Konsep Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Wawancara a.

Identitas klien, meliputi nama, umur, alamat, agama, status marital, pekerjaan, jenis kelamin, tanggal masuk, tanggal pengkajian, dan nomor register. b. Keluhan utama, merupakan alasan klien meminta bantuan tenaga medis. Biasanya keluhan utama pada penderita urolitiasis berupa nyeri yang hilang timbul di bagian pinggang kiri. c. Riwayat penyakit sekarang, uraian tentang keadaan pasien sekarang bagaimana keadaan penyakitnya, apa yang memperberat, apa yang meringankan, di daerah mana dirasakan, berapa tingkat keparahannya, dan berapa lama dirasakan. d. Riwayat penyakit dahulu, uraian tentang penyakit yang diderita klien sebelumnya. e. Riwayat penyakit keluarga, uraian tentang penyakit yang pernah diderita keluarga klien.

2) Pemeriksaan Fisik a. b. Keadaan umum: Composmentis. Sistem pernapasan: Kaji frekuensi pernapasan klien, irama pernapasan teratur atau tidak, dan kaji adanya ganggian pernapasan. Biasanya klien tidak merasa sesak, pernapasan teratur dan tidak ada gangguan pernapasan. c. Sistem kardiovaskuler: Kaji tanda-tanda vital, dan kaji adanya gangguan. Biasanya tanda-tanda vital normal dan tidak ada gangguan berarti. d. Sistem genitourinaria: Kaji adanya nyeri saat berkemih, kaji warna dan jumlah urine. Biasanya ada rasa nyeri saar berkemih, dan urine berwarna kuning tanpa disertai partikel darah atau lainnya. e. Sistem muskoskeletal: Kaji adanya kaku otot, kaji tonus otot, kaji adanya nyeri tekan, kaji adanya udema dan adanya kelemahan. Biasanya tidak terdapat kaku otot, tonus otot sedang, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada edema.

f.

Sistem gastrointestinal: Kaji adanya kelainan seperti mual muntah, kaji selera makan, kaji adanya nyeri tekan. Biasanya tidak ditemukan kelainan, selera makan baik, dan tidak ada nyeri tekan.

g.

Sistem neurologi: Kaji fungsi nervus I-XII. Biasanya tidak terdapat kehilangan memori, komunikasi lancar dan jelas, orientasi terhadap orang baik, waktu dan tempat baik, dan emosi dapat dikendalikan.

h.

Sistem

endokrin:

Kaji

adanya

riwayat

penyakit

akibat

gangguan

metabolisme. Adapun yang harus dikaji pada klien urolitiasis adalah : 1. Aktivitas istirahat Gejala : pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajan pada

lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan aktivitas/immobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya (contohnya penyakit tak sembuh, cedera spinalis). 2. Sirkulasi Tanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal jantung). Kulit hangat

dan kemerahan, pucat. 3. Eliminasi Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus),

penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare. Tanda 4. : oliguria, hematuria, piuria, dan perubahan pola berkemih.

Makanan/cairan Gejala : mual/muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium

oksalat, dan atau fosfat, ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup. Tanda muntah. 5. Nyeri/ kenyamanan Gejala : episode akut nyeri berat, nyeri kolik. Lokasi tergantung dari lokasi : distensi abdominal, penurunan atau takadanya bising usus, dan

batu, contohnya pada pangggul di regio sudut kostovertebral, dapat menyebar ke punggung, abdomen dan turun ke lipat paha atau genetalia. Tanda palpasi. 6. Keamanan : melindungi, perilaku distraksi. Nyeri tekan pada area ginjal pada

Gejala 7.

: penggunaan alkohol, demam dan menggigil.

Penyuluhan pembelajaran Gejala kronis. : riwayat kulkus dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya,

hiperparatiroidisme

b. Analisis data No 1 DS : Px mengatakan nyeri pinggang seperti terbakar hilang timbul, menjalar ke perut, daerah kemaluan, dan paha sebelah dalam
Nyeri mendadak dan menyebar Obstruksi saluran kemih

Analisis Data
UROLITHIASIS

Diagnosa

Nyeri Akut

DO : Skala nyeri 8
Episode kolik renal

NYERI AKUT

DS : Px mengatakan kencing sering namun sedikitsedikit

Obstruksi saluran kemih UROLITHIASIS

Gangguan Eliminasi Urin

DO : VU teraba penuh, ditemukan kristal

batu yang kecil pada pemeriksaan urin mikroskopik

Batu pada leher Vesika Urinaria

Retens urin

GANGGUAN ELIMINASI URIN

DS : Px mengatakan panas serta menggigil sejak tadi malam

Obstruksi saluran kemih UROLITHIASIS

DO : Tax : 38,5 C

Batu pada Ureter

Mengiritasi endotel dan PD pada ureter

Hipertermia

Pelepasan mediator inflamasi (Pirogen)

Aktivasi asam Arachidonat

Merangsang thermostat di Hipotalamus

suhu tubuh

HIPERTERMIA

c. Masalah keperawatan yang mungkin muncul: - Nyeri - Hipertermi - Gangguan Eliminasi urine - Ansietas - Kurang pengetahuan - Nausea - Resiko infeksi - Insomnia Diagnosa - Nyeri akut b.d. agen cedera kimia ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, skala nyeri 8 - Hipertermi b.d penyakit ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal - Gangguan Eliminasi Urine b.d obstruksi anatomik ditandai dengan hesitancy (anyang-anyangan) d. Perencanaan No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Nyeri akut Setelah diberikan NIC Label: S: pasien mengatakan Intervensi Evaluasi

berhubungan dengan asuhan agen cidera kimia selam ditandai melaporkan secara

keperawatan Anxiety reduction ...x24

nyerinya

sudah

jam Anjurkan keluarga untuk berkurang. tinggal dengan pasien O: Wajah klien terlihat dengan Ciptakan atmosfer untuk sudah tidak meringis menjalin percaya Instruksikan untuk rasa saling lagi. A: Intervensi tercapai pasien sebagian

dengan diharapkan nyeri klien nyeri berkurang verbal, kriteria hasil: NOC Label: Pasien melaporkan nyeri normal Ekspresi wajah

mengekspresikan perilaku

(meringis, Pain Level

gelisah, waspada)

menggunakan P: Lanjutkan intervensi.

teknik relaksasi. Distraction

klien sudah normal Anjurkan pasien untuk Pain Control Mengungkapkan rasa timbul. Penggunaan analgesic diperlukan jika nyeri bila memilih teknik distraksi. Sarankan teknik distraksi sesuai energi, tingkat dengan tingkat

kemampuan, perkembangan

kefektifannya. Sarankan pasien untuk melakukan distraksi Pain management

Ajarkan

teknik

pasien

menggunakan teknik non farmakologikal

Kontrol

seperti

relaksasi, distraksi,dll. faktor yang

lingkungan

mungkin mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien ruangan, (mis. cahaya, Suhu dan

kebisingan).
Implementasikan

penggunaan jika diperlukan. 2 Hipertermi Setelah diberikan

analgesik

NIC : Vital Signs Monitoring 1. Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan. 2. Beri kompres dengan air hangat (air biasa) pada daerah axila, lipat paha, temporal bila terjadi panas. 3. Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti katun. 4. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik.

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa panas dan menggigil O : Suhu tubuh dalam batas normal, 3637,50C A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi

berhubungan dengan asuhan keperawatan penyakitnya ditandai selama ...x24 jam dengan peningkatan diharapkan terjadinya temperatur tubuh di penurunan suhu tubuh, atas normal dengan kriteria hasil : NOC : Thermoregulasi Vital Signs 1. Suhu tubuh 36 370C. 2. Tekanan darah, nadi dan RR dalam rentang normal TD : 100-120/6089 mmHg N : 60-100 x/menit RR : 1220x/menit 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan membran mukosa lembap 4. Tidak adanya dehidrasi

Temperatur Regulation 1. Anjurkan penggunaan selimut hangat untuk menyesuaikan perubahan suhu tubuh 2. Bantu pasien untuk mendapatkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat

Gangguan Eliminasi Setelah

diberikan NIC Label :

S : pasien mengatakan

Urine dengan

berhubungan asuhan obstruksi selam

keperawatan Urinary ...x24 jam Management

Elimination pola

berkemihnya

sudah lancar

anatomik dengan

ditandai diharapkan gangguan Monitor eliminasi urine O : intake dan output hesitancy eliminasi urien klien berkurang kriteria hasil: NOC Label : Urinary Elimination Pola normal Intake normal Mampu mengosongkan kandung Hesitancy Frekuensi berkemih normal Retensi urine pada klien normal kemih dengan meliputi frekuensi, cairan klien normal, berkemih konsistensi, bau, jumlah frekuensi dan warna urine klien normal Tujuan tercapai Monitor tanda dan gejala A: retensi urine

(anyang-anyangan)

sebagian

berkemih Ambil spesimen urine P : lanjutkan intervensi untuk analisis cairan NIC Label : Urinary Retention Care Pasangkan kateter Instruksikan pasien dan keluarga Monitor untuk

secara komplit saat

memantau keluaran urine intake dan

berkemih normal

output cairan Monitor derajat distensi abdomen melalui palpasi dan perkusi