FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal 2 2 1 0 2 0 1 3 F-PTK 1. IDENTITAS SEKOLAH a. Nama Sekolah / Nama Instansi ) b. NSS ) c. Alamat Sekolah ) : : : S 2 J M 0 L P 1 N 0 R 2 A 1 1 Y 1 A S 1 I 1 S N 0 I G 0 N A 1 G A J A NPSN ) J A Y A 2 Y 0 A 2 0 G 9 A 3 R 9 U

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Lengkap (tanpa singkatan dan gelar) NIK Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir Nama Ibu Kandung DATA PRIBADI Alamat Tempat Tinggal Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Agama NPWP Kewarganegaraan Status Kawin Nama Suami / Istri Pekerjaan Suami/Istri 2 I 0 T G S G J 0 2 I I A A 1 4 . R N R W I G U A M A T B A R A T U J K A T Y I A K P . J A L A N C A G A K R T 0 4 R 4 W 4 0 1 1 7 3 1 G E A E 2 0 5 2 4 0 1 1 1 7 2 0 0 WNI 0 N D A 0 1 *) wajib diisi sesuai KTP/KK yang masih berlaku WNA 1 / 1 1 / 1 9 7 S U R Y A N A

1) Laki-laki 2) Perempuan R N U T E

Kewarganegaraan

Kode POS

01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Khatolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07) Lainnya 3 4 4 . 4 1 2 . 2 4 4 3 . 0 0 0

Indonesia (WNI) 1) Belum Menikah O H M A

Asing (WNA) 2) Menikah S I T O H 3) Janda/Duda

1 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wiraswasta 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS, KEPEGAWAIAN

NIP

Status Kepegawaian

5 01) Tidak Bekerja 02ta) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wiraswasta 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS, NIY / NIGK NIGB NUPTK Jenis PTK Status Aktif

NIP

1
*) diisikan jika yang sudah memiliki

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

3 *) diisikan jika yang sudah memiliki

5 1) Kepala Sekolah 2) Wakil Kepala Sekolah 3) Guru Kelas 4) Guru Mapel 5) Guru BK 6) Guru Inklusi 7) Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya 1 1 0 1 1 0 0 1 1 2 1 1
1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Di Luar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi Ke Struktural 7) Berhenti 8) Pensiun 99) Wafat

SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Lembaga Pengangkat SK CPNS TMT CPNS TMT PNS Pangkat / Golongan Sumber Gaji

2 1

2 /

5 0

/ 2

A /

2 1

/ 9

K 9

P 7

(tanggal/bulan/tahun)

1) Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Propinsi 3) Pemerintah Kab/Kota 4) Ketua Yayasan 5) Kepala Sekolah 6) Komite Sekolah 7) Lainnya

2 / /

5 0 0

/ 2 8

A / /

2 1 1

/ 9 9

K 9 9

P 7 8

(tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun)

3 1) I/a 2) I/b 3) I/c 4) I/d 5) II/a 6) II/b 7) II/c 8) II/d 9) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d
1) APBD Kab/Kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS, 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian Kode Program Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dengan daftar di Petunjuk pengisian format (01-46)

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani A B C D E F G H

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus 01) A 02) B 03) B 04) C 05) C1 06) D 07) D1 08) E 09) F 10) G 11) H 3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus Braile KONTAK No Telepon Alamat Email ANAK No 1 2 Status 1 1 Jenjang SD BELUM SEKOLAH NISN Nama Anak GILAN RIZQAN FAZA GALIH HAFIZH FAZA JK Tempat Lahir 2 1 8 8 0 0 Tanggal Lahir 6 7 2 2 0 0 0 1 4 1 2 Tahun Masuk 0 1 0 i 8 z 5 o 2 e 2 r 3 y 4 a 2 n 9 a 0 @ 8 y 8 m a No. Fax i l . c o m bahasa Isyarat

L GARUT L GARUT

status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung, 2) untuk anak tidak kandung BEASISWA No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

PENULISAN BUKU No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT No 1 2 3 4 Jenis Diklat Diklat Jurnalistik Diklat Kepegawaian Diklat Pengemb. Profesi Diklat Manajemen Sekolah Diklat SSN Diklat Penilaian Kinerja Guru BK Diklat Training For Teacher Nama Pelatihan Penulisan Jurnalistik Depdikbud Depdikbud Disdik Propinsi Jawa Barat Penyelenggara Disdik Propinsi Jawa Barat 2 2 2 2 Tahun 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 3 Peserta Peserta Peserta Peserta Peran

KARYA TULIS No 1 2 3 Judul Kesulitan Belajar Siswa dalam Perspektif BK Upaya Mengatasi Permasalahan Siswa Melalui Teknik Konsling Teknik Konseling Triadik dalam Pengembangan Kendali Diri 2 2 2 Tahun 0 0 0 0 0 0 6 9 7 Lokal Kabupaten & Propinsi Lokal Lomba Guru Berprestasi Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN No 1 2 Pensiun Jenis Kesejahteraan Kesehatan ASKES TASPEN Nama Penyelenggara PT. Askes PT. Taspen 1 1 Dari Tahun 9 9 9 9 7 7 2 2 Sampai Tahun 0 0 1 1 3 3 Aktif Aktif Status

TUNJANGAN No 1 Jenis Tunjangan Tunjangan Profesi Guru Nama Sertifikasi Instansi Kemdikbud Sumber Dana APBN 2 Dari Tahun 0 1 0 2 Sampai Tahun 0 1 3 Nominal 3307000 Status Aktif

TUGAS TAMBAHAN No Jabatan PTK Jam Per Minggu No. SK TMT Tambahan TST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas INPASSING No. Pangkat Golongan

TST : Tanggal Selesai Tugas

No. SK Inpassing

TMT Inpassing

Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN No 1 2 3 4 Tingkat Penghargaan Propinsi Kabupaten Propinsi Propinsi Jenis Penghargaan Bid. Pendidikan - Pramuka Guru Berprestasi Guru Berprestasi Training Teacher Management Lencana Pancawarsa Juara 1 Guru Berprestasi Tingkat SMP Peserta Guru Berprestasi West Java Program - Training Teacher Nama 2 2 2 2 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 3 9 9 3 Instansi Kwarda Jawa Barat Pemda Kab. Garut Disdik Propinsi Jawa Barat Disdik Propinsi Jawa Barat

NILAI TEST No 1 2 Practice L - W - RK Jenis Test Komputer TOEFL Nama UPI Bandung Penyelenggara SAS College Bandung 1 2 Tahun 9 0 9 1 7 3 B 420 Skore

RIWAYAT GAJI BERKALA No 1 2 3 Pangkat / Golongan Pembina, IV/a Pembina, IV/a Pembina, IV/a No. SK 822.4/SP.603-Disdik 822.4/SP.3645-Disdik
822.4/SP. 3590-Disdik

Tanggal SK 23 Pebruari 2009 25 Oktober 2010 30 Nopember 2012

TMT KGB 01 Pebruari 2009 01 Pebruari 2011 01 Pebruari 2013

Masa kerja Tahun 12 Tahun 14 Tahun 16 Tahun

Masa Kerja Bulan 00 Bulan 00 Bulan 00 Bulan

Gaji Pokok 1954500 2438400 3082600

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN No. 1 2 3 4 5 6 Pangkat / Golongan Penata Muda, III/a (CPNS) Penata Muda, III/a (PNS) Penata Muda Tk. 1, III/b Penata, III/c Penata Tk. 1, III/d Pembina, IV/a No. SK 12257/A2/KP/1997 2386/I/1002/KEP/KP.1b/1998 III.13-10/00198/Kep/X/2000.T. 820/10601/BKD/VIII/2002 823.3/Kep 27-BKD/IV/2005 823.4/Kep.106-B/Peg/2007 Tanggal SK 27-01-1997 31-07-1998 01-09-2000 25-09-2002 28-02-2005 08-03-2007 TMT Pangkat 01-02-1997 01-08-1998 01-10-2000 01-10-2002 01-04-2005 01-04-2007 Masa Kerja Tahun 0 Tahun 1 Tahun 3 Tahun 5 Tahun 8 Tahun 10 Tahun Masa kerja Bulan 0 Bulan 6 Bulan 8 Bulan 8 Bulan 2 Bulan 2 Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No 1 2 3 4 5 Guru SD BK Manaj. Pend. S1 S2 S.Pd. M.Pd. Bidang Study Jenjang Kependidikan Gelar Akademik SD SMP SPG PT PT FIP Pasca Sarjana Satuan Pendidikan Fakultas Kependidikan Ya Ya Ya Ya Ya Tahun Masuk 1980 1985 1988 1991 2009 Tahun Lulus 1985 1998 1991 1996 2011 3,65 3,50 NIM Masih Kuliah Semes ter IPK

RIWAYAT SERTIFIKASI No 1 Jenis Sertifikasi Sertifikasi Jabatan No. Sertifikat 361081003604 Tahun Sertifikasi 2 0 1 0 Bidang Studi Bimbingan & Konseling NRG 10 178 542 7008 No. Peserta 10021181011385

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui : Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama Kab / Kota Garut Pendidik / Tenaga Kependidikan Garut, 22 Oktober 2013

( YAYAN KARYANA, S.Pd.I. ) *) Dibubuhi cap/stempel sekolah atau instansi

( SURYANA, S.Pd., M.Pd. )

F-PTK

2 T

gang Besar

agang Besar

udah memiliki

7) Lainnya

hun Masuk 1

h Menerima

ran

Status

Status Aktif

bahan

Bulan

si

wa Barat

Pokok

4500

8400

2600

kerja Bulan

0 Bulan

6 Bulan

8 Bulan

8 Bulan

2 Bulan

2 Bulan

IPK

3,65 3,50

eserta

81011385