Anda di halaman 1dari 19

CASE REPORT

CEREBRAL PALSY
Oleh : Sulaiman 0918011022

Preceptor :

dr. Sanjoto S., Sp.

KFR
SMF REHABILITASI MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2013

Status Pasien

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Alamat : An. PS : Laki-laki : 1 tahun 3 bulan : Islam : Lampung : Jl. Pajajaran No. 37 Jaya Baya. Bandar lampung

Identitas Orang Tua Pasien Nama Ayah : Tn. V Umur : 37 tahun pekerjaan : wiraswasta Pendidikan : SMA Suku : Lampung

Identitas Orang Tua Pasien Nama Ibu : Ny. S Umur : 36 tahun pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Suku : Lampung

Riwayat Penyakit
Keluhan utama keluhan tambahan : Belum dapat berjalan : Kurang Aktif Riwayat penyakit sekarang Os dibawa ibunya ke rumah sakit dengan keluhan belum dapat berjalan. Os dapat tengkurap pada usia 6 bulan, namun belum dapat mengangkat kepalanya sendiri. Os belom dapat menggenggam benda ditangannya saat usia 4 bulan. Os tidak dapat mengangkat tangannya dan tidak bisa duduk sendiri, saat diajarkan berdiri kaki Os menjinjit. Ibu pasien mengaku Os pernah kejang pada usia 4 bulan, lamanya sekitar 5 menit, kejang tiodak didahului oleh demam, tidak ada gangguan kesadaran setelah kejang. Riwayat konsumsi obat-obatan, trauma saat kehamilan, dan penyakir berat saat kehamilan disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit dahulu pasien pernah mengalami kejang pada usia 4 bulan, tanpa didahului oleh demam. Riwayat penyakit keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa

Riwayat Penyakit
Riwayat makan Pasien hanya diberi ASI eksklusif sampai usia 2 bulan karena ASI ibu nya tidak keluar, dan kemudian diberi susu Formula sampai sekarang. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengaku Anaknya sudah di Imunisasi dengan lengkap

Pemeriksaan Fisik
Status Present Keadaan Umum Kesadaran GCS Berat Badan Nadi RR Suhu

: Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 15 : 10 kg : 122x/menit : 38x/menit : 36,6oC

Status generalis Kepala - Rambut - Mata - Telinga - Hidung - Mulut

: hitam, lurus, kuat : Anemis -/-, ikterik -/: Liang lapang, serumen -/: Deviasi septum -, sekret : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Status generalis Leher - Tidak ada pembesaran KGB - Tidak ada pembesaran Tiroid - Tidak ada peningkatan JVP

Status generalis Thoraks Jantung : Tidak ada kelainan

Paru - inspeksi - palpasi - perkusi - auskultasi

: hemitoraks simetris : fremitus taktil simetris : sonor : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Status generalis Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas - Superior : akral hangat, edema - inferior : akral hangat, edema -

Pemeriksaan Neurologis
Syaraf Kranial : Tidak dilakukan Motorik - Gerak : hipoaktif - Kekuatan otot : sulit dinilai - Tonus : normotonus - Reflek Fisiologis : Normal/tidak ada kelainan

Saraf Otonom - Miksi : normal - Defekasi : normal

Pemeriksaan Anjuran
CT-Scan kepala EEG EMG

Diagnosis
CEREBRAL PALSY

Diagnosis Banding
Polio Akut Distrofi otot

Penatalaksanaan
o Medikamentosa - Diazepam 0,4mg/kgBB per 8 jam - Baclofen 5mg/kgBB per 8 jam - Dantrolen 25mg/kgBB per 24 jam

o Rehabilitasi 1. Fisioterapi memperbaiki fungsi alat gerak, penguatan otot. 2. Terapi Okupasi melatih kekuatan motorik tubuh, motorik halus, dan kekuatan otot.

3. Ortotik menggunakan bidai, tongkat ketiak, walker, atau kursi roda. 4. Psikologis terapi prilaku, bimbingan emosional dan psikososial. 5. Terapi wicara latihan vonasi, ungkapan, pemahaman bahasa verbal atau nonverbal.

Prognosis
Quo ad Vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam