Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Days) 24 hours, basal: -1800 kcal

Cahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668

Fuel Source
MUSCLE protein 75g
Amino acids

Fuel Consumption
LIVER glycogen glycogen
144g Glucose 180g

BRAIN NERVE

Glycerol 16g

gluconeogenesis

36g

HAEMOPOIETIC TISSUES
Lactate + pyruvate

36g

ADIPOSE TISSUE triglyceride 160g

Fatty acids 160g

40g

Ketone 60g

(Fatty acids) 120g

HEART KIDNEY MUSCLE

Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992

Fuel Metabolism in Major Trauma 24 hours, 2400 kcal

Fuel Source
MUSCLE protein 180g
Amino acids

Fuel Consumption
BRAIN LIVER glycogen glycogen
114g Glucose 320g

Glycerol 30g

gluconeogenesis

76g

KIDNEY
130g

8g

ADIPOSE TISSUE
WOUND
Fatty acids

104g lactate

Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992

Amino acids

Metabolic changes associated with Advanced Cancer

MUSCLE protein ADIPOSE TISSUE

Amino acids

LIVER
Glucose

CANCER

Glycerol

gluconeogenesis

lactate

Fatty acids

Peptide Regulatory Factors

Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992

Fuel Metabolism in Serious Sepsis

Fuel Source
MUSCLE protein 250g
Amino acids

Fuel Consumption
BRAIN LIVER
114g Glucose 360g

Glycerol 30g

gluconeogenesis

76g

KIDNEY
170g

8g

ADIPOSE TISSUE
Fatty acids

INFLAMMATORY MASS

136g lactate

Menilai Status Gizi

Ringan - Sedang - Berat Akut - Kronik Pemeriksaan Fisik

KU: Kulit, Rambut, Kuku, Mukosa BB: Penurunan BB, dibanding BB ideal

Antropometri: TSF, AC, AMC

Laboratorium
Protein Plasma, Creatinine/Height Index

Jenis Terapi Nutrisi

Terapi Nutrisi Oral (TNO) Terapi Nutrisi Enteral (TNE) Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE) Terapi Nutrisi Kombinasi (TNK) Apa Definisi Terapi Nutrisi?

Algoritma Pemilihan Jenis Terapi Nutrisi

Fungsi Saluran Pencernaan
Baik Nutrisi Oral Nutrisi Enteral Jangka Pendek Tidak Jangka Panjang

Nutrisi Parenteral Partial

Fungsi Saluran Pencernaan Membaik

Nutrisi Parenteral Total

Terapi Nutrisi Parenteral

Terapi Nutrisi Parenteral

TNPE

Indikasi
Tidak mau makan Tidak cukup makan

Tidak bisa makan

Tidak boleh makan

TNPE

Kontra Indikasi Mutlak

Krisis hemodinamik: syok, dehidrasi

Relatif Gagal nafas tanpa respirator: metabolisme glukosa CO2 Tumor ganas fase terminal Keadaan vegetatif mati otak

Pelaksanaan TNPE
Eddy Rahardjo, 1996

Pendekatan 4 Tepat - 1 Waspada

1. Tepat Pasien 2. Tepat Indikasi 3. Tepat Obat / Substrat 4. Tepat Dosis 5. Waspada Efek Samping

Algoritma Perencanaan Terapi Nutrisi

Menilai status gizi dan kondisi klinis penderita Hitung kebutuhan nutrisi (energi, protein, lemak, elektrolit, dll) Memilih komposisi Terapi Nutrisi Menentukan Teknik & Skema pemberian Terapi Nutrisi Monitor: Efek Terapi Nutrisi, Komplikasi

Menghitung Kebutuhan Nutrisi

[1] Just Enough Nutrition Without Complications

Tailoring rumus standar

Pasca Trauma Berat dan Sepsis cukup 25kcal/kgBB = 1000 kcal/m2 LT

Kebutuhan Nutrisi Penderita Dewasa

Energi dan Nutrisi per kg berat badan Air (cc) Energi (kalori) (kcal) (MJ) Asam amino (gram) Anitrogen (gram) Glukosa (gram) Lemak (gram) Na (meq) K (meq) Ca (mmol) Mg (mmol) Cl (mmol) Fosfat (umol) Fe (umol) Mn (umol) Zn (umol) Kebutuhan dasar 30 30 0.13 0.7 0 2 2 1 - 1.4 0.9 0.11 0.04 1.3 - 1.9 0.15 0.25 - 1 0.1 0.07 Meningkat sedang 50 35 - 40 0.15 - 0.17 1.5 - 2 0.2 - 0.3 5 3 2-3 2 0.15 0.15 - 0.2 2-3 0.4 1 0.3 0.7 - 1.5 Meningkat hebat 100 - 150 50 - 60 0.21 - 0.25 3 - 3.5 0.4 - 0.5 7 3-4 3-4 3-4 0.2 0.3 - 0.4
0.6 - 1 1 0.6 1.5 - 3

Menghitung Kebutuhan Nutrisi

[2]

Menghitung Kebutuhan Energi/Kalori

Rumus Harris Benedict Basal Energy Expenditure (BEE) pria & wanita

Actual Energy Expenditure (AEE)

Stress Factor

Rumus Harris Benedict (kcal/hari)

BEE Pria

= 66.5 + 13.8 x BB (kg) + 5 x T (cm) - 6.8 X U (tahun)

BEE Wanita = 655 + 9.5 x BB (kg) + 1.8 x T (cm) - 4.7 X U (tahun)

BB = Berat Badan T = Tinggi Badan U = Usia

AEE = Actual Energy Expenditure

Malnutrisi

= 1.2 x BEE

Malnutrisi + Trauma / pembedahan

Malnutrisi + Sepsis / luka bakar

= 1.5 x BEE
=2 x BEE

Sumber Kalori Lain

Glukosa - Fruktosa - Xylitol (GFX)

Emulsi Lemak
Jika hiperglikemia sulit dikendalikan GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur

mekanisme berbeda Dibatasi dosis Fruktosa < 3 g/kg/hari, Xylitol < 1.5 g/kg/hari Bahaya asidosis laktat dan hipofosfatemia

Menghitung Kebutuhan Nutrisi

[3]

Menghitung Kebutuhan Protein/Asam Amino

Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg

menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, yaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jam
Pemberian AA harus didahului atau bersama-

sama pemberian kalori

Diperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg

terjadi

Menghitung konsumsi nitrogen

Konsumsi nitrogen = Ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mg (mg/24 jam) (mmol) Kebutuhan protein = Konsumsi nitrogen x 6.25

Perhitungan Koreksi Stress Factors

AEE = BEE x Stress Factor x 1.25 Stress Factors Koreksi

kelaparan

pasca bedah
patah tulang peritonitis multitrauma / sepsis luka bakar 10 - 30 % luka bakar 30 - 50 % luka bakar > 50 %

0.85 - 1.00 1.00 - 1.05 1.15 - 1.30 1.05 - 1.25 1.30 - 1.50 1.50 1.75 2.00

Kebutuhan Protein (Asam Amino) dan Kalori/hari

Long et al (1979)

Kebutuhan Protein

Cara 1

16% dari energi total (1gr protein = 4 kilokalori) rasio Kalori : Nitrogen = 150 : 1
Kebutuhan Energi Total 150 = Jumlah Nitrogen (gram)

Cara 2

Perbandingan kebutuhan protein (asam amino) dan kalori/hari

Tanpa stress metabolik

Protein (AA)

Kalori

= 1 gr/kgBB/hari = 30 kcal/kgBB/hari

Dengan stress metabolik

Protein (AA)
Kalori

= 2 gr/kgBB/hari = 40 kcal/kgBB/hari

Asam Amino pada TPNE

Pemberian AA harus selalu didahului atau bersamaan dg pemberian kalori menjamin dipergunakan untuk sintesa protein bukan untuk sumber energi Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) 1.5 - 2 gm/kg/hari Indonesia: membatasi dosis awal 1 gm/kg/hari karena konsumsi rata2 1 gm/kg/hari

Menghitung Kebutuhan Nutrisi

[4]

Menghitung Kebutuhan Lemak

Emulsi Lemak: 1-3 gram/kgBB/hari dalam proporsi 25% - 40% kalori total Pemberian > 60% ketoasidosis

Menghitung Kebutuhan Nutrisi

[5]

Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Elements dan Vitamin [micronutrients]

Terutama bila TNPE berlangsung lama

Disesuaikan keadaan klinik

TNPE
Contoh
Hari I R-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcal Hari II dan III AA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AA Hari IV dst AA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AA Distribusi merata KH sepanjang hari

Teknik & Skema TNPE [1]

Kapan diberikan?
Rute pemberian? Jumlah cairan?

Tahap pemberian cairan?

Monitoring efek terapi dan komplikasi

Teknik & Skema TNPE [2]

Kapan diberikan?

24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut periode Ebb-Phase

Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar

hormon kortisol, katekolamin, glikogen Terjadi hiperglikemia dan resistensi insulin

Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%

Prosedur Pemberian TNPE

24 - 48 jam 24 - 96 jam 72 - 96 jam

Terapi air dan elektrolit TNPE melalui vena perifer TNPE total melalui vena sentral

Postoperative Fatigue & Skeletal Muscle Function

Hill GL, Douglas RG, Schroeder DS. World J Surg 1992

Grip Strength

Fatigue Score

Total Body Fat

Total Body Protein FLOW ANABOLIC

Fat Gain

Injury Muscular Strength Turning Point

0 7 14

30 Days Postoperatively

90

Teknik & Skema TNPE [3]

Kapan diberikan?

Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca bedah/trauma disebut Flow-Phase ditandai stress hormones
TNPE Full dose dapat menambah stres o.s maka diberikan dosis bertahap

Kadar gula < 200 mg/dl isyarat aman O.s gagal nafas dg pO2 < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg - disesuaikan sebab KH meningkatkan CO2 Kalau perlu AA ditunda s/d 3 hari

Penatalaksanaan TNPE [1]

Memilih Komposisi TNPE Komposisi Cairan untuk Energi
Perbandingan seimbang sumber kalori

Sumber kalori dari karbohidrat

Sumber kalori dari lemak Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein

tubuh

Contoh
Dextrosa, Fruktosa, Xylitol, Maltosa Emulsi lemak

Penatalaksanaan TNPE [2]

Memilih Komposisi TNPE Komposisi Asam Amino
Harus diperhatikan apakah o.s Tanpa kelainan organ Dengan gagal hati Dengan gagal ginjal Dalam keadaan kritis / sepsis

Komposisi Asam Amino Asam amino aromatik Asam amino rantai cabang (BCAA) Perbandingan AA esensial / non esensial

Changes in Total Body Protein with 2 weeks TPN

Data from Hill et al 1991
.50 .40

Changes in Total Body Protein (kg)

.30 .20

.10
0 -.10 -.20 -.30 -.40 -.50

Depleted RME-normal RME-high

Not Depleted RME-normal RME-high

Rates of Total Body Protein Synthesis, Total Body Protein Breakdown & Net Protein Breakdown
Douglas RG, Shaw JHF. Br J Surg 1989; 76: 115 Net Protein Breakdown
7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

Protein Breakdown (g/kg/day)

Protein Synthesis (g/kg/day)

TPN

Normals

Septic Patients

Burned Patients

The Increase in Net Protein Loss during Trauma and Sepsis

Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989 Net Protein Loss (g/kg/day) Whole Body Protein Synthesis (g/kg/day) Whole Body Protein Breakdown (g/kg/day)
8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8

Volunteers Trauma/Basal Trauma/TPN Septic/Basal

Septic/TPN

Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992

Proteolysis

MUSCLE protein BCAA Alanine Glutamine

Glutamine

KIDNEY

GUT

WOUND

Skema TNPE pada penderita Sepsis

Energi
Jumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hari Jenis: Karbohidrat dan emulsi lemak

Asam Amino
Jumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hari Jenis: AA Standar (crystalline) atau BCAA

Skema TNPE pada Gagal Ginjal

Energi
Jumlah: 35 - 50 kcal/kgBB/hari Jenis: > 70% karbohidrat

Asam Amino
Jumlah Tanpa dialisis = 0.4 - 0.6 g/kgBB/hari Dengan dialisis = 0.8 - 1.2 g/kgBB/hari Jenis: AAE:AAN-E = 6 : 4

Skema TNPE pada Gagal Hati

Energi
Jumlah: 150% x Energi Basal (BEE)

Jenis: > 70% karbohidrat

Asam amino
Jumlah: 0.8 - 1.1 g/kgBB/hari Jenis: BCAA

Monitoring Efek Terapi & Komplikasi

Pemeriksaan lab sebelum dan selama TNPE Monitoring komplikasi TNPE

Akibat kateter I.V dan infus

Reaksi metabolisme

Komplikasi TNPE
[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan K+ dan Na+

Start Low - Go Slow

Beban glukosa diberikan bertahap Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat

menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan insulin eksogen

Komplikasi TNPE
[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan K+ dan Na+

Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan osmolaritas 10 mOsm/L

Bahaya hiperglikemia akut dalam status

hyperosmolar state Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel diikuti oleh Kalium agar terhindar hipokalemia harus diberi tambahan K+ 1-2 mEq/kg/hari

Komplikasi TNPE
[3] Hipoglikemia

Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi terhenti mendadak: rebound hypoglycemia Pada akhir TNPE: END SLOW tidak boleh berhenti mendadak

Komplikasi TNPE
[4] Thrombophlebitis

Vena perifer: maksimal 900 mOsm/L Vena sentral: > 900 - 1000 mOsm/L Jangan vena kaki: bahaya deep vein thrombosis dan thromboemboli Osmolaritas: mencampur cairan Emulsi lemak 10% dan 20% isotonis: vena perifer

Perbedaan penggunaan Vena Sentral dan Perifer

Perifer

Sentral
> 2 minggu > 900 mosmol Berat Berat

Lamanya terapi Batas osmolaritas Stress metabolik Derajat malnutrisi

< 2 minggu < 900 mosmol Ringan Ringan

Tim Penunjang TNPE

Perlu tim perawat berdedikasi tinggi

Mengerti dan menghayati liku-liku TNPE Perlu self-motivation kuat Penyimpangan prosedural yg kecil dapat berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim kekebalan

Kesimpulan

Start Low, Go Slow, End Low Just enough nutrition without complications Prinsip A dan Antiseptik Ketrampilan yang baik