JURNAL

ESC GUIDELINES UNTUK MANAJEMEN DARI INFARK MYOKARD ACUTE PADA PASIEN DENGAN ELEVASI ST-SEGMENT

Oleh : Nurdiana R 0810713031

Pembimbing : Prof. Dr. dr. Djanggan S, SpPD.SpJP(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

ESC GUIDELINES UNTUK MANAJEMEN DARI INFARK MYOKARD ACUTE PADA PASIEN DENGAN ELEVASI ST-SEGMENT

1. PREAMBLE Guideline merupakan ringkasan dan hasil evaluasi dari berbagai penelitian selama proses penulisan dari masalah tertentu, dengan tujuan untuk membantu dokter dalam menyeleksi strategi penanganan yang terbaik untuk setiap individu pasien dengan kondisinya sendiri-sendiri. Guidelines bukanlah pengganti dari teksbook tetapi merupakan pelengkap. Guidelines dan rekomendasi seharusnya membantu dokter untuk membuat keputusan. Tetapi keputusan pengobatan terakhir tetap berada di tangan dokter yang menangani sendiri. Guideline sendiri dibuat atas dasar penelitian yang terstandarisasi dan bukti dari lapangan, para peneliti, penulis dan ilmuan yang terkait berasal dari peneliti, atau ilmuan yang dengan sukarela menawarkan diri atau menunjukkan ketertarikan terhadap masalah yang sedang dibahas. Penelitian yang dilakukan didanai sendiri oleh organisasi ESC guidelines tanpa ada campur tangan dari perusahaan obat, atau instansi yang berbasis profit lainya. Guideline yang telah dibuat dievaluasi dan disahkan oleh kelompok panel yang berisi para ahli dari bidang kesehatan. Setelah guideline yang dibuat direvisi dan disahkan oleh kelompok panel, guideline tersebut dipublikasikan untuk kepentingan pendidikan dan kepentingan klinis secara bebas tanpa ditarik biaya. Guideline yang terbentuk dibuat dalam berbagai versi, mulai dari bentuk full file pdf hingga bentuk elektronik untuk smartphone demi kepentingan klinis, tetapi keputusan akhir tetap berada di tangan dokter yang menangani.

2. PENDAHULUAN 2.1 Definisi dari Acute Myocardial Infarction Pengobatan dari acute myocardial infarction seharusnya berlanjut seiring dengan perubahan yang terjadi. Seorang dokter umum yang baik sebaiknya berdasar pada penilitian dengan percobaan klinis yang baik. Karena ada banyak percobaan dan pengobatan yang baru beberapa tahun belakangan ini, juga ada beberapa pandangan yang baru terhadap test diagnosis, oleh karena itu ESC memutuskan untuk memperbaharui guideline yang telah ada.

Tabel Definisi universal dari Myocardial Infarction

Deteksi dari kenaikan dan penurunan nilai biomarker (terutama troponin) dengan setidaknya > 99th persentil di atas batas atas yang menjadi referensi dan dengan setidaknya ada 1 kriteria di bawah ini: Gejala dari iskemik Baru atau diduga ada perubahan ST-T signifikan yang baru atau LBBB baru Terbentuknya gelombang Q patologis pada ECG Bukti imaging dari hilangnya myocardial yang viable, atau perubahan gerak abnormal dinding jantung pada region yang baru Identifikasi dari intracoronary thrombus melalui angiografi atau otopsi

Henti jantung dengan gejala yang meyakinkan bahwa telah terjadi myocardial iskemik dan perubahan ECG baru yang meyakinkan atau LBBB baru, tetapi kematian muncul sebelum nilai cardiac biomarker darah muncul atau sebelum nilai cardiac biomarker akan meningkat Stent thrombosis yang berhubungan dengan MI pada saat diperiksa dengan angiografi atau otopsi di dalam seting dari myocardial iskemik dan dengan peningkatan dan penurunan dari nilai cardiac biomarker dengan setidaknya ada satu nilai di atas 99th persentil URL

Perlu disadari bahwa walaupun telah dilakukan sebuah percobaan klinis yang hebat, hasil dari penelitian tersebut boleh diinterpretasikan dan pilihan pengobatan mungkin terbatas dengan sumber daya yang dimiliki. Lebih dari itu, cost-efektif telah menjadi isu yang sangat penting pada saat memilih strategi pengobatan. Berdasarkan dari perubahan besar dalam biomarker yang tersedia untuk diagnosis, telah dilakukan revisi terhadap kriteria dari myocardial infarksion. Definisi konsesus internasional terbaru menyatakan bahwa pernyataan kondisi acute myocardial infarction (AMI) sebaiknya digunakan jika ada bukti dari myocardial necrosis dalam seting klinis yang konsisten dengan myocardial iskemik. Dalam kondisi ini, jika ada pasien yang memenuhi kriteria yang tercantum dalam table di atas maka tegak diagnosis untuk myocardial infarktion spontan. Guideline yang sekarang ada berkaitan dengan pasien dengan gejala iskemik dan ST-segmen elevasi persisten pada ECG. Kebanyakan dari pasien akan menunjukkan peningkatan biomarker yang tipikal dari myocardial necrosis dan berkembang menjadi gelombang Q myocardial infarction. Guideline yang terpisah belakangan ini telah dikembangkan oleh bagian yang berbeda dalam

ESC untuk pasien dengan gejal iskemik tetapi tanpa peningkatan ST-segmen yang persisten dan untuk pasien yang menjalani myocardial revascularisasi secara umum.

2.2 Epidemiologi dari ST- segment elevasi Myocardial Infarction Coronary artery disease (CAD) telah menjadi penyebab kematian nomor satu di dunia. Lebih dari tujuh juta orang setiap tahun mati karena CAD, sekitar 12,8 % dari seluruh kematian. Setiap enam laki-laki dan tujuh perempuan di Eropa mati yang disebabkan myocardial infarction. Insiden dari MRS dengan sebab AMI dengan peningkatan ST-segmen (STEMI) bervariasi di berbagai Negara. Negara dengan penderita STEMI paling besar yang tercatat adalah Swedia, dengan angka kejadian 66 STEMI/100.000/tahun. Gambaran yang mirip juga terjadi pada Republik Czech, Belgia, dan di Amerika. Angka kejadiannya (per 100.000) penderita STEMI menurun antara tahun 1997 dengan 2005 dari 121 ke 77,bersamaan dengan ini angka kejadian non-STEMI sedikit meningkat dari 126 menjadi 132. Angka mortalitas dari STEMI dipengaruhi oleh beberapa factor, diantaranya adalah: umur, Killip class, waktu penundaan pemberian pengobatan, riwayat myocardial infarction sebelumnya, diabetes mellitus, gagal ginjal, angka penderita coronary arteri disease, ejection fraction, dan pengobatan yang didapat. Angka mortalitas pasien rawat inap dari pasien STEMI yang tidak terseleksi di dalam registrasi nasional dari setiap Negara bervariasi antara 6% dan 14%. Beberapa studi terbaru menggarisbesarkan pada penurunan angka mortalitas akut dan jangka panjang pada STEMI, hal ini berjalan sejajar dengan besarnya penggunaan terapi reperfusi, primary percutaneous coronary (primary PCI), terapi antitrombotik modern dan pengobatan prevensi sekunder. Tetapi tetap, angka mortalitasnya tetap tinggi, sekitar 12% dari pasien mati dalam 6 bulan, tetapi dengan angka mortalitas yang lebih tinngi pada pasien dengan factor resiko yang lebih tinggi, hal ini yang mendorong kami untuk melanjutkan upaya untuk meningkatkan kualitas dari pelayanan, sejalan dengan penelitian dan guideline.

3. PENANGANAN EMERGENSI 3.1 Inisial diagnosis Management, yang termasuk didalamnya penegakan diagnosis dan

pemberian terapi dari AMI di mulai di titik di mana pasien kontak pertama kali dengan petugas kesehatan (FMC = first medical contact), didefinisikan sebagai titik di mana pasien pertama kali di diagnosis oleh petugas medis ataupun dokter atau petugas kesehatan lainnya di dalam seting pre-hospital, atau pada saat

pasien tiba di ruang IGD (instalasi Gawat Darurat) dan biasanya terjadi pada pasien rawat jalan. Oleh karena itu diagnosis kerja harus dibuat terlebih dahulu. Penegakkan diagnosis ini biasanya berdasarkan dari riwayat nyeri dada yang berlangsung selama 20 menit atau lebih, tidak merespon pada pemberian nitroglycerin. Clue yang penting yaitu riwayat dari CAD dan nyeri yang menjalar kearah leher, rahang bawah atau lengan kiri. Nyerinya mungkin tidak parah. Bbeberapa pasien dating dengan gejala yang lebih tidak tipikal, sebagai contoh, mual/muntah, sesak nafas, pusing, palpitasi atau pingsan. Ada juga pasien yang cenderung gejala hadirnya belakangan, biasanya terjadi pada wanita, diabetes atau pasien tua, dan lebih jarang mendapatkan pengobatan reperfusi dan pengobatan yang lainnya jika dibandingkan dengan pasien dengan nyeri dada yang tipikal. Registrasi menunjukkan bahwa 30% pasien STEMI hadir dengan gejala atipikal. Kepedulian terhadap manifestasi atipikal dan akses yang bebas untuk angiography akut pada diagnosis awal mungkin meningkatkan hasil akhir di dalam kelompok dengan resiko tinggi. Waktu dalam penegakkan diagnosis STEMI merupakan kunci dalam keberhasilan penanganan. Memonitor ECG sebaiknya dimulai seawall mungkin pada semua pasien yang dicurigai STEMI untuk mendeteksi aritmia yang mengancam jiwa dan memberikan kesempatan untuk melakukan defibrilasi yang tepat jika didapatkan adanya indikasi. ECG 12 lead sebaiknya dilakukan dan diinterpretasikan secepat mungkin, sebaiknya dilakukan sejak kontak dengan petugas kesehatan pertama kali (FMC). Bahkan pada tingkat awal gambaran ECG jarang normal. Pada umumnya STEMI pada myocardial infarction akut, diukur pada J point, seharusnya dapat didapatkan pada 2 lead yang berturutan dan didapatkan > 0,25 mV pada pria di bawah umur 40 tahun, dan > 0,2 mV pada pria di atas umur 40 tahun, atau > 0,15 mV pada wanita di lead V2-V3 dan atau > 0,1 mV pada lead yang lainnya ( tanpa ditemukan left ventricular (LV) hipertropi atau left bundle branch block (LBBB)). Pada pasien dengan myocardial infarction inferior, sangat disarankan untuk merekam lead precordial kanan (V3R dan V4R) untuk mencari peningkatan ST, untuk mengidentifikasi infarct ventrikel kanan. Demikian pula dengan depresi ST segment pada lead V1-V3 menandakan adanya myocardial ischemia, terutama jika gelombang T terminal positive ( sebanding dengan peningkatan ST), dan dapat dikonfirmasi dengan peningkatan gelombang St > 0,1 mV yang terekam di lead V7-V9 secara terus-menerus. Pada beberapa kasus mendiagnosa hasil ECG mungkin bias lebih sulit, Yang meski begitu pantas meminta manajemen. Di antaranya yaitu:

BBB: hadapan LBBB, diagnosis ECG infark miokard akut sulit, tapi sering mungkin jika ditandai ST kelainan hadir. Algoritma yang agak kompleks telah ditawarkan untuk membantu diagnosis, tetapi mereka tidak

memberikan diagnostik certainty. Kehadiran elevasi ST concordant (yaitu dalam memimpin dengan positif QRS defleksi) tampaknya menjadi salah satu indikator terbaik dari berterusan infark miokard dengan infark occluded artery. Sebelumnya data dari Simtoma-paraklinis ujian telah menunjukkan bahwa reperfusi terapi ini bermanfaat secara keseluruhan pada pasien dengan LBBB dan diduga infark miokard. Meskipun begitu, kebanyakan pasien dengan LBBB dievaluasi di instalasi gawat darurat tidak menderita oklusi coroner akut, tidak juga membutuhkan PCI primer. ECG sebelumnya mungkin dapat membantu dalam de-termining LBBB Apakah baru (dan, oleh karena itu, suspi-cion berterusan infark miokard tinggi). Penting, pada pasien dengan kecurigaan klinis berkelanjutan ischemia miokard dengan baru atau dianggap LBBB baru, terapi reperfusi harus dipertimbangkan segera, sebaiknya menggunakan darurat

angiografi koroner dengan primary PCI atau, jika tidak tersedia, intravena (cairan) Simtoma paraklinis. Troponin titik-dari-care positif 1-2 jam setelah onset gejala pada pasien dengan BBB asal tidak pasti dapat membantu memutuskan untuk melakukan darurat angiography dengan primary PCI. Pasien dengan miokard di farction dan RBBB juga memiliki prognosis yang buruk, 25 meskipun RBBB biasanya tidak akan menghambat interpretasi dari ST-segment ele-vation. Prompt manajemen harus dipertimbangkan ketika per sistent iskemik gejala terjadi di hadapan RBBB, terlepas dari apakah yang terakhir ini sebelumnya dikenal. Pacu ventrikel juga dapat mencegah interpretasi ST-segment berubah dan mungkin memerlukan angiografi segera untuk mengkonfirmasikan

diagnosis dan memulai terapi. Pemrograman ulang alat pacu jantung mengijinkan evaluasi ECG berubah selama intrinsik jantung irama mungkin dipertimbangkan pada pasien yang diketahui untuk tidak bergantung pada pacu ventrikel, tanpa menunda penyelidikan invasif. Pasien tanpa diagnostik ECG: beberapa pasien dengan akut coronary oklusi mungkin memiliki EKG awal tanpa ST-segment elevation, kadangkadang karena mereka terlihat sangat awal setelah onset gejala (dalam hal ini, harus melihat untuk hiperakut gelombang T, yang bisa mendahului ST-segment elevation). Hal ini penting untuk mengulangi EKG atau memonitor segmen ST. Selain itu, ada kekhawatiran bahwa beberapa

pasien dengan asli akut oklusi arteri koroner dan berkelanjutan miokard infarction (seperti mereka dengan occluded sirkumfleksa arteri koroner, akut oklusi vena graft, atau kiri penyakit utama), dapat menyajikan tanpa ST-segment elevation dan ditolak reperfusi terapi, mengakibatkan infark lebih besar dan hasil yang lebih buruk. Memperluas standar 12 lead ECG dengan V7-V9, jika dibutuhkan, tidak selalu mengidentifikasi pasien ini. Dalam setiap kasus, berkelanjutan kecurigaan ischaemia miokard, hal ini bukan menjadi indikasi untuk pemberian pengobatan medis tetapi sebuah indikasi untuk darurat angiografi koroner dengan revaskularisasi, bahkan pada pasien tanpa diagnostik elevation ST-segment. Infark myocardial posterior terisolasi: infark myocardial akut dari daerah infero-basal dari jantung, sering merespon wilayah sirkumflexa kiri dimana ST-depression terisolasi > 0,05 mV pada lead V1 hingga V3

menggambarkan penemuan yang dominan, harus diobati sebagai STEMI. Penggunaan lead dinding dada posterior (V-V9 > 0,05 mV (> 0,1 mV pada pria < 40 tahun)) direkomendasikan untuk mendeteksi ST elevation yang konsisten dengan infark myocardial infero-basal. Obstruksi coroner utama kiri lead aVR ST elevasi dan ST depression lateral: Kehadiran ST-depresi > 0.1 mV di delapan atau lebih permukaan petunjuk, ditambah dengan elevasi ST di aVR dan/atau V1 tapi EKG jika tidak biasa-biasa saja, menunjukkan ischemia karena multivessel atau kiri arteri koroner utama obstruction, terutama jika pasien menyajikan dengan compromise hemodinamik. Pasien dengan kecurigaan miokard ischemia dan ST-segment elevation atau baru atau dianggap LBBB baru, terapi reperfusi harus dimulai sesegera mungkin. Namun, EKG mungkin equivocal dini hari, dan bahkan di terbukti dalam farction, mungkin tidak pernah menunjukkan fitur klasik ST-segment elevation dan baru Q gelombang. Jika EKG equivocal atau tidak menunjukkan bukti untuk mendukung kecurigaan klinis infark miokard, EKG harus diulang dan, bila mungkin, EKG saat ini harus dibandingkan dengan sebelumnya tracings. Rekaman tambahan, misalnya, memimpin V7, V8 dan V9 mungkin dapat membantu dalam membuat diagnosis dalam kasus-kasus yang dipilih. Sampel darah untuk penanda serum secara rutin diselenggarakan dalam fase akut tetapi kita tidak harus menunggu untuk hasil sebelum memulai pengobatan reperfusi. Troponin (T atau I) adalah penanda pilihan, mengingat tinggi sensitivitas dan spesifisitas untuk miokard nekrosis. Pada pasien yang memiliki kedua kemungkinan yang secara klinis rendah atau menengah ischemia

miokard berkelanjutan dan durasi lama sebelum gejala, tes negatif troponin dapat membantu untuk menghindari tidak perlu darurat angiografi pada beberapa pasien. Jika Anda berada dalam keraguan mengenai kemungkinan berkembang infark miokard akut, darurat pencitraan (sebagai lawan dari menunggu biopenanda untuk menjadi ditinggikan) memungkinkan penyediaan tepat waktu reperfusion terapi untuk pasien-pasien ini. Jika tersedia secara lokal, darurat angiografi koroner modalitas pilihan, seperti dapat menjadi mengikuti segera oleh primary PCI jika diagnosis dikonfirmasi. Di rumah sakit atau pengaturan di angiografi koroner yang tidak segera tersedia itu tidak menunda konfirmasi transfer cepat dinding-motion segmental kelainan oleh dua-dimensi ekokardiografi dapat membantu dalam membuat keputusan untuk darurat transfer ke pusat PCI, karena kelainan dinding-motion regional terjadi dalam beberapa menit setelah koroner oklusi, baik sebelum nekrosis. Namun, dinding-motion kelainan tidak spesifik untuk infark miokard akut dan mungkin karena penyebab lain seperti ischemia, infark sebuah tua atau cacat ventrikel konduksi. Dua dimensi Ekokardiografi adalah par - khusus mereka dan nilai untuk diagnosis lain penyebab nyeri dada, seperti perikardial efusi, emboli paru besar atau diseksi aorta menaik (Tabel 4). Tidak adanya dinding-motion ab-normalities termasuk utama infark miokard. Dalam pengaturan darurat, peran computed tomography (CT) scan harus terbatas untuk diferensial diagnosis diseksi aorta akut atau paru emboli. Diinduksi stres (Takotsubo) cardiomyopathy adalah baru saja fasilitas recog dari sindrom, yang mungkin akan sulit untuk membedakan dari STEMI sebagai gejala dan temuan, mulai dari nyeri dada sedikit cardio - genic shock, mungkin meniru infark miokard akut tetapi perubahan ECG di presentasi biasanya sederhana dan tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan disfungsi ventrikular. Seringkali dipicu oleh stres fisik atau emosional dan ditandai dalam bentuk khas sementara apikal atau mid-left dilatasi ventrikel dan disfungsi. Karena ada tidak ada tes khusus untuk mengesampingkan Budi - cardial miokard dalam pengaturan ini, angiografi darurat tidak boleh tertunda dan, dalam ketiadaan infark miokard, akan menunjukkan pelakunya tidak signifikan, arteri koroner dan stenosis tidak intracoronary thrombi. Diagnosis dikonfirmasi oleh temuan, pada pencitraan, sementara apical untuk pertengahan ventrikel balon dengan kompensasitory basal hyperkinesis, dan kadar plasma proporsional yang rendah dari dari jantung biomarker sehubungan dengan tingkat keparahan disfungsi ventricular dan, akhirnya, oleh pemulihan fungsi ventrikel kiri.

3.2 Pereda nyeri, sesak nafas dan kegelisahan Meredakan nyeri adalah hal yang paling penting, tidak hanya karena alasan kemanusiaan tetapi karena nyeri juga berhubungan dengan aktifasi sympatetik yang dapat mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah dan meningkatkan kerja jantung. Opioid yang telah dititrasi secara i.v. (morphine) adalah obat analgesic yang paling umum digunakan di dalam konteks ini. Sebaiknya menghindari injeksi intramuscular. Pengulangan dosis munkin diperlukan. Efek samping diantaranya mual dan muntah, hipotensi disertai dengan bradykardi, dan depresi resoiratori. Obat anti emetic mungkin diberikan bersamaan dengan opioid untuk meminimalisir mual. Hypotensi yang disertai dengan bradikardi biasanya akan merespon pemberian atropine sedangkan depresi pernafasan dapat dicegah dengan pemberian naloxone (0,1-0,2 mg i.v. setiap 15 menit jika ada indikasi), ini adalah obat-obatan yang seharusnya selalu tersedia. Pemberian oksigen (melalui masker atau nasal prong) sebaiknya diberikan kepada pasien yang sesak nafas, hypoxic, atau pasien dengan gagal jantung. Mengenai apakah oksigen sebaiknya diberikan secara sistematik kepada pasien tanpa gagal jantung atau dyspnea masih belum pasti. Monitoring non-invasive dari saturasi oxygen di dalam darah sangat membantu disaat menentukan apakah diperlukan pemberian oksigen atau bantuan ventilator. Kegelisahan adalah respon natural dari nyeri dan keadaan yang mengelilingi serangan jantung. Memberikan kepastian menjadi hal yang sangat penting, terutama hal yang berhubungan dengan diri mereka. Jika pasien menjadi sangat terganggu, maka akan sangat tepat untuk memberikan tranquilizer, tetapi pada umumnya hanya diperlukan pemberian opioid.

3.3 Henti jantung (Cardiac arrest) Banyak kematian awal terjadi selama satu jam pertama setelah STEMI, yang disebabkan oleh ventricular vibrilation (VF). Oleh karena aritmia muncul lebih sering pada stase awal, kematian ini biasanya terjadi di luar rumah sakit. Oleh karena itu hal ini menjadi sangat krusial bahwa semua petugas kesehatan harus lebih peduli pada pasien dengan kecurigaan myocardial infarction dan kemudahan akses dengan alat defibrilasi dan petugas medis yang sudah terlatih dengan cardiac life support, hingga pada titik FMC, ECG monitoring sebaiknya dengan segera di berikan pada setiap pasien yang dicurigai menderita myocardial infarction.

Pada pasien dengan resusitasi henti jantung, yang dimana pada ECG menunjukkan peningkatan ST-segment, angiography segera dilakukan dengan pengelihatan pada primary PCI merupakan pilihan dari strategi, yang dapat

memenuhi kriteria waktu dalam guideline. Mengingat prevalensi tinggi koroner occlusions berpotensi kesulitan dalam menafsirkan EKG pasien setelah henti jantung, Angiografi langsung harus dipertimbangkan dalam korban serangan jantung yang memiliki indeks kecurigaan yang tinggi infark berkelanjutan (seperti kehadiran nyeri dada sebelum penangkapan, sejarah CAD didirikan, dan hasil ECG abnormal atau tidak pasti). Selain itu, ada bukti bahwa korban serangan jantung keluar dari rumah sakit yang koma telah meningkatkan hasil neurologis ketika pendinginan disediakan awal setelah resusitasi. Oleh karena itu, pasien tersebut harus dengan cepat menerima hipotermia terapeutik. Urutan optimal pendinginan dan utama PCI pada pasien ini tidak jelas. Pelaksanaan protokol setempat/regional untuk mengelola secara optimal dari rumah sakit jantung rujukan penting untuk menyediakan resusitasi

cardiopulmonary awal, defibrilasi dini (jika diperlukan), dan advanced cardiac life support yang efektif. Ketersediaan defibrillator eksternal otomatis adalah faktor kunci dalam meningkatkan kelangsungan hidup. Pencegahan dan pengobatan meningkat dari rumah sakit jantung penangkapan adalah kunci untuk penurunan angka kematian terkait dengan CAD. Untuk diskusi lebih rinci isu-isu ini, lihat panduan Eropa Dewan resusitasi terbaru untuk resusitasi.

3.4 Perawatan logistik pre-hospital 3.4.1 Penundaan Pencegahan penundaan penting dalam STEMI karena dua alasan: pertama, waktu yang paling kritis dari infark miokard akut adalah tahap sangat awal, di mana pasien adalah sering sakit parah dan bertanggung jawab untuk serangan jantung. Defibrilator harus dibuat tersedia bagi pasien dengan dugaan infark miokard akut secepat mungkin, untuk segera defibrilasi jika diperlukan. Selain itu, awal pelaksanaan terapi, terutama reperfusi terapi, sangat penting dan bermanfaat. Dengan demikian, meminimalkan penundaan ini dikaitkan dengan peningkatan hasil. Selain itu, penundaan untuk pengobatan adalah yang paling mudah untuk mengukur indeks kualitas perawatan di STEMI; mereka harus merekamnya di setiap rumah sakit yang menyediakan pelayanan untuk merawat pasien STEMI dan dapat memantau secara regular, untuk memastikan indicator kualitas dapat secara mudah dipantau dan dipertahankan seiring waktu.meskipun masih menjadi perdebatan, pelaporan secara umum dari keterlambatan mungkin

dapat menjadi cara yang bermanfaat untuk mengembangkan pelayanan STEMI. Jika target tidak tercapai, maka intervensi diperlukan untuk mengembangkan performa. Ada beberapa komponen dari penundaan pada STEMI dan beberapa cara untuk merekam dan melaporkannya. Sebagai contoh mudahnya, sangat disarankan untuk mendeskripsikan dan melaporkan. Penundaan pasien:, penundaan antara onset gejala dan FMC. Untuk meminimalkan keterlambatan pasien, publik harus dibuat sadar tentang bagaimana mengenali gejala umum akut Budi - infark cardial dan untuk memanggil nomor layanan darurat, tapi ef-fectiveness dari kampanye umum belum jelas established.38 pasien dengan riwayat CAD, dan keluarga mereka, harus menerima pendidikan pada pengakuan gejala infark miokard akut dan langkah-langkah praktis untuk mengambil, harus terjadi sindrom koroner akut dugaan (ACS). Ini mungkin bijaksana untuk menyediakan stabil CAD pasien dengan salinan mereka rutin dasar EKG untuk perbandingan oleh tenaga medis. keterlambatan antara FMC dan diagnosis: indeks yang baik dari kualitas pelayanan adalah waktu yang dibutuhkan untuk merekam ECG pertama. Di rumah sakit dan sistem medis darurat (EMSs) berpartisipasi dalam perawatan pasien STEMI, tujuannya harus untuk mengurangi penundaan ini sampai 10 menit atau kurang. Keterlambatan antara FMC dan terapi reperfusi: ini adalah 'sistem delay'. Hal ini lebih mudah dimodifikasi oleh langkah-langkah organisasi dari penundaan pasien. Ini merupakan indikator kualitas pelayanan dan prediktor outcomes.39 Jika terapi reperfusi adalah PCI primer, sasaran yang harus dicapai penundaan (FMC ke kawat bagian ke arteri pelakunya) dari 90 menit (dan, dalam berisiko tinggi kasus dengan infark anterior besar dan presenter awal dalam 2h, harus 60 menit). Jika terapi reperfusi fibrinolisis, tujuannya adalah untuk mengurangi penundaan ini (FMC ke jarum) untuk 30 menit. Di rumah sakit yang mampu melakukan PCI, tujuannya harus untuk mencapai target berupa keterlambatan 60 menit antara presentasi di rumah sakit dan PCI primer (didefinisikan sebagai terpasangnya ring di pembuluh darah yang dicurigai). Penundaan ini mencerminkan organisasi dan kinerja PCI-kemampuan rumah sakit. Dari pandangan pasien, keterlambatan antara symptom onset dan penyediaan reperfusion therapy (baik memulai fibrinolysis maupun

pemasangan ring melalui pembuluh darah yang dicurigai) mungkin adalah hal yang paling penting, sejak itu mencerminkan waktu total ischaemic. Ini harus dikurangi sebisa mungkin. 3.4.2 Sistem emergensi medis Sebuah EMS dapat dengan mudah diingat dan dipublikasikan dengan baik nomor telepon yang unik untuk keadaan darurat medis penting dalam untuk menghindari penundaan transportasi. Sebuah teleconsultation antara EMS dan pusat referensi kardiologi merupakan cita-cita ideal, tetapi hal ini hanya ada di

beberapa negara. Karena itu, sebuah EMS terbaru, sudah terlatih dengan baik dan disebarluaskan , juga manajemen keprotokolan STEMI tertulis sangat penting.

Meskipun penggunaan dari sebuah EMS menurunkan penundaan dan adalah pilihan awal merawat pasien dengan dugaan STEMI, ini adalah under-utilized di banyak negara dan, tidak jarang, pasien dating sendiri pada keadaan gawat darurat. Ambulans service memegang peran penting dalam pengelolaan infark miokard akut dan harus dianggap tidak hanya mode transportasi tapi juga tempat untuk awal diagnosis, triase dan pengobatan. Pre-hospital diagnosis, triase dan pengobatan emergency awal telah terbukti memiliki hubungan dengan penggunaan pengobatan reperfusi yang lebih besar, mengurangi angka penundaan dan meningkatkan hasil akhir klinis. Sebagai tambahan, transportasi EMS memungkinkan pendiagnosisan dan pengobatan gagal jantung. Kualitas dari perawatan tergantung dari pelatihan yang didapatkan oleh staf. Semua personil ambulans dilatih untuk mengenali gejala dari AMI, cara pemberian oksigen, manajemen nyeri dan memberikan BLS. Semua ambulans emergency sebaiknya dilengkapi dengan ECG, defibrillator, dan minimal satu orang yang terlatih di lapangan dan ALS. Ada bukti bahwa personil paramedic yang terlatih dengan baik dapat mengidentifikasi AMI dan memberikan perfusi dengan perhitungan waktu dengan baik, dan penyediaan dokter pada ambulans (yang tersedia pada beberapa Negara) tidak begitu efektif untuk manajemen AMI pre-hospital. Paramedic dilatih untuk memberikan trombolitik secara aman dan efektif. Terutama trombolisis pre-hospital merupakan pilihan pengobatan awal yang menarik setelah timbulnya gejala, terutama jika waktu transportasi yang panjang, paramedic yang sedang menjalani masa pelatihan merupakan pilihan yang direkomendasikan, bahkan di zaman penggunaan PCI primer. Pada region tertentu, system ambulansi udara kedepannya akan mengurangi penundaan yang berakibat pada meningkatnya hasil akhir. Staf ambulans harus mampu melakukan rekam jantung yang berfungsi sebagai alat diagnostic dan nantinya akan diinterpretasikan atau dikirimkan untuk di

baca oleh staf yang berpengalaman dalam unit perawatan jantung coroner atau tempat lain. Pencatatan, interpretasi dan terkadang teletransmisi dari ECG sebelum pasien masuk rumah sakit dapat mempercepat manajemen rawat inap dan meningkatkan kemungkinan pengobatan reperfusi yang memiliki waktu tertentu.

3.4.3 Jaringan Pengobatan yang optimal dari STEMI sebaiknya berdasarkan implementasi dari jaringan antara rumah sakit dengan berbagai level teknologi, yang dihubungkan dengan pelayanan ambulansi yang efisien. Tujuan dari jaringan adalah agar dapat mencapai perawatan yang optimal saat meminimalkan penundaan, dengan tujuan meningkatkan hasil akhir klinis. Kardiologis sebaiknya mengkolaborasikan secara aktif dengan para pemegang kekuasaan, terutama dokter emergensi, dengan tujuan membentuk jaringan. Hal utama dalam pembentukan jaringan antara lain: Definisi yang jelas dari tanggung jawab area geografi Protocol yang disebarluaskan, berdasakan dari stratifikasi resiko dan transportasi oleh staf paramedic terlatih yang diperalati dengan ambulans atau helicopter yang sesuai Triase pre-hospital pada pasien STEMI yang sesuai, melewati rumah sakit yang tidak bisa melakukan PCI hingga bisa langsung ke rumah sakit yang dapat melakukan PCI Di rujuk ke rumah sakit yang sesuai dan melewati departemen emergensi dan langsung masuk ke departemen yang sesuai Pasien yang akan di transfer dari rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas PCI ke rumah sakit yang memiliki fasilitas PCI harus didampingi oleh staf yang berkompeten dan di monitor ketat Jika STEMI belum ditegakkan oleh petugas ambulans, dan pasien dirujuk ke rumah sakit yang tidak dilengkapi dengan fasilitas PCI, ambulans harus menunggu diagnosis hingga tegak, dan jika STEMI telah dikonfirmasi maka pasien di transfer ke rumah sakit yang dilengkapi dengan fasilitas PCI.

Untuk memaksimalkan pengalaman dari staf medis, maka pusat penanganan PCI primer harus melakukan prosedur secara sistematis untuk 24 jam, tujuh hari dalam seminggu untuk semua pasien penderita STEMI. Model yang lain, walaupun kurang ideal, termasuk diantaranya rotasi mingguan atau harian dari pusat penanganan PCI atau pusat penganan PCI multiple yang berada di wilayah yang

sama. Pada rumah sakit yang tidak dapat memberikan pelayanan PCI 24/7 untuk pelayanan primer seharusnya diperbolehkan melakukan prosedur primer PCI pada pasien yang sudah rawat inap, yang kemudian timbul STEMI saat di rawat di rumah sakit. Rumah sakit ini seharusnya tidak diperkenankan membatasi pelayanan hanya pada siang hari atau dalam jam kerja PCI primer, karena hal ini akan menimbulkan kebingungan pada operator EMS dan hal ini tidak sesuai dengan prinsip kualitas waktu dari door to balloon intervensi yang menjadi focus pada rumah sakit pusat pelayanan PCI primer 24/7 yang sebenarnya. Pada area pelayanan yang kecil pengalaman akan menjadi suboptimal, oleh karena jumlah pasien dengan STEMI yang tidak banyak. Akan tetapi luas wilayah pelayanan yang optimal juga masih belum jelas. Area geografis dimana waktu merujuk ke pusat pelayanan PCI primer memungkinkan maksimal waktu penundaan sesuai dengan rekomendasi seharusnya mengembangkan system pemberian thrombolisi cepat, yang dapat dilakukan di ambulans atau di luar rumah sakit, yang kemudian dirujuk ke pusat pelyanan PCI primer. Jaringan seperti ini dapat mengurangi penundaan pengobatan dan

meningkatkan jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan reperfusi. Masingmasing jaringan, kualitas perawatan, waktu penundaan dan hasil pasien harus diukur dan dibandingkan secara berkala dan sesuai ukuran yang diambil untuk membawa perbaikan. Dalam sebuah survei yang besar di Amerika Serikat, beberapa strategi dikaitkan dengan waktu penundaan yang pendek sebelum primary PCI, termasuk kemampuan untuk mengaktifkan laboratorium kateterisasi oleh satu panggilan, sebaiknya sementara pasien dalam perjalanan ke rumah sakit, mengharapkan laboratorium staf tiba di laboratorium katetereterisasi dalam 20 menit, memiliki spesialis kardiologi jaga, dan menggunakan data umpan-balik real-time antara perawatan lini depan dengan laboratorium kateterisasi. Strategi yang paling efektif untuk meningkatkan jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan reperfusi yang efektif dan mengurangi penundaan perujukan ke fasilitas yang PCI primer mungkin berbeda di system kesehatan yang lain. Untuk mengatasi masalah akses ke primary PCI dan implementasi yang efektif dari jaringan di seluruh Eropa, kelompok kerja ESC perawatan jantung akut, Eropa Asosiasi dari Percutaneous kardiovaskular intervensi (EAPCI) dan EuroPCR, telah bergabung dalam Stent untuk inisiatif hidup, untuk meningkatkan akses ke tepat waktu, efektif primary PCI melalui difokuskan implementasi program, dirancang untuk kesehatan nasional setiap spesifik pengaturan dan berusaha untuk belajar dari kesuksesan. Pengalaman yang diperoleh melalui inisiatif ini, di berbagai Eropa sistem perawatan, yang diterbitkan secara berkala dan menyediakan tips dan

sumber daya untuk meningkatkan dan meningkatkan pelaksanaan primary PCI. 3.4.4 Dokter umum Di beberapa negara, dokter umum memainkan peran utama dalam perawatan awal infark miokard akut dan sering yang pertama untuk dihubungi oleh pasien. Jika dokter umum merespon dengan cepat mereka dapat menjadi sangat efektif, karena mereka biasanya tahu pasien dan dapat melakukan dan menafsirkan EKG. Tugas mereka yang pertama setelah ECG diagnosis harus waspada EMS. Tetapi mereka juga dapat mengelola opioid dan obat-obatan antitrombotik (termasuk fibrinolytics jika itulah strategi manajemen), dan dapat melakukan defibrilasi jika diperlukan. Dalam seting lainnya, namun, konsultasi dengan dokter umum daripada panggilan langsung ke EMS meningkatkan penundaan pra-rumah sakit. Oleh karena itu, secara umum, masyarakat harus dididik untuk memanggil EMS, daripada dokter perawatan primer, untuk pasien yang mengalami gejala sugestif infark miokard. 3.4.5 Prosedur rawat inap Pengolahan pasien setelah mereka tiba di rumah sakit harus cepat, terutama berkaitan dengan diagnosis dan pemberian agen fibrinolitik atau kinerja PCI primer, jika diindikasikan. Calon PCI primer harus, sesering mungkin, diakui langsung ke laboratorium kateterisasi, melewati gawat darurat dan / atau unit perawatan koroner intensif, sementara calon pasien untuk fibrinolisis harus diperlakukan secara langsung dalam pengaturan pra-rumah sakit, dalam keadaan darurat departemen atau di unit perawatan koroner.

3.4.6 Logistik Dalam situasi yang optimal (gambar 2), pasien panggilan sejumlah EMS Pusat Bantuan secepatnya setelah terjadinya nyeri dada. Pengiriman EMS ambulans lengkap dengan personil yang terlatih untuk melakukan dan menafsirkan 12 lead ECG. Setelah EKG mengungkapkan elevasi ST-segment atau LBBB baru (atau dianggap baru), rumah sakit PCI terdekat adalah informasi tentang perkiraan waktu kedatangan pasien. Selama transfer ambulans, kateterisasi Laboratorium disiapkan dan staf dipanggil, jika perlu, memungkinkan transfer langsung pasien ke laboratorium kateterisasi tabel (dengan melewati gawat darurat dan koroner perawatan unit). Di kasus yang mana EKG diagnostik telah dilakukan di tempat lain (misalnya di non-PCI hospital, di kantor dokter, dll), EMS adalah meminta transfer berdasarkan jaringan yang diikuti. Skenario ini adalah yang terbaik dicapai dalam sebuah jejaring regional dengan volume tinggi satu PCI pusat, beberapa sekitarnya

rumah sakit non-PCI dan EMS regional tunggal. Jaringan regional seperti harus memiliki protokol manajemen pra didefinisikan untuk pasien dengan STEMI. 3.5 Terapi reperfusi 3.5.1 Mengembalikan aliran coroner dan reperfusi jaringan Untuk pasien dengan STEMI presentasi klinis dalam jarak 12 jam onset gejala dan dengan gigih ST-segment elevation atau baru atau dianggap LBBB baru, awal mekanis (PCI) atau pharma cological reperfusi harus dilakukan sedini mungkin (tabel 9). Terdapat persetujuan umum bahwa terapi reperfusi harus dipertimbangkan jika ada bukti klinis dan/atau electrocardiographic berkelanjutan ischemia, bahkan jika, menurut pasien, gejala mulai > 12 jam sebelum sebagai tepat timbulnya gejala ini seringkali tidak jelas, atau Kapan rasa sakit dan perubahan ECG telah terjadi. Ada, bagaimanapun, tidak ada konsensus tentang apakah PCI adalah juga bene-ficial pada pasien menyajikan > 12 jam dari onset gejala tanpa adanya bukti klinis dan/atau electrocardiographic ischemia berkelanjutan. Di seperti asimtomatik yang muncul akhir, (n = 347) studi acak kecil telah menunjukkan miokard penyelamatan dan diperbaiki bertahan hidup 4 tahun yang dihasilkan dari primary PCI, dibandingkan dengan perawatan konservatif sendirian, pada pasien tanpa gejala persisten 12- 48 jam penyelamat setelah onset gejala. Namun, dalam pasien yang stabil dengan oklusi arteri persisten terkait penanganan pasien , sebesar (n = 2166) tersumbat arteri Trial (OAT) mengungkapkan tidak ada manfaat klinis dari rutin koroner intervensi dengan manajemen medis, Selain itu dari manajemen medis yang sendirian, ketika oklusi teridentifikasi 3 - 28 hari setelah infark miokard akut, termasuk di subgrup 331 pasien secara acak antara 24 dan 72 jam setelah onset infark. Suatu uji meta-analisis, menguji apakah akhir recanalization arteri penanganan pasien yang mengalami occluded bermanfaat, memberikan hasil yang konsisten dengan OAT. 3.5.2 Seleksi dari strategi untuk reperfusi Primary PCI didefinisikan sebagai intervensi kateter percutaneous muncul dalam pengaturan STEMI, tanpa sebelumnya fibrinolytic (pengobatan adalah strategi pilihan reperfusi di pasien dengan STEMI), disediakan dapat dilakukan segera (yaitu dalam diamanatkan pedoman kali), oleh tim yang berpengalaman dan terlepas dari apakah pasien menyajikan ke rumah sakit berkemampuan PCI (gambar 1). Jika FMC melalui EMS atau di non-PCI-mampu centre, transfer melalui EMS untuk laboratorium kateterisasi PCI harus dilaksanakan segera. Tim yang berpengalaman

mencakup tidak hanya ahli jantung intervensi, tetapi juga staf terampil dukungan. Ini berarti bahwa hanya rumah sakit dengan intervensi Kardiologi didirikan program (tersedia 24/7) harus menggunakan primary PCI sebagai pengobatan rutin. Lebih rendah tingkat mortalitas di antara pasien yang menjalani primary PCI yang diamati di pusat dengan volume tinggi PCI prosedur. Primary PCI efektif dalam mengamankan dan memelihara patensi arteri koroner dan menghindari beberapa risiko perdarahan dari fibrinolisis. Uji klinis acak membandingkan tepat waktu primary PCI dengan fibrinolytic therapy dalam rumah sakit di volume tinggi, Pusat-pusat yang berpengalaman telah berulang kali menunjukkan bahwa primary PCI unggul untuk fibrinolisis rumah sakit. (Dalam persidangan ini ada ada tindak lanjut rutin penyelamatan PCI atau angiografi.) Dalam pengaturan mana primary PCI tidak dilakukan dalam 120menit FMC oleh tim yang berpengalaman, fibrinolisis harus dipertimbangkan, terutama jika dapat diberikan pra-rumah sakit (misalnya di ambulans) dan dalam 120menit pertama onset gejala (gambar 2). Itu harus diikuti oleh pertimbangan penyelamatan PCI atau rutin angiografi. Baik studi randomized maupun registries mengindikasikan bahwa penundaan yang panjang sebelum mencapai PCI primer memiliki hubungan dengan hasil akhir klinis yang buruk. Keuntungan dari PCI primer dibandingkan dengan fibrinolitik telah diperhitungkan, PCI primer penundaan yang dapat ditoleransi aitu 120 menit. Dari hasil penelitian didapatkan hasil bahwa PCI primer (wire passage) sebaiknya dilakukan dalam waktu 90 menit setelah FMC pada semua kasus. Pada pasien dengan gejala yang terjadi lebih awal , dan dengan resiko kerusakan myocardium yang luas, penundaan sebaiknya lebih pendek daripada 60 menit. Pada pasien yang memungkinkan untuk mencapai fasilitas kesehatan dengan PCI primer juga sebaiknya dicapai dalam waktu 60 menit setelah FMC. .Jika telah mencapai fasilitas kesehatan tanpa PCI primer dipertimbangkan kembali apakah ada fasilitas kesehatan yang dapat dicapai kurang dari 120 menit setelah FMC jika ada maka lebih didahulukan untuk melakukan perujukan ke rumah sakit dengan PCI primer jika dibandingkan dengan trombolisis sebagai pengobatan utamanya. 3.5.3 Percutaneous Coronary Intervention primer Indikasi untuk melakukan PCI primer antara lain: PCI primer

direkomendasikan dibandingkan dengan fibrinolitik pada fasilitas dengan tim yang berpengalaman dalam jangka waktu minimal 120 menit setelah FMC, PCI primer direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung yang parah atau shock cardiogenic, kecuali waktu penundaan ke PCI sangat besar setelah gejala awal. Aspek procedural pada PCI primer antara lain: stent direkomendasikan

(dibandingakan balon angioplasty saja) sebagai PCI primer, PCI primer sebaiknya hanya dilakukan pada pembuluh darah yang dicurigai saja dengan pengecualian pada shock cardiogenic iskemik persistent setelah PCI pada lesi yang dicurigai, jika dilakukan oleh operator yang ahli radial sebaiknya dilakukan melalui arteri radialis dibandingkan dengan arteri femoralis, jika pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap DAPT (indikasi untuk pemberian antikoagulasi oral , atau resiko perdarahan jangka panjang yang tinggi) dan komplians baik, DES sebaiknya lebih menjadi pilihan jika dibandingkan dengan BMS, aspirasi thrombus rutin sebaiknya diperhitungkan, menggunakan peralatan perlindungan distal secara rutin tidak direkomendasiakn, penggunaan IABP rutin (pada pasien tanpa shock) tidak direkomendasikan. Pengobatan antitrombotik periprosedural pada intervensi PCI primer yang direkomendasikan terdiri dari dua jenis obat yaitu terapi antiplatelet dan antikoagulan. Pada pengobatan yang menggunakan terapi antiplatelet,

direkomendasikan menggunakan aspirin oral atau i.v. (jika tidak bisa menelan), ADPreseptor bloker direkomendasikan sebagai obat tambahan selain aspirin, pilihannya antara lain: prasugrel pada pasien yang tidak pernah mendapat clopidogrel, tidak ada riwayat stroke/TIA sebelumnya, dan usia< 75 tahun, tricagrelor, dan clopidogrel, digunakan jika prasugrel dan ticagrelor tidak tersedia atau terdapat kontraindikasi. GP IIb/IIa inhibitor dipertimbangkan sebagai terapi penunjang jika didapatkan bukti angiografik adanya thrombus massif, tidak adanya aliran atau alirannya lambat atau komplikasi trombotik.

3.5.4 Fibrinolisis dan intervensi lanjutan Keuntungan penggunaan fibrinolitik pada pasien dengan STEMI yang tidak yang memiliki akomodasi untuk mencapai rumah sakit dengan PCI primer jika dibandingkan dengan menggunakan placebo yaitu dapat mencegah kematian dini pada 30 pasien diantara 1000 pasien jika diobati dalam 6 jam setelah gejala timbul.

3.5.5 Bedah bypass coronary dan revascularisasi multivessel coronary 3.5.6 Non-reperfused patients 3.6 Penanganan hyperglikemia pada fase akut dari ST-segment elevation Myocardial Infarction

4. PENANGANAN SELAMA RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT DAN SETELAH KELUAR RUMAH SAKIT 4.1 Logistik dan monitoring dari unit perawatan coronary

4.1.1 Unit perawatan coronary 4.1.2 Monitoring Monitoring ECG untuk aritmia dan STEMI sebaiknya dilanjutkan hingga 24 jam setelah gejala muncul. 4.1.3 Ambulasi Pasien dengan kerusakan LV awalnya harus beristirahat tempat tidur sebelum penilaian penanganan pasien yang mengalami tingkat pertama dan keparahan dimungkinkan untuk deteksi awal gagal jantung dan aritmia. Dalam kasus uncompli-cated, pasien dapat biasanya duduk dari tempat tidur pada hari pertama, akan diizinkan untuk menggunakan commode dan melakukan perawatan diri dan diri makan. Ambulation sering dapat mulai awal (khususnya di pasien yang diobati melalui akses radial). Pasien yang memiliki experi-laiki komplikasi harus disimpan di tempat tidur untuk lagi dan melanjutkan aktivitas fisik sebagai fungsi dari gejala dan tingkat kerusakan miokard. 4.1.4 Lama rawat inap 4.2 Penilaian resiko dan pencitraan 4.2.1 Indikasi dan pemilihan waktu 4.3 Penilaian dari myocardial viability LV disfungsi setelah infark miokard akut mungkin karena necrosis, untuk yang menakjubkan dari miokardium layak yang tersisa dalam penanganan pasien yang mengalami wilayah, hibernasi miokardium yang layak, atau kombinasi ketiganya. Menakjubkan sederhana harus memulihkan dalam waktu 2 minggu iskemik akut penghinaan jika ischemia tidak bertahan Namun, jika itu terjadi, maka menakjubkan berulang dapat menjadi hibernasi dan memerlukan revaskularisasi untuk pemulihan fungsi. Konsep-konsep ini adalah yang paling relevan dalam pasien dengan fungsi LV parah setelah infark ketika membutuhkan revaskularisasi untuk meningkatkan fungsi dianggap (misalnya setelah sukses fibrinolisis). Beberapa teknik pencitraan, termasuk PET, satu emisi photon CT, dan dobutamine stres ekokardiografi telah dievaluasi secara ekstensif untuk penilaian kelayakan dan prediksi hasil klinis setelah infark miokard revaskularisasi. Dalam umum, teknik pencitraan nuklir memiliki sensitivitas yang tinggi, sedangkan teknik mengevaluasi cadangan kontraktil memiliki kepekaan agak lebih rendah tetapi lebih tinggi kekhususan. MRI memiliki akurasi diagnostik yang tinggi untuk menilai sejauh mana transmural jaringan parut infark miokard, namun kemampuan untuk mendeteksi kelangsungan hidup dan memprediksi pemulihan tembok gerak tidak lebih unggul teknik pencitraan lain.

Perbedaan dalam kinerja berbagai teknik pencitraan kecil, dan pengalaman dan ketersediaan umum menentukan adalah teknik yang digunakan. Bukti saat ini adalah sebagian besar didasarkan pada pengamatan studi atau metaanalyses, dengan pengecualian dua acak klinis uji, baik yang berkaitan PET pencitraan. Pasien dengan substansial jumlah disfungsional tapi layak miokardium cenderung dari infark miokard revaskularisasi dan mungkin Tampilkan perbaikan dalam regional dan global kontraktil fungsi, gejala, latihan kapasitas dan prognosis jangka panjang. 4.4 Pengobatan jangka panjang untuk ST-segment elevation Myocardial Infarction Pada pasien dengan penyakit kronik yaitu penyakit coroner yang baru sembuh dari STEMI meiliki resiko serangan ulang dan kematian yang lebih awal. Menurut penilitian kematian juga terjadi setelah pasien keluar dari rumah sakit, meskipun pengobatan jangka panjang nantinya akan menjadi tanggung jawab dokter umum namun, pncegahan juga sudah harus dimulai sejak pasien masih berada di dalam rumah sakit. Hal-hal yang dapat dilakukan saat masih dirumah sakit yaitu antara lain menjelaskan bagaimana pentingnya mengubah gaya hidup sebagai upaya pencegahan. Oleh karena itu kolaborasi dan kerja sama yang baik diharapkan dalam tim medis yang mengani pasien antara lain, dokter, perawat, spesialis rehabilitasi medic, fisioterapis, dietisian, apoteker, dan dokter spesialis cardiologi. 4.4.1 Interfensi gaya hidup dan mengontrol factor resiko Interensi kunci yaitu mengubah gaya hidup. Menurut penilitian kematian juga terjadi setelah pasien keluar dari rumah sakit, meskipun pengobatan jangka panjang nantinya akan menjadi tanggung jawab dokter umum namun, pncegahan juga sudah harus dimulai sejak pasien masih berada di dalam rumah sakit. Hal-hal yang dapat dilakukan saat masih dirumah sakit yaitu antara lain menjelaskan bagaimana pentingnya mengubah gaya hidup sebagai upaya pencegahan. Oleh karena itu kolaborasi dan kerja sama yang baik diharapkan dalam tim medis yang mengani pasien antara lain, dokter, perawat, spesialis rehabilitasi medic, fisioterapis, dietisian, apoteker, dan dokter spesialis cardiologi. 4.4.1.1 Berhenti merokok Pasien dengan ACS yang merokok memiliki resiko mengalami STEMI dua kali lipat dibandingkan pasien yang tidak merokok, hal ini mengindikasikan efek protrombosis yang kuat dari rokok, dari penelitian observasional didapatkan pasien yang berhenti merokok mengurangi angka kematian jika dibandingkan dengan pasien yang masih tetap merokok. Berhenti merokok merupakan prevensi sekunder yang paling efektif. Dengan menghentikan merokok selama masa akut dan rehabilitasi dapat membantu pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok nya

dan penggunaan plester nikotin ,bupropion, dan obat anti depresan terbukti membantu pasien untuk menghentikan merokok dan terbukti tidak memiliki efek buruk terhadap pasien ACS. Protocol penghentian merokok sebaiknya di adopsi pada setiap rumah sakit. 4.4.1.2 Diet dan mengontrol berat badan 4.4.1.3 Aktifitas fisik Terapi olahraga terbukti membantu dalam program rehabilitasi pada pasien dengan STEMI. Dapat mengurangi kecemasan yang terkait dengan penyakit yang mengancam kehidupan dan meningkatkan kepercayaan diri pasien. Mekanisme empat dianggap menjadi mediator im-portant dari tingkat penurunan jantung peristiwa: (i) peningkatan fungsi endotel; (ii) mengurangi perkembangan lesi koroner; (iii) mengurangi risiko thrombogenic dan (iv) meningkatkan collateralization.

Kapasitas latihan, latihan kardio dan persepsi kesejahteraan juga telah dilaporkan untuk meningkatkan, setidaknya selama periode pelatihan sebenarnya, bahkan pada pasien dengan usia. Tiga puluh menit dari moder - makan intensitas latihan aerobik setidaknya lima kali per minggu adalah setiap langkah peningkatan kapasitas latihan puncaknya adalah berhubungan.
4.4.1.4 Mengontrol tekanan darah Pada pasien hipertensi dengan STEMI, tekanan darah harus baik dikontrol. Data dari analisis retrospektif dari atorVastatin PRavastatin atau evaluasi dan infeksi terapi Thrombolysis di infark miokard 22 (MEMBUKTIKANNYA TIMI 22) percobaan menunjukkan bahwa, setelah sindrom koroner akut, tujuan tekanan darah sistol < 140 tapi tidak <110 mm Hg. 4.4.1.5 Intervensi factor psikososial Ada bukti bahwa manajemen stres berguna dalam pengaturan ini: pada hari percobaan 362 pasien, berusia 75 tahun atau lebih muda, dengan infark miokard akut, PCI atau CABG dalam 12 bulan terakhir, diacak untuk menerima perawatan tradisional atau perawatan tradisional plus sebuah program terapi perilaku kognitif yang difokuskan pada manajemen stres. Selama rata-rata 94 bulan Follow-up, kelompok intervensi memiliki tingkat lebih rendah 41% fatal dan non-fatal pertama penyakit kardiovaskular berulang peristiwa (45% lebih sedikit berulang akut miokard infarctions) dan non-signifikan 28% semua sebab kematian yang lebih rendah daripada kelompok referensi setelah penyesuaian untuk variabel-variabel lainnya mempengaruhi hasil. 4.4.1.6 Program rehabilitasi berdasarkan olah raga

Rehabilitasi berbasis latihan telah terbukti lebih efektif dalam mengurangi kematian dan risiko reinfarction, serta meningkatkan faktor risiko, kapasitas berbasis latihan dan kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup setelah infark miokard infarction. Namun manfaat ini didirikan di era sebelum perawatan modern peristiwa STEMI dan Britania baru acak trialfailed untuk menunjukkan manfaat program rehabilitasi pada hasil klinis atau kualitas life. Dalam penelitian rando-mized besar yang lain, jangka panjang bisa disebabkan berbagai faktor, pendidikan dan behav-ioural intervensi terbukti layak dan berkelanjutan dalam jangka panjang setelah infark miokard, dan mengurangi beberapa hasil klinis particularly re-infark and global kardiovaskular risk. Adalah sebuah keuntungan ta mbahan dari rehabilitasi samping upaya untuk membantu memastikan tepat titrasi dan pemantauan terapi kunci, berbasis bukti setelah STEMI. 4.4.1.7 Melanjutkan kegiatan Tidak rekomendasi yang diberikan secara umum tentang kapan dapat dilakukan kegiatan fisik pada pasien. Keputusan diambil secara individual, berdasarkan dengan fungsi ventrikel kiri, kesempurnaan dari revaskularisasi dan control pada ritme. Sakit yang berkepanjangan biasanya tidak dilakukan aktifitas fisik atau aktivitas fisik ringan hingga medium segera setelah pasien keluar rumah sakit. Kegiatan sexual disesuaikan dengan kemampuan fisik pasien. Perjalan jauh yang menggunakan jalur udara sebaiknya dihindari untuk jangka waktu 4-6 minggu setelahnya jika didapatkan sisa iskemik atau ditemukan disfungsi ventrikel kiri. 4.4.2 Pengobatan antithrombotic 4.4.2.1 Aspirin Pemberian aspirin terbukti menberi manfaat dalam prevensi sekunder, aspirin sebaiknya diberikan pada semua pasien STEMI. Sedangkan dosis penggunaanya masih dalam perdebatan. Untuk pengobatan pada beberapa hari pertama, penggunaan aspirin dan clopidogrel dalam dosis optimal bermanfaat dalam mengurangi kejadian ulang. Pada penelitian yang dilakukan gagal mendapatkan perbedaan antara pemberian dosis rendah (75-100 mg/hari) dan dosis yang relative tinggi (300-325 mg/hari). Akan tetapi ditemukan bahwa pemberian dengan dosis rendah dapat mengurangi kejadian perdarahan gastrointestinal. Pada penggunaan jangka panjang pemberian dosis rendah menjadi pilihan. Data platelet agregasi menunjukkan bahwa terjadi turnover yang cepat pada pasien yang menderita diabetes sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi atau pemberian yang lebih sering untuk mencapai dosis optimal. Pada pasien dengan hipersensitif dengan aspirin dapat menjalani terapi desensitisasi atau jika dengan terapi ini tetap tidak

toleran dapat digantikan dengan pemberian clopidogrel (75 mg/hari) sebagai prevensi sekunder jangka panjang. 4.4.2.2 Durasi dari dual antiplatelet therapy dan

antithrombotic Kombinasi terapi setelah infark miokard elevasi ST-segment DAPT, menggabungkan aspirin dan penyekat reseptor ADP (clopidogrel, prasugrel atau ticagrelor), direkomendasikan di pasien dengan STEMI yang menjalani primary PCI (untuk sampai dengan 12 bulan), fibrinolisis (hingga 12 bulan, meskipun data yang tersedia berhubungan hanya untuk satu bulan DAPT) dan pada pasien yang tidak mereka menjalani terapi reperfusi (setidaknya 1 bulan dan 12 bulan). Pilihan penyekat reseptor ADP telah dibahas sebelumnya. Sementara ada tidak ada data percobaan untuk dukungan diperpanjang DAPT, pengobatan untuk 12 bulan setelah stenting dan untuk 9-12 bulan setelah STEMI secara tradisional telah

direkomendasikan oleh konsensus dalam pedoman terlebih dahulu, terlepas dari apakah stent (BMS atau DES) digunakan. Beberapa studi telah menyarankan bahwa ada manfaat di diperpanjang durasi dari DAPT melampaui 6 atau 12 bulan setelah penempatan DES untuk mencegah iskemik acara dan trombosis stent, tapi studi ini, bahkan ketika menggenang, termasuk jumlah yang relatif kecil STEMI pasien. Beberapa uji besar yang berkelanjutan, termasuk studi terapi Antiplatelet Dual (DAPT), menguji apakah durasi yang lebih lama dual antiplatelet pada terapi mengikuti stenting manfaat klinis. Jelas, setelah stenting untuk ACS, khususnya STEMI, diperpanjang DAPT mengurangi risiko stent trombosis, reinfarction dan angka kematian kardiovaskuler, dan lebih kuat DAPT dikaitkan dengan besar manfaat klinis post ACS jenis apapun. Sambil menunggu hasil percobaan berlangsung, durasi 9-12 bulan DAPT direkomendasikan, dengan ketat minimal satu bulan untuk pasien yang menerima BMS dan enam bulan bagi mereka yang menerima DES. Hal ini penting untuk menginformasikan pasien dan dokter mereka tentang perlunya menghindari penghentian prematur DAPT. Pada pasien dengan STEMI dan fibrilasi atrium dan kebutuhan antikoagulan permanen setelah primary PCI [berdasarkan kegagalan jantung, hipertensi, usia, Diabetes, Stroke (ganda) (CHADS2) atau kegagalan jantung, hipertensi, umur 65-74, umur > 75 (ganda), Diabetes, penyakit vaskular Stroke (ganda), dan Sex kategori (perempuan) (CHA2DS2-VASc) nilai > 2], % triple terapi menggabungkan aspirin, ADP reseptor antagonis dan antikoagulan oral, dianjurkan untuk mengurangi beban thromboembolic komplikasi yang terkait dengan fibrilasi atrium dan meminimalkan risiko stent trombosis.

Namun, itu juga dikaitkan dengan peningkatan komplikasi pendarahan dan karenanya digunakan untuk jangka waktu sesingkat mungkin. Hal ini merupakan kontroversi, dengan bukti-bukti yang hilang, dan beberapa dokumen konsensus telah mencoba untuk menawarkan algoritma untuk pengambilan keputusan. Selain itu, di STEMI pasien dengan indikasi untuk seimbang, dan di antaranya stent yang diperlukan, pilihan BMS atas DES akan muncul untuk meminimalkan durasi triple terapi dan oleh karena itu risiko perdarahan. Manfaat ini harus ditimbang terhadap manfaat DES dalam mencegah restenosis. Proteksi lambung, sebaiknya dengan inhibitor pompa proton, harus dipertimbangkan untuk pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal dan sesuai untuk pasien dengan beberapa faktor risiko untuk perdarahan, seperti usia lanjut, digunakan bersamaan anticoagu-lants, steroid atau obat anti-inflamasi nonsteroid termasuk aspirin dosis tinggi, dan infeksi Helicobacter pylori. Tidak terbukti adanya interaksi antara proton pump inhibitor dengan inhibitor reseptor P2Y12 baru yang poten, dan tidak ada bukti yang jelas apakah ada interaksi antara penggunaan proton pump inhibitor dengan clopidogrel. Pada banyak kasus manfaat dari pencegahan atau meminimalkan perdarahan pada pasien lebih penting

dibandingkan memikirkan efek samping dari interaksi farmakokinetik. Pada penelitian yang terbaru dilakukan pemberian obat anti-Xa pada pasien ACS-trombolisis MI, pada percobaan ini menggunakan obat rivaroxaban, selain penggunaan aspirin dan clopidogrel. Dari percobaan ini didapatkan bahwa, pemberian rivaroxaban dosis rendah (2,5 mg dua kali sehari) dapat mengurangi angka kejadian kematian cardiovascular, MI dan stroke, dan penyebab kematian yang lain. Dan hal yang lebih menarik dari penelitian ini didapatkan bahwa penambahan pengobatan ini dapat menurunkan angka stent thrombosis hingga sepertiganya. Tetapi hal ini juga diikuti dengan peningkatan kejadian perdarahan yang tidak terkait dengan CABG hingga tiga kali lipatnya. 4.4.3 Beta-blockers Manfaat dari perawatan jangka panjang dengan beta blocker setelah STEMI mapan, meskipun sebagian besar dari uji pra kencan munculnya modern reperfusi terapi dan Intracavernous. Peran rutin awal pelaksanaan administrasi, di sisi lain, adalah kurang mapan. Oral administrasi beta-blockers tampaknya dikaitkan dengan manfaat, tetapi dosis tinggi, awal i.v. dikaitkan dengan bahaya yang awal dan peningkatan mortalitas dalam sidang COMMIT yang besar. Dengan demikian, cairan awal penggunaan beta blocker merupakan kontraindikasi pada pasien dengan tanda-tanda klinis hipotensi atau jantung kongestif. Penggunaan awal mungkin

dikaitkan dengan manfaat sederhana dalam resiko rendah, haemodynamically stabil pasien. Pada kebanyakan pasien, bagaimanapun, bijaksana untuk menunggu pasien untuk menstabilkan sebelum memulai betablocker dan menggunakan lisan, daripada i.v., administrasi. Dalam uji kontemporer memanfaatkan primary PCI, beta blocker tidak telah menyelidiki, meskipun tidak masuk akal untuk memperhitungkan keuntungannya. 4.4.4 Pengobatan penurunan kadar lipid/lemak Manfaat dari statin dalam pencegahan sekunder telah tegas menunjukkan, dan spesifik telah menunjukkan manfaat dari awal dan intensif statin terapi. Metaanalisis terbaru uji membandingkan lebih vs kurang intensif penurunan kolesterol LDL dengan statin menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan kurang intensif rezim, lebih intensif statin terapi menghasilkan pengurangan risiko kematian kardiovaskular, bebas fatal serangan jantung, stroke iskemik dan revaskularisasi koroner. Untuk setiap 1.0 mmol/L pengurangan kolesterol LDL, pengurangan risiko ini lebih lanjut yang mirip dengan pengurangan proporsional di pengadilan terhadap statin vs kontrol. Oleh karena itu, statin harus diberikan untuk semua pasien dengan infark miokard akut, irrespectve konsentrasi kolesterol. Perawatan ini harus mulai awal selama pengakuan, karena hal ini meningkatkan pasien kepatuhan setelah pelepasan, dan diberikan pada dosis tinggi, seperti ini yang berhubungan dengan awal dan berkelanjutan manfaat klinis. Tujuan pengobatan adalah konsentrasi LDL-kolesterol, 1.8 mmol/L (, 70 mg/dL). Penggunaan lebih rendah intensitas statin terapi harus dipertimbangkan dalam pasien pada peningkatan risiko efek samping dari statin (misalnya orang tua, pasien dengan gangguan hati atau ginjal, dengan efek samping yang sebelumnya statin atau potensi untuk interaksi dengan penting seiring terapi). Lipid harus direevaluasi 4-6 minggu setelah ACS, untuk menentukan apakah target level telah dicapai dan mengenai isu-isu keselamatan; dosis statin kemudian dapat disesuaikan sesuai. Mengingat hasil uji coba dengan dosis tinggi atorvastatin dan simvastatin dan risiko yang terkait dengan dosis tinggi simvastatin, data percobaan terkuat yang tersedia sejauh mendukung atorvastatin pada dosis 80 mg sehari-hari, kecuali dosis tinggi statin buruk ditoleransi sebelumnya di pasien. Pada pasien yang dikenal untuk menjadi toleran terhadap setiap dosis statin, pengobatan dengan ezetimibe harus dipertimbangkan. Konsumsi n-3 asam lemak tak jenuh ganda menurunkan mortalitas di Selamat infark miokard dalam satu studi, tetapi gagal untuk mempengaruhi hasil

klinis dalam dua percobaan lebih baru yang menggunakan terapi pencegahan berbasis bukti yang modern dan karena itu tidak dianjurkan dalam amalan rutin. 4.4.5 Nitrat Pemberian nitrat routine pada STEMI tidak membrikan hasil pleh karena itu tidak direkomendasikan. Pemberian nitrat intravena mungkin dapat berguna pada fase akut pada pasien dengan hipertensi dan gagal jantung, dengan sudah

dipastikan bahwa pasien tidak mengalami hipotensi, infark ventrikel kanan atau dalam penggunaan phosphodiesterase type 5 inhibitor dalam 48 jam terakhir. Pada fase akut dan stabil, pemberian nitrat bermanfaat untuk mengontrol gejala angina.

4.4.6 Calcium antagonist Pada percobaan meta analisi dalam pemberian calcium antagonist awal pada serangan STEMI memperlihatkan efek yang buruk. Tidak ada kasus yang dapat menggunakan obat ini sebagai pengobatan profilaksis pada fase akut. Sedangkan pada fase kronik verapamil mungkin dapat membantu mencegah infark ulang dan kematian. Pada pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap beta-blocker, yang menderita penyakit pernafasan obstruksi, penggunaan calcium antagonist

merupakan pilihan yang rasional untuk pasien dengan gagal jantung, meskipun harus berhati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi LV. Pemakaian

dihydropyiridine secara rutin, menunjukkan gagal memberi manfaat pada pasien setelah mengalami STEMI oleh karena itu hanya boleh diresepkan untuk pasien dengan indikasi yang jelas seperti hipertensi atau angina.

4.4.7 Angiotensin-converting enzyme inhitors dan angiotensin receptor blocker Hal ini juga membuktikan bahwa inhibitor enzim (ACE) mengkonversi angiotensin harus diberikan kepada pasien dengan fraksi ejeksi gangguan (, 40%) atau yang mengalami gagal jantung dalam tahap awal. Gambaran yang sistematis uji ACE inhibisi pada awal STEMI mengindikasikan bahwa terapi ini aman, baik ditoleransi dan dikaitkan dengan penurunan kecil tetapi signifikan dalam mortalitas 30-hari, dengan sebagian besar manfaat yang diamati dalam minggu pertama. Pendapat masih berbeda pendapat mengenai apakah akan memberi ACE inhibitor untuk semua pasien atau pasien risiko tinggi. Pasien yang tidak mentolerir ACE inhibitor harus diberikan reseptor angiotensin blocker ARB). Penggunaan inhibitor ACE harus dipertimbangkan dalam semua pasien dengan aterosklerosis, tapi, mengingat efeknya yang relatif sederhana, penggunaan jangka panjang mereka tidak dianggap wajib pada posting STEMI pasien yang

normotensive, tanpa gagal jantung, atau memiliki disfungsi sistolik LV maupun diabetes. Dua ujian telah dievaluasi ARB, dalam konteks STEMI, sebagai alternatif untuk ACE inhibitor: Optimal percobaan di miokard Infark dengan sidang Angiotensin II antagonis Losartan (OPTIMAAL) dengan losartan (50mg) gagal untuk

menunjukkan superioritas atau inferioritas bebas bila dibandingkan dengan kaptopril (50 mg tiga kali sehari). Sebaliknya, infark miokard VALsartan di akut percobaan dibandingkan valsartan sendirian (160 mg dua kali sehari), dosis penuh kaptopril (50 mg tiga kali sehari), atau kedua (80 mg dua kali sehari-hari dan 50 mg tiga kali sehari). Kematian serupa dalam tiga kelompok tapi discontinuations lebih sering dalam kelompokkelompok yang menerima kaptopril. Oleh karena itu valsartan, dalam dosis yang digunakan dalam percobaan, mewakili sebuah alternatif untuk ACE inhibitor pada pasien yang memiliki tanda-tanda klinis gagal jantung dan/atau fraksi ejeksi > 40%, terutama pada pasien yang tidak mentoleransi ACE inhibitor. 4.4.8 Aldosterone antagonist Gagal Eplerenone posting AMI jantung khasiat dan kelangsungan hidup studi (Efesus) percobaan acak 6642 posting STEMI pasien dengan disfungsi LV (fraksi ejeksi, 40%) dan gagal jantung atau diabetes eplerenone, Pemblokir aldosteron selektif atau placebo. Setelah ikutan berarti 16 bulan, ada 15% pengurangan relatif mortalitas total dan pengurangan 13% komposit kematian dan rawat inap untuk peristiwa kardiovaskular. Hyperkalaemia parah ini lebih sering terjadi pada kelompok yang menerima eplerenone. Hasilnya menunjukkan bahwa blokade aldosteron dapat dipertimbangkan untuk posting STEMI pasien dengan fraksi ejeksi <40% dan gagal jantung atau diabetes, asalkan konsentrasi kreatinin, 221 mmol/L (2,5 mg/dL) pada pria dan, 177 mmol/L (2.0 mg/dL) pada wanita, dan kalium, 5.0 mEq/L. rutin pemantauan serum kalium dibenarkan.

4.4.9 Magnesium, glucose-insulin-potassium,lidocaine Tidak ada keuntungan pada pemberian magnesium rutin, glukosa, insulin, potassium, atau lidokain pada pasien dengan STEMI.

5. KOMPLIKASI YANG MENGIKUTI ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION 5.1 Gangguan hemodynamic 5.1.1 Gagal jantung Disfungsi myocardial banyak terjadi saat proses akut maupun subakut

setelah STEMI muncul. Proses perbaikan yang cepat terjadi biasanya terjadi setelah

dilakukan prosedur revaskularisasi awal yang berhasil baik dengan PCI maupun trombolisis. Akantetapi jika STEMI terjadi karena cedera transmural ataupun obstruksi mikrovaskular, terutama jika terjadi pada dinding anterior, gangguan pompa jantung disertai dengan remodeling patologis dan dengan tanda dan gejala gagal jantung dapat mempersulit fase akut dan hasil akhir dari gagal jantung kronik. Gagal jantung juga dapat konsekuensi dari aritmia berkelanjutan atau mekanis komplikasi STEMI. Diagnosis klinis gagal jantung selama fase akut dan subakut STEMI didasarkan pada khas gejala seperti dyspnoea, tanda-tanda seperti takikardia sinus, ketiga jantung rales suara atau paru-paru, dan beberapa bukti yang objektif dari jantung dysfunc-tion, seperti LV dilatasi dan mengurangi fraksi ejeksi. Peptida natriuretic [B-type natriuretic peptida (PNB) dan N-terminal pro-BNP] naik dalam menanggapi dinding miokard peningkatan stres dan telah terbukti menjadi berguna biomarker dalam pengelolaan pasien dengan gagal jantung kronis. Bukti telah mendirikan peran mereka dalam mendiagnosis, pementasan, membuat keputusan pemberian cairan dan mengidentifikasi pasien pada risiko kejadian klinis yang buruk. Tingkat normal memiliki nilai prediktif negatif yang kuat. Nilai mereka pada gagal jantung akut yang mengikuti MI kurang baik didirikan, karena perubahan mendadak dalam LV sistolik dan diastolik fungsi yang mengikuti MI dan yang relatif lama setengah hidup peptida ini. Penting, kondisi seperti hipertrofi LV, takikardia, ischemia, disfungsi ginjal, usia lanjut, obesitas dan pengobatan dapat mempengaruhi tingkat. Tidak ada yang pasti memotong nilai pada pasien dengan tanda-tanda dan gejala gagal jantung mengikuti akut MI, dan tingkat harus ditafsirkan dalam hubungannya dengan kondisi klinis pasien. LV disfungsi adalah prediktor terkuat tunggal kematian mengikuti STEMI. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk LV disfungsi dalam fase akut mencakup kerugian miokard dan model infark, disfungsi iskemik (menakjubkan), Atrium dan ventrikel aritmia dan katup disfungsi (pra yang ada atau baru). Sering ada bukti baik sistolik dan diastolik disfungsi. Comorbidities seperti infeksi, penyakit paru, disfungsi ginjal, diabetes atau anemia sering memberikan kontribusi ke gambar klinis. Tingkat gagal jantung berikut infark miokard dapat dikategorikan Menurut klasifikasi Killip: kelas I, tidak ada rales atau ketiga jantung suara; Kelas II, kemacetan paru dengan rales, 50% bidang paru-paru, sinus takikardia atau ketiga jantung suara; Kelas III, edema paru dengan rales lebih dari 50% bidang paru-paru dan kelas IV, kardiogenik syok. Penilaian hemodinamik harus didasarkan pada pemeriksaan menyeluruh pohon bunga ini jeni ical, terus-menerus ECG telemetri jantung dan irama, saturasi

oksigen, pemantauan tekanan darah dan per jam kemih. Pasien yang dicurigai gagal jantung harus dievaluasi awal oleh ekokardiografi/Doppler transthoracic.

Ekokardiografi alat diagnostik kunci dan harus dilakukan untuk menilai LV volume, katup fungsi, fungsi dan tingkat kerusakan myocardial, dan untuk mendeteksi mekanis komplikasi. Evaluasi Doppler izin penilaian aliran, gradien, diastolik fungsi dan tekanan pengisian. Dada X-ray akan menilai luasnya dari paru kemacetan dan mendeteksi kondisi lain penting seperti infeksi paru, penyakit paru kronik dan efusi pleura. Kemerosotan tak terduga dari status klinis pasien, dengan bukti dari gangguan haemodynamic , harus memicu sebuah reevaluation dengan sebuah pemeriksaan echocardiographic ulang, secara khusus mencari bukti dari LV disfungsi progresif atau komplikasi mekanis. Pada pasien yang dipilih yang memberikan respon secara tidak memadai untuk ukuran konvensional dan yang memiliki bukti ischemia berkelanjutan, elevasi ST persisten atau LBBB baru yang membutuhkan revaskularisasi lebih lanjut harus dipertimbangkan. Pasien dengan cedera miokard ekstensif selama fase akut dapat

mengembangkan gejala dan tanda-tanda gagal jantung kronis. Diagnosis ini membutuhkan manajemen sesuai pedoman untuk pengobatan gagal jantung kronis. Dipilih pasien dengan gagal jantung kronis, gejala dan fraksi ejeksi berkurang atau tidak sinkron secara elektrik, sebagaimana dibuktikan oleh QRS perpanjangan, mungkin memenuhi kriteria untuk implantasi defibrilator cardioverter, jantung resynchronization terapi (CRT), atau jantung resynchronization terapi defibrilator. Kriteria ini disajikan dalam pedoman hari yang berfokus pada terapi perangkat.

5.1.1.1 Hypotensi Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik terus-menerus, 90 mmHg. Ini mungkin karena gagal jantung tetapi juga untuk diperbaiki hipovolemia, gangguan irama diobati atau mekanik komplikasi. Jika berkepanjangan, hipotensi dapat menyebabkan disfungsi ginjal, nekrosis tubular akut dan output urin berkurang. 5.1.1.2 Pulmonary congestion Kongesti paru ditandai dengan dyspnoea dengan basal rales paru, mengurangi saturasi oksigen arteri, paru kemacetan dada X-ray dan respon klinis terhadap terapi diuretik dan / atau vasodilator.

5.1.1.3 Low output states

Keadaa output rendah dengan tanda-tanda perfusi perifer yang miskin dan hipotensi, disfungsi ginjal dan mengurangi urin output. Ekokardiografi dapat mengungkapkan miskin fungsi ventrikel kiri, komplikasi mekanis atau infark kanan.

5.1.1.4 Shock cardiogenic Cardiogenic shock mempersulit 6 - 10 persen dari semua kasus stemi dan masih menjadi penyebab kematian tertinggi, dengan rumah sakit tingkat kematian mendekati 50 %. Meskipun shock sering berkembang awal setelah terjadinya infark miokard akut, hal ini biasanya tidak terdiagnosis di rumah sakit presentasi. Di harus kita emergently revascularize tersumbat coronaries untuk cardiogenic shock ( shock ) catatan uji coba, dari pasien yang akhirnya dikembangkan shock selama rawat inap, ini terjadi dalam 6 jam di sekitar 50 persen dan dalam waktu 24 jam di 75 %. Ada berbagai spektrum gejala klinis, tanda-tanda dan haemodynamic temuan yang mendefinisikan kehadiran dan keparahan cardiogenic shock dan yang langsung terkait untuk jangka pendek hasil. Pasien biasanya hadir dengan tekanan darah rendah, bukti rendah jantung output ( beristirahat tachycardia, mengubah status, mental oliguria, keren peripheries ) dan paru-paru kongesti. Yang mengejutkan adalah haemodynamic kriteria untuk cardiogenic jantung indeks ini; 2,2 l / min / m2 dan peningkatan wedge tekanan dari > 18 mmhg. Selain itu, diuresis biasanya & ini; 20 ml merupakan / h. mengejutkan adalah juga dianggap hadir jika i.v. Inotropes dan / atau sebuah iabp diperlukan untuk menjaga tekanan darah sistolik < 90 mmhg. Hal ini biasanya asso ciated dengan luas lv kerusakan, tapi mungkin terjadi di kanan ventrikular miokard. Kedua pendek dan jangka panjang muncul terkait dengan kematian awal sistolik lv disfungsi dan keparahan mitral regurgitasi. Kehadiran benar ventrikular disfungsi pada e arly echocardiography ini juga penting dari suatu prediksi merugikan prognosis, terutama dalam kasus

dikombinasikan ventrikel kiri dan kanan. Baseline dan menindaklanjuti stroke volume indeks dan menindaklanjuti stroke bekerja indeks tampak pada paling kuat

haemodynamic predictors dari 30 hari kematian pada pasien di cardiogenic shock dan lebih berguna daripada tradisional haemodynamic variabel. Karena itu,

cardiogenic shock karakte terization dan manajemen tidak selalu membutuhkan invasif akusebagai urement dari lv mengisi tekanan dan jantung output melalui sebuah pulmonalis ejeksi kateter tapi lv fraksi terkait mekanis dan komplikasi harus dievaluasi mendesak oleh dua dimensi echocardiography Doppler. Manajemen cardiogenic shock rumit myocardial miokard akut termasuk stabilitas haemodynamic, terapi medis atau mekanis tercapai dengan dukungan,

peredaran darah dan emergent revascularization dengan cara pci atau cabg operasi. Obat treatment dari cardiogenic shock rumit stemi termasuk antithrombotics, cairan, vasopressors dan inotropes. Antithrombotics harus akan diberikan sebagai secara rutin yang ditunjukkan dalam stemi pasien, meskipun clopidogrel, prasugrel atau ticagrelor harus ditunda sampai angiography, karena segera cabg operasi mungkin akan diperlukan. Cairan administrasi sering digunakan secara patofisiologi, meskipun memiliki belum dianalisis di uji acak. Dalam bentuk lain dari shock, Namun, dukungan cairan awal meningkatkan kelangsungan hidup. Demikian pula, vasopressors dan inotropes yang digunakan karena mereka menguntungkan hemodinamik efek, tapi tak satu pun telah menghasilkan perbaikan gejala yang konsisten dan banyak yang disebabkan penurunan dalam kelangsungan hidup yang mungkin berhubungan dengan efek Seluler merugikan obat ini. Uji acak hari dibandingkan norepinefrin dengan dopamin pada 1679 pasien syok, termasuk 280 dengan kardiogenik syok. Dopamin ini terkait dengan kematian lebih tinggi di cardiogenic shock subgroup dan lebih kejadian buruk yang terutama arrhythmic peristiwa untuk keseluruhan kelompok. Karena itu, ketika tekanan darah yang rendah, norepinefrin harus menjadi pilihan pertama. Seharusnya digunakan pada dosis dititrasi serendah mungkin dan tekanan sistolik sampai arteri naik untuk setidaknya 80 mmhg. Kemudian dan karena efek dobutamine beta-2-adrenergic yang dapat diberikan secara bersamaan untuk meningkatkan contractility.

5.1.2 Penanganan gagal jantung yang mengikuti ST-segment elevasi myocardial infarction Langkah-langkah umum meliputi: mengambil sejarah yang menyeluruh, termasuk terapi medis sebelumnya dan pemeriksaan fisik dengan penilaian status hemodinamik pasien. Sangat penting untuk mendeteksi dan mengelola dysrhythmias Atrium dan ventrikel, disfungsi katup, pasca infark ischemia dan hipertensi. Komorbid seperti infeksi, penyakit paru, disfungsi ginjal, diabetes, anemia, atau kelainan laboratorium lainnya sering memberikan kontribusi ke gambar klinis. Pasien dengan gagal jantung biasanya membutuhkan terapi oksigen dan pemantauan saturasi oksigen oleh oximeter dengan target. 95% (90% pada pasien penyakit paru obstruktif kronik) dan penilaian gas darah berkala. Perawatan harus diambil, pada pasien dengan penyakit serius obstruktif airways, untuk menghindari hypercapnia. Pada pasien hipotensif, pemberian volume sebaiknya dicoba pada pasien tanpa bukti volume overload atau kongestive. Kebanyakan pasien membutuhkan terapi diuretik, dan peningkatan dyspnea mendukung diagnosis

5.1.3 Arimia dan gangguan konduksi pada fase akut Aritmia dan gangguan konduksi yang umum pada awal jam setelah infark miokard. Menurut rekaman dari monitor jantung ditanamkan dalam 11 + 5 hari dari sebuah infark miokard akut, insiden adalah 28 % untuk onset baru atrium fibrillasi, 13 % untuk non-sustained ventricular tachycardia, 10 % untuk atrioventricular highdegree blok (<30 denyut per menit yang berlangsung selama > 8 s ), 7 % untuk sinus bradycardia ( <30 denyut per menit yang berlangsung selama > 8 s ), 5 % untuk sinus menangkap ( > 5 s ), 3 persen untuk berkelanjutan ventricular tachycardia, dan 3 % untuk fibrilasi ventrikular.

5.1.3.1 Supraventricular aritmia Fibrilasi atrium mempersulit sekitar 6 - 28 % infark infarctions dan sering dikaitkan dengan LV kerusakan parah dan gagal jantung. Episode dapat berlangsung dari menit untuk jam dan sering mengulang pelajaran. Dalam banyak kasus, aritmia yang baik ditoleransi dan tidak ada pengobatan tertentu diperlukan, selain anticoagulation ( tabel 24 ). Dalam beberapa kasus, cepat tingkat ventrikular berkontribusi untuk gagal jantung, memerlukan meminta perawatan. Angka yang memadai kontrol adalah penting untuk mengurangi permintaan, infark oksigen dan dapat dicapai dengan administrasi betablocker atau mungkin kalsium. lawan, Baik secara lisan atau intravena ( lihat rekomendasi di bawah ). Pada pasien dengan disfungsi LV parah atau kerusakan infark miokard, tingkat kontrol adalah lebih aman dicapai dengan digoksin i.v. dengan atau tanpa seiring administrasi i.v. amiodarone, berhubungan dengan negatif inotropik efek betablockers atau kalsium antagonis. Urgent listrik cardioversion dapat dianggap pada pasien dengan fibrilasi atrium dan ischemia terselesaikan atau Instabilitas hemodinamik. Beberapa, tapi tidak semua, penelitian telah menyarankan bahwa perkembangan fibrilasi atrium dalam pengaturan dari akut miokard infark adalah prediktor yang independen dari semua menyebabkan kematian, terlepas dari perawatan yang di berikan. Fibrilasi atrium tidak hanya meningkatkan risiko untuk stroke iskemik selama rawat-inap, tetapi juga selama menindaklanjuti, fibrilasi atrium bahkan paroxysmal (AF) yang telah terbalik untuk sinus irama pada saat pelepasan. Pasien dengan fibrilasi atrium dan faktor risiko untuk thromboembolism harus karena itu cukup ditangani dengan lisan seimbang. Karena AF umumnya akan memerlukan seimbang, ketika memilih stent pada pasien ini, manfaat dari DES pada restenosis harus ditimbang dengan hati-hati terhadap risiko perdarahan besar yang terkait dengan kombinasi berkepanjangan triple terapi antitrombotik.

Pedoman tertentu mengenai pilihan strategi pengendalian irama atau tingkat, dan juga pada jenis stent dan kombinasi antiplatelet dan terapi antikoagulan, telah diberikan dalam panduan terbaru pada pengelolaan fibrilasi atrium. Takikardia supraventrikuler lainnnya jarang terjadi dan biasanya hilang dengan sendirinya. Mereka mungkin menanggapi vagal manuver. Intravena adenosine dapat dianggap dalam pengaturan, jika debar atrium diperintah keluar dan status hemodinamik stabil; EKG harus dimonitor selama pemerintahan. Jika tidak kontraindikasi, beta - blocker mungkin efektif. Cardioversion listrik harus digunakan jika aritmia buruk ditoleransi. 5.1.3.2 Aritmia ventricular Ventrikel fibrilasi: defibrilasi langsung harus dilakukan sesuai dengan rekomendasi yang diuraikan dalam panduan internasional untuk resusitasi kardiopulmoner dan perawatan darurat kardiovaskular. Meskipun ini telah

menunjukkan bahwa lidokain dapat mengurangi kejadian VF dalam fase akut infark miokard, obat ini meningkatkan risiko asystole. Suatu meta-analisis uji 14 menunjukkan kecenderungan ke arah kematian yang lebih tinggi dalam pasien dengan lidokain daripada di kontrol, itulah sebabnya mengapa penggunaan obat profilaksis rutin tidak dibenarkan. Analisis retrospektif STEMI pasien yang menderita VT VF berkelanjutan (1126, 5,9%) dalam persidangan GUSTO IIB dan III, Semua sebab kematian dibandingkan antara amiodarone tersebut menerima (50, 4,4%), lidokain (664, 59.0%) atau tidak antiarrhythmic (30226,8%). Antara pasien yang selamat 3 jam, amiodarone adalah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di 30 hari dan 6 bulan tetapi lidokain tidak, pengamatan yang memperkuat kebutuhan untuk domized berlari percobaan pada populasi ini. VT atau VF berkelanjutan, berporos fase akut awal (disediakan tachyarrhythmia ventrikel bukanlah karena suatu alasan reversibel, seperti elektrolit gangguan atau transient ischemia / reinfarction), bertanggung jawab untuk kambuh dan dikaitkan dengan risiko tinggi kematian. Meskipun miokard ischemia harus selalu dapat dikesampingkan dalam kasus dari ventrikel aritmia, harus ditekankan revaskularisasi itu tidak mungkin untuk mencegah serangan jantung berulang pada pasien dengan fungsi LV nyata abnormal atau berkelanjutan VT monomorfik, bahkan jika aritmia asli muncul untuk hasil dari ischemia transien. Di antara pasien VF atau berkelanjutan VT yang bertahan menyebabkan gejala parah, terapi ICD terkait dengan penurunan mortalitas yang signifikan, dibandingkan dengan terapi obat antiarrhythmic (terutama amiodarone). Kecuali beta-blockers, obat-obatan antiarrhythmic tidak menunjukkan untuk menjadi efektif sebagai manajemen lini pertama pasien dengan kehidupan yang mengancam

ventrikel aritmia dan tidak boleh digunakan untuk pencegahan kematian mendadak. ICD oleh karena itu dianjurkan sebagai terapi pencegahan sekunder untuk mengurangi angka kematian pada pasien dengan disfungsi LV signifikan, yang hadir dengan haemodynamically VT berkelanjutan tidak stabil atau yang diresusitasi dari VF yang terjadi dalam 24-48 jam pertama. Pasien tersebut harus tunduk pada evaluasi electrophysiological khusus sebelum keluarnya untuk penempatan implan cardioverter defibrillator (ICD) untuk pencegahan sekunder kematian jantung mendadak. Terapi ICD pencegahan primer telah terbukti mengurangi semua

menyebabkan kematian pada pasien dengan mengurangi ejeksi ventrikel kiri sebagian kecil (EF, 40%) sebagai hasil dari infark yang terjadi pada setidaknya 40 hari lebih awal. Secara umum, ICD implant harus ditunda sampai setidaknya 40 hari setelah acara akut. Evaluasi perlunya ICD pencegahan primer dan implantasi, dalam beberapa kasus, dapat ditunda sampai 3 bulan setelah prosedur revaskularisasi, untuk memungkinkan cukup waktu untuk pemulihan fungsi LV. Pasien dapat dievaluasi untuk perawatan CRT dan ICD setiap kali menakjubkan dari miokardium layak dapat dikecualikan, indikasi yang diuraikan dalam panduan. 5.1.3.3 Sinus bradikardi dan heart block Sinus bradikardia umum pada jam-jam pertama STEMI, terutama di infark inferior. Dalam beberapa kasus, opioid bertanggung jawab. Hal ini sering tidak membutuhkan pengobatan. Jika ditemani oleh hipotensi parah, sinus bradikardia harus diperlakukan dengan atropin i.v., dimulai dengan dosis 0.25 - 0.5 mg, diulangi hingga total 1.5 - 2.0 mg. kadang-kadang itu mungkin terkait dengan hipotensi pada tahap berikutnya. Jika kemudian gagal untuk menanggapi atropin, mondar-mandir sementara disarankan.Blok jantung derajat I tidak butuh pengobatan. Tingkat dua tipe I (Mobitz I atau Wenckebach) atrioventrikular (dari) blok biasanya berhubungan dengan infark inferior dan jarang menyebabkan efek hemodinamik yang merugikan. Hal itu harus dilakukan, namun, atropin harus diberikan pertama. Jika gagal, pacu jantung harus diberikan. Agen yang memperlambat konduksi AV (seperti betablockers, digitalis, verapamil atau amiodarone) harus ditahan. Derajat dua tipe II (Mobitz II) AV blok dan lengkap AV blok mungkin indikasi untuk memasukkan pacu jantung, pasti jika bradikardia menyebabkan hipotensi atau gagal jantung. Jika gangguan hemodinamik parah, pertimbangan harus diberikan untuk pacu jantung AV berurutan. Revaskularisasi harus selalu dipertimbangkan mendesak pada pasien yang belum menerima terapi reperfusi. AV blok dikaitkan dengan dinding inferior infark adalah biasanya supra Hisian, yaitu terletak di atas nya

bundel, dan terkait dengan sementara bradikardia dengan irama melarikan diri QRS sempit di atas 40 denyut per menit dan memiliki angka kematian yang rendah. Mereka biasanya menyelesaikan secara spontan dan jarang memerlukan intervensi. AV blok terkait dengan infark miokard dinding anterior biasanya infra-Hisian, yaitu terletak di bawah node AV, terkait dengan QRS tidak stabil, luas dan irama melarikan diri rendah, dan memiliki angka kematian yang tinggi (sampai dengan 80%) karena nekrosis miokard luas. Mengembangkan-ment baru bundel cabang blok atau hemiblock biasanya menunjukkan luas anterior infark. Ada maka kemungkinan tinggi mengembangkan kedua lengkap AV blok dan pompa kegagalan. Asystole dapat mengikuti AV blok, bifascicular atau trifascicular blok atau listrik countershock. Jika terdapat pacu jantung ditempat, pacu jantung harus dicoba. Jika tidak, kompresi dada dan ventilasi harus dimulai, dan pacu jantung transthoracic mulai. Elektroda transvenous bolak-balik harus dimasukkan jika terdapat dalam AV blok dengan irama low escape, seperti dijelaskan di atas, dan dipertimbangkan jika muncul blok bifascicular atau trifascicular. Rute subclavian harus dihindari mengikuti fibrinolisis atau di hadapan seimbang. Situs alternatif harus dipilih dalam situasi ini. Indikasi untuk pacu jantung diuraikan secara rinci dalam pedoman ESC untuk pacu jantung dan jantung resynchronization terapi. Pacu jantung permanen diindikasikan pada pasien dengan derajat ketiga AV blok yang persistent, pada pasien dengan derajat kedua AV blok persistent dikaitkan dengan bundel cabang blok, dan dalam transient Mobitz II atau blok jantung lengkap terkait dengan blok cabang bundel onset baru. 5.2 Komplikasi kardiak Karakteristik demografik tertentu dan aspek procedural dapat mendefinisikan pasien sebagai pasien dengan resiko tinggi untuk mengalami komplikasi, yang mungkin membutuhkan monitoring jangka panjang. Aspek-aspek yang mungkin dapat mempengaruhi yaitu: usia tua, gejala Killip II-IV, penyakit 3-vessel, infarc dinding anterior, waktu iskemik yang berkepanjangan atau berkurangnya laju TIMI. Beberapa komplikasi mekanikal mungkin muncul secara acute pada hari pertama setelah STEMI, meskipun insidennya telah menurun karena penyediaan dari pengobatan reperfusi yang efektif. Semua hal itu mengancam jiwa dan membutuhkan deteksi awal dan managemen yang baik. Uji klinik yang berulang (setidaknya dua kali sehari) mungkin dapat menemukan murmur cardiac, yang diduga mitral regurgitasi atau ventricular septal defect, yang kemudian butuh untuk dikonfirmasi dan ditindaklanjuti dengan echocardiography yang sesegera mungkin. CABG seharusnya dilakukan, jika sesuai, pada saat operasi

pembedahan pada pasien yang membutuhkan operasi pembedahan emergency untuk mencegah komplikasi mekanik yang serius.

5.2.1 Mitral valve regurgitation Katup mitral regurgitasi mungkin dapat muncul selama fase subakut yang disebabkan oleh dilatasi ventrikel kiri, disfungsi otot papilari atau rupture atau robekan dari ujung otot papilari atau corda tendinae. Hal ini biasanya ditandai dengan gangguan haemodinamik yang tiba-tiba dengan dyspnea akut dan kongestiv pulmonal dan murmur sistolik baru, yang mungkin diremehkan dalam konteks ini. Diagnosis ini diduga dengan melakukan pemeriksaan fisik dan seharusnya segera ditindaklanjuti dengan segera mengkonfirmasi melalui ecocardiografi emergency. Edema pulmonal dan shock cardiogenic mungkin dapat muncul dengan cepat.

5.2.2 Ruptur kardiak Rupture atau robeknya dinding jantung pada ventrikel kiri mungkin dapat muncul pada fase subakut mengikuti infarction transmural, dan mungkin muncul sebagai nyeri tiba-tiba dan cardiovascular collapse dengan disosiasi biasanya

elektromekanikal.

Timbulnya

haemopericardium

dan tamponade

berakibat fatal. Diagnosis ini dikonfirmasi dengan echocardiography. Rupture atau robeknya dinding jantung pada fase subakut, yang diakibatkan oleh penyekatan daerah yang terbentuk thrombus, jika dapat dikenali, mungkin dapat memberikan waktu untuk pericardiocentesis dan operasi pembedahan secepatnya.

5.2.3 Ventrikular septal rupture Rupture septum ventrikel biasanya hadir sebagai gangguan klinis onset cepat dengan acute heart failure dan sistolik murmur yang keras timbul saat fase subakut. Diagnosis ini ditegakkan dengan pemeriksaan echocardiography, yang akan membedakannya dengan regurgitasi mitral akut dan melokalisasi dan menilai kuantitas dari rupture. Konsekuensi dari terbentuknya left to right shunt adalah tanda dan gejala akut, gagal jantung kanan onset baru. IABP mungkin dapat menstabilisasi pasien dalam persiapan untuk angiography dan

pembedahahan. Diuretic intravena dan vasodilator sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada pasien hipotensi. Perbaikan dengan pembedahan dilakukan dalam keadaan yang urgent, tetapi masih belum ada kesepakatan dalam hal penentuan waktu yang tepat untuk melakukan pembedahan. Pembedahan lebih awal

berhubungan dengan tingkat kematian yang tinggi dan tingginya resiko kekambuhan untuk terjadi rupture ventrikel,

5.2.4 Infark ventricular kanan Infarksion ventrikel kanan mungkin muncul di isolasi atau, jauh lebih sering, hubungannya dengan STEMI dinding inferior. Hal ini biasanya disertai dengan triad dari hypotensi, lapangan paru yang bersih dan peningkatan tekanan vena jugular. Peningkatan dari segmen ST bahwa ada infark ventrikel kanan dan sebaiknya di awasi secara rutin pada pasien dengan STEMI inferior dan hypotensi. Doppler echocardiography biasanya memperlihatkan tanda dilatasi ventrikel kanan, tekanan arteri pulmonal yang rendah, dilatasi vena hepatal dan berbagai derajat dari injury dinding inferior. Tanpa dipengaruhi oleh distensi jugular, loading cairan yang mempertahankan tekanan pengisian ventrikel kanan adalah terapi kunci dalam mencegah atau mengobati hypotensi. Sebagai tambahan, diuretic dan vasodilator sebaiknya dihindari, karena dapat menimbulkan hypotensi. Mempertahankan sinus rhythm dan sinkronisasi atrioventrikular itu penting dan atrial fibrilasi atau blok atrioventrikular lebih baik diobati lebih awal.

5.2.5 Perikarditis Kejadian dari pericarditis setelah mengalami STEMI telah menurun sejak adanya terapi reperfusi yang modern dan efektif. Pericarditis bermanifestasi sebagai nyeri dada yang berulang, yang berkarakteristik nyeri tajam, berbeda dengan iskemi rekuren yangdipengaruhi oleh postur tubuh dan respirasi. Hal ini juga mungkin berhubungan dengan kejadian STEMI yang berulang.

5.2.6 Aneurism ventricular kiri Pasien dengan transmural miokard transmural besar, terutama dari dinding anterolateral dapat mengalami ekspansi infarct dengan perkembangan dari aneurysm ventrikel kiri. Ini proses remodelling dari ventrikel kiri dilatasi dan pembentukan aneurysm dengan volume overload mengakibatkan dikombinasikan sistolik dan diastolic disfungsi dan, frequently, regurgitasi mitral.

Echocardiography doppler akan menilai volume, ejeksi sebagian kecil ventrikel kiri, dan tingkat derajat dari kelainan dinding gerak, dan mendeteksi mural trombus yang memerlukan anticoagulasi. ACE inhibitor / ARBs dan aldosterone antagonis itu telah terbukti attenuate kembali memodel proses di transmural miokard dan meningkatkan kelangsungan hidup, dan harus diberikan awal setelah

haemodynamic stabilisasi. Pasien akan sering mengalami peningkatan gejala dan tanda-tanda gagal jantung kronis dan harus diperlakukan menurut pedoman gagal jantung.

5.2.7 Trombus ventricular kiri Frekuensi dari timbulnya thrombus mural pada ventrikel kiri telah menurun, kebanyakan disebabkan oleh perkembangan yang terjadi pada pengebotan reperfusi, penggunaan secara luas dari agen antithrombotic yang multiple pada STEMI, dan penghambatan membesarnya ukuran dari infark myokard dengan pemberian reperfusi myokard lebih awal. Meskipun beberapa penelitian menyebutkan bahwa lebih dari seperempat dari infark myocard ditemukan adanya thrombus ventrikel kiri, adanya thrombus ventrikel kiri juga berhubungan dengan prognosis yang buruk oleh karena hubungannya dengan infark yang luas, terutama infark anterior dengan perkembangan apical, dan resiko emboli sistemik. Penelitian yang telah cukup tua menunjukkan bahwa pemberian antikoagulan pada pasien dengan kelainan gerakan dinding anterior yang besar mengurangi kemunculan dari thrombus mural. Pemberian antikoagulan sebaiknya

dipertimbangkan pada pasien dengan kelainan gerakan dinding anterior yang luas, jika mereka memiliki resiko perdarahan yang rendah, untuk mencegah perkembangan dari thrombus. Menurut consensus, thrombus mural, sekali terdiagnosis membutuhkan pengobatan antikoagulan oral dengan vitamin K antagonis hingga 6 bulan. Akan tetapi hal ini belum dilakukan penilitian ulang pada era stent dan DAPT sekarang ini. Pemberian kombinasi antikoagulan oral dan DAPT hingga pemberian tripel terapi meningkatkan resiko perdarahan. Durasi optimal dari pemberian tripel terapi antithrombotic masih belum diketahui dan harus dipertimbangkan untuk resiko relative dari perdarahan dan stent thrombosis. Pengulangan pencitraan dari ventrikel kiri setelah tiga bulan terapi dapat memperpendek waktu emberian antikoagulan hingga enam bulan lebih awal, jika tanda adanya thrombus sudah tidak lagi muncul, menunjukkan adanya perbaikan pada gerakan dinding apical.

6. GAP ANTARA EVIDENS DAN AREA UNTUK PENELITIAN MASA DEPAN Ada beberapa area penting dari ketidakpastian dari managemen STEMI yang menawarkan kesempatan untuk penelitian masa depan: Mengembangkan strategi meminimalisir henti jantung yang mungkin berhubungan dengan peningkatan kemungkinan bertahan hidup.

Meningkatkan kepedulian pasien dan public terhadap gejala yang berpotensi berkaitan dengan STEMI dan pentingnya melakukan panggilan langsung ke EMS, yang disarankan menggunakan nomor telepon yang tersentralisasi, hal ini penting sebagai alat untuk memperpendek waktu penundaan.

Menginvestigasi apakah trombolisis pre-hospital memiliki peran yang penting dalam managemen pasien setelah onset gejala, dan kepada pasien yang memiliki akses ke PCI primer, hal ini menjadi isu yang penting yang belakangan ini diuji dalam percobaan klinis random Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM).

Pada saat senter yang diseleksi dan sentral geografis telah membuat kemajuan yang pesat dalam memastikan pelayanan yang cepat dan berkualitas tinggi pada pasien denga STEMI, masih ada yang butuh diatur dalam hal managemen pre-hospital dan hospital, dengan tujuan memperpendek waktu untuk penegakan diagnosis dan pemberian terapi di seluruh dunia yang bersifat homogen ini. Dengan mendesain jalur klinis yang optimis untuk memastikan kualitas yang baik dan homogenitas diagnosis awal STEMI dan managemennya pada level nasional adalah hal yang penting.

Mengurangi atau meminimalisir injury myocardium dan disfungsi ventrikel kiri setelah STEMI juga menjadi tujuan yang krusial. Eberapa strategi sedang dalam tahap pengujian menggunakan berbagai macam

pendekatan farmakologi dan non-farmakologi. Mendefinisikan strategi manegemen yang optimal untuk pembuluh darah yang tidak dicurigai sebagai penyebab pada pasien yang telah diobati dengan sukses dengan PCI primer dari arteri yang dicurigai. Ada kebutuhan untuk mendefinisikan regimen antithrombotic jangka panjang ntuk pasien ang menerima pengobatan stent dan yang memiliki indikasi untuk pemberian antikoagulan oral (sebagai contoh , untuk resiko tinggi atrial fibrilasi, katup jantung prostetik, atau thrombus ventrikel kiri). Agen antitrombotik baru sebagai tambahan pemberian aspirin dan /atau inhibitor reseptor ADP terbukti telah mengurangi kejadian iskemik, namun dengan resiko perdarahan yang meningkat. Bagaimananpun, kombinasi yang optimal dari terapi antikoagulan dan antiplatelet tetap menjadi terapi yang telah terbukti.

Peningkatan resiko perdarahan yang disebabkan oleh pemberian terapi antitrombotik dual dan tripel yang potent, sangat diharapkan untuk melakukan pengujian kombinasi obat yang lebih simple dan menegaskan durasi optimal dari pengobatan untuk pencegahan iskemik yang berulang/trombotik.

Pada pasien dengan diabetes atau hyperglikemia akut, strategi managemen glukosa optimal pada fase akut dan post keluar rumah sakit tetap tidak jelas, keduanya dalam keadaan pilihan dan tujuan terapi yang optimal.

Pengembangan teknik perkutaneus untuk menangani ventricular septal defek memungkinkan pencegahan atau penundaan dari tindakan pembedahan, pada saat menyediakan terapi yang menyelamatkan jiwa untuk pasien dengan resiko sangat tinggi.

Keefektifan dan keamanan dari terapi sel untuk mengganti myocardium, atau meminimalisasi akibat dari myocardial injury, perlu di tegakkan. Strategi terapi optimal untuk meminimalisasi resiko kematian mendadak pada pasien dengan VT atau VF selama atau setelah STEMI belum jelas sepenuhnya.

Perlu penelitian yang lebih jauh untuk mendapatkan strategi yang efektif dan mempertahankan kontrol factor resiko yang efektif jangka panjang.