BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS PASIEN : Nama Kelamin RM Alamat Agama Dikirim Ruang perawatan Diagnosa Lahir tanggal Umur

: Nayla : Perempuan : 00-51-92-49 : inspeksi PAM : Islam : IRD anak : lontara 4 bangsal belakang : community acquired pneumonia

: 20 agustus 2009 : 3 tahun 8 bulan 4 hari

Bangsa/suku
BBL PBL Riwayat kelahiran Tempat Lahir Lahir dengan Ditolong oleh RIWAYAT PENYAKIT

: Bugis
: 3200 gr : 51 cm : Cukup bulan : Rumah sakit : biasa :

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita Lamanya Penyakit : 2 hari

KU: Sesak AT: Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, terus menerus, batuk (+), lendir (+) sejak 2 minggu sebelum masuk RS, biru (-), deman (+) sejak 4 hari SMRS, kejang (+) frekuensi 1 kali, bersifat umum, durasi < 1 MDMI, muntah (+) frekuensi 1 kali, tidak menyemprot, berisi sisa susu. Anak malas minum susu BAB : belum 4 hari BAK : lancar, kuning Riwayat sesak (+) sejak 2 minggu SMRS dan berobat ke spesialis anak Riwayat demam sebelumnya (-) Riwayat kejang dalam keluarga Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa Riwayat alergi (+).

Mengamati tangan Meraih benda Tengkurap sendiri

: Lupa : : 5 bulan

Satu suku kata Menunjuk satu gambar Gigi pertama

: : Lupa : Belum

MAKANAN : ASI : Pernah Sampai umur 7 bulan / Tidak Ekslusif BELUM PERNAH 1 2 3 4 5 TIDAK TAHU

STATUS IMUNISASI BCG

Hep B Polio DPT Campak HIB IPD/Pneumokokus Varicella Thypoid Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA : Difteri Tetanus Pertussis Demam Typhoid T.B.C (-) (-) (-) (-) (-) Varicella Diare Kejang Hepatitis Morbilli (-) (-) (-) (-) (-)

Asma bronchiale Ikterus neonatorum

(-) (-)

Malaria Lain-lain : Dermatitis

(-) (+)

Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan

Anak (ke 2 dari 2 anak). No. 1. 2. Sex Tanggal lahir

Keguguran (-) kali Sehat/Sakit Apa Sehat Penderita Karena

Perempuan 05/04/2008 Perempuan 27/10/2012

AYAH Nama : Umur : Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Egar 22 tahun Buruh Harian SD

IBU Ribka 23 tahun IRT SMA

KESEHATAN Ayah Ibu : Sehat : Sehat

Keluarga Lain : Sehat

Masuk Bagian Anak ke 1 kali Tanggal 23/05/2013 jam 03.27 WITA Meninggal Pulang Tanggal Tanggal jam jam

Sembuh/tidak sembuh/ permintaan / pindah ke

Dirawat selama : hari

jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex Umur BB PB/TB LLA Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut

: Perempuan : 1 tahun 2 bulan : 5,1 kg : 65 cm : 11,3 cm : 41,8 cm (N:41-47cm) : 39,8 cm : 38 cm

BB/TB : Antara -2 SD sampai 2 SD (normal) TB/U : Antara -2 SD sampai 2 SD (normal)

BB/U : Antara -2 SD sampai 2 SD (normal) Status Gizi: Gizi baik

KU: Sakit berat / Gizi baik / Sadar GCS 15 (E4M6V5) TD : 100/60 mmHg Nadi : 128 x/menit Pucat: (-) Ikterus : (-) Kulit Edema Kepala Muka Rambut Ubun2 besar Telinga Mata Hidung Bibir
Lidah : Kotor (-)

Pernapasan : 72 x/mnt Suhu : 38,5 oC Sianosis : (-) Turgor :baik Tonus: (-)

: Scar BCG (-) : (-) : Mesocephal (-), normocephal (-) : Simetris kiri = kanan : Hitam, lurus dan sukar dicabut : Menutup (-) : Otorhea (-) : Pendarahan subkonjuktiva (-), cekung (-) : Rhinorea (-), epitaksis (-) : Kering (-)

Sel. Mulut Gigi

: Stomatitis (-), Caries (-) : -|-|-

Tenggorok

: Hiperemis (-)

Tonsil Leher

: T2-T2 Hiperemis (-) :Kaku kuduk (-), Tanda Rangsang Meningeal lain (-)

Thoraks Bentuk dada :Simetris kiri = kanan, Iga gambang (-) Payudara : Tidak ada kelainan

Jantung PP: Ictus cordis tidak tampak PR: Thrill (-) PK: Batas kiri : Linea midklavikularis kiri

Batas kanan : Linea parasternalis kanan Batas atas : ICS III kiri

PD: BJ I/II Murni, Reguler, Bising (-)

Paru : PP : Retraksi (+) Subcostal

PR PK

: Sela iga kiri = kanan : Sonor kiri = kanan, Batas Paru-Hepar ICS VI Kanan Batas Paru Belakang Kanan V. TH X Batas Paru Belakang Kiri V. TH XI

PD: BP : Bronchovesiculer BT : Ronki +/+ Nyaring Wheezing -/-

Abdomen PP: Datar, ikut gerak napas PD: Peristaltik (+) kesan normal PR : Lien: Tidak teraba S II, konsistensi kenyal.Teraba massa tumor di region hipokondrium kiri. Berbatas tegas, permukaan berbenjol-benjol. Suhu sama dengan sekitarnya, padat, immobile. Ukuran 7x5cm. Nyeri tekan (-). Hati : Tidak teraba

PK : Timpani (+)

Kelenjar2 limfa : Limfa Denopati (-) Alat kelamin Status pubertas Anggota gerak : Tidak ada kelainan : A1G1P1 : Wasting (-)

Kol. Vertebralis

: Gibbus (-), skoliosis (-)

Reflex fisiologis KPR +/+ APR +/+

BPR+/+
Kesan normal

TPR +/+

Reflex patologis : Babinski (-)

PEMERIKSAAN FISIK KU : Sakit berat / Gizi baik / Sadar GCS 15 T : 100/60 mmHg N : 128 x/mnt P : 72 x/mnt S : 50,5 C Pernapasan Cuping hidung (+) Paru : Redraksi (+) Subcostal BP : Bronkovesikuler BR : Ronchi +/+ Nyaring Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Status Neurologis

Kesadaran Composmentis NN. Cranialis : N II : Pupil bulat isokor d 2,5 mm / 2,5 mm N III, IV, VI : Pergerakan bola mata kesan normal N IX, XII : Refleks telan baik, hipersalivasi (-) Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinsky I, II, III, IV (-) Motorik : Kekuatan sulit dinilai Tonus :

N|N N|N

Refleks fisiologis : KPR N|N N|N BPR N|N N|N

Refleks patologis Babinsky (+) SSO dan sensibilitas kesan normal

Skor TB Kontak TB Uji Tuberkulin Status Gizi Demam Batuk Limfadenopati O O O O O

Pembengkakan O Sendi Foto Thoraks _____

DIAGNOSIS KERJA 1. Community Acquired Pneumonia 2. Kejang demam sederhana 3. DD/Anemia Defisiensi Besi; Anemia Penyakit Kronik

FOLLOW UP
Tgl/Ja m

S (Subjective) O (Objective) A (Assessment)

S : Sesak (+), Muntah (-), Batuk (+), Demam (+), Biru (-), Kejang (-)

P (Planning)
R/O2 Sungkup 5 ltr/mnt IVFD Dextrose 5% 10 tpm Inj. Ampicillin 130 mg/6jam/IV Inj. Gentamycin 2 x 13 mg Stop intake oral

08.00

Anak malas minum susu BAB : belum 4 hari BAK : lancar, kuning O : KU : Lemah TD : 90/60 mnHg N : 148 x/mnt P : 68 x/mnt S : 39,1 C Pernapasan Cuping Hidung (+)

Thorax/Paru: Redtraksi (+) Subcostal BP : Bronkovesikuler BR : Ronki +/+ nyaring Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni Reguler Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) Kesan Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Kulit : Kutis Mermorata (+) Status Neurologis : Kesadaran GCS 15,(E4M6V5)

N. cranialis NII pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm Refleks cahaya +/+ kesan normal Nn. Cranialis lain kesan normal

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Brudzinsky I,II,III,IV (-)

Motorik Kekuatan sulit di nilai Tonus N/N N/N

Refleks fisiologis KPR N/N APR N/N BPR N/N TPR N/N

R, patologis : babinsky (-)

SSD & sensibilitas kesan normal

A: community acquired pneumonia Kejang demam sederhana

DD: Anemia defisiensi besi Anemia penyakit Kronik

KU : lemah

T : 85/60 N : 152 x/min P : 72 x/min S : 58,8 c

N. cranialis NII pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm Refleks cahaya +/+ kesan normal Nn. Cranialis lain kesan normal

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Brudzinsky I,II,III,IV (-) Keluarga dilakukan setuju untuk

pemeriksaan

Analisa Gas Darah. Motorik Kekuatan sulit di nilai Tonus N/N N/N

Refleks fisiologis KPR N/N APR N/N BPR N/N TPR N/N Keluarga setuju untuk pindah perawatan PICU

R, patologis : babinsky (-)

SSD & sensibilitas kesan normal

A: community acquired pneumonia Kejang demam sederhana

DD: Anemia defisiensi besi Anemia penyakit Kronik

KU : lemah 09.15 T : 85/60 N : 152 x/min P : 72 x/min S : 58,8 c Anjuran dr.amiruddin, Sp.A

Konsul PICU

07.15

S : Sesak (+) O : KU lemah T : 90/60 mmHg N : 156 x/mnt P : 72 x/mnt S : 38,4

O2 Sungkup 5 ltr/mnt R/ Bolus NaCl 0,9% 10 CC

rh/lan lanjut

obsersevasi tanda vital

CRT > 3 detik Akral Dingin

07.30

S : Sesak (+) O : KU lemah T : 90/60 mmHg N : 122 x/mnt P : 64 x/mnt S : 38 rh/lan lanjut CRT < 3 detik Akral Hangat obsersevasi tanda vital O2 Sungkup 5 ltr/mnt

PEMERIKSAAN Nama Tindakan : Analisa Gas Darah -PH -pCO2 -SO2 -PO2 -HCO3 -ctO2 -ctCO2 -BE

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

7,45 25,4 99,1 162 20,2 16,6 15,7 -5,1

7,35 - 7,45

90,0 - 100,0 22 - 26

-2 s/d + 2

--mmHg % mmHg mmol/l Vol% mmol/l mmol/l

KESAN / SARAN : ALKALOSIS RESPIRATORIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN

Foto Thoraks AP Posisi asimetris, kondisi film cukup, inspirasi kurang Bercak bercak infiltrat pada kedua lapangan paru terutama kanan disertai pemadatan hilus Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal, retrosternal dan retrocardial cler space baik Pelebaran mediastinum superior (thymus) Kedua sinus dan diagfragma baik Tulang tulang intak

Kesan : Bronchopneunomia bilateral susp. Spesifik

PEMERIKSAAN Nama Tindakan : Glukose Sewaktu GDS Nama Tindakan : Elektrolit Natrium Kalium Klorida

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

108

140

mg

135 3,7 102

136 - 145 3,6 - 5,1 97 - 111

mmc mmc mmc

KESAN / SARAN

PARAMETER
WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT NEUT LYMPH MONO EO BASO 14.13 4.45 9.6 29.4 66.1 22.0 33.3 701 40.8 17.4 9.5 6.9 17.0 0.62 10.36 2.27 1.34 0.10 0.06

NILAI RUJUKAN
4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 150 - 400 37.0 54.0 10.0 15.0 10.0 18.0 6.50 11.0 13.0 43.0 0.15 0.50 52.0 75.0 20.0 40.0 2.00 8.00 1.00 3.00 0.00 0.10