CLINICAL PATHWAYS

RSUD KOTA CILEGON

CILEGON, BANTEN
2014 - 2016
(ICD 10:)
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.

.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

Komplikasi

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

...
...

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.
.

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.
.

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi


Pemeriksaan Penunjang:






Tindakan::

..

29

Obat Obatan::

+
+
+
+

Pembiusan Umum Gas:

.
Pembuisan Umum Injeksi:


.
Pembiusan Regional/Lokal:

/
/
/
/

+
+
+
+

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

...
...

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

.
..

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

..

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

+ / + / + / .

Nutrisi:
..kkal/hari
+ / -Proteinmg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
..
+ / ..
+ / ..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
..
+ / ..
+ / ..
+ / Varians:
.
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi:
.......................
Verifikator
Keuangan:

/
/
/
/

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

.
.
.
.
.
.
.
.
.

30