PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2013 DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS

SUMATERA UTARA
Perhatian: Bahwa setiap data isian berikut ini wajib diisi, kecuali pada poin-poin tertentu yang perlakuannya lebih spesifik. Mohon setiap petunjuk dibaca dengan seksama.

FORM-01
DATA PRIBADI 1. Nama, jelas; 2. No. Pendaftaran SNMPTN, jelas; 3. Kode Program Studi, Lihat Kode Program Studi pada saat mendaftar SNMPTN; 4. Jenjang Program Studi, jelas; 5. Program Bidik Misi, Apabila mahasiswa bersangkutan termasuk pada program Bidik Misi, pilih Ya; 6. Asal Sekolah, jelas; 7. Jenis Kelamin, jelas; 8. Golongan Darah, jelas; 9. Tempat Lahir, jelas; 10. Tanggal Lahir, jelas; 11. Agama, jelas; 12. Anak ke ... dari ... bersaudara, jelas; 13. Jumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini, Apabila tidak ada saudara kandung masih aktif kuliah saat ini, isikan 00; 14. No. Tel./HP, jelas; 15. Pengajuan UKT, Pilih sesuai pengajuan pembiayaan kuliah yang diinginkan, UKT Penuh, UKT Berkeadilan, atau Program Bidik Misi. Keterangan masing-masingnya dapat dilihat pada bagian Penjelasan Lainnya, di halaman terakhir Penjelasan ini; 16. Sumber Pembiayaan Pendidikan, Apabila mahasiswa bersangkutan sudah dapat membiayai kuliah dengan usaha sendiri, pilih Diri Sendiri. Selain itu, pilih Orang Tua, Orang Lain, atau Instansi/Perusahaan. Untuk Mahasiswa yang termasuk pada Program Bidik Misi, silahkan isian ini dikosongkan saja;
1

FORM-02
1. DATA PRIBADI 1.1. Diri Sendiri, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Diri Sendiri; 1.1.1. Penghasilan, 1.1.1.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.1.1.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.1.1.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.1.1.4. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.1.1.5. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.1.2. Pengeluaran per Bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.2. Ayah Kandung, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua; 1.2.1. Nama Lengkap, jelas; 1.2.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas; 1.2.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.2.3. Tempat Lahir, jelas; 1.2.4. Tanggal Lahir, jelas; 1.2.5. Agama, jelas; 1.2.6. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Ayah Kandung saat ini; Apabila Ayah Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Ayah Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; 1.2.7. Jabatan, jelas; 1.2.8. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ayah Kandung saat ini pada isian yang sesuai (khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.2.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas;
2

1.2.10. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Ayah Kandung hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.2.11. Penghasilan, 1.2.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.2.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.2.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.2.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.2.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.2.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.2.12. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.2.13. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.2.14. No. Tel./HP, jelas; 1.2.15. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 1.3. Ibu Kandung, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Tua; 1.3.1. Nama Lengkap, jelas; 1.3.2. Alamat Tempat Tinggal, Hanya diisikan apabila alamat tempat tinggal Ibu Kandung berbeda dengan Ayah Kandung; 1.3.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.3. Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.3.3. Tempat Lahir, jelas; 1.3.4. Tanggal Lahir, jelas; 1.3.5. Agama, jelas;

1.3.6. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Ibu Kandung saat ini; Apabila Ibu Kandung Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Ibu Kandung adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; Apabila Ibu Kandung bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga pilih opsi Membantu Rumah Tangga, pertanyaan berikutnya (Jabatan, Golongan, Nama Instansi/Perusahaan, Masa Kerja, Penghasilan, Pengeluaran per Bulan, dan NPWP tidak perlu diisikan); 1.3.7. Jabatan, jelas; 1.3.8. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Ibu Kandung saat ini pada isian yang sesuai (khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.3.9. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.3.10. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Ibu Kandung hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.3.11. Penghasilan, 1.3.11.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.3.11.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.3.11.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.3.11.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.3.11.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.3.11.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.3.12. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.3.13. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.3.14. No. Tel./HP, jelas; 1.3.15. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. 1.4. Orang Lain, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Orang Lain (selain Orang Tua Kandung); 1.4.1. Nama Lengkap, jelas; 1.4.2. Alamat Tempat Tinggal, jelas; 1.4.2.1. Luas Tanah, Isikan informasi luas tanah tempat tinggal sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.2.2. NJOP Bumi, Isikan nilai NJOP Bumi sesuai data pada SPPT PBB;
4

Luas Bangunan, Isikan informasi luas bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.2.4. NJOP Bangunan, Isikan nilai NJOP Bangunan sesuai data pada SPPT PBB; 1.4.3. Hubungan Kekerabatan, Pilih jenis hubungan kekerabatan antara mahasiswa dengan orang lain sebagai pihak yang membiayai; 1.4.4. Tempat Lahir, jelas; 1.4.5. Tanggal Lahir, jelas; 1.4.6. Agama, jelas; 1.4.7. Pekerjaan, Pilih jenis pekerjaan Orang Lain yang membiayai saat ini; Apabila Orang Lain yang membiayai Tidak Bekerja, silahkan dikosongkan saja; Apabila Orang Lain yang membiayai adalah seorang Pensiunan, isikan jabatan/ golongan/ pangkat terakhir beliau, namun tetap isikan Nama Instansi/ Perusahaan terakhir tempat beliau bekerja beserta masa kerjanya; 1.4.8. Jabatan, jelas; 1.4.9. Golongan, Silahkan diisi dengan informasi Golongan kerja Orang Lain yang membiayai saat ini pada isian yang sesuai (khusus untuk PNS, TNI, atau Polri); 1.4.10. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.4.11. Masa Kerja, Diisi dengan lamanya masa kerja Orang Lain yang membiayai hingga saat ini atau hingga pensiun; 1.4.12. Penghasilan, 1.4.12.1. Isikan dengan nilai gaji/pendapatan yang diterima per bulan; 1.4.12.2. Isikan dengan nilai tunjangan yang diterima per bulan; 1.4.12.3. Isikan dengan nilai insentif yang diterima per bulan; 1.4.12.4. Isikan dengan nilai pensiun yang diterima per bulan; 1.4.12.5. Isikan dengan nilai bonus/tantiem yang diperoleh per tahun; 1.4.12.6. Isikan dengan nilai penghasilan lainnya yang diperoleh per tahun; 1.4.13. Pengeluaran per bulan, Isikan dengan nilai rata-rata pengeluaran per bulan; 1.4.14. Pendidikan Terakhir, jelas; 1.4.15. No. Tel./HP, jelas; 1.4.16. NPWP, Wajib diisi bagi yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak.

1.4.2.3.

1.5. Instansi/Perusahaan, Diisikan apabila Sumber Pembiayaan Kuliah yang dipilih adalah Instansi/Perusahaan; 1.5.1. Nama Instansi/Perusahaan, jelas; 1.5.2. Alamat Instansi/Perusahaan, jelas; 2. DATA FASILITAS 2.1. Kendaraan Bermotor yang Dimiliki, 2.1.1. Mobil, 2.1.1.1. Jumlah unit,
Tuliskan jumlah mobil yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah;

2.1.1.2.

Negara Asal Pemegang Merk, Isikan dengan negara asal pemegang merk mobil. Misalnya MercedesBenz, BMW, Ford adalah Eropa/Amerika. Toyota (selain produk Indonesia), Honda, Suzuki, Holden adalah Jepang/Australia. Hyundai, KIA adalah Korea. Toyota Kijang/Innova/Rush/Avanza, Daihatsu Xenia/Terrios, Proton, Geely adalah ASEAN/China;

Isi Silinder, Pilih Isi Silinder (cc) sesuai data pada BPKB/STNK mobil; 2.1.1.4. Tahun Pembuatan/Perakitan, Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan mobil pada BPKB/STNK. Untuk mobil dengan Tahun Pembuatan/Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006; 2.1.2. Sepeda Motor, 2.1.2.1. Jumlah unit,
Tuliskan jumlah sepeda motor yang dimiliki. Kepemilikan diurutkan berdasarkan Tahun Pembuatan/ Perakitan dari tahun tertinggi sampai tahun terendah;

2.1.1.3.

2.1.2.2.

Negara Asal Pemegang Merk, Isikan dengan negara asal pemegang merk sepeda motor. Misalnya
Harley-Davidson, BMW, Vespa adalah Eropa/Amerika. Honda, Yamaha, Suzuki, Kawasaki adalah Jepang. Hyosung adalah Korea. Bajaj, Modenas adalah ASEAN/India;

2.1.2.3. 2.1.2.4.

Isi Silinder, Pilih Isi Silinder (cc) sesuai data pada BPKB/STNK sepeda motor; Tahun Pembuatan/Perakitan, Isikan sesuai Tahun Pembuatan/Perakitan sepeda motor pada BPKB/STNK. Untuk sepeda motor dengan Tahun Pembuatan/ Perakitan di bawah tahun 2006 pilih sebagai 2006;

2.2. Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki, 2.2.1. Mobil, Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing mobil yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan; 2.2.2. Sepeda Motor, Isikan dengan nilai PKB tahun terakhir untuk masing-masing sepeda motor yang dimiliki berdasarkan urutan kepemilikan; 2.3. Sumber Air, Isikan dengan jenis sumber air yang dipergunakan sehari-hari pada tempat tinggal; 2.4. Sumber Penerangan, 2.4.1. PLN, Isikan kapasitas daya (VA) sesuai data pada Tagihan Rekening Listrik bulan terakhir tempat tinggal; 2.4.2. Genset, Isikan kapasitas daya (VA) genset, apabila memiliki; 3. DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 3.1. Benda Bergerak, Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta bergerak, isikan sesuai perkiraan nilai investasi; 3.2. Benda Tidak Bergerak, Apabila memiliki investasi berbentuk benda/harta tidak bergerak, isikan sesuai perkiraan nilai investasi; 3.3. Usaha/Investasi pada Badan Usaha, Apabila memiliki usaha tertentu atau investasi pada perusahaan tertentu, isikan dengan nilai pendapatan bersih/netto usaha atau pendapatan bersih/netto akibat investasi pada perusahaan tersebut di akhir tahun (tahun terakhir). 3.4. Beban Pajak, 3.4.1. PPh 21, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pegawai/Karyawan/ Profesional/Pensiunan, isikan nilai PPh 21 Orang Pribadi yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 3.4.2. PPh 23, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta, isikan nilai PPh 23 Badan yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir; 3.4.3. PPN, Apabila pihak yang membiayai berprofesi sebagai Pemilik Usaha/Wiraswasta, isikan nilai PPN yang disetorkan sesuai SPT Tahunan tahun terakhir;
7

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/PIHAK YANG MEMBIAYAI

1. Isikan Nama Lengkap pihak yang membiayai, No. KTP/NIK, Alamat Tempat Tinggal, masing-masing pada isian yang bersesuaian; 2. Isikan kota beserta tanggal, tempat dan waktu dilakukannya pernyataan; 3. Bubuhkan materai Rp.6000,-; 4. Tuliskan Nama Lengkap pihak yang membiayai, kemudian berikan tanda tangan di atas materai; 5. Tuliskan Nama Lengkap Calon Mahasiswa beserta No. Pendaftaran SNMPTN, untuk kemudian ditandatangani.

PENJELASAN LAINNYA

1. UKT (Uang Kuliah Tunggal) Penuh, UKT Penuh adalah pembiayaan kuliah pada kategori VII (tertinggi) per semester tergantung pada program studi di mana calon mahasiswa bersangkutan diterima. Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Penuh dengan sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, tidak perlu melengkapi Data Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di http://uktdatareg.usu.ac.id dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak yang Membiayai; 2. UKT (Uang Kuliah Tunggal) Berkeadilan, UKT Berkeadilan adalah pembiayaan kuliah pada rentang kategori I hingga kategori VII (tertinggi) per semester tergantung pada program studi di mana calon mahasiswa bersangkutan diterima. Nilai UKT Berkeadilan ditentukan oleh kemampuan ekonomi pihak yang membiayai ditinjau dari berbagai aspek. Calon Mahasiswa yang mengajukan pembiayaan UKT Berkeadilan dengan sepengetahuan atau persetujuan Pihak yang Membiayai, wajib melengkapi Data Kemampuan Ekonomi Pihak yang Membiayai pada aplikasi online di http://uktdatareg.usu.ac.id dan FORM-02 serta Surat Pernyataan Orang Tua/Pihak yang Membiayai sesuai fakta dan bukti otentik; 3. Bidik Misi, Mahasiswa yang diterima kuliah melalui program bidik misi, pembiayaan kuliahnya ditanggung oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan cq. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi melalui Universitas Sumatera Utara.

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-01

DATA MAHASISWA
I DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 Nama No. Pendaftaran SNMPTN Kode Program Studi Jenjang Program Studi Program Bidik Misi Asal Sekolah S1 Ya D3 Tidak

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jenis Kelamin Golongan Darah Tempat Lahir Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) Agama Anak keJumlah Saudara Kandung yang Aktif Kuliah Saat Ini No Tel./HP Pengajuan UKT Sumber Pembiayaan Pendidikan

Laki-Laki A B

Perempuan AB O

/ Islam dari

/ Kristen Protestan bersaudara Kristen Katolik Hindu Buddha Khonghucu

UKT Penuh Orang Tua

UKT Berkeadilan Orang Lain

Program Bidik Misi Diri Sendiri Instansi/Perusahaan

Page 1 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

I DATA PRIBADI 1 DIRI SENDIRI 1,1 Penghasilan 1.11.1 Gaji/Pendapatan 1.11.2 Tunjangan 1.11.3 Insentif 1.11.4 Bonus/Tantiem 1.11.5 Penghasilan Lainnya 1,2 Pengeluaran per Bulan 2 AYAH KANDUNG 2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal Rp Rp Rp Rp Rp < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt / bulan / bulan / bulan / tahun / tahun Rp 3Jt - 5Jt Rp 5Jt - 7Jt Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt

1.21 Luas tanah 1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi 1.23 Luas Bangunan 1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan 2,3 Tempat Lahir 2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) 2,5 Agama 2,6 Pekerjaan / Islam PNS

m2 Rp/m2 m
2

Rp/m2

/ Kristen Protestan TNI POLRI Kristen Katolik Karyawan Swasta Pensiunan: Hindu Karyawan BUMN Budha Wiraswasta Khonghucu Profesional

Buruh/Petani/Nelayan 2,7 Jabatan 2,8 Golongan 2,9 Nama Instansi/Perusahaan 2,10 Masa Kerja Tahun / (untuk PNS)

(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

(untuk TNI/POLRI)

Page 2 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

2,11 Penghasilan 2.11.1 Gaji/Pendapatan 2.11.2 Tunjangan 2.11.3 Insentif 2.11.4 Pensiun 2.11.5 Bonus/Tantiem 2.11.6 Penghasilan Lainnya 2,12 Pengeluaran per Bulan 2,13 Pendidikan Terakhir Rp Rp Rp Rp Rp Rp < Rp 1Jt SD/Sederajat Sarjana (S1) 2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt / bulan / bulan / bulan / bulan / tahun / tahun Rp 3Jt - 5Jt SLTA/Sederajat Doktoral (S3) Rp 5Jt - 7Jt Diploma Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt

SLTP/Sederajat Magister (S2)

IBU KANDUNG 3,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 3,2 Alamat Tempat Tinggal

3.21 Luas tanah 3.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi 3.23 Luas Bangunan 3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan 3,3 Tempat Lahir 3,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) 3,5 Agama 3,6 Pekerjaan / Islam PNS

m2 Rp/m2 m
2

Rp/m2

/ Kristen Protestan TNI POLRI Kristen Katolik Karyawan Swasta Profesional Hindu Karyawan BUMN Budha Wiraswasta Khonghucu Membantu Rumah Tangga

Buruh/Petani/Nelayan 3,7 Jabatan 3,8 Golongan 3,9 Nama Instansi/Perusahaan 3,10 Masa Kerja Tahun / (untuk PNS)

Pensiunan:

(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

(untuk TNI/POLRI)

Page 3 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

3,11 Penghasilan 3.11.1 Gaji/Pendapatan 3.11.2 Tunjangan 3.11.3 Insentif 3.11.4 Pensiun 3.11.5 Bonus/Tantiem 3.11.6 Penghasilan Lainnya 3,12 Pengeluaran per Bulan 3,13 Pendidikan Terakhir Rp Rp Rp Rp Rp Rp < Rp 1Jt SD/Sederajat Sarjana (S1) 3,14 No Tel./HP 3,15 NPWP Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt / bulan / bulan / bulan / bulan / tahun / tahun Rp 3Jt - 5Jt SLTA/Sederajat Doktoral (S3) Rp 5Jt - 7Jt Diploma Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt

SLTP/Sederajat Magister (S2)

4 ORANG LAIN 4,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 4,2 Alamat Tempat Tinggal

4.21 Luas tanah 4.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi 4.23 Luas Bangunan 4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan 4,3 Hubungan Kekerabatan

m2 Rp/m2 m
2

Rp/m2 Kakek/Nenek Kandung Kakek/Nenek Angkat Paman/Bibi Ayah/Ibu Angkat Abang/Kakak Kandung Abang/Kakak Angkat Adik Kandung Adik Angkat Lainnya

4,4 Tempat Lahir 4,5 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) 4,6 Agama 4,7 Pekerjaan / Islam PNS TNI / Kristen Protestan POLRI Pensiunan: Kristen Katolik Karyawan Swasta Hindu Karyawan BUMN Budha Wiraswasta Khonghucu Profesional

Buruh/Petani/Nelayan 4,8 Jabatan 4,9 Golongan 4,10 Nama Instansi/Perusahaan 4,11 Masa Kerja Tahun / (untuk PNS)

(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

(untuk TNI/POLRI)

Page 4 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

4,12 Penghasilan 4.12.1 Gaji/Pendapatan 4.12.2 Tunjangan 4.12.3 Insentif 4.11.4 Pensiun 4.12.5 Bonus/Tantiem 4.12.6 Penghasilan Lainnya 4,13 Pengeluaran per Bulan 4,14 Pendidikan Terakhir Rp Rp Rp Rp Rp Rp < Rp 1Jt SD/Sederajat Sarjana (S1) 4,15 No Tel./HP 4,16 NPWP Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt / bulan / bulan / bulan / bulan / tahun / tahun Rp 3Jt - 5Jt SLTA/Sederajat Doktoral (S3) Rp 5Jt - 7Jt Diploma Rp 7Jt - 10Jt > Rp 10Jt

SLTP/Sederajat Magister (S2)

5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan

II DATA FASILITAS 1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 1,1 Mobil 1.1.1 Mobil Pertama 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.1.1.2 Isi Silinder 1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 1.1.2 Mobil Kedua 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.1.2.2 Isi Silinder 1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan Eropa/Amerika > 5000 cc 2006 2007 Jepang/Australia 3000 - 4999 cc 2008 2009 Korea 2000 - 2999 cc 2010 2011 ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2012 2013 < 1500 cc 2014 2015 Eropa/Amerika > 5000 cc 2006 2007 Jepang/Australia 3000 - 4999 cc 2008 2009 Korea 2000 - 2999 cc 2010 2011 ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2012 2013 < 1500 cc 2014 2015 Jumlah: unit

Page 5 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

1.1.3 Mobil Ketiga 1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.1.3.2 Isi Silinder 1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 1.1.4 Mobil Keempat 1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.1.4.2 Isi Silinder 1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan Eropa/Amerika > 5000 cc 2006 2007 Jepang/Australia 3000 - 4999 cc 2008 2009 Korea 2000 - 2999 cc 2010 2011 ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2012 2013 < 1500 cc 2014 2015 Eropa/Amerika > 5000 cc 2006 2007 Jepang/Australia 3000 - 4999 cc 2008 2009 Korea 2000 - 2999 cc 2010 2011 ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2012 2013 < 1500 cc 2014 2015

1,2 Sepeda Motor 1.2.1 Sepeda Motor Pertama 1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.2.1.2 Isi Silinder 1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 1.2.2 Sepeda Motor Kedua 1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.2.1.2 Isi Silinder 1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 1.2.3 Sepeda Motor Ketiga 1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.2.3.2 Isi Silinder 1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 1.2.4 Sepeda Motor Keempat 1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk 1.2.4.2 Isi Silinder 1.2.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan

Jumlah:

unit

Eropa/Amerika > 500 cc 2006 2007

Jepang/India 300 - 499 cc 2008 2009

Korea 200 - 299 cc 2010 2011

ASEAN/China 100 - 199 cc 2012 2013 < 100 cc 2014 2015

Eropa/Amerika > 500 cc 2006 2007

Jepang/India 300 - 499 cc 2008 2009

Korea 200 - 299 cc 2010 2011

ASEAN/China 100 - 199 cc 2012 2013 < 100 cc 2014 2015

Eropa/Amerika > 500 cc 2006 2007

Jepang/India 300 - 499 cc 2008 2009

Korea 200 - 299 cc 2010 2011

ASEAN/China 100 - 199 cc 2012 2013 < 100 cc 2014 2015

Eropa/Amerika > 500 cc 2006 2007

Jepang/India 300 - 499 cc 2008 2009

Korea 200 - 299 cc 2010 2011

ASEAN/China 100 - 199 cc 2012 2013 < 100 cc 2014 2015

Page 6 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil 3,1,1 Mobil Pertama 3,1,2 Mobil Kedua 3,1,3 Mobil Ketiga 3,1,4 Mobil Keempat 2,2 Sepeda Motor 3,2,1 Sepeda Motor Pertama 3,2,2 Sepeda Motor Kedua 3,2,3 Sepeda Motor Ketiga 3,2,4 Sepeda Motor Keempat Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3 4

Sumber air Sumber Penerangan 4,1 PLN Batas Daya (VA) 4,2 Genset

PDAM

Sumur bor

Lainnya

450 VA VA

900 VA

1300 VA

2200 VA

3500 - 5500 VA

6600 VA

III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 1 Benda Bergerak (Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun Benda Tidak Bergerak (Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun Usaha/Investasi pada Badan Usaha Pendapatan bersih/netto (per tahun) 4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4,1 PPh 21 4,1 PPh 23 4,1 PPN Rp Rp Rp / tahun / tahun / tahun < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M

< Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

Page 7 of 9

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar

Page 8 of 9

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap No. KTP/NIK Alamat Tempat Tinggal : : :

menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal USU (Form 01 dan Form 02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Sumatera Utara, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (kelompok tertinggi) hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Sumatera Utara.

....................................................., ................... (Tempat, Tanggal) Menyetujui, Yang menyatakan,

Materai Rp 6000

.................................................... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) .................................................... (Nomor Pendaftaran SNMPTN)

.................................................... (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)

Page 9 of 9