PERTUBUHAN KEBAJIKAN ISLAM MALAYSIA (PERKIM)

BORANGPERMOHONANBANTUAN
A.JENISJENISBANTUAN:
1)BantuanSaraHidup
2)BantuanPersekolahan

3)BantuanAnakYatim
4)BantuanKhidmatPanelGuamanPERKIM
B.SYARATSYARATPERMOHONAN
1)SaudaraBaru
2)WarganegaraMalaysia
C.SENARAISEMAK
1.Silasertakandokumendokumenberkaitanyangtelahditandakandibawah.

1.1

SatusalinankadpengenalanATAUsijilkelahiranpemohon/salinankadmemelukIslam.

1.2

Satukepinggambarberukuranpassport.Silalekatkandiatasborang(sekiranyapertamakalimemohon)

1.3

Satusalinanpenyatagaji/pendapatanterakhirpemohon/penjaga.

1.4

Satusalinansuratcerai/suratpengesahanPejabatPendaftarNikahCerai.

1.5

Satusalinansijilakuankematian(jikasuami/isteripemohonmeninggaldunia).

1.6

Salinansijilkelahiransemuatanggunganpemohon.

1.7

Suratpengesahansekolah

1.8

Suratpengesahandoktor

1.9

Dokumendokumenlainyangdapatmenyokongpermohonan

Nyatakan____________________________________________________

E.BUTIRBUTIRPERIBADIPEMOHON(Pemohonhendaklahterdiridaripadaketuakeluarga)
1.NAMAPENUHPEMOHON(Sepertididalamkadpengenalan/sijilkelahiran/passport,diisidenganhurufbesar)

HakCiptaTerpeliharaPERKIM

2.NO.KADPENGENALANBARU

3.NOKADPENGENALANLAMA/PASPORT

5.UMUR:

4.TARIKHLAHIR:

6.TEMPATLAHIR

:____________________

7.WARGANEGARA

Malaysia

Penduduktetap

Lainlain.Nyatakan_____________

8.BANGSA

Melayu

Cina India

Lainlain.Nyatakan_____________

9.AGAMA

Islam Lainlain.Nyatakan_____________

10.JANTINA

Lelaki Perempuan

11.TARAFPERKAHWINAN:

BujangKahwinJandaBalu Duda

12.KEADAANFIZIKAL :

Sihat Cacat Sakit

Sekiranyasakitataucacat,nyatakan_______________________________

13.TARIKHPELUKISLAM:________________Tempat:____________NoPendaftaran:____________
14.ALAMATRUMAH

POSKOD

NO.TELEFON

15.ALAMATSURATMENYURAT(Jikaberlainandarialamatrumah)

POSKOD

16.STATUSTEMPATKEDIAMAN:

Sendiri

NO.TELEFON
Sewa

Tumpang

Pinjaman

SewabeliLainlain.Nyatakan_____________________________

Sekiranyasewa/sewabeli,nyatakanRM_____________Sebulan

HakCiptaTerpeliharaPERKIM

F.BUTIRBUTIRTAMBAHANPEMOHON(silaisimaklumatpasangan)
1.NAMA:

2.NO.KADPENGENALANBARU

3.NOKADPENGENALANLAMA/PASPORT

4.TARIKHLAHIR:
5.HUBUNGANDENGANPEMOHON:_______________________________________
G.BUTIRBUTIRPEKERJAAN/PENDAPATANDANPEMILIKANHARTAPEMOHON
1.PEKERJAAN:__________________________________
2.TARAFJAWATAN:

Tetap

Sementara Kontrak

Tidakbekerja,nyatakan___________________________

Kerjasendiri

3.NAMADANALAMATMAJIKAN

POSKOD

4.LAMABEKERJA:

Tahun

Bulan

5.STATUSMAJIKAN:

Kerajaan

Badanberkanun

6.PENDAPATAN(RMsebulan):

NOTELEFON

Swasta

7.PENDAPATANPENDAPATANLAIN(RMsebulan):
.
ISTERI/SUAMI
SUMBERLAIN.

i.
ii.

8.PEMILIKANHARTA
a)
b)
c)
d)

Kereta
e)Rumahsewa
Motosikalf)Lainlain,nyatakan
Wangsimpanan_______________________________
Tanah________________________________

HakCiptaTerpeliharaPERKIM

H.NAMAAHLIKELUARGAYANGDITANGGUNG(jikaada)
NAMA

UMUR

SEKOLAH

JENISBANTUANYANGDAPAT

JUMLAHBANTUAN

PENGAKUAN
1.PENGAKUANPEMOHON
Saya(tulisnama)__________________________________________________________________________________
MengakudengannamaALLAHS.W.TbahawasemuaketeranganyangtelahdiberikanadalahbenardanpihakPERKIMberhak
membatalkan dan menarik balik bantuan yang diberikan kepada saya sekiranya maklumatnya / keterangan yang diberikan
adalahTIDAKBENAR.

(Tandatangan/Capjaripemohon)
Tarikh:________________
UNTUKKEGUNAANPEJABAT

TARIKHTERIMAPERMOHONAN:_____________________
PEGAWAIPENERIMA

:______________________

1.LAPORANPENYIASATAN&KEPUTUSANKETUAPEGAWAIKEMAJUANSOSIALPERKIM
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

TarikhSiasatan

TarikhLaporanDisediakan

:
:

TandatanganPenyiasat/CopPenyiasat
_________________________________
()

HakCiptaTerpeliharaPERKIM