DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo .. Grado: ....
Identificado (a) con CIP N . en situacin de A ( ) R ( ) D ( ) F ( )
Pensionable, actualmente prestando servicios en: ..
... Declaro bajo juramento que los datos que
sigue a continuacin estn sujetos a la verdad.
Que no adjunto la Tarjeta de Prestacin de Salud FOSPOLI del :
TITULAR

( )

CONYUGUE ( )

HIJO ( )

PADRE

( )

MADRE

( ) ..

....
Apellidos

Nombres

MOTIVO: .......
......
Para mayor conformidad el suscrito (a)
documento en seal de conformidad

firma a continuacin el

autorizando a

presente

los rganos de control

correspondiente la investigacin que tenga por conveniente realizar sometindome

a las disposiciones legales vigentes de incurrir en falsedad de datos.

Lima, . de del

GRADO: ..
FIRMA: ....
POST FIRMA: ....
CIP N: .....