindakan (operasi atau tindkan lain) : e. Alergi : f. Kecelakaan : g. Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan zat/subtansi kimia berbahaya : h. Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya: C. Riwayat kesehatan keluarga Genogram:

III. Riwayat Imunisasi I V. Riwawayat tumbuh kembang A. Pertumbuhan fisik Berat badan:.kg Tinggi badan: . cm Tumbuh gigi : .. bulan, jenis gigi: . Jumlah gigi . Buah B. Perkembangan tiap tahap Berguling : . Bulan Duduk : bulan Merangkak : . Bulan Berdiri : bulan Berjalan : . Bulan

Senyum kepada orang lain : .. tahun Bicara pertama kali: tahun, dengan menyebutkan : Berpakaian tanpa bantuan : . Tahun V. Riwayat nutrisi a. Pemberian asi b. Pemberian susu formula Alasan pemberian: Jumlah pemberian : Cara pemberian : c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia: jenis: nutrisi: lama pembeian: No. jenis imunisasi waktu : Pemberian frekuenssi reaksi setelah : Pemberian frekuensi : 1. BCG : 2. DPT (I, II, III,) : 3. Polio (I,II, III, IV) : 4. Campak : 5. Hepatitis : VI. RIWAYAT PSIKOLOSIAL a. Anak tinggal bersamadi b. Lingkungan berada di : c. Rumah dekat dengan : Tempat bermain : Kamar klien d. Rumah ada tangga :ya/tidak e. Hubungan dengan anggota keluaga: f. hubungan dengan sebaya : g. pengasuh anak : VII. Riwayat Spiritual a. support system dalam keluarga: b. kegiatan keagamaan: VIII. REAKSI HOSPITALISASI A. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap 1. Alasan ibu membawa anak ke RS: 2. Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak : ( ) ya ( ) tidak 3. Perasaan orang tua saat ini : 4. Orangtua selalu brtkunjung ke RS: B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi no 1 2 3 4 Kondisi Frekwensi Nafsu makan Jenis makanan Alergi/pantangan/yang tidak disukai SMRS MRS

B. Cairan no 1 2 3 4

Kondisi Jenis minuman Frekuensi minum Kebutuhan cairan Cara pemenuhan

SMRS

MRS

C. Eliminasi 1. BAB no Kondisi 1 Tepat pembuangan 2 Frekuensi 3 Konsistensi 4 Warna 5 Oba pencahar 6 Kesulitan 7 Bau 2. BAK no Kondisi 1 Tempat pembuangan 2 Frekuensi 3 Warna 4 Kesulitan D. Istirahat tidur no Kondisi 1 Jam tidur a. Siang b. malam 2 Pola tidur 3 Kebiasaan sebelum tidur 4 Kesulitan tidur E. personal hygiene no Kondisi 1 Mandi a. Cara b. Frekuensi c. Alat mandi 2 Cuci rambut a. Cara b. Frekuensi 3 Gunting kuku a. Frekuensi b. Cara 4 Gosok gigi a. Frekuensi b. Cara

SMRS

MRS

SMRS

MRS

SMRS

MRS

SMRS

MRS

F. Olahraga no Kondisi 1 Program olah raga 2 Jenis 3 Frekuensi 4 Kondisi setelah olahraga G. Aktifitas / mobilitas fisik no Kondisi 1 Kegiatan sehari-hari 2 Pengatiran jadwal harian 3 Penggunaan alat bantu aktivitas 4 Kesulitan pergerakan tubuh H. Rekreasi no Kondisi 1 Perasaan saat sekolah 2 Waktu luang 3 Perasaan setelah rekreasi 4 Waktu senggang keluarga 5 Kegiatan hari libur

SMRS

MRS

SMRS

MRS

SMRS

MRS

X. PEMERIKSAAN FISIK a. keadaan umum : b. kesadaran : c. tanda-tanda vital 1. tekanan darah : .. mmHg 2. denyut nadi : . X / menit 3. suhu : .. ~C 4. pernafasan : x / menit d. berat badan : .. kg e. tinggi badan : cm f. kepala infeksi 1. keadaan rambut & hygiene kepala 2. penyebaran 3. mudah rontok 4. kebersihan rambut Palpasi 1. benjolan 2. nyeri tekanan 3. tekstur rambut Data lain: g. Muka Inspeksi 1. Simetris 2. Bentuk wajah: 3. Ekspresi wajah Palpasi 1. Nyeri tekan Data lain:

: : : : : () ada () tidak ada : () ada () tidak ada : ( ) kasar ( ) halus

: ( ) ya () tidak gerakan abnormal

: ( ) ya ( ) tidak

h. Mata Inspeksi 1. Pa.pebra : ( ) edema ( ) radang ( ) lain-lain 2. Sclera : ( ) icterus ( ) lain-lain 3. Conjungtiva :( radang ( ) anemis ( ) lain-lain 4. Pupil :( ) isokor ( ) anisokor ( ) myiosis ( ) midriasis 5. Reflex cahaya : ( ) simetris ( ) asimetris 6. Gerakan bola mata : ( ) positif ( ) negative 7. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris 8. Gerakan bola mata : 9. Penutup kelopak mata : 10. Keadaan bulu mata : 11. Keadaan visus : 12. Penglihatan : ( ) kabur ( ) diplopia ( ) lain-lain Palpasi: Tekanan bola mata : Data lain: i. Hidung dan sinus Inspeksi 1. Posisi hidung : 2. Bentuk hidung : 3. Keadaan septum : 4. Secret/cairan : Data lain : j. Telinga Inspeksi 1. Posisi telinga : 2. Ukuran/bentuk telinga: 3. Aurikel : 4. Lubang telinga : ( ) bersih ( ) serumen ( ) nanah 5. Pemakaian alat bantu : Palpasi: nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak Pemeriksaan uji pendengaran 1. Rinne : 2. Weber : 3. Swabach : Pemeriksaan vestibuler Data lain : k. Mulut Inspeksi 1. Gigi Keadaan gigi : Kurang gigi atau karies: Pemakaian gii palsu : 2. Gusi : ( ) merah ( ) radang ( ) lain-lain 3. Lidah : ( ) kotor ( ) bersih ( ) lain-lain 4. Bibir : sianosis ( ) pucat ( ) basah ( ) kering ( ) pecah ( ) lain-lain 5. Mulut : ( ) berbau ( ) tidak berbau 6. Kemampuan bicara : 7. Data lain : l. Tenggorokan 1. Warna mukosa : 2. Nyeri : ( ) ada ( ) tidak

3. Nyeri menelan : ( ) ya ( ) tidak 4. Data lain : m. Leher Inspeksi 1. Kelenjar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lain Palpasi 1. Kelenjar tiroid : ( ) teraba ( ) tidak 2. Kaku kuduk : ( ) ya ( ) tidak 3. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak ( ) lain-lain Data lain n. Thorax dan pernafasan Inspeksi 1. Bentuk dada : 2. Irama pernafasan : 3. Pengembangan di waktu bernafas: 4. Tipe pernafasan : Palpasi 1. Vocal fremitus : 2. Massa/nyeri : Auskultasi 1. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) bronhical ( ) bronchovesikuler 2. Suara tambahan : ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales Perkusi : ( ) hypersonor ( ) pekak ( ) tympani Data lain: o. Jantung Palpasi: Ictus cordis: Perskusi Pembesaran jantung : Auskultasi : ( ) S1 S2 tunggal ( )murmur ( ) gallop ( ) lain-lain Data lain : p. Abdomen Inspeksi : Membuncit : ( ) ya ( ) tidak Luka : ( ) ya ( ) tidak Palpasi Hepar : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lain Lien : ( ) teraba ( ) tidak ( ) lain-lain Nyeri tekan : ( ) ya tidak ( ) tidak Auskultasi : peristaltic Perkusi : ( ) redup ( ) tympani Data lain: q. Genetalian dan anus : r. Ekstermitas Ekstermitas atas 1. Motorik Pergerakan kanan/kiri : Pergerakan abnormal : Kekuatan oto kanan/kiri : Tonus otot kanan/kiri : 2. Reflex Biceps kanan dan kiri :

Triceps kanan/kiri : 3. Sensori Nyeri : ( ) ya ( ) tidak Rangsang suhu : Rasa raba : Ekstermitas bawah 1. Motorik Gaya berjalan : Kekuatan kanan/kiri : Tonus oto kanan/kiri : 2. Sensori Nyeri : ( ) ada ( ) tidak Rangsang suhu : Rasa raba : Data lain : s. Status neurologi Penciuman : Penglihatan : Occulamotorius, trochlearis, abdusen 1. Kontriksi pupil : 2. Gerakan kelopak mata : 3. Pergerakan bola mata : 4. Pergerakan mata kebawah dan kedalam: Trigeminus 1. Sensibilitas sensori : 2. Reflex dagu : 3. Refkeks cornea : Facialis 1. Gerakan mimic : 2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: Fungsi pendengaran : Glosofaringeus dan vagus 1. Refleks menelan : 2. Reflex muntah : 3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: 4. Suara : Assesorius 1. Memalingkan kepala ke kiri dank e kanan: 2. Mengangkat bahu : Hypoglosus 1. Deviasi lidah : 2. Kaku kuduk : 3. Kernig sign : 4. Reflex brudzinski : Data lain : XI. Tingkat perkembangan (0-6 tahun menggunakan ddst) a. Adaptasi social : b. Bahasa : c. Motorik halus : d. Motorik kasar : e. Kesimpulan dan pemeriksaan perkembangan:

XII. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium : b. Rontgen : c. Terapi : ANALISA DATA NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NURSING CARE PLANNING TGL/ JAM NO. DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI TGL/ JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

EVALUASI TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF