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3 UNIDAD: CARIES DENTARIA Definicin Es una enfermedad infecciosa. Proceso dinmico de desmineralizacin y remineralizacin que resulta del metabolismo microbiano sobre la superficie dentaria, que con el tiempo puede resultar en una prdida neta de minerales y consecuentemente, pero no siempre, en la cavitacin. Epidemiologa. Existe en todas las reas geogrficas. a incidencia varia en las poblaciones. !fecta a personas de todas las razas, edades, sexo, estrato social. !fecta al "#$ de la poblacin c%ilena, pero si consideramos que la caries se presenta antes de que se aprecie clnicamente, podemos decir que afecta al &''$ de la poblacin. a caries comienza muc%o antes de la manc%a blanca en esmalte, que es cuando se ve. Caracter tica (ultifocal) puede comenzar en distintas partes de la boca o del diente en forma simultnea. *ntermitente) %ay prdidas de minerales, detencin del proceso carioso y regresin de la caries si predomina la remineralizacin. Carie del e malte El principal microorganismo que participa es el +treptococcus mutans, facultativo, acidognico ,produce cido-, acidoflico y acido.rico ,vive y se reproduce en un medio cido-. Existen varios serotipos distintos, desde el /a0 %asta el /g0, pero en caries coronaria estn c y d. ! nivel de esmalte %ay 1 tipos clnicos de caries) (anc%a blanca. 2uando el diente comienza a perder minerales3 pierde su translucidez, lo que se da principalmente en superficies lisas, en caras proximales ba4o el punto de contacto. a manc%a blanca es una superficie spera, por lo que al pasar la sonda se puede desmoronar y producir una cavidad. +i no se toca, se puede remineralizar, es una caries reversible. 2uando pasa a dentina se convierte en irreversible. (anc%a caf. !l remineralizarse el diente no solo incorpora minerales, sino tambin sustancias pigmentadas de la placa bacteriana y se te5e de color caf. !l pasar la sonda, la superficie es lisa y el esmalte remineralizado a%ora es ms resistente. Es importante %acer el diagnostico diferencial entre esta manc%a caf y las tinciones. Carie dentinaria. 2uando la caries de esmalte progresa, afecta al te4ido dentinario, en el que se produce primero una salida de minerales de la fase inorgnica de la dentina y luego se produce degradacin proteoltica de la fase orgnica, por eso se degrada primero la dentina peritubular, porque su contenido es mayor de minerales y luego la intertubular que es ms rica en sustancia orgnica. a forma de la carie dentinaria es un cono. En superficies lisas tiene un vrtice interno y una base externa. En caries de punto y fisura, el vrtice es interno y la base externa. +iempre la caries dentinaria ba4o esmalte es mas extensa que lo que se ve a nivel de esmalte. El microorganismo principal es el lactobacilos, pero tambin %ay streptococcus. (utans. 2lnicamente existen agudas y crnicas.
Esteban !rriagada

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Carie dentinaria ag!da +on de avance rpido y se dan principalmente en ni5os y personas 4venes. 2lnicamente se ve una cavidad amplia con material de color claro ,blanco o amarillento- en su interior, fcilmente desprendible con una cuc%areta, puede tener mal olor. En el fondo puede quedar una superficie un poco ms oscura, pero igualmente desprendible. En caries de punto y fisura no se ve gran cavidad, pero deba4o del esmalte se ve una caries grande. En general presentan sintomatoloa dolorosa, dolor que se caracteriza por ser) - !gudo, penetrante - Provocado, especialmente cuando come cosas dulces ,%ipertnicas-. - 7ura lo que dura el estmulo. ocalizado. Carie dentinaria crnica Es de avance ms lento, ms intermitente y se presenta ms frecuentemente en adultos, porque ellos tienen ms dentina irritativa y peritubular, que evitan que el proceso sea ms rpido. Existen 1 subtipos. 2rnica propiamente tal) se ve de un color ms oscuro que la aguda ,caf oscura-, el material es ms duro y al sacar con cu%areta salen como lon4as, que se describen como consistencia de cuero. Estas caries no duelen. 7etenida) similar a la manc%a caf en esmalte, es ms rara y se da en 4venes. Es una superficie mineralizada y dura. a caries en dentina se propaga ms que en esmalte por comunicaciones entre los tubulos. Carie del cemento. +e presentan generalmente en pacientes mayores de 8' a5os, porque con frecuencia presentan enfermedad periodontal, lo que produce recesin periodontal quedando el cemento expuesto al medio bucal. +e puede ver en personas 4venes con enfermedades sistmicas como diabticos o en pacientes con prtesis removibles que puede provocar recesin. El cemento no est %ec%o para estar en contacto con la saliva y es muy susceptible al proceso de caries. a microbiologa es la misma que la que produce la enfermedad periodontal, principalmente actynomices, tambin %ay streptococcus mutans y lactobacilo. En general son caries bien extendidas y poco profundas, en clnica se %abla ms de caries radicular y lo que se ve es caries dentinaria, la que es igual si es secundaria a una caries de esmalte o de cemento. +on extensas porque el cemento se desprende en bloques. El avance es rpido porque el cemento tiene la mitad de minerales del esmalte y el p9 crtico ,p9 necesario para que comience el proceso de desmineralizacin- es de :,;3 el del esmalte es 8,8. <ambin %ay caries aguda y crnica. 2aries cementaria aguda) en 4venes, principalmente con enfermedades como diabetes. Es un poco ms profunda que la crnica, pero sigue siendo extendida. Puede %aber dolor. 2lnicamente se ve de color claro, con material blando y %.medo. =adiogrficamente se ve caries a nivel cervical. 2aries crnica) son ms frecuentes. Poco profundas, no presentan dolor, son ms resistentes al ataque cido y enzimas, porque la superficie esta ms mineralizada.

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Etiologa de la carie Es multifactorial. 7esde &":' triada de .??.. Primero se mencionan microorganismos acidgenos, sustratos cariognicos y pieza dentaria. Posteriormente se vio necesario considerar el tiempo. 2uando se superponen todos estos elementos se produce caries. "laca #acteriana Es definida por la @(+ como un conglomerado o con4unto de microorganismos muy organizados, que son proliferantes y enzimticamente activos. Este conglomerado se ad%iere firmemente a la pieza dentaria y es considerada como agente etiolgico. a placa bacteriana se constituye por un ;'$ de microorganismos y un 6'$ conocido como matriz. Esta placa bacteriana tiene 1 fases) quida) constituye el #'$ de toda la placa. +e encuentran protenas, lpidos, %idratos ce carbono, minerales ,sodio, potasio, calcio, fosfatos, fl.or-. +lida) corresponde a un 1'$. En ella encontramos) - Protenas) como lisosimas, amilasas, alb.minas, *gA, *g!, *g( y fraccin 26 del complemento, pidos) en peque5a cantidad. - 9idratos de carbono) representados por polisacridos extracelulares. - (inerales) como calcio, potasio, fsforo, fl.or, plomo, silicio, zinc, cobre. El fl.or no se encuentra como ion, sino formando sales, como fluoruro de calcio, no siendo as capaz de destruir los microorganismos. a placa bacteriana se forma en > etapas) $% &ormacin de la pelc!la ad'!irida a pelcula adquirida es una fina pelcula o capa de glucoprotenas salivales que se deposita siempre en toda la superficie del diente. Es una pelcula acelular formada por 6 posibles etapas ,que se entremezclan-) - !dsorcin por el esmalte - 7egradacin bacteriana - 7iferencias de p9 ,alcalinos o cidos-. Existen bacterias ,como el fusobacterio- que tienen la propiedad de sintetizar la enzima neuromidasa, la que act.a sobre las glucoprotenas salivales, cortando a nivel del cido cilico, con lo que la protena precipita. Entonces el esmalte la absorbe y la pega al diente. as protenas tambin precipitan frente a p9 alcalinos o cidos. a funcin de la pelcula es proteger y lubricar al diente. e permite a la pieza dentaria e4ercer grandes fuerzas sin que se desgaste. Pero tambin sirve de base para producir placa bacteriana. +i no %ay pelcula no se produce placa bacteriana. Esta pelcula est compuesta por - Protenas >8 B 8'$) alanina, glutamato, aspartato. - 9idratos de carbono) maltosa, lactosa, galactosa. a pelcula adquirida solo se pierde cuando se %ace una limpieza de diente. +e forma sobre la corona, el cemento ,recesin- y sobre aparatos protsicos.

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(% Coloni)acin primaria +e produce por ba4a %igiene. +e produce una etapa de la formacin de la placa bacteriana que se conoce como fase de adhesin, donde los bacterios de la cavidad bucal se instalan en la placa adquirida. a colonizacin primaria se inicia en puntos de retencin, como surcos y fisuras, all se instalan cocos Aram positivos como mutans, sanguis, tambin Aram negativos. !d%esin de los bacterios. En bacterios y placa adquirida %ay cargas negativas, pero se ad%ieren gracias a la agregacin bacteriana por accin de la saliva. El bacterio posee en su superficie receptores especficos que interact.an con la pelcula adquirida, que tiene lugares donde calzan los receptores, la saliva permite que se ad%ieran. @tro mecanismo es que los bacterios se agregan unos sobre otros en presencia de saliva. <ambin son importantes ,quizs lo ms importante- iones bivalentes de la saliva, como calcio, el que puede rodear al bacterio o colocarse en la placa, %aciendo de puente entre placa adquirida y el bacterio. Case de acumulacin Esta placa bacteriana se puede remover. ! medida que transcurren las %oras y los das, produce polisacridos extracelulares, conocidos como glucanos, porque estn formados en base a glucosa que los bacterios %an obtenido de la sacarosa ,fructosa D glucosa- de la dieta. 7e la glucosa proceden el dextrano y el mutano, de la fructosa las bacterias producen levano. os 6 son polisacridos extracelulares. De*trano) es el primero que se forma, gracias a la enzia dextrano sacarosa, que une varias molculas de glucosa a travs de enlaces &E:. Es un poliscarido soluble lineal, reutilizable, esto es, puede volver a convertirse en glucosa, los bacterios lo pueden disolver y utilizarlo como energa. +!tano) es ramificado, no es soluble ni se puede reutilizar, se forma sobre una peque5a parte de dextrano. +e forma por varias molculas de glucosa unidas por enlaces &E> o &E6, gracias a la presencia de la enzima glucosil transferasa. Es fuertemente ad%esivo, le da la armazn y soporte a la placa. ,e-ano) interviene la enzima fructosil transferasa, produciendo enlaces 1E>. +e caracteriza por ser soluble, degradable, por tanto reutilizable para el bacterio. El bacterio puede guardar reservas energticas en forma de un polisacrido intracelular llamado amilopectina. os polisacridos extracelulares ayudan a la ad%esin de los bacterios a la placa y entre ellos. 3% Coloni)acin ec!ndaria o mad!racin de la placa #acteriana +obre la pelcula adquirida se ad%ieren los bacterios, sobre ella se forma otra pelcula, etc. 9asta aqu %ay solamente cocos. En este %bitat aumenta el 2@1 y ba4a el p9, el medio se %ace cido, lo que lo %ace propicio para que lleguen otros bacterios de la boca 4unto con ms cocos, inicindose la colonizacin secundaria. Esto ocurre a los varios das de falta de %igiene y se encuentran presente lactobacillus, peptostreptococcus, Aram negativos, veillonella, etc. En placas maduras completas se pueden visualizar estructuras llamadas mazorcas de maz, que son asociaciones de placa que se producen entre el bacterionema matrucotti, sobre el que se ad%ieren cocos. 2uando %ay estas asociaciones, se %abla de una placa madura. En una maduracin completa de la placa, los bacterios ms profundos se transforman en anaerobios, en cambio los de la superficie son aerobios. Esta placa podra o no calcificarse. +obre el trtaro se vuelve a formar placa. .% +inerali)acin de la placa #acteriana o t/rtaro Fo todas las placas terminan en trtaro. Esto depende de la cantidad de calcio.
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,a matri) Es la que le da la estructura o armazn a la placa bacteriana. Est formada por polisacridos extracelulares, como mutano, dextrano, levano. <ambin %ay glicoprotenas salivales, inmunoglobulinas, sustancias antignicas que produce el bacterio, sales minerales, etc. +e comporta como membrana semipermeable entre el medio bucal y la pieza dentaria, pues a travs de ella difunden sustancias como cidos y buffer de la saliva que ba4an el p9 de los cidos producidos. a matriz sirve tambin como reservorio alimenticio para los bacterios, ya que guarda dextrano y levano, o porque tiene atrapado en ella glucosa. &ACT0RES DE ,A ETI0,012A DE ,A CARIES: a% &actor ! trato. El sustrato esodificado por las bacterias, adems debe existir un lapso de tiempo. Dieta o alimentacin *ngestin total de alimentos y bebidas por un individuo. *ncluye componentes no nutritivos. +u efecto en la caries se debe a la accin local de sustancias ingeridas. N!tricin !cto de ser nutrido por elementos que benefician al organismo. +e ocupa de los efectos de los alimentos digeridos y asimilados por el %usped. +us efectos son generales. "otencial cariog3nico por microorgani mo 4car#o5idrato % @btencin de energa. +ntesis de polmeros extracelulares ,mutano Produccin de polisacridos extracelulares degradables ,dextrano, a partir de la glucosa, y levano, a partir de la fructosa-. Produccin de polisacridos de almacenamiento intracelular ,amilopectina, que deriva de la fructosaa dieta aporta sustratos, utilizados para la obtencin de energa. Pasa por el metabolismo glucoltico, liberndose) - !<P - 2@1 ,utilizado por bacterias microaerofilas, que crecen en ambientes ricos en 2@1. - Gcidos orgnicos, el principal es el cido lctico, pero tambin %ay otros) pir.vico, actico, etc. Estos son determinantes en el inicio de la lesin cariosa. as bacterias son acidognicas ,producen cidos- y acido.ricas ,crecen y se multiplica en medio cido&i iopatologa de la carie Produccin de cidos. 7isminucin del p9 en la interfase placa esmalte. +i la produccin es excesiva y no se puede tamponar ,bicarbonato, factor elevador del p9, algunas protenas de la saliva-, se llega a un p9 crtico, donde se inicia la desmineralizacin.
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7esmineralizacin En condiciones normales existe un intercambio constante de iones entre saliva y esmalte. Existen fases de desmineralizacin que estn en equilibrio con fases de remineralizacin. Este equilibrio depende del p9 del medio. os constituyentes bsicos del cristal son 2a, P@ 6, @9. +i %ay cantidades excesivas de cido, aumentan los protones y el cristal comienza a disolverse. C!r-a de Step5an En &">> +tep%an demostr en forma experimental las diferencias de p9 que se producen cuando los pacientes se en4uagan con soluciones de glucosa al ',&$. *nicialmente disminuye bruscamente el p9 en los primeros 8 minutos, luego sigue disminuyendo y posteriormente, pasados 1' a >' minutos retorna a valores normales. En pacientes con placa bacteriana desciende ms el p9. P9 crtico) 8 a 8,8, es donde comienza la desmineralizacin del esmalte. P9 mnimo) unidad de p9 ms ba4o que alcanza la curva. os mecanismos neutralizantes impiden que siga disminuyendo. El p9 retorna lentamente a niveles normales ,zona de remocin de cidos-) Porque los cidos pueden difundir a la saliva. !ccin de sustancias buffer. El descenso depende de la concentracin del en4uague de glucosa y de la placa bacteriana del paciente. o graficado es lo que sucede despus de & en4uague de glucosa. Estos descensos aislados no son suficientes, se necesitan numerosas cadas de p9 para que se mantenga por tiempo prolongado en factores crticos y se de inicio a la lesin cariosa. a exposicin frecuente a la glucosa es el factor ms importante en el mantenimiento del descenso del p9 a nivel de la superficie dental. a desmineralizacin no se produce en la superficie, sino en zonas subsuperficiales. os cidos difunden, permaneciendo la superficie intacta. ! esta caries se le conoce como caries incipiente, se caracteriza porque est circunscrita al esmalte y la superficie del esmalte est intacta con una subsuperficie porosa. +e aprecia como manc%a blanca. 2uando la capa subsuperficial se %idrata con la saliva, no se aprecia muy bien, pero al secar, el cambio de translucidez se aprecia ms ntidamente. a remineralizacin puede revertir las lesiones incipientes, pero la superficie debe estar intacta. Hna vez que se %a cavitado el esmalte, es irreversible, porque sobre los cristales parcialmente disueltos precipitan protenas salivales, los que impiden la remineralizacin y facilitan la ad%esin cariosa, acelerndose el proceso de destruccin del diente. a disminucin del p9 se produce slo cuando existen bacterias y sustrato. En el proceso de la caries, los az.cares son los sustratos ms importantes para el metabolismo de la placa bacteriana. Concl! ione del e t!dio reali)ado en 6ip5olm El consumo de az.car aumentaba la actividad cariosa. a permanencia de az.cares en la cavidad bucal es proporcional al desarrollo de nuevas lesiones cariosas. os az.cares que quedan retenidos ,caramelos toffy- sobre las superficies dentarias son ms cariognicos que aquellos que tienen un rpido transito en boca ,lquidos azucarados-. a caries disminuye cuando los alimentos ricos en az.cares son retirados de la dieta. El consumo de az.car es ms cariognico entre las comidas que durante ellas. a forma y frecuencia del consumo es ms importante que la cantidad de az.car consumida.
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1ra a 7 protena as grasas y las protenas reducen la actividad cariosa. as grasas tienen efectos txicos sobre la placa y dificultan la disolucin de az.cares. as protenas son txicas, adems tienen efecto tampn. uego de la erupcin, la alimentacin tiene efectos en) (aduracin esmalte. <asa de flu4o y composicin salival (etabolismo y seleccin de microflora oral. #% &actor diente +orfologa 9ay relacin directa entre irregularidades de superficie de esmalte y mayor susceptibilidad a la caries. 9ay zonas de mayor incidencia de caries Cosas y fisuras) retencin de alimentos y ambiente protegido para crecimiento bacteriano. 2aras proximales ba4o el punto o superficie de contacto, donde se dificulta la autoclisisI. Compo icin 2a&',P@>-:J1 El cristal puede incorporar iones a su estructura o cambiarlos por otros, como el fl.or. El %idroxilo se puede intercambiar por fl.or, formndose fluorapatita. En la periferia el cristal presenta una capa de iones absorbidos ,+n, 2u, 2@6, etc-, lo que le da la variabilidad al cristal3 por fuera %ay una fina capa de agua, llamada capa de %idratacin que permite el intercambio de iones. El fl.or es el elemento ms electronegativo, lo que le confiere gran reactividad. +iempre se encuentra formando sales de fluoruro. 2uando se ingiere alimentos con fluor, los que se absorben totalmente, el 8'$ se almacena en te4idos duros ,%uesos y dientes-, el otro 8'$ se distribuye y excreta. En la madre embarazada, el fl.or adems pasa al feto a travs de la placenta, seg.n los requerimientos del feto. +e puede incorporar en cualquiera de las etapas, en esmalte y dentina. !cciones del fl.or =educcin de la solubilidad !ccin antienzimtica) puede bloquear la glcosiltransferasa, necesaria para que el st mutans pueda sintetizar polmeros intra y extracelulares. 7isminuye la permeabilidad del esmalte, aumentando el tama5o de los cristales. (e4ora la anatoma oclusal) surcos menos profundos y superficies menos irregulares. "ermea#ilidad Etapas de formacin del esmalte. +ecrecin de la (atriz) &8$ cristales apatita. (ineralizacin) esmalte aun poroso. (aduracin) - Prdida de agua y protenas - 2recimiento del cristal por aposicin de minerales. Por eso las caries en un ni5o avanzan ms rpido que en un adulto. Para disminuir la permeabilidad se puede administrar fl.or, para alcanzar niveles ptimos en sangre y saliva, actuando en piezas en boca y en formacin. 6a i t3mica) +e %a a5adido fl.or a sal, agua potable y gotas o tabletas. En agua potable, el ndice de caries se reduce %asta 8' o :'$. 6a tpica) Aeles, barnices, en4uagatorios, etc. a dieta es un factor que se puede modificar. Para ello existen programas de prevencin.
Esteban !rriagada