Anda di halaman 1dari 29

Status Ujian Psikiatri

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik Ruang Perawatan Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat Tanggal La!ir Umur "eni# Kelamin Statu# Perkawinan Pendidikan Terak!ir Peker$aan %ang#a Suku Agama Alamat Dokter &ang Merawat Tanggal Ma#uk RS"S' 2iwa,at Perawatan3 1. )an"ari 1008 4 0 tah"n5 3 /asien dirawat ina/ di 2% )iwa %oeharto 6eerd'an karena, $arah-$arah, $er"sak barang, bi7ara ka7a", sering berbi7ara sendiri dengan $e$b"at kata-kata bar". 1. %e/te$ber 1008 4 0 tah"n5 3 /asien dirawat ina/ di 2% )iwa %oeharto 6eerd'an karena $arah-$arah, bi7ara ka7a", gelisah, tidak bisa tid"r. . &aret 1011 4 8 tah"n5 3 /asien dirawat ina/ di 2% )iwa %oeharto 6eerd'an karena $arah-$arah, gelisah, tidak bisa tid"r, $er"sak barang-barang.
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 1

: 00-91-61 : Cendrawasih : Tn.E : Tn.E : Pangkalan Brandan, 18 Oktober 1977 : ! tah"n : #aki-laki : Bel"$ $enikah : %&P : Tidak beker'a : (ndonesia, Tionghoa : B"dha : Pen'aringan, )akarta *tara : dr. +,esha -e.ina, %/.0) : 19 -ese$ber 1011

Status Ujian Psikiatri


8. -ese$ber 1011 4 ! tah"n5 3 saat ini

II.RI(A)AT PSIKIATRIK Autoanamne#i# : Tanggal 8 )an"ari 101 , /"k"l 10.00 9 11.00, di r"ang Cendrawasih. Tanggal 11 )an"ari 101 , /"k"l 11.00 9 11.10, di r"ang Cendrawasih Alloanamne#i# : -engan :n. % 4adik /asien5 tanggal 1 )an"ari 101 , /"k"l 11300-113 0 ;(B .ia tel<on A. Kelu!an Utama Pasien ingin $e$"k"l ib"n,a 1 hari %&2%.

%. Riwa&at *angguan Sekarang Pasien datang ke 2%. )iwa %oeharto 6eerd'an 42%)%65 /ada tanggal 19 -ese$ber 1011, diantar oleh kel"arga /asien 4adikn,a dan ib"n,a5 karena /asien ingin $e$"k"l ib"n,a se'ak 1 hari %&2%. Pasien ingin $e$"k"l ib"n,a karena $erasa tersingg"ng. %ela$a ini $akanan ,ang diberikan "nt"k /asien di/isahkan dari $akanan ,ang biasa diberikan "nt"k anggota kel"arga ,ang lain. Pasien '"ga tidak /ernah dia'ak $akan bersa$a-sa$a. Pada sat" hari %&2% setelah $enghabiskan $akan $ala$n,a, /asien $erasa $asih la/ar. (a lal" $engha$/iri ib"n,a ,ang sedang $akan dan $enga$bil $akanan ib"n,a tan/a $e$inta i=in terlebih dah"l". (b" /asien $erasa tindakan /asien tidak so/an lal" $enasihati /asien. Pasien $erasa tersingg"ng karena nasihat ib"n,a. 2a"t wa'ah /asien ber"bah $en'adi $arah lal" /asien ha$/ir $ela,angkan tin'"n,a ke ib" /asien na$"n da/at dihentikan oleh /a$an /asien. %etelah it" /asien di/isahkan dari ib"n,a dan dis"r"h "nt"k dia$ di ka$ar tid"r.
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 2

Status Ujian Psikiatri


&en"r"t adik /asien, s"dah 1 $ingg" %&2% /asien kes"litan tid"r. Pasien han,a tid"r sekitar 1 'a$ sehari, dan bar" da/at tid"r saat ha$/ir /agi hari. 0arena kes"litan tid"r terseb"t, adik /asien $erasa e$osi /asien $en'adi tidak stabil dan lebih $"dah tersingg"ng. Pasien $"lai terlihat gelisah, s"ka $ondar$andir di dala$ r"$ah. Terkadang /asien sering terlihat bi7ara sendiri dan tertawa sendiri. 0arena $en"r"t kel"arga tingkah lak" /asien $"lai agresi<, kel"arga $e$bawa /asien ke (>- 2%)%6. %e'ak /erta$a kali dirawat di 2%)%6 ,ait" b"lan )an"ari 1008 hingga terakhir -ese$ber 1011, /asien selal" $in"$ obat se7ara terat"r dan selal" kontrol ke /oliklinik setia/ 1 $ingg" ata" $aksi$al $ingg" a/abila tidak ada ,ang $engantar. +. Riwa&at *angguan Se,elumn&a -. *angguan P#ikiatrik &en"r"t adik /asien, /erilak" ,ang aneh di$"lai saat /asien ber"sia 19 tah"n. Pasien $"lai sering terlihat $en,endiri, 'arang kel"ar r"$ah, dan tidak s"ka bersosialisasi. Pasien '"ga sering berbi7ara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien '"ga $engatakan da/at $endengar s"ara-s"ara dan $elihat orang $ati. Pasien seringkali terdengar berbi7ara dengan kata-kata ,ang tidak di$engerti oleh orang lain. Pada b"lan )an"ari 1008, Pasien $"lai sering $arah-$arah tan/a sebab ,ang 'elas. Pasien sering berbi7ara sendiri dan tertawa sendiri. +/abila /asien $erasa kesal terkadang ia $er"sak barang-barang di r"$ah se/erti $e$banting /erabotan ata" $e$"k"l-$"k"l $e'a. Pasien $engak" /erilak" $er"sakn,a karena dis"r"h oleh s"ara-s"ara ,ang didengarn,a. 0arena /erilak" ,ang $eresahkan kel"arga, /asien dibawa ke 2%)%6 dan dirawat sela$a tiga b"lan. Pada b"lan %e/te$ber 1008 /asien ke$bali $en"n'"kkan /erilak" ,ang agresi<. Pasien sering $arah-$arah tan/a sebab, bi7aran,a ka7a", a/abila dia'ak berbi7ara oleh kel"arga /asien terlihat $enolak seolah tidak ingin $endengar. Pasien '"ga $engala$i s"lit tid"r sela$a k"rang lebih sat" $ingg". Pasien dibawa ke 2%)%6 dan dirawat sela$a sat" b"lan.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Status Ujian Psikiatri


Pada b"lan &aret 1011 /asien bebera/a kali $e$banting barang di r"$ah karena dis"r"h oleh s"ara-s"ara. Pasien '"ga s"lit tid"r sela$a k"rang lebih sat" $ingg". Pasien '"ga sering terlihat berbi7ara sendiri dan tertawa sendirian. Pasien dibawa ke 2%)%6 dan dirawat sela$a sat" b"lan.

.. Riwa&at *angguan Medik Pasien /ernah $engala$i ke7elakaan saat ber"sia 19 tah"n. %aat it" lengan dan t"ngkai /asien $engala$i /atah t"lang, na$"n tidak diketah"i a/akah ter'adi tra"$a ke/ala. 2iwa,at /en"r"nan kesadaran disangkal. 2iwa,at ke'ang disangkal. /. Riwa&at Penggunaan 0at P#ikoakti1 Pasien $"lai $erokok se'ak "sia 1 tah"n karena /engar"h dari te$an, dala$ sehari /asien da/at $enghabiskan ha$/ir sat" b"ngk"s rokok. Pasien tidak $e$iliki riwa,at $engkons"$si alkohol. Pasien tidak $e$iliki riwa,at /engg"naan :+P?+.

*ra1ik Per$alanan Pen&akit

1!!"

2##$

2#12

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Status Ujian Psikiatri

-223

.447

.4-. 5#ekarang6

Pasien terlihat Pasien $arah-$arah, $en,endiri, dan tidak bi7ara sendiri, tertawa D.sendiri, s"ka bersosialisasi. sering Pasien sering berbi7ara $er"sak barangdan tertawa sendiri. barang karena dis"r"h Pasien da/at oleh s"ara-s"ara ,ang $endengar s"ara-s"ara didengarn,a. dan $elihat orang $ati. Riwa&at Ke!idupan Pri,adi -. Riwa&at Prenatal dan Perinatal Pasien $er"/akan anak ke-1 dari

Pasien $"dah tersingg"ng, sering $arah-$arah dan $er"sak barang, s"lit tid"r, ha$/ir $e$"k"l ib" /asien.

bersa"dara. Pasien lahir s/ontan,

7"k"/ b"lan dan ditolong oleh bidan di r"$ah.(b" /asien tidak /ernah sakit saat $engand"ng /asien. Tidak ada ko$/likasi /ersalinan, tra"$a lahir dan 7a7at bawaan. .. Riwa&at Perkem,angan Kepri,adian a. Ma#a Kanak i. &asa 0anak +wal 40- tah"n5 &asa ini dilal"i dengan baik. T"$b"h ke$bang dan tingkah lak" /asien nor$al se/erti anak se"sian,a. Pasien tidak /ernah sakit ,ang seri"s 4berat5, dan tidak /ernah $engala$i ke'ang dan tra"$a ke/ala saat ke7il. ii. &asa 0anak Pertengahan 4 -11 tah"n5 Pasien $"lai berte$an dengan se"sian,a /ada "$"r ! tah"n, /asien $e$iliki 7"k"/ ban,ak te$an. Tidak /ernah tinggal kelas, /asien t"$b"h dan berke$bang dengan baik, se/erti anak-anak lain seba,an,a. Pada /eriode ini a,ah /asien $eninggal d"nia karena ke7elakaan saat beker'a. iii. &asa 0anak +khir 4P"bertas dan 2e$a'a5
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI &

Status Ujian Psikiatri


Pasien senang berga"l dan $e$/"n,ai 7"k"/ ban,ak te$an ber$ain. 6"b"ngan /asien dengan ib" dan sa"dara kand"ngn,a 7"k"/ baik. i.. &asa -ewasa Paien tidak /ernah ada $asalah ,ang seri"s ata" /ertengkaran hebat dengan kel"argan,a, teta/i $en"r"t /engak"an adik /asien h"b"ngan antar indi.id" kel"arga inti tidak terlal" erat. Pasien tidak $engla$i ga"ngg"an dala$ /erga"lan. /. Riwa&at Pendidikan %- 46-11 tah"n53 Pasien bersekolah swasta dekat r"$ah di 2ia", Pekanbar". Prestasi k"rang baik teta/i tidak /ernah tidak naik kelas. Pasien $e$iliki 7"k"/ ban,ak te$an. %etelah l"l"s %- /asien $elan'"tkan sekolah ke %&P %&P 411-16 Tah"n5 Pasien berekolah di sekolah swasta, /restasi 7"k"/ dan tidak /ernah tidak naik kelas. Pasien $e$iliki ban,ak te$an. %etelah l"l"s %&P /asien tidak $elan'"tkan ke %&+ karena $asalah bia,a.

8. Riwa&at Peker$aan Pasien $engak" /ernah beker'a sebagai k"li "nt"k $engangkat barangbarang di /er"sahaan sablon $ilik /a$ann,a di )akarta *tara.

9. Ke!idupan %eragama Pasien beraga$a B"dha. %edari ke7il /asien 'arang se$bah,ang, dan kel"arga /asien tidak terlal" $enekankan /endidikan aga$a dala$ kehid"/an sehari-hari.
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI "

Status Ujian Psikiatri

3. Ke!idupan Perkawinan P#iko#ek#ual Pasien bel"$ /ernah $enikah.

:. Riwa&at Pelanggaran 'ukum Pasien tidak $e$iliki riwa,at /elanggaran hok"$. E. Riwa&at Keluarga Pasien $er"/akan anak ke-1 dari bersa"dara, ,ang terdiri dari d"a lakilaki dan sat" /ere$/"aan dari /asangan Tn % 4al$5 dan :, #. 0akak tert"a /asien s"dah berkel"arga dan adikn,a bel"$ berkel"arga.Tidak ada riwa,at anggota kel"arga ,ang $engala$i sakit se/erti /asien.
Genogram

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

'

Status Ujian Psikiatri


;. Situa#i Ke!idupan So#ial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di r"$ah /a$an /asien ,ait" adik dari ib" kand"ngn,a, ,ang dih"ni oleh 8 orang ter$as"k dirin,a, ib" /asien, adik /asien, /a$an /asien, bibi /asien, dan tiga orang se/"/" /asien. +,ah /asien tingal di ka$/"ng karena sakit-sakitan. 2"$ah dan <asilitas r"$ah adalah $ilik /a$an /asien. Bia,a "nt"k keb"t"han sehari-hari /asien berasal dari /a$an, ib" /asien, adik /asien, dan kadang kakak /asien $engiri$kan "ang. 0esan kondisi sosial ekono$i kel"arga adalah kel"arga k"rang.

*.Per#ep#i Pa#ien Tentang Diri dan Ke!idupann&a Pasien $engetah"i dirin,a sedang berada di 2%) >rogol. Pasien $en,angkal bahwa dirin,a sakit. III. STATUS MENTAL 4tanggal 8 )an"ari 101 , /"k"l 10. 0 ;(B5 A. De#krip#i Umum 0esadaran :e"rologis 0esadaran Psikiatri 3 3 Co$/os &entis Tidak ta$/ak tergangg" 4/erilak", sika/ dan gerak gerik tenang, tidak gelisah5 Tanda-tanda @ital Tekanan -arah :adi %"h" Perna<asan 1. Pena$/ilan *$"$ Pasien seorang laki-laki, ber"sia ! tah"n, ber/ena$/ilan <isik ses"ai "sian,a, /ost"r t"b"h tidak terlal" tinggi, k"r"s, berk"lit sawo $atang
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI $

3 3 3 3

Tidak dilak"kan /e$eriksaan 80 kaliA $enit 6,! oC 16 kaliA $enit

Status Ujian Psikiatri


dengan bintik-bintik ke$erahan /ada ked"a lengann,a, bera$b"t hita$ /endek, l"r"s, /ada saat wawan7ara /asien $engenakan ba'" kaos berwarna hi'a" dengan 7elana /endek berwarna 7oklat, seraga$ 2%)%6. %etia/ kali wawan7ara /asien d"d"k tenang di hada/an /ewawan7ara dengan kontak $ata dan konsentrasin,a 7"k"/.

1. Perilak" dan +kti.itas &otorik %ebel"$ ;awan7ara 3 Pasien sedang d"d"k sa$bil $erokok.

%ela$a ;awan7ara

3 Pasien d"d"k dengan tenang di de/an /e$eriksa, $eres/on se$"a /ertan,aan dengan baik dan $en'awab ses"ai dengan /ertan,aan, tan/a adan,a /er"bahan akti.itas $otorik ,ang berarti.

%es"dah ;awan7ara 3 Pasien bersala$an dengan /ewawan7ara dan $as"k ke dala$ ka$ar tid"r.

. %ika/ Terhada/ Pe$eriksa Pasien bersika/ koo/erati< dan $en'awab se$"a /ertan,aan

/ewawan7ara dengan akti< dan berse$angat.

8. Pe$bi7araan #an7ar, /asien $en'awab se$"a /ertan,aan ,ang dia'"kan, k"antitas 7"k"/. Bi7ara /asien s/ontan dengan intonasi 7"k"/ dan nada s"ara 7"k"/, ide 7erita k"rang. Cara bi7ara /asien agak /elo.
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI !

Status Ujian Psikiatri

%. Alam Pera#aan 5Emo#i6 1. %"asana Perasaan 4$ood5 3 E"th,$ 1. +<ek A Eks/resi +<ekti< . 0eses"aian 3 Terbatas 3 %es"ai

+. *angguan Per#ep#i a5 6al"sinasi 3

@is"al 4-5, a"ditorik 4-5 /asien $engatakan saat ini tidak $endengar bisikan $a"/"n $elihat ses"at" ,ang tidak da/at dilihat oleh orang lain. b5 (l"si 75 -e/ersonalisasi d5 -erealisasi 3 Tidak ada 3 Tidak ada 3 Tidak ada

D. ;ung#i Intelektual 1. 1. . 8. Tara< Pendidikan Pengetah"an *$"$ 0e7erdasan 0onsentrasi dan Perhatian
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 1#

%es"ai dengan tingkat /endidikan 4%&P5 0"rang 2ata-rata C"k"/

Status Ujian Psikiatri


!. Orientasi ;akt" 0"rang 4Pasien da/at $en,eb"tkan saat wawan7ara adalah /agi hari, na$"n tidak $engetah"i hari, 9. Te$/at Orang %it"asi tanggal, b"lan, $a"/"n tah"n saat it"5. Baik 4Pasien da/at $en,eb"tkan sekarang ia berada di 2%)%6 r"ang Cendrawasih5. Baik 4Pasien $engenali te$ann,a dengan benar dan $engetah"i sedang diwawan7ara oleh dokter $"da5. Baik 4Pasien $engetah"i sit"asi sekitar, saat wawan7ara berlangs"ng5. -a,a (ngat 11. )angka Pan'ang )angka Pendek %egera Baik 4Pasien da/at $engingat na$a %- n,a di Pekanbar"5. Baik 4Pasien $asih $engingat $en" $akan $ala$ ke$arin dan $en" sara/an /agi ini5. Baik 4Pasien da/at $en,eb"tkan angka ,ang diseb"tkan /ewawan7ara setelah ! $enit5. Pikiran +bstrak Baik 4Pasien $engerti $akna dari /ribahasa Bberakitrakit ke h"l", berenang-renang ke te/ianC5. 1 . 18. 1!. @is"os/asial Bakat dan kreati.itas 0e$a$/"an &enolong Baik 4/asien da/at $engga$bar lingkaran, segitiga, dan /ersegi5. Baik 4/asien $a" dis"r"h bern,an,i5 Baik 4/asien $akan, $andi, dan ber/akaian sendiri5.

-iri E. Pro#e# Pikir 1. +r"s Pikir a. Prod"kti<itas b. 0ontin"itas a. Blo7king 3 terbatas 3 0oheren 3 tidak ada

b. +sosiasi longgar3 tidak ada


Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 11

Status Ujian Psikiatri


7. (nkoherensi d. ;ord salad e. :eologis$e 3 tidak ada 3 tidak ada 3 tidak ada

<. Dlight o< idea 3 tidak ada g. %irk"$stansial3 tidak ada h. Tangensial 7. 6enda,a Berbahasa 3 tidak ada 3 Tidak ada

1. (si Pikir a. Preok"/asi b. ;aha$ ;aha$ ke'ar 3 3 3 Pasien $en,angkal ada hal"sinasi a"ditorik /ernah ata"/"n ber7erita .is"al ada teta/i ,ang kel"arga /aseien $engatakan /asien $e$bisikan dan $e$an7ing e$osi /asien agar $arah- $arah. -an akan $en,akiti dia dan kel"argan,a. (deas o< re<eren7e Tho"ght e7ho Tho"gt broad7asting Tho"ght withdrawal Tho"ght insertion 7. Obsesi 3 tidak ada 3 tidak ada 3 tidak ada 3 tidak ada 3 tidak ada 3 Tidak ada
12

Tidak ada

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Status Ujian Psikiatri


d. Dobia 3 Tidak ada

D. Pengendalian Impul#3 Baik 4saat /e$eriksaan5

*. Da&a Nilai -a,a :ilai %osial Baik 4/asien tah" bahwa $e$b"ang sa$/ah har"s /ada te$/atn,a5. *'i -a,a :ilai Baik 4/asien akan $enolong anak ke7il ,ang ter'at"h di 'alan5 -a,a :ilai 2ealita Tergangg" 4hal"sinansi a"ditorik waha$ ke'ar5 '. Tilikan -era'at 1 4/asien $en,angkal bahwa dirin,a sakit5. (. Realit& te#t a,ilit& 5RTA6 ). Tara1 dapat diper<a&a : Tergangg" : -a/at di/er7a,a

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Status Ujian Psikiatri


III. STATUS ;ISIK 4Pe$eriksaan dilak"kan /ada 8 )an"ari 101 , /"k"l 11.00 ;(B5 A. Statu# Internu# 0eadaan *$"$ 0esadaran 3 Baik 3 Co$/os &entis

Tanda @ital Tekanan -arah :adi %"h" Perna<asan 0"lit 3 3 3 3 3 Tidak dilak"kan /e$eriksaan 80 kaliA $enit 6,! oC 16 kaliA $enit %awo $atang, ikterik 4-5, sianosis 4-5, t"rgor baik, kele$baban nor$al, ber7ak-ber7ak erite$a ber"k"ran $iliar distrib"si tersebar /ada ked"a lengan 0e/ala &ata 6id"ng Telinga &"l"t #idah >igi geligi #eher 3 3 3 3 3 3 3 3 :or$o7e/hali, ra$b"t warna hita$, distrib"si $erata, tidak $"dah di7ab"t P"/il b"lat isokor, kon'"ngti.a ane$is -A-, sklera ikterik -A-, gerakan bola $ata kesegala arah baik Bent"k nor$al, se/t"$ de.iasi 4-5, sekret -ATidak dilak"kan ;arna bibir nor$al, sianosis 4-5 :or$oglossia,warna $erah $"da,lidah kotor4-5. Baik 0>B s"/ra kla.ik"lar tidak teraba $e$besar, kelen'ar tiroid tidak teraba $e$besar, trakea tidak de.iasi
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 1%

Status Ujian Psikiatri

%. Statu# Neurologi# 1. %ara< kranial 4(-E((5 1. Tanda rangsang $eningeal . 2e<leks <isiologis 8. 2e<leks /atologis !. &otorik 6. %ensorik 7. D"ngsi l"h"r 8. >angg"an kh"s"s 9. >e'ala EP% 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Baik Tidak ada 4F5 nor$al Tidak ada Baik Baik Baik Tidak ada Tortikolis 4F5, bi7ara /elo 4F5

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

1&

Status Ujian Psikiatri


=. PEMERIKSAAN PENUN"AN* a5 Pe$eriksaan laboratori"$ /ada tanggal 10 -ese$ber 1011

'ematologi 6e$ogolobin Eritrosit #e"kosit #E6it"ng 'enis Baso<il Eosino<il Batang %eg$en #i$<osit &onosit

'a#il 11.7 .8 11.900G 9

Nilai normal 11. 9 16.0 .6 9 !. 8.000 9 10.000 H1!

Satuan gAdl )"taA$$ $$ $$A1 'a$

0-1 1-

I I I I I I

1 69 11 !

1-6 !0-70 10-80 1-8

Tro$bosit 6e$atokrit

180.000 7

1 0.000-8!0.000 -88

*A# gI

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

1"

Status Ujian Psikiatri

Kimia dara! >l"kosa sewakt" %>OT %>PT *re"$ Creatinin

'a#il 89 16 11 18 0.8

Nilai normal H180 H 8 H81 1!-8! 0,7-1,1

Satuan $gAdl *A# *A# $gAdl $gAdl

Urine ;arna 0e'ernihan /6 B) Protein 2ed"ksi Bilir"bin *robilin *robilinogen 0eton Eritrosit #e"kosit E/itel Bakteri 0ristal Tri7ho$onas )a$"r 0"ning )ernih 6.0 1.00! F :or$al 0-1 A #PB 0-1 A #PB F -

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

1'

Status Ujian Psikiatri


b5 Pe$eriksaan radiologi <oto thoraJ /ada tanggal Cor, /"l$o dala$ batas nor$al. )an"ari 101 . 0esan 3

=I. IK'TISAR PENEMUAN %ERMAKNA Pasien laki-laki, ! tah"n, dengak kel"han "ta$a bertindak agresi< ingin $e$"k"l ib"n,a 1 hari %&2%. Pasien e$osin,a tidak stabil, $"dah tersingg"ng. Pasien s"lit tid"r se'ak 1 $ingg" %&2%, ta$/ak gelisah. 0esadaran 7o$/os $entis. &ood e"th,$, a<ek terbatas, keserasian ses"ai. >angg"an /roses /ikir, /rod"kti<itas terbatas, gangg"an /erse/si se/erti hal"sinasi a"ditorik, /asien $erasa ada ,g $en,"r"h dia $arah-$arah dan $er"sak barang-barang, 2T+ tergangg", tilikan dera'at 1, reliabilitas da/at di/er7a,a

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

1$

Status Ujian Psikiatri


=II. ;>RMULASI DIA*N>STIK Ak#i# I: *angguan Klini# dan Kondi#i Klini# &ang Men$adi ;oku# Per!atian K!u#u# Berdasarkan ikhtisar /ene$"an ber$akna, $aka kas"s ini da/at digolongkan kedala$3 1. >angg"an /sikotik, karena adan,a henda,a dala$ $enilai realita ,ang dib"ktikan dengan adan,a 3 6al"sinasi a"ditorik 4F5 3 /asien $en,angkal $endengar bisikanbisikan teta/i kel"arga /asien $en'elaskan bahwa /asien $engatakan $endengar ada ,ang $e$bisikan dia agar $arah$arah dan $er"sak barang-barang. Perilak" terdisorganisasi 3 $arah-$arah tan/a sebab ,ang 'elas, $e$"k"l ib"n,a . 1. >angg"an 'iwa sebagai >&:O, karena3

Tidak ada /en,akit organik s/esi<ik ,ang did"ga berkaitan dengan gangg"an 'iwan,a Tidak ada /en"r"nan kesadaran /atologis Tidak ada gangg"an sensori"n ata" gangg"an kesadaran ne"rologik Tidak ada gangg"an kogniti< 4orientasi dan $e$ori5

Tidak ada gangg"an akibat /en,alahg"naan obat dan /sikoakti< ,ang bere<ek /ada e/isode saat ini Berdasarkan -%&-(@ kas"s ini digolongkan ke dala$ 3

>angg"an %ki=o<renia, karena 3 a. >e'ala karakteristik sat" ata" lebih ,ang a$at 'elas $asing-$asing dite$"kan "nt"k sebagian wakt" ,ang ber$akna sela$a /eriode sat" b"lan 4 ata" k"rang 'ika diobati dengan berhasil 5
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 1!

Status Ujian Psikiatri


6al"sinasi 3 a"ditorik

. %ki=o<renia ini ter$as"k ti/e %ki=o<renia tak terin7i karena 3 &e$en"hi kriteria "$"$ "nt"k diagnosis ski=o<renia. Tidak $e$en"hi kriteria "nt"k ski=o<renia /aranoid, hebe<renik, ata" katatonik. Tidak $e$en"hi kriteria "nt"k ski=o<renia resid"al ata" de/resi /as7a-ski=o<renia.

Ak#i# II: *angguan Kepri,adian dan Retarda#i Mental Tidak terda/at gangg"an ke/ribadian dan retardasi $ental.

Ak#i# III: Kondi#i Medi# Umum Tortikolis

Ak#i# I=: Pro,lem P#iko#o#ial dan Lingkungan Tidak ada diagnosis

Ak#i# =: Penilaian ;ung#i Se<ara *lo,al GAF current 3 70-61 4bebera/a ge'ala ringan dan $eneta/ disabilitas ringan dala$ <"ngsi, se7ara "$"$ $asih baik5

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2#

Status Ujian Psikiatri


GAF saat $as"k 2% 3 10-11 4baha,a $en7ederai diriAorang lain,

disabilitas sangat berat dala$ berko$"nikasi dan $eng"r"s diri 5 GAF HLPY 3 70-61 4bebera/a ge'ala ringan dan $eneta/ disabilitas ringan dala$ <"ngsi, se7ara "$"$ $asih baik5

=III. E=ALUASI MULTIAKSIAL +ksis ( +ksis (( +ksis ((( +ksis (@ +ksis @ 3 3 3 3 3 %ki=o<renia tak terin7i Tidak ada diagnosis Tortikolis Tidak ada diagnosis GAF current GAF saat $as"k 2% GAF HLPY 3 70-61 3 10-11 3 70-61

I?. DA;TAR MASALA' +. Organobiologik 3 Tidak dite$"kan kelainan organik $a"/"n <aktor herediter
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 21

Status Ujian Psikiatri


B. Psikologik C. %osiob"da,a 3 6al"sinasi a"ditorik 3 6enda,a dala$ <"ngsi sosial dan sosial ekono$i ,ang k"rang

?. PR>*N>SIS K"o ad .ita$ 3 +d bona$ 4/asien tidak ada keinginan "nt"k b"n"h diri5

K"o ad <"n7tiona$3 -"bia ad bona$ 4>+D 70-61 4bebera/a ge'ala ringan dan $eneta/ disabilitas ringan dala$ <"ngsi, se7ara "$"$ $asih baik5 K"o ad sanationa$3 -"bia ad $ala$ 4Tilikan /asien adalah 1, 7iri ke/ribadian e$osi tidak stabil /ada /asien5 Daktor-<aktor ,ang $e$/engar"hi a. Daktor Lang &e$/eringan3 Tidak ada riwa,at kel"arga gangg"an 'iwa Tidak ada gang"an organik Tidak ada riwa,at /engg"naan :+P?+ Tidak ada keinginan b"n"h diri Pengobatan sebel"$n,a $en"n'"kan /erbaikan

b. Daktor Lang &e$/erberat3 Pasien tidak r"tin $in"$ obat Pasien bel"$ $enikah Tidak $e$iliki /eker'aan ,ang teta/ Daktor /en7et"s tidak 'elas
22

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Status Ujian Psikiatri


Pasien /ernah $en7ederai orang t"an,a sela$a sakit E$osi /asien $"dah te/an7ing dan $e$i7" kekerasan >e'ala /asien ka$b"h karena /asien berhenti $in"$ obat

?I. PENATALAKSANAAN 1. 2awat (na/ -engan indikasi3 0el"arga tidak sangg"/ $enangani /asien dir"$ah karena /erilak" agresi<. Pasien tidak $a$/" $eng"r"s dirin,a sendiri.

1. Psiko<ar$aka 2is/eridon 1 J 1 $g tablet /er oral TriheJ,/henidil 1 J 1$g tablet /er oral 4diberikan karena terda/at EP%5 . Psikotera/i -ilak"kan $elal"i3 a5 Psikotera/i s"/orti< Psikotera/i ini da/at dilak"kan dengan bi$bingan serta tera/i kelo$/ok. Psikotera/i s"/orti< bert"'"an "nt"k $e$/erk"at $ekanis$e defence 4/ertahanan5 /asien terhada/ stres. 6al ini dilak"kan $engingat toleransi 4ke$a$/"an5 /asien $engahada/i stress 4tekanan, ke7ewa, <r"stasi5 rendah. %elain it" /asien $"dah $arah bila ada $asalah. b5 Psikotera/i reed"kati<

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Status Ujian Psikiatri


Psikotera/i reed"kati< bert"'"an "nt"k $eningkatkan insight

4/engetah"an /asien5 terhada/ /en,akitn,a serta $enge$bangkan ke$a$/"ann,a "nt"k $en"n'ang /en,e$b"han dirin,a. %elain it" '"ga $eningkatkan /engetah"an kel"arga "nt"k $end"k"ng kese$b"han /asien. Peningkatan /engetah"an dilak"kan dengan ed"kasi baik terhada/ /asien $a"/"n kel"arga. 75 Tera/i kogniti< /erilak" -ilak"kan "nt"k $eng"bah ke,akinan ,ang salah dari /asien dan $e$/erbaiki distorsi kogniti<. 8. Psikoed"kasi terhada/ /asien dan kel"arga Terhadap Pasien &e$berikan in<or$asi ke/ada /asien dan ed"kasi $engenai /en,akit ,ang dideritan,a, ge'ala-ge'ala, da$/ak, <aktor-<aktor /en,ebab, /engobatan, ko$/likasi, /rognosis, dan risiko keka$b"han agar /asien teta/ taat $e$in"$ obat dan segera datang ke dokter bila ti$b"l ge'ala ser"/a di ke$"dian hari &e$oti.asi /asien "nt"k berobat terat"r &enga'arkan tera/i relaksasi /ada /asien saat /asien $arah ata"/"n akan $arah sehingga dihara/kan /asien da/at $engontrol $arahn,a dan $enge$"kakan a$arahn,a dengan 7ara ,ang lebih hal"s. Terhadap Keluarga &e$berikan ed"kasi dan in<or$asi $engenai /en,akit /asien, ge'ala, <aktor-<aktor /e$i7", /engobatan, ko$/likasi, /rognosis, dan risiko keka$b"han di ke$"dian hari.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2%

Status Ujian Psikiatri


&en'elaskan ke/ada kel"arga bahwa salah sat" <aktor /e$i7" /en,akit /asien saat ini adalah kel"arga /asien ,ang $engabaikan /asien &e$inta kel"arga "nt"k $end"k"ng /asien /ada saat-saat setelah sakit agar /asien da/at $engala$i re$isi.

!. %osiotera/i Pelatihan 0etra$/ilan %osial &elibatkan /asien dala$ kegiatan akti.itas kelo$/ok di 2%)%6 &engan'"rkan /asien "nt"k $a" bersosialisasi dengan /asien lainn,a.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2&

Status Ujian Psikiatri


DISKUSI
-iagnosis /ada aksis ((( terda/at Tortikolis /ada /asien ini ,ang ter$as"k reaksi distonia akibat e<ek sa$/ing obat anti/sikosis. 2eaksi distonia $er"/akan s/as$e ata" kontraksi in.ol"nter sat" ata" lebih otot skelet ,ang ti$b"l bebera/a $eni dan da/at /"la berlangs"ng la$a, biasan,a $en,ebabkan gerakan ata" /ost"r ,ang abnor$al. 0elo$/ok otot ,ang /aling sering terlibat adalah otot wa'ah, leher, lidah ata" otot ekstraok"ler, ber$ani<estasi sebagai tortikolis, disastria bi7ara, krisis ok"logirik dan sika/ badan ,ang tidak biasa hingga o/istoton"s 4$elibatkan sel"r"h otot t"b"h5. 6al ini akan $enggang" /asien, da/at $eni$b"lkan n,eri hingga $engan7a$ n,awa se/erti distonia laring ata" dia<rag$atik. 2eaksi distonia ak"t sering ter'adi dala$ sat" ata" d"a hari setelah /engobatan di$"lai, teta/i da/at ter'adi ka/an sa'a. -istonia lebih ban,ak diakibatkan oleh /sikotik ti/ikal ter"ta$a ,ang $e$/"n,ai /otensi tinggi dan dosis tinggi se/erti halo/eridol, tri<l"oro/era=in dan <l"/hena=ine. Ter'adi /ada kira-kira 10I /asien, lebih la=i$ /ada /ria $"da. Otot-otot ,ang sering $engala$i s/as$e adalah otot leher 4torti7olis dan retro7olis5, otot rahang 4tris$"s, ga/ing, gri$a7ing5, lidah 4/rotr"sion(, $e$"ntir5 ata" s/as$e /ada sel"r"h otot t"b"h 4o/istoton"s5. Pada $ata ter'adi krisis ok"logirik. -istonia gloso<aringeal ,ang $en,ebabkan disartri, dis<agia, kes"litan berna<as hingga sianosis bahkan ke$atian. %/as$e otot dan /ost"r ,ang abnor$al, "$"$n,a ,ang di/engar"hi adalah otot-otot di daerah ke/ala dan leher teta/i terkadang '"ga daerah batang t"b"h dan ekstre$itas bawah. 0riteria diagnostik dan riset "nt"k distonia ak"t akibat ne"role/tik $en"r"t -%&-(@ adalah sebagai berik"t31Posisi abnor$al ata" s/as$e otot ke/ala, leher, anggota gerak, ata" batang t"b"h ,ang berke$bang dala$ bebera/a hari setelah $e$"lai ata" $enaikkan dosis $edikasi ne"role/tik 4ata" setelah $en"r"nkan $edikasi ,ang dig"nakan "nt"k $engobati ge'ala ekstra/ira$idal5.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2"

Status Ujian Psikiatri


a. %at" 4ata" lebih5 tanda ata" ge'ala berik"t ,ang berke$bang berh"b"ngan dengan $edikasi ne"role/tik3 Posisi abnor$al ke/ala dan leher dala$ h"b"ngann,a dengan t"b"h 4$isaln,a tortikolis5 %/as$e otot rahang 4tris$"s, $enganga, seringai5 >angg"an $enelan 4dis<agia5, bi7ara, ata" berna<as 4s/as$e laring-<aring, dis<onia5 Penebalan ata" bi7ara 7adel karena lidah hi/ertonik ata" $e$besar 4disartria, $akroglosia5 Penon'olan lidah ata" dis<"ngsi lidah &ata de.iasi ke atas, ke bawah, ke arah sa$/ing 4krisis ok"lorigik5 Posisi abnor$al anggota gerak distal ata" batang t"b"h. b. Tanda ata" ge'ala dala$ kriteria + berke$bang dala$ t"'"h hari setelah $e$"lai ata" dengan 7e/at $enaikkan dosis $edikasi ne"role/tik, ata" $en"r"nkan $edikasi ,ang dig"nakan "nt"k $engobati 4ata" $en7egah5 ge'ala ekstra/ira$idal ak"t 4$isaln,a obat antikolinergik5. 7. >e'ala dala$ kriteria + tidak diterangkan lebih baik oleh gangg"an $ental 4$isaln,a ge'ala katatonik /ada ski=o<renia5. Tanda-tanda bahwa ge'ala lebih baik diterangkan oleh gangg"an $ental da/at ber"/a berik"t 3 ge'ala $endah"l"i /e$a/aran dengan $edikasi ne"role/tik ata" tidak ses"ai dengan /ola inter.ensi <ar$akologis 4$isaln,a tidak ada /erbaikan setelah $en"r"nkan ne"role/tik ata" /e$berian antikolinergik5. d. >e'ala dala$ kriteria + b"kan karena =at nonne"role/tik ata" kondisi ne"rologis ata" $edis "$"$. Tanda-tanda bahwa ge'ala adalah karena kondisi $edis "$"$ da/at ber"/a berik"t 3 ge'ala $endah"l"i /e$a/aran dengan $edikasi ne"role/tik, terda/at tanda ne"rologis <okal ,ang tidak da/at diterangkan, ata" ge'ala berke$bang tan/a adan,a /er"bahan $edikasi.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2'

Status Ujian Psikiatri

Pasien diberikan 2is/eridon 1 J 1 $g tab /er oral /er hari. o 2is/eridon adalah salah sat" first-line treatment /ada /asien dengan ski=o<renia, baik /ada keadaan ak"t dan maintenance. o 2is/eridon $er"/akan obat anti /sikotik generasi 1, ,ang beker'a /ada rese/tor -1, !6T1+, sebagai antagonis k"at, dengan e<ek sa$/ing ,ang relati< lebih rendah dari/ada obat anti/sikotik generasi /erta$a. o Pe$akaian ris/eridon ,ang terat"r da/at $en7egah ter'adin,a keka$b"han dan $en"r"nkan '"$lah dan la$an,a /erawatan o E<ekti< dig"nakan /ada kas"s ,ang s"dah kronik o (nsiden ter'adin,a e<ek sa$/ing tardive dyskinesia rendah o -osis ris/eridon di$"lai dengan 1$gA hari, sela$a bebera/a hari, ke$"dian bila k"rang ata" bel"$ ada res/on da/at dinaikan $enn'adi 1$gA hari, ke$"dian da/at ter"s dinaikan, teta/i /ada dosis 8-6$g /erl" dilak"kan e.al"asi sela$a 1- $ingg". -osis o/ti$al sebagai dosis tera/i adalah 1-8$g /er hari, dengan dosis $aksi$al ,ang direko$endasikan sebesar 6$g. Pada /asien ini di berikan 1J1$g M 8$g /er hari. o 0adar /"n7ak /las$a di7a/ai dala$ wakt" 1-1 'a$ setelah /e$berian oral, dan "$"$n,a /erbaikan terlihat dala$ 8 $ingg" setelah /e$berian awal. o Pasien '"ga disarankan "nt"k diet rendah le$ak dan kolesterol, karena ris/eridon $en,ebabkan e<ek sa$/ing /eningkatan berat badan dan ser"$ li/o/rotein 4kadar li/id dala$ darah5. o Pada /asien ini diberikan ris/eridol karena dari riwa,at sebel"$n,a, ris/eridol 7"k"/ e<ekti< "nt"k $engatasi ge'ala /sikotik /ada /asien, dan tidak ada ha$batan dala$ segi /e$en"han obat5.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2$

Status Ujian Psikiatri

Pasien diberikan T6P 1 J 1 $g tablet /er oral /er hari. o +ntikolinergik diberikan "nt"k $en7egah ata" bahkan $engatasi e<ek sa$/ing dari obat anti/sikotik ber"/a sindro$a ekstra/ira$idal o Pada /asien diberikan $eski/"n tidak terda/at tanda-tanda EP% saat /e$eriksaan, dengan t"'"an $edikasi anti-EP% /ro<ilaktik, karena dida/atkan riwa,at akatisia sebel"$n,a /ada /asien. Pasien '"ga $engg"nakan anti/sikotik dengan 'angka wakt" ,ang la$a. o -iberikan sela$a 18 hari dengan obser.asi ge'ala-ge'ala EP%, a/abila tidak terda/at ge'ala EP%, T6P da/at dit"r"nkan sa$/ai nantin,a dihentikan.

Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan | Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

2!