LAPORAN JAGA

Nimas Prita & Mellita

ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama Jns Kelamin Umur Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn M : Laki-laki : 64 tahun : Melayu : Islam : Buruh Bangunan : SD : Sei Ambangah RT 002 RW 003 Kec. Sui Raya, Kubu Raya Status Perkawinan : Kawin Masuk Rumah Sakit : 17 Oktober 2013

KELUHAN UTAMA
Sulit menelan sejak 2 bulan SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sulit menelan sejak 2 bulan SMRS. Awalnya sulit

menelan makanan saja, minum tidak susah, keluhan semakin memberat. Makanan yang ditelan terasa mengganjal sebelum akhirnya masuk ke perut. 3 minggu sulit menelan air. Makanan dan minuman yang sudah masuk dimuntahkan kembali setelah makan/minum. Makanan masuk ke hidung saat menelan (-), terbatuk waktu berusaha menelan (-), sulit untuk mulai menelan (-). Mual (), nyeri menelan (-), dada terasa panas (+), menjalar (-). Nyeri dada (-). Perasaan ada barang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada keluhan sudah menelan sebelumnya

Pasien sering merasa dada terasa panas

terutama setelah makan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita

keluhan yang sama

RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL

Pasien merupakan buruh bangunan

Pasien merupakan peserta Jamkesda

Pasien tidak mengatur makanannya sehari-hari

PEMERIKSAAN FISIK

 Kesan umum

Tanda vital
Kesadaran

: tampak lemah :

: compos mentis Frekuensi nadi : 76 x/menit Frekuensi napas : 16 kali/menit Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Per Organ

Kulit

Kepala
Rambut Mata

: pucat (-), turgor : normosefalus : allopesia (-) : konjungtiva anemis (-) Sklera

ikterik (-) Telinga : sekret (-) Hidung : sekret (-) Teggorokan : faring hiperemis (-) Leher : massa (-)

 Dada

: Simetris Paru : Inspeksi : simetris Palpasi : stem fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: Ictus cordis tidak terlihat Ictus teraba di SIC 5 (s) BJ dBn S I/II reguler, tunggal

 Abdomen: Simetris, distensi (-) BU (+) 4 x/mnt Supel (-), NT (+) regio epigastrium, Hepar, Lien,

Ginjal tidak teraba Timpani Anus & Rektum: tidak diperiksa Genitalia : tidak diperiksa Ekstremitas : dalam batas normal Limfonodi : tidak ada pembesaran KGB Nervus craniales : tidak ada kelainan

Diagnosis
Dx: striktur esofagus DDx: Akalasia Esofagitis

Terapi
Non medikamentosa
Tirah setengah duduk Diet cair Dilatasi esofagus

Medikamentosa
Antasida syr PPI iv

Program/Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

Barium meal
Esofagogastroskopi

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Pontianak, 25 Oktober 2013