BAB I STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tanggal Periksa No. RM : Ny.S : Perempuan : 63 tahun : Linggasari : Buruh tani : 7 Januari 2014 : 501325

2. Anamnesa 1. Keluhan Utama : mata kiri terasa mengganjal. 2. Keluhan Tambahan: pandangan mata kiri kabur. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien perempuan umur 63 tahun datang ke poliklinik Mata RSUD Margono Soekardjo dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal seperti ada benda asing sehingga pandangan kabur sejak 6 bulan yang lalu. Benda asing tersebut adalah selaput

berwarna bening keputihan disudut mata dekat dengan hidung, semakin lama semakin melebar hingga berbentuk segitiga dengan puncak

mengarah ke tengah mata. Keluhan ini dirasakan memberat ketika pasien berada di luar rumah dan terkena debu. Keluhan berkurang jika pasien berada di dalam rumah. Pasien menyangkal mata kiri berair, gatal, dan pegal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengakui memiliki riwayat yang sama pada mata kanan dan sudah dioperasi 2 minggu yang lalu. Pasien menyangkal memiliki penyakit darah tinggi, kencing manis, alergi, jantung, dan trauma pada mata. 5. Riwayat Penyakit Keluarga: riwayat penyakit serupa, kencing manis, darah tinggi, dan alergi pada anggota keluarga pasien disangkal.

6. Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai buruh tani . Pasien mengaku saat bekerja jarang menggunakan alat pelindung diri seperti masker,topi, dan kacamata sehingga terpapar debu dan sinar matahari.

3. Status Generalis Kesadaran Vital sign : compos mentis (GCS 456) : Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,8C

4. Status Oftalmologi

Post op pterigium Oculus Dextra 0.9 Tidak dilakukan Strabismus(-), Eksoftalmus (-), Gerak ke segala arah (+) Madarosis(-), trikiasis (-) Edema(-), hiperemis(-) Edema(-), hiperemis(-) Edema(-), hiperemis(-), secret(-), injeksi(-) Edema(-), hiperemis(-), secret(-), injeksi(-), pterigium sudah dioperasi (+) Pemeriksaan

Hiperemis(+), Pterigium Oculus Sinister 0.15 Tidak dilakukan Strabismus(-), Eksoftalmus (-), Gerak ke segala arah (+) Madarosis(-), trikiasis (-) Edema(-), hiperemis(-) Edema(-), hiperemis(-) Edema(-), hiperemis(), secret(-), injeksi(-) Edema(-), hiperemis(+), secret(-), injeksi(-), terdapat jaringan fibrovaskular basis di konjungtiva bulbi, apex di kornea, melewati limbus tapi belum mencapai pupil (<2mm) Ikterik (-), Injeksi

Visus Visus dengan kacamata sendiri Visus koreksi Bola mata

Silia Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Palpebra Konjungtiva Bulbi

Ikterik (-), Injeksi

Sklera

Episkleral(-) Jernih(+), edema kornea() Dalam(+), hifema (-), hipopion(-) Coklat gelap, kripte(-), nodul(-) Bulat, letak sentral, RC(+) 3mm Jernih, iris shadow (-) Merah jingga cemerlang Tidak dilakukan N Tidak dilakukan

Kornea

Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa Refleks Fundus Korpus Vitreus Tekanan Intraokuli Sistem Kanalis Lakrimalis

Episkleral(-) Jernih(+), edema kornea(), jaringan fibrovaskuler <2mm Dalam(+), hifema (-), hipopion(-) Coklat gelap, kripte(-), nodul(-) Bulat, letak sentral, RC(+) 3mm Jernih, iris shadow (-) Merah jingga cemerlang Tidak dilakukan N Tidak dilakukan

5.

Resume Anamnesis: mata kiri terasa mengganjal seperti ada benda asing sehingga pandangan kabur sejak 6 bulan yang lalu. Benda asing tersebut adalah selaput

berwarna bening keputihan disudut mata dekat dengan hidung, semakin lama semakin melebar hingga berbentuk segitiga dengan puncak mengarah ke tengah mata. Keluhan memberat berada di luar rumah dan terkena debu, berkurang jika berada di dalam rumah. Pasien menyangkal mata kiri berair, gatal, dan pegal. Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat yang sama pada mata kanan dan sudah dioperasi 2 minggu yang lalu. Pemeriksaan Fisik Visus: OD= 0.9 OS=0,15 Konjungtiva Bulbi: OD: terdapat pterigium sudah dioperasi, hiperemis (-) OS: terdapat jaringan fibrovaskular basis di konjungtiva bulbi, apex di kornea, melewati limbus tapi belum mencapai pupil (<2mm), hiperemis (+) Kornea: OS: terdapat jaringan fibrovaskuler <2mm

6.

Diagnosis Differential. OD OS : Post op pterigium :Pterigium, Pseudopterigium, Pinguekula

7.

Diagnosis Kerja OD : Post op pterigum OS : Pterigium derajat II

8.

Tata Laksana Non Medikamentosa: a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan sebabnya b. Menjelaskan tentang penatalaksaan dan komplikasi dari penyakit pasien. c. Menjelaskan kepada pasien untuk meghindari penyebab penyakit seperti memakai kacamata. d. Merujuk pasien ke dokter spesialis mata e. Memotivasi pasien untuk operasi Medikamentosa: R/ cendo lyteers ED Fl no.I 4 dd gtt I OS

9.

Prognosa Ad visam Ad sanam Ad vitam Ad cosmeticam : OD ad bonam, OS ad bonam : OD ad bonam, OS dubia ad bonam : OD ad bonam, OS ad bonam : OD ad bonam, OS dubia ad bonam