POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

PENDAFTARAN JOINT DEGREE

A. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)
1. Nama Lengkap

: ________________________________________________________

2. NRP

: ________________________________________________________

3. Program Studi

: _______________________________________________________

4. IPK Terakhir

: _________________________________________________________

5. Tempat Lahir

: _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

6. Alamat Surat

: ________________________________________________________
________________________________________________________

Kota

: _______________________ , Kode Pos : _____________________

Telepon

: _______________________ , HP : ___________________________

E-mail

: ________________________________________________________

7. Agama

: _______________________

8. Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

9.

Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

B. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK

B.1 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH
(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)
No.

Nama dan Tempat

Bidang

Tahun

Lama
Pendidikan

B.2 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris

: Baik/Sedang/Kurang *)

2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

Nilai
` TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:
_______
(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris
lainnya di lembar Lampiran bila ada)

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

PENDAFTARAN JOINT DEGREE
B.3 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN
Kegiatan Ekstra, cantumkan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Prestasi
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Politeknik Perkapalan
Negeri Surabaya berhak melakukan pengecekan seperlunya.

..., ..20
Pas Foto
4x6
(...)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap