Anda di halaman 1dari 26

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK 3 TAHUN DENGAN DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Oleh :

Hida Fitriana Rahmawati Putri

G9911112076

Pembimbing : Dr. M. L Susi H, M.Sc., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr.Moewardi Surakarta RSUD Pandan Arang Boyolali. Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG ANAK 3 TAHUN DENGAN DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Hari/tanggal

: Jumat, 18 Januari 2013

Oleh :

Hida Fitriana Rahmawati Putri

G9911112076

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Presentasi Kasus

Dr. M. L Susi H, M.Sc., Sp.A

BAB I STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan No. RM : An.RE : 3 tahun : Laki-laki : Tn. M : Wiraswasta : Ny. W : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sodong, Boyolali : 15 Januari 2013 : 16 Januari 2013 : 13420438

II. ANAMNESIS Tanggal pemeriksaan 16 Januari 2012 Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 16 Januari 2013. A. Keluhan Utama : buang air besar (BAB) cair / mencret B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan BAB cair. HMRS pasien BAB cair sebanyak + 13 kali, air > ampas, setiap BAB + 15 cc (1 sendok makan), warna kuning kehijauan, lendir (+), darah (-). Pasien juga mengeluh demam (+) saat HMRS. Demam tinggi mendadak. Rasa lemas (+), keluar cairan dari telinga (-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan dan minum turun (+), mual (-), muntah(-). BAK tidak ada keluhan, BAK terakhir di RSPA, sebanyak dua kali, jumlah satu gelas belimbing, warna kuning jernih. Pasien mengaku sudah di bawa ke bidan dan mendapat obat tetapi tidak tahu namanya. Saat masuk IGD, pasien dalam keadaan rewel, akral dingin (-), air mata (+), dan sudah tidak panas.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat mondok 3. Riwayat kejang : disangkal : (+) usia 9 bulan dengan kejang demam : (+) usia 9 bulan 2

4. Riwayat alergi

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa (diare) 2. Riwayat alergi : disangkal : disangkal

E. Riwayat Lingkungan 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat jajan makanan kaki lima : disangkal : disangkal

F. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Batuk pilek Mondok : (+) : (+ )

G. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah Ibu Saudara : baik : baik : baik

H. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan di Frekuensi : Bidan : Trimester I Trimester II Trimester III Keluhan selama kehamilan : 1x/ 1 bulan : 1x/ 1 bulan : 2x/ 1 bulan

: Tidak didapatkan keluhan

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.

I. Riwayat Kelahiran : Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3300 gram dan panjang 48cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 40 minggu, persalinan ditolong bidan. Kesan : kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan

J. Riwayat Postnatal 3

Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan sejak pasien berumur 3 hari, dilakukan penimbangan dan pemantauan kesehatan di posyandu setiap bulannya.

K. Status Imunisasi JENIS Hepatitis B Polio BCG DPT Campak 0 0 bulan 0 bulan I 2 bulan 2 bulan 2 bulan 2 bulan II 3 bulan 3 bulan 3 bulan III 4 bulan 4 bulan 4 bulan 9 bulan IV

Kesan : imunisasi lengkap sesuai jadwal KMS.

L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pasien rutin ke puskesmas tiap bulan untuk penimbangan berat badan dan imunisasi, pasien juga memiliki KMS dan dikatakan oleh bidan tidak pernah berada di bawah garis merah. Saat ini pasien sudah bisa melompat. Pasien mulai merangkak usia 10 bulan, duduk usia 11 bulan, berjalan usia 1 tahun 2 bulan. Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

K. Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak ASI diberikan sejak lahir. Susu formula mulai usia 6 bulan sampai usia 2 tahun. Bubur susu diberikan sejak usia 6 hingga 8 bulan Nasi tim diberikan sejak umur 9 bulan sampai 1 tahun. Nasi dengan lauk dan sayur yang bervariasi. Diberikan mulai usia 1 tahun sampai sekarang, porsi 1 piring, 3kali/hari. Saat perawatan : makan nasi lauk pauk dari RS 3x/hari habis setengah piring, buah dimakan meskipun sedikit-sedikit, dengan cemilan berupa roti dan gorengan di sela-sela jam makan, minum air putih sebanyak 5-6 gelas setiap hari. Kesan : kualitas dan kuantitas baik

L. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita tidak mengikuti program KB.

M. Pohon Keluarga I

II

III An RE 3 tahun

Penderita merupakan anak pertama dari Tn. M dan Ny. W. Riwayat anak lahir meninggal tidak ada, riwayat keguguran tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu kali.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan di bangsal Edelweis RSPA tanggal 16 Januari 2013 1. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Keadaan umum Derajat kesadaran Status gizi B. Tanda vital Nadi Pernafasan Suhu C. Kulit Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-) D. Kepala 5 : 104 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris : 30 x/menit : 37,3 o C (per axiler) : sedang, compos mentis, tidak tampak dehidrasi : compos mentis : kesan gizi baik

Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut E. Mata CA (-/-) SI (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), air mata (+/+) F. Hidung Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) G. Mulut Sianosis (-), MB (+), lidah putih kotor pinggir hiperemis (+), T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), kripte melebar (-) H. Telinga Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-), discharge (-/-) I. Tenggorok Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-), kripte melebar (-) J. Leher Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkat. K. Lymphonodi Pre aurikuler Retroaurikuler Submandibuler Submental Servicalis Supraclavicular L. Thorax Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor : SDV (+/+), ST (-/-) : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan normal : bunyi bising (-) M. Abdomen 6 jantung I-II intensitas nomal, regular, : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-) : bising usus (+) meningkat : timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

N. Anorektal O. Ekstremitas Akral dingin

: dalam batas normal

edema

- -

Capillary Refill Time< 2 Arteri dorsalis pedis teraba kuat P. Status Gizi 1. Secara klinis Nafsu makan Kepala Mata Mulut Ekstremitas Status gizi secara klinis 2. Secara Antropometri BB : 12,3 kg TB : 90 cm Usia : 3 tahun 4 bulan BB/U = 12,3/15 x 100 = 82% ; -2<z score<0 TB/U = 90/98.5 x 100 = 91,37% ; -3<z score<-2 BB/TB = 12,3/12,9 x 100 = 95,35% ; -1<z score<0 Status gizi secara antropometri : gizi baik : : menurun : rambut jagung (-), rambut susah dicabut : CA (-/-), SI (-/-) : bibir kering dan pecah-pecah (-) : pitting oedem (-/-) : gizi kesan baik

3. Analisis Diet : Kesan kualitas dan kuantitas cukup

4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Na K Cl

15/1/13 131 mmol / L 3,69 mmol / L 107 mmol / L

IV. RESUME Pasien, seorang anak laki-laki, usia 3 tahun datang ke IGD RSPA dengan keluhan BAB cair. BAB sejak 12 jam SMRS. BAB cair sebanyak + 13 kali, air > ampas, setiap BAB + 15 cc (1 sendok makan), warna kuning kehijauan, lendir (+). Demam (+) saat HMRS. Demam tinggi mendadak. Nafsu makan dan minum turun (+), BAK terakhir di RSPA, sebanyak dua kali, jumlah satu gelas belimbing, warna kuning jernih. Pasien mengaku sudah di bawa ke bidan dan mendapat obat tetapi tidak tahu namanya. Saat masuk IGD, pasien dalam keadaan rewel, air mata (+), dan sudah tidak panas. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan 40 minggu ditolong bidan, pemeliharaan postnatal baik. Riwayat imunisasi lengkap sesuai KMS. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang, compos mentis, tidak tampak dehidrasi, kesan gizi baik. Tanda vital: HR= 104x/menit, RR= 30x/menit, T = 37,3 oC. Mata, mulut, leher dan pulmo dalam batas normal. Abdomen peristaltic usus meningkat. Status gizi secara antropometri : gizi baik. Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Januari 2013 didapatkan Na 131 mmol/L, K 3,69 mmol/L, Cl 107 mmol/L.

VI. DAFTAR MASALAH 1. BAB cair > 13 kali 2. Nafsu makan dan minum (+) turun 3. Demam

VII.DIAGNOSIS KERJA 1. Diare akut tanpa dehidrasi

VIII.

PENATALAKSANAAN A. Mondok bangsal anak B. IVFD RL 12 tpm makro

C. Oralit 120 ml bila diare, 60 ml bila muntah D. L-bi0 2 x sach I p.o. E. Zinc 1 x 20 mg p.o

IX.

PLANNING A. Diagnosis Cek feses rutin B. Monitoring KUVS per 8 jam BCD per 8 jam Status hidrasi per 8 jam C. Edukasi 1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, kondisi pasien saat ini dan terapinya. 2. Jaga higienitas.

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : bonam : bonam

Ad fungsionam : bonam

PROGRESS REPORT

Tanggal
S

15 Januari 2013
Mencret (-), demam (-), mual (-), nyeri perut (-), BAK (+) warna kuning jumlah banyak,

16 Januari 2013
Demam (-), mual (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+) warna kuning jumlah banyak,

17 Januari 2013
Demam (-), mual (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+) warna kuning jumlah banyak,

nyeri (-), batuk (-), pilek (-), makan minum (+). O KU VS Baik, CM, gizi kurang HR: 100x/menit
0

nyeri (-), batuk (-), pilek (-), makan minum (+).

nyeri (-), batuk (-), pilek (-), makan minum (+).

Baik, CM, gizi kurang ; RR: HR: 98x/menit


0

Baik, CM, gizi baik RR: HR: 112x/menit


0

RR:

28x/menit ; t: 36,8 C Pemeriksaan Fisik Mata : CA (-/-) SI (-/-) Mulut : MB (+) Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral dingin Oedem -

30x/menit ; t: 36,8 C Mata : CA (-/-) SI (-/-) Mulut : MB (+) Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral dingin Oedem -

30x/menit ; t: 36,5 C Mata : CA (-/-) SI (-/-) Mulut : MB (+) Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-) Abdomen : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral dingin Oedem -

CRT <2, ADP teraba kuat Ass 1. Diare akut tanpa dehidrasi

CRT <2, ADP teraba kuat 1. Diare akut tanpa dehidrasi

CRT <2, ADP teraba kuat 1. Diare akut tanpa dehidrasi

Terapi

1. Mondok bangsal anak 2. IVFD RL 12 tpm makro 3. Oralit 120 ml bila diare, 60 ml bila muntah 4. L-bi0 2 x sach I p.o.
5.

1. Mondok bangsal anak 2. IVFD RL 12 tpm makro 3. Oralit 120 ml bila diare, 60 ml bila muntah 4. L-bi0 2 x sach I p.o.
5.

1. Mondok bangsal anak 2. IVFD RL 12 tpm makro 3. Oralit 120 ml bila diare, 60 ml bila muntah 4. L-bi0 2 x sach I p.o.
5.

Zinc 1 x 20 mg p.o

Zinc 1 x 20 mg p.o

Zinc 1 x 20 mg p.o

Plan

Feses rutin

KUVS / BCD 8 jam

BLPL

Monitoring

KUVS/TD /8 jam BC/D /8 jam

10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN 11

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperluk an jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit.1

DEFINISI Diare adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuknya encer dengan frekuensi yang lebih banyak dari biasanya. Neonatus dikatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali sehari, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan bila frekuensinya lebih dari 3 kali sehari.2 Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid diare akut ialah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari. 12

EPIDEMIOLOGI Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunnya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.1 Dampak negatif penyakit diare pada bayi dan anak-anak antara lain adalah menghambat proses tumbuh kembang anak yang pada akhirnya dapat menurunkan kualitas hidup anak di masa depan.3

KLASIFIKASI Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obatobatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi.1

ETIOLOGI Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.

13

Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Sebuah studi tentang masalah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang. Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas. Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya 14

malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.1

PATOFISIOLOGI

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare 15

sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.1 MANIFESTASI KLINIS Mula-mula anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijauan-hijauan karena bercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorpsi oleh usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum dan sesudah diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.5 Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.1 Derajat Dehidrasi

Gejala & Tanda

Keadaan Umum

Mata

Mulut/ Lidah

Rasa Haus

Kulit

% turun BB

Estimasi def. cairan

Minum Tanpa Dehidrasi Baik, Sadar Normal

Dicubit <5 50 % 50100 % >100 %

Basah Normal, Tidak kembali Haus cepat Kembali lambat Kembali sangat

Dehidrasi Ringan -Sedang Dehidrasi Berat

Gelisah Rewel Letargik, Kesadaran

Cekung Sangat cekung

Kering Sangat kering

Tampak Kehausan Sulit, tidak bisa minum

5 10

>10

16

Menurun Sumber : Sandhu 20016

dan kering

lambat

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi isonatremia ( 130m 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe isonatremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis. Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG menunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.1

KOMPLIKASI a. Dehidrasi. b. Renjatan hipovolemik. c. Kejang. 17

d. Bakterimia. e. Malnutrisi. f. Hipoglikemia. g. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

PENATALAKSANAAN Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L. Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur. a. Dehidrasi Ringan Sedang Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 12 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.

18

Secara ringkas kelompok ahli gastroenterologi dunia memberikan pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu: 1. Menggunakan CRO ( Cairan Rehidrasi Oral ). 2. Cairan hipotonik. 3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam. 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal. 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus. 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan. 7. ASI diteruskan. 8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan ). 9. Anti diare tidak diperlukan. b. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut: Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.1

Pemilihan jenis cairan Cairan parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki 19

renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian, konsentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolalitas 210 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera. Komposisi cairan Parenteral dan Oral : CI(mEq/L) 154 77

Osmolalitas(mOsm/L) Glukosa(g/L) Na (mEq/L) NaCl 0,9 % NaCl 0,45 %+D5 NaCl 0,225%+D5 Riger Laktat Ka-En 3B Ka-En 3B Standard WHOORS Reduced osmalarity WHO-ORS EPSGAN recommendation
1

K+(mEq/L) Basa(mEq/L) -

308 428

50

154 77

253 273 290 264 311

50 27 38 111

38,5 130 50 30 90

38,5 109 50 28 80

4 20 8 20

Laktat 28 Laktat 20 Laktat 10 Citrat 10

245

70

75

65

20

Citrat 10

213

60

60

70

20

Citrat 3

Mengobati Penyebab Diare Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki 20

kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Antimotilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi. Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain: Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari) Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari) Shigella : Trimetroprim 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari) Asam Nalidiksat 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari) Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur). Giardiasis : Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari ).1

Antisekretorik - Antidiare Salazer lindo E dkk dari Department of Pediatrics, Hospital National Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan 21

rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan Cejard dkk.Untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multisenter dan melibatkan sampel yang lebih besar.1 Probiotik Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran kolitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotic associated diarrhea) dan travellers diarrhea. Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari kedua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pengobatan diare adalah : perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan antimikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efek trofik pada mukosa usus dan immunomodulasi.1

Mikronutrien Dasar pemikiran penggunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo enzims, poliribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan . Sazawal S dkk melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Strand menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut 22

dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. Bhandari dkk mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.1 Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik. Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nukleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan sereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus. Pada 23

situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik.1

Menanggulangi Penyakit Penyerta Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran napas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal.1

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Putra, Deddy Satriya. 2008. Diare Akut pada Anak. http://www.dr- rocky.com/layoutartikel-kesehatan/42-diare-akut-pada-anak 2. Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi III. Cetakan IV. FKUI: Jakarta 3. Triatmodjo, Pudjarwoto. 2008. Pola Kuman Penyebab Diare Akut pada Neonatus dan Anak. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PolaKuman086.pdf/08PolaKuman086.html 4. Anonim. 2007. Patofisiologi Diare. http://cnennisa.files.wordpress.com/2007/08/patofisilogi-diare.pdf 5. Cyber nurse. 2009. Gastroenteritis. http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-padaklien-dengan-gastroenteritis/ 6. Sandhu, BK. 2001. Pratical guideline for the Management of Gastroenteritis in Children J Ped Gastroenterol Nutr;33:S36-9

25