Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat : C USNUDD!N : "l. #ebang $or No. %& Suraba'a
Bapak(!bu()ali dari anak : Nama ,empat ( ,anggal $ahir Nomor !nduk "eni4 Kelamin Murid tingkat ( Kela4 : : : : : MUC AMMAD D*"AN A+ANSYA Suraba'a- ./ "anuari &..0 &123 $aki 5 $aki !!! 6,iga7
Mengaukan permohonan pindah bela8ar untuk anak ter4ebut di ata4 ke 9SD MABAD!U$ U$UM: "l.Rodah Sekolahan No.1 #ebang ;utih Sukolilo Suraba'a- dengan ala4an mengikuti orang tua.
C USNUDD!N