Pada hari ini tanggal.bulantahun..telah diadakan ujian semester II mata pelajaran Soal yang diterima sejumlah Soal yang rusak Soal yang sisa Jumlah siswa yang hadir Jumlah siswa yang tidak hadir .set .set .set .orang .orang
Ujian berlangsung dengan baik/tidak baik.(* oret yang tidak perlu! Catatan tentang pelaksanaan ujian (bila ada)
'uru Pengawas
(!
(!