Bed Side Teaching

Disusun Oleh : Irma Amalia (12100112031) Hindasyah (12100112055)

Perseptor: Fadjar, dr., SpTHT-KL

SMF Ilmu Penyakit THT RS AL-ISLAM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Usia : 34 Thn Alamat : Jln Buton Dalam no. 15D Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Agama : Islam Status Menikah : Menikah Tgl Pemeriksaan : 9 Januari 2014

KELUHAN UTAMA

keluar cairan dari telinga kiri

ANAMNESIS
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan keluarnya cairan dari telinga kiri sejak 1 hari SMRS. Cairan berwarna kuning, agak berbau amis, dan keluar hampir sepanjang hari dalam jumlah yang sedikit-sedikit. Cairan pernah terwarnai darah. Keluhan disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi.

Pasien sudah mengkonsumsi Panadol, dan keluhan panas badan dirasa berkurang. Karena menghawatirkan cairan yang keluar dari telinganya, pasien memeriksakan diri ke spesialis THT.

Pasien menyatakan bahwa sejak 1 minggu sebelum keluhan utama muncul, telinga kiri pasien terasa tersumbat. Hal ini mengganggu pendengaran pasien sehingga pasien harus menonton tv dengan volume yang lebih tinggi dari biasanya dan meminta lawan bicaranya berbicara lebih keras.

 Sejak 3 hari yang lalu pasien sering mengalami nyeri telinga yang menyebar di seluruh kepala dan terasa berdenyut. Satu hari SMRS, keluhan nyeri hilang, namun keluar cairan dari telinga kiri. Keluhan ini merupakan keluhan untuk pertama kalinya. Pasien menyangkal adanya keluhan pada telinga kanannya, seperti rasa tersumbat, nyeri, gangguan pendengaran, maupun keluarnya cairan.

 Pasien sering mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud. Riwayat nyeri tenggorokan, menyelam di laut, maupun naik pesawat sebelum keluhan muncul disangkal. Pasien memiliki riwayat batuk pilek yang berulang dan lama sembuh sejak usia 12 tahun. Batuk pilek muncul saat pagi hari atau saat cuaca dingin..

 Riwayat sesak disertai mengi, kemerahan dan gatal setelah konsumsi makanan, adanya reaksi yang tidak diinginkan setelah mengkonsumsi obat tertentu, riwayat operasi telinga kiri, serta riwayat benturan di telinga kiri disangkal.

 Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama. Riwayat sesak disertai mengi, kemerahan dan gatal setelah konsumsi makanan, serta alergi obat pada keluarga disangkal. Pasien menyangkal nyeri di belakang telinga kiri.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Status Gizi Tanda vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit ringan : Komposmentis, kooperatif : Baik :120/70 : 80x/menit , reguler, isi cukup : 22x/menit : 36,9C

Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Dada : Cor : Bunyi jantung S1 dan S2, reguler Tidak ada murmur, tidak ada gallop Pulmo : Pergerakan dada simetris VBS kanan=kiri Tidak ada wheezing inspiratoar maupun ekspiratoar, tidak ada ronkhi

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas : dalam batas normal Refleks fisiologis: positif normal Refleks patologis: tidak ada

STATUS LOKALIS TELINGA

Bagian Auris Kelainan Dextra Sinistra

Preaurikula

Kongenital Radang & tumor Trauma Kongenital Radang & tumor Trauma Nyeri Tekan Edema Hiperemis Nyeri tekan Sikatriks Fistula Fluktuasi

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Aurikula

Retroaurikula

CAE

Kongenital Kulit Sekret Epitel debris Serumen Edema Jar. Granulasi Kolesteatom

Tidak ada tenang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada hiperemis ada, sedikit, mukoid Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Membrana Warna Intak Timpani Refleks cahaya

Putih keabuan Intak Ada

Putih keabuan Perforasi sentral Tidak ada

HIDUNG
Pemeriksaan
Keadaan Luar Rhinoskopi Bentuk & ukuran Mukosa

Nasal Dextra Sinistra

Dalam batas normal Dalam batas normal livid livid

Anterior

Sekret
Krusta Concha Inferior Septum deviasi Polip/tumor Pasase udara

Tidak ada
Tidak ada Hipertrofi

Ada, sedikit, serous

Tidak ada Hipertrofi Lurus

Tidak ada Positif, baik

Tidak ada Positif, baik

MULUT dan OROFARING

Bagian Mulut Kelainan Mukosa mulut Lidah Palatum molle Keterangan Tenang Bersih, basah, Gerakan normal ke segala arah Tenang

Uvula
Halitosis

Simetris
Tidak ada

Tonsil

Mukosa
Besar Kripta

Tenang
T1-T1 Tidak melebar Tenang Tidak ada

Faring

Mukosa Granula

Post nasal drip

Tidak ada

Maxillofacial Bentuk : simetris Parese nervus fasialis : tidak ada Nyeri tekan pada sinus maksilaris tidak ada
Status lokalis leher KGB tidak membesar Kelenjar tiroid tidak membesar Kaku kuduk tidak ada

Pemeriksaan Sinus Paranasal Palpasi: Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-/-) Tes transilluminasi 44 44

PEMERIKSAAN KHUSUS TES PENDENGARAN Tes Rhinne : (+/-) Tes Weber : Lateralisasi ke kiri Tes Swabach : memanjang di telinga kiri

RESUME
Otorrhea sejak 1 hari SMRS, warna kuning, pernah terwarnai darah, agak berbau amis, dan keluar hampir sepanjang hari dalam jumlah yang sedikit-sedikit. Demam positif dan berkurang dengan konsumsi parasetamol.

1 minggu SMRS

AS: terasa tersumbat AS: gangguan pendengaran

3 hari SMRS

AS otalgia nyeri kepala AS: otalgia hilang AS: otorrhea.

1 hari SMRS s.d sekarang

 Riwayat mengorek-ngorek telinga positif. Riwayat nyeri tenggorokan, menyelam di laut, naik pesawat sebelum keluhan muncul negatif. Riwayat rhinitis kronis saat cuaca dingin positif. nyeri retroaurikular snistra negatif.
Aurikula sinistra: CAE hiperemis, sekret ada, sedikit, dan mukoid; Membran timpani AS: perforasi sentral, tidak ada refleks cahaya. Hidung: mukosa livid, kedua konka hipertrofi, sekret pada vestibulum nasal sinistra, sedikit, serous. Kesan tes pendengaran: tuli konduktif aurikula sinistra

DIAGNOSA BANDING
Otitis Media Akut Auricular Sinistra Stadium Perforasi e.c Rhinitis Kronis susp. Alergi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Audiometri nada murni Xray mastoid Skin Prick Test

DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Akut Auricular Sinistra Stadium Perforasi e.c Rhinitis Kronis susp. Alergi

PENATALAKSANAAN
Umum Edukasi tentang penyakit: nama, penyebab, pengobatan Menjaga kebersihan telinga agar tidak kemasukan air Tidak mengorek-ngorek telinga Tidak boleh berenang Bila pilek segera berobat Kontrol secara teratur ke dokter Hindari konsumsi makanan dan minuman dingin

Khusus Pembersihan Sekret Pemberian obat tetes telinga H202 3% selama 3 5 hari Antibiotik : Amoksisilin : 2 x 500 mg, 10 hari Asam mefenamat 3x500 mg (jika ada nyeri)

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanasionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam