BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tujuan pembangunan bidang kesehatan menurut Undang-Undang No.

36 tahun 2009 tentang Kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar ter ujud derajat kesehatan mas!arakat !ang setinggi-tinggin!a sebagai in"estasi bagi pembangunan sumber da!a manusia !ang produkti# se$ara sosial dan ekonomis.% &alah satu strategi pembangunan kesehatan nasional untuk me ujudkan semua rak!at sehat adalah menerapkan pembangunan nasional ber a asan kesehatan, !ang berarti setiap upa!a program harus mempun!ai kontribusi positi# terhadap terbentukn!a lingkungan !ang sehat dan perilaku sehat. &ebagai a$uan pembangunan kesehatan menga$u kepada konsep '(aradigma &ehat), !aitu pembangunan kesehatan !ang memberikan prioritas utama pada upa!a pela!anan peningkatan kesehatan *promoti#+ dan pen$egahan *pre"enti#+ dibandingkan upa!a pen!embuhan,pengobatan *kurati#+ dan pemulihan *rehabilitati#+ se$ara men!eluruh, terpadu dan berkesinambungan.2 &istem Kesehatan Nasional men!ebutkan puskesmas adalah (usat (embangunan Kesehatan !ang ber#ungsi mengembangkan dan membina kesehatan mas!arakat serta men!elenggarakan pela!anan kesehatan terdepan dan terdekat dengan mas!arakat dalam bentuk kegiatan pokok !ang men!eluruh dan terpadu di ila!ah kerjan!a. -enurut .epkes /0 *2001+, (uskesmas adalah unit ila!ah kesehatan. pelaksana teknis .inas Kesehatan Kabupaten , Kota !ang bertanggung ja ab men!elenggarakan pembangunan kesehatan di suatu (engertian lain (uskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan #ungsional !ang merupakan pusat pengembangan kesehatan mas!arakat !ang juga membina peran serta mas!arakat disamping memberikan pela!anan se$ara men!eluruh dan terpadu kepada mas!arakat di ila!ah kerjan!a dalam bentuk kegiatan pokok. %,2 &ebagai pusat pela!anan kesehatan strata pertama, puskesmas bertanggung ja ab men!elenggarakan upa!a kesehatan perorangan dan upa!a kesehatan

mas!arakat, sehingga terdapat upa!a kesehatan

ajib dan upa!a kesehatan

pengembangan. Upa!a kesehatan ajib tersebut adalah upa!a promosi kesehatan, upa!a kesehatan lingkungan, upa!a kesehatan ibu dan anak serta keluarga beren$ana, upa!a perbaikan gi2i mas!arakat, upa!a pen$egahan dan pemberantasan pen!akit menular dan upa!a pengobatan sedangkan upa!a pengembangan berupa Usaha Kesehatan &ekolah *UK&+, pela!anan kesehatan ji a, mata, gigi mulut, lanjut usia, olahraga, obat tradisional, kesehatan kerja, dan lain-lain.2 &alah satu program pembangunan kesehatan !ang dilakukan oleh pemerintah adalah program pen$egahan dan pemberantasan pen!akit menular dan salah satu diantaran!a adalah pen!akit diare. (emerintah juga telah menetapkan suatu kebijakan !ang bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan, kematian dan penanggulangan K34 diare !aitu melaksanakan tata laksana penderita diare !ang sesuai standar dan mengembangkan jejaring lintas sektor dan lintas program.3,1 (en!akit diare tidak han!a terdapat di negara-negara berkembang atau terbelakang saja, akan tetapi juga dijumpai di negara industri bahkan di negara !ang sudah maju sekalipun, han!a saja di negara maju kejadian diare karena in#eksi jauh lebih ke$il. .iare di negara berkembang ban!ak disebabkan oleh in#eksi mikroorganisme seperti bakteri, "irus, parasit, proto2oa, dan penularann!a se$ara #ekal-oral. .iare dapat mengenai semua kelompok umur dan berbagai golongan sosial, baik di negara maju maupun di negara berkembang, dan erat hubungann!a dengan kemiskinan serta lingkungan !ang tidak higienis.5 (uskesmas di 0ndonesia turut mendukung suksesn!a program -.6s 20%5. .iantara sasaran utama -.6s !ang termasuk ke dalam program pokok (uskesmas !aitu7 menurunkan angka kematian ba!i, meningkatkan kesehatan ibu *sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu+, dan perla anan terhadap 809,:0.&, malaria, dan pen!akit lainn!a. Kemajuan pemberda!aan (uskesmas di 0ndonesia sangat pesat. 8ingga tahun 20%2, jumlah (uskesmas di 0ndonesia berjumlah kurang lebih 9.122 (uskesmas.% Kinerja (uskesmas sangat dibutuhkan dalam mensukseskan program utama ini, sehingga perlu manajemen !ang tepat agar dapat men$apai kinerja !ang

terbaik, e#ekti#, dan e#isien. -anajemen ini dilakukan dengan pendekatan sistem meliputi input-proses-output *hasil+-lingkungan. 8al-hal !ang terlibat dalam input !aitu 5 - *man, money, material, method, dan machine+. 8al-hal !ang terlibat dalam proses !aitu (eren$anaan *(%+, (enggerakkan dan (elaksanaan *(2+, serta (enga asan, (engendalian, dan (ertanggungja aban *(3+.% 8al-hal !ang terlibat dalam output dan lingkungan berupa hasil !ang didapatkan pada pen$apaian (uskesmas dan #aktor-#aktor geogra#is dan demogra#is di ila!ah kerja (uskesmas. Keselarasan antara semua #aktor !ang berpengaruh dapat meningkatkan keberhasilan kinerja (uskesmas sehingga dapat mendukung keberhasilan program -.6;s di 0ndonesia.2 4erdasarkan laporan <8= 20%% diare masih pen!ebab utama kematian anak se$ara global tetap menjadi salah satu di seluruh dunia. .ari semua

kematian !ang terjadi pada anak usia di ba ah lima tahun %1,0> diakibatkan oleh diare. Kejadian diare pada anak balita erat kaitann!a dengan sanitasi lingkungan, perilaku hidup, makanan !ang terkontaminasi, dan sumber air !ang ter$emar.? (en!akit diare masih merupakan masalah kesehatan mas!arakat di negara berkembang seperti di 0ndonesia, karena morbiditas dan mortalitasn!a !ang masih tinggi. 8asil /iset Kesehatan .asar */0&K@&.:&+ 200A men!atakan insidensi diare klinis *berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala+ se$ara nasional 9,0>. .i 0ndonesia seban!ak %1 pro"insi mempun!ai insidens diare di atas insidens nasional, dengan insidens tertinggi terjadi di (ro"insi Nanggroe :$eh .arussalam %?,9> dan !ang terendah di (ro"insi .0 Bog!akarta 1,2>. &elain itu, pen!akit diare juga menempati urutan pertama dari sepuluh besar pen!akit pen!ebab kematian pada balita dengan (roportional -ortalit! /ate 25,2>. &ur"ei morbiditas !ang dilakukan oleh &ubdit .iare, .epartemen Kesehatan dari tahun 2000 s,d 20%0 terlihat ke$enderungan insidens naik. (ada tahun 2000 0nsidens /ate *0/+ pen!akit diare 30%,%.000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi 3A1,%.000 penduduk, tahun 2006 naik menjadi 123,%.000 penduduk dan tahun 20%0 menjadi 1%%,%.000 penduduk. (enderita diare sebagian besar berobat jalan ke puskesmas !aitu seban!ak 31.593 orang, hal ini mengalami kenaikan dibandingkan tahun sebelumn!a. 8al ini mungkin disebabkan karena kesadaran

mas!arakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat sudah meningkat, sehingga mas!arakat merasa apabila ada keluhan diare langsung dengan kesadaran sendiri berobat ke puskesmas. &edangkan 0/ *in$iden$e rate+n!a sebesar 21,%000 penduduk, hal ini berarti terjadi kenaikan dibanding dengan tahun sebelumn!a &alah satu langkah dalam pen$apaian target -illennium .e"elopment 6oals *-.6;s+ adalah menurunkan kematian anak menjadi 2,3 bagian dari tahun %990 sampai pada 20%5 *6oal ke-1+. 4erdasarkan &ur"ei Kesehatan /umah Tangga *&K/T+, &tudi -ortalitas dan /iset Kesehatan .asar dari tahun ke tahun diketahui bah a diare masih menjadi pen!ebab utama kematian balita di 0ndonesia. (en!ebab utama kematian akibat diare adalah tata laksana !ang tidak tepat baik di rumah maupun di sarana kesehatan. Untuk menurunkan kematian karena diare perlu tata laksana !ang $epat dan tepat.1 B. Perumusan Masalah 4erdasarkan uraian di atas maka dalam laporan ini kami kelompok kepaniteraan klinik 0lmu Kesehatan -as!arakat Cakultas Kedokteran Uni"ersitas -uhammadi!ah &emarang men!impulkan suatu rumusan masalah sebagai berikut7 ' 4agaimana -anajemen -utu (ela!anan Kesehatan tentang (enanganan .iare di (uskesmas -ijen). C. Tujuan C.1 Tujuan Umum -engetahui, menganalisa dan mendeskripsikan pelaksanaan manajemen mutu pela!anan kesehatan di (uskesmas -ijen serta memberikan alternati# peme$ahan masalah dalam rangka upa!a perbaikan mutu pela!anaan kesehatan (uskesmas. C.2 Tujuan Khusus a. -ahasis a mampu mengidenti#ikasi masalah manajemen mutu pela!anan penatalaksanaan .iare (uskesmas -ijen. b. -ahasis a mampu menentukan prioritas masalah !ang ditemukan di (uskesmas -ijen.

$. -ahasis a mampu menganalisis pen!ebab masalah dari prioritas masalah !ang telah ditemukan di (uskesmas -ijen. d. -ahasis a mampu membuat alternati# peme$ahan masalah dari masalah-masalah !ang ditemukan di (uskesmas -ijen. e. -ahasis a mampu menentukan pengambilan keputusan dari alternati# masalah di (uskesmas -ijen. #. -ahasis a mampu men!usun ren$ana kegiatan dari peme$ahan masalah !ang terpilih di (uskesmas -ijen. D. Manfaat .ari hasil penelitian ini, diharapkan dapat memberikan beberapa man#aat berkaitan dengan mutu pela!anan kesehatan khususn!a dalam program penanganan pen!akit .iare. ..% 4agi -ahasis a -emberi masukan, pengetahuan, dan pengalaman mengenai manajemen mutu pela!anan kesehatan terutama dalam penanganan pen!akit .iare. ..2 4agi (uskesmas 8asil penelitian ini dapat memberikan in#ormasi untuk proses e"aluasi guna meningkatkan manajemen mutu pela!anan kesehatan khususn!a di (uskesmas -ijen. ..3 4agi (eneliti &elanjutn!a .apat digunakan sebagai tambahan in#ormasi dan re#erensi untuk pengkajian !ang lebih mendalam terhadap manajemen mutu pela!anan kesehatan. .

BAB II TIN AUAN PU!TA"A

1. Def#n#s# -enurut <8= diare merupakan buang air besar dalam bentuk $airan lebih dari 3 kali dalam % hari, dan biasan!a berlangsung selama 2 hari atau lebih. Neonatus din!atakan diare bila #rekuensi air besar sudah lebih dari 1 kali, sedangkan untuk ba!i berumur lebih dari satu bulan dan anak bila #rekuensi lebih dari 3 kali. (en!ebab dari diare ini dapat dibagi dalam beberapa #a$tor, !aitu 7 #a$tor in#eksi, #a$tor malabsorpsi karbohidrat, #a$tor makanan, #a$tor psikologis, !ang ditandai dengan gejala klinis mula-mula ba!i atau anak menjadi $engeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, na#su makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. .iare persisten adalah diare !ang mula-mula bersi#at akut tapi berlangsung selama %1 hari. @pisode ini dimulai sebagai diare $air atau disentri. Kehilangan berat badan !ang n!ata sering terjadi. 9olume tinja dalam jumlah ban!ak sehingga ada resiko dehidrasi. (en!ebab 7 @. $oli, &higella dan Dr!ptosporidium. .iare persisten berbeda dengan diare kronik, !akni diare intermitten *hilang-timbul+, atau !ang berlangsung lama dengan pen!ebab non in#eksi, seperti pen!akit sensiti"e terhadap gluten atau gangguan metabolisme !ang menurun. 2. Anamnes#s :namesis merupakan suatu bentuk a an$ara antara dokter dan pasien ,

keluargan!a , orang !ang mempun!ai hubungan dekat dengan pasien mengenai ri a!at pen!akit pasien, meliputi 7 .ata anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting7 %. 0dentitas pasien Nama,tempat tanggal lahir, usia *neonatus,balita,sekolah+, jenis kelamin,nama orangtua,alamat.dan sebagain!a 2. /i a!at pen!akit sekarang

Keluhan utama pasien 3. /i a!at pen!akit dahulu Kronologi pen!akit, ada tidakn!a ri a!at sakit dahulu !ang pernah di derita 1. /i a!at kesehatan 4erupa ri a!at kehamilan, ri a!at kelahiran, ri a!at pertumbuhan * berat badan tinggi badan+, ri a!at makanan 5. /i a!at keluarga dan lingkungan, sosial-ekonomi-buda!a

.alam diagnosa kasus ini anamnesis !ang dipertan!akan adalah 7 a. $aktu %an frekuens# %#are .iare pada malam hari sepanjang hari selalu menunjukan pen!akit organi$. (erasaan ingin buang air besar !ang tidak bisa ditahan merupakan kun$i penting bagi petunjuk kearah pen!akit in#lamasi. .iare !ang timbul akut terus berlanjut menjadi kronik dengan ri a!at berpergian mengingatkan pada diare pada turis tra"eler diarea atau sprue tropis. .iare dengan #rekuensi 3-1 kali sehari dan terjadi pagi hari menunjukan sindrom usus iriati#.% &. Bentuk t#nja 4ila terdapat min!ak dalam tinja menunjukan insu#isiensi pan$reas. Tinja pu$at *steatorea+ menandakan kelainan di proksimal ileosekal. .iare seperti air biasa terjadi akibat kelainan pada semua tingkat dari s!stem pen$ernaan terutama usus halus. :dan!a makanan !ang tidak ter$erna adaalah mani#estasi dari kontak !ang terlalu $epat antara tinja dan dinding usus. 4au asam menunjukan pen!erapan karbohidrat !ang tidak sempurna. 8arus dibedakan anatara perdarahan !ang disertai

diare dengan perdrahan !ang men!ertai tinja normal. (ada kolitis in#eksi dan kolitis ulserosa perdarahan disertai dengan diare, sedangkan perdarahan !ang men!ertai tinja normal terdapar pada keganasan, polip, hemoroid, dan #issura ani.

'. N(er# a&%)men %an keluhan la#n (ang men(erta# %#are N!eri abdomen ini merupakan kelainan tak khas, karena dapat terjadi pada kelainan organik maupun non organik. (ada pen!akit organik, lokasi rasa sakit menetap sedangkan pada diare psikogenik n!erin!a dapat berubah ubah baik tempat maupun pen!ebarann!a. N!eri abdomen !ang disebabkan kelainan usus ke$il berlokasi disekitar pusat, dan kolik !ang iakibatkan kelaian usus besar, letakn!a suprapubik. N!eri terus menerus menandakan ulserasi !ang berat pada usus atau adan!a komplikasi abses. .emam sering men!ertai in#eksi atau keganasan. -ual dan muntah dapat juga menunjukan in#eksi. %. *&at 4an!ak ma$am obat mengakibatkan diare, seperti laksan, antasida, diuretik, bahkan neomisin. (enghentian obat beberapa hari dapat di$oba untuk membantu menegakan diagnosis. 4ila diare berhenti dengan dihentikann!a obat, maka kemungkinan besar diare disebabkan oleh obat tersebut. e. Makanan .iare dan mual !ang men!ertai minum susu menunjukkan dugaan kuat terhadap intoleransi la$tose dan sindrom usus iriati#. (ada pada pasien dengan ri a!at diare terhadap makanan tertentu biasan!a mempun!ai

ri a!at alergi dalam keluargan!a atau mani#estasi alergi lain seperti asma. f. La#n+la#n :namnesis diare berupa air !ang sangat hebat tanpa gejala !ang jelas ke arah in#eksi dapat dikarenakan antara lain tumor endokrin pen!ebab diare !aitu karsinoma meduler tiroid dan diare hormonal !ang lain misaln!a #ipoma, sindrom karsinoid atau ke$anduan obat-obat pen$ahar. ,. Pemer#ksaan (emeriksaan #isik 7
a) Tanda-tanda "ital

&uhu badan mengalami peningkatan, nadi menjadi $epat dan lemah,t ekanan darah menurun
b) :ntropometri

(emeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan, 3ingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. (ada anak dengan diare mengalami penurunan berat badan
c)

(en$ernaan .itemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, 4:4 lebih 3 E dengan konsistensi en$er

d)

0ntegumen le$et pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek, mata $ekung.

(emeriksaan laboratorium 7 Pemer#ksaan T#nja

(emeriksaan tinja selalu penting,mula-mula di perhatikan apakah bentukn!a $air, setengah padat atau ber$ampur darah lendir. 8arus segera di periksa apakah ada amoeba,$a$ing,telur,leukosit, dan eritrosit.adan!a gelembung lemak memberi dugaan kearah malabsorbsi lemak dan pen!akit pan$reas.adan!a eritrosit menunjukan adan!a in#eksi , sedangkan jika ada leukosit kemungkinan ada in#eksi dan in#lamasi usus.(emeriksaan p8 tinja perlu di lakukan bila ada dugaan malabsorbsi karbohidrat,di mana p8 tinja di ba ah 6,di sertai tes reduksi positi# menunjukan adan!a intoleransi glukosa.(e arnaan gram perlu di lakukan untu mengetahui diare oleh karna in#eksi bakteri,jamur ,dan sebagain!a.selain itu dapat di periksa si#at tinja berupa "olume baik itu ban!ak dan berbau busuk menunjukan adan!a in#eksi dan bila terdapat kelainan demikian ,dapat langsung di lakukan kultur tinja. 4ila terdapat min!ak dalam tinja menunjuka insu#isiensi pan$reas,tinja pu$at*steathore+ menandakan kelainan di proEimal ileosekal.diare seperti air bisa terjadi akibat kelainan pada semua tingkat dari 60 tra$t.adan!a makana !ang tidak ter$erana di saluran $erna adalah mani#estasi dari kontak !ang terlalu $epat antara tinja dengan dinding usus .sedangkan bau asam menunjukan adan!a pen!erapan karbohidrat !ang tidak sempurna.perlu di bedakan perdarahan !ang disertai diare atau perdarahan !ang men!ertai tinja normal.(ada $olitis in#eksi dan $olitis ul$erosa perdarahan disertai dengan diare,sedangkan !ang men!ertai tinja normal ada keganasan,hemoroid.polip dan lain!a.(emeriksaan #isik tinja normal tidak selalu men!ingkirkan kelainan organi$.2 Pemer#ksaan %arah 0dealn!a pemeriksaan darah di lakukan setelah pemeriksaan tinja .bila pemeriksaan tinja saja belum mengarah ke diagnosis. (ada diare in#lamasi ditemukan lekositosis, 3@. !ang meningkat dan

hipoproteinemia.

:lbumin

dan

globulin

rendah

akan

mengesankansuatu protein losing enteropath! akibat in#lamasi intestinaseperti anemia de#esiensi besi,4%2 serta asam #olat pada gangguan absorbsi. Kadar 4%2 rendah adan!a pertumbuhan bakteri !ang berlebihan pada semua tempat di usus ke$il.kadar albumin rendah menunjukan adan!a tanda protein loosing dari peradangan di ileum,!e!unum ,kolon atau pada s!ndrome malabsorbsi.semua keadaan di atas perlu kon#irmasi dengan biobsi.@usino#il dapat di jumpai pada gastroenteritis eusino#ilik ,alergi makanan,atau in#eksi parasit diusus.(emeriksaan serologis terhadap amoeba harus dilakukan.(ada pasien dengan ke$urigaan in#eksi kronik perlu di periksa juga kemungkinan imunode#isiensi. (emeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan p8 dan $adangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut :&T/U( *bila memungkinkan+ (emeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui #aal ginjal. (emeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan #os#or dalam serum. (emeriksaan untubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit se$ara kualitati# dan kuantitati#, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

-. D#agn)s#s . a. D#agn)s#s "erja

.iagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan #isik, pemeriksaan penunjang dan gejala klinis. (ada skenario dikatakan bah a anak perempuan usia 1 tahun mengalami diare AE,hari, #eses $air seperti air, tidak berbau busuk, tidak ada darah tidak ada lendir, ber arna kekuningan. :nak tersebut lemas, dan tidak na#su makan. 0a tidak buang air ke$il sejak ? jam !ang lalu. (emeriksaan #isik 7 447%1kg, suhu73A,?FD, kering, turgor kulit menurun, suara bising usus meningkat. .ari data diatas bisa disimpulan bah a anak tersebut mengalami diare $air akut disertai dehidrasi sedang. .iare $air akut merupakan diare !ang terjadi se$ara akut dan berlangsungkurang dari %1 hari *bahkan keban!akan kurang dari A hari+, dengan pengeluarantinja !ang lunak , $air !ang sering dan tanpa darah. -ungkin disertai muntah dan panas. .iare $air akut men!ebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gi2i. Kematian !ang terjadi disebabkan karena dehidrasi. (en!ebab terpenting diare pada anak-anak adalah &higella, Damp!loba$ter jejuni dan Dr!ptosporidium, 9ibrio $holera, &almonella, @. $oli, rota"irus.2 &. D#fernt#al %#agn)s#s . .!sentri

&indrom desentri terdiri dari kumpulan gejala diare dengan darah dan lendir dalam #eses dan adan!a tenesmus..iare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok pen!ebab diare,seperti oleh in#eksi "irus, bakteri, parasit, 0ntoleransi laktosa, alergi protein susu sapi. Tetapi sebagian besar disentri disebabkan oleh in#eksi.(enularann!a se$ara #e$al Goral kontak dan orang ke orang atau kontak orang dengan alat rumah tangga. pen!ebab utama disentri adalah &higella, &almonela, $omp!loba$ter jejui, @s$heri$hia * @. Doli+ , dan @ntamoeba histol!ti$a. .isentri berat ummun!a disebabkan oleh shigellia d!senter!, kadangkadang dapat juga disebabkan oleh shigella #leEneri, salmonella dan enteroin"asl ".e.@.$oli * @0@D+.5 0n#eksi ini men!ebar melalui makanan dan air !ang terkontaminasi dan biasan!a terjadi pada daerah dengan sanitasi dan higiene perorangan !ang buruk .iare pada disentri umumn!a dia ali oleh diare $air, kemudian pada hari kedua atau ketiga

baru mun$ul darah, dengan maupun tanda lendir, sakit perut !ang diikuti mun$uln!a tenesmus panas disertai hilangn!a na#su makan dan badan terasa lemah.(ada saat tenesmus terjadi, pada keban!akan penderita akan mengalami penurunan "olume diaren!a dan mungkin #eses han!a berupa darah dan lendir. 6ejala 0n#eksi saluran napas akut dapat men!ertai disentri. .issentri dapat menimbulkan dehidrasi,dari !ang ringan sampai dengan dehidrasi berat disentri dapat terjadi lokal di saluran $ema maupun sistemik. Et#)l)g# 7 @tiologi diare dapat dibagi beberapa #aktor, !aitu 7 %. Caktor in#eksi 0n#eksi enternal !aitu in#eksi saluran pen$ernaan !ang merupakan pen!ebab utama diare pada anak. 0n#eksi enternal ini meliputi 7 0n#eksi bakteri *%0-20>+7 "ibrio, @.$oli, salmonella, shigella, $amp!loba$ter, !ersenia, aeromonas 0n#eksi "irus *A0>+ 7 entero"irus , adeno"irus, rotairus, astro"irus 0n#eksi parasit 7 $a$ing *as$aris , tri$hiuris, oE!uris, strong!loides (roto2oa *%0>+ 7 entamoeba histol!ti$a, giardia lamblia, tri$homonas homonis Hamur 7 $andida albi$ans alaupun kejadiann!a lebih jarang jika dibandingkan dengan diare $air akut, Komplikasi

2. 0n#eksi parenteral !aitu in#itits in#eksi dibagian tubuh lain diluar alat pen$ernaan seperti otitis mdia akut, tonsilo#aringitis, bronkopnemonia, ense#alitis. Keadaan teruta pada ba!i dan anak berumur diba ah 2 tahun.3 3. Caktor malabsorbsi 7

-alabsorbsi Karbohidrat *6ula+. -alabsorbsi karbohidrat atau gula adalah ketidakmampuan untuk men$erna dan men!erap *absorb+ gula-gula. -alabsorbsi gula-gula !ang paling dikenal terjadi dengan kekurangan la$tase *juga dikenal sebagai intoleransi la$tose atau susu+ dimana produk-produk susu !ang mengandung gula susu, la$tose, menjurus pada diare. 3a$tose tidak diurai dalam usus karena ketidakhadiran dari en2im usus, la$tase, !ang normaln!a mengurai la$tose. Tanpa diurai, la$tose tidak dapat diserap kedalam tubuh. 3a$tose !ang tidak ter$erna men$apai usus besar dan menarik air *dengan osmosis+ kedalam usus besar. 0ni menjurus pada diare. -eskipun la$tose adalah bentuk !ang paling umum dari malabsorbsi gula, gula-gula lain dalam diet juga mungkin men!ebabkan diare, termasuk #ru$tose dan sorbitol.

-alabsorbsi

3emak.

-alabsorbsi

lemak

adalah

ketidakmampuan untuk men$erna atau men!erap lemak. -alabsorbsi lemak mungkin terjadi karena sekresi-sekresi pankreas !ang berkurang !ang adalah perlu untuk pen$ernaan lemak !ang normal *$ontohn!a, disebabkan oleh pankreatits atau kanker pakreas+ atau oleh pen!akitpen!akit dari lapisan dari usus ke$il !ang men$egah pen!erapan dari lemak !ang telah di$erna *$ontohn!a, pen!akit $elia$+. 3emak !ang tidak ter$erna memasuki bagian terakhir dari usus ke$il dan usus besar dimana bakter-bakteri merubahn!a kedalam sen!a a-sen!a a *kimia-kimia+ !ang men!ebabkan air disekresikan oleh usus ke$il dan usus besar. 3intasan melalui usus ke$il dan usus besar juga mungkin lebih $epat ketika ada malabsorbsi dari lemak.

/akt)r makanan 7 Caktor makanan misaln!a makanan basi, bera$un, atau alergi terhadap makanan. (enularan melalui kontak dengan tinja !ang terin#eksi se$ara langsung,seperti 7

-akanan dan minuman !ang sudah terkontaminasi, baik !ang sudah di$emari oleh serangga atau kontaminasi oleh tangan !ang kotor.

(enggunaan sumber air !ang sudah ter$emar dan tidak memasak air dengan benar. Tidak men$u$i tangan dengan bersih setelah buang air besar.

E0#%em#)l)g# &etiap tahun diperikirakan lebih dari satu mil!ar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatn!a. 1 .iperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 G A episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 G 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. 8asil sur"ei oleh .epkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 30% per %000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding sur"ei pada tahun %996 sebesar 2?0 per %000 penduduk. .iare masih merupakan pen!ebab utama kematian ba!i dan balita. 8asil &urkesnas 200% didapat proporsi kematian ba!i 9,1> dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita %3,2> dengan peringkat 2. .iare pada anak merupakan pen!akit !ang mahal !ang berhubungan se$ara langsung atau tidak terdapat pembia!aan dalam mas!arakat. 4ia!a untuk in#eksi rota"irus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahun!a di 0nggris dan 352 juta dollar di :merika &erikat. Pat)f#s#s)l)g# -ekanisme dasar !ang men!ebabkan timbuln!a diare ialah 7 6angguan osmotik 7 akibat terdapatn!a makanan atau 2at !ang tidak dapat diserap akan men!ebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi,

sehingga men!ebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. 0si rongga usus !ang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkann!a sehingga timbul diare. 6angguan sekresi 7 akibat rangsangan tertentu *toksin+ pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutn!a diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus 6angguan motilitas usus 7 hiperperistaltik akan mengakibatkan

berkurangn!a kesempatan usus untuk men!erap makanan, sehingga timbul diare. &ebalikn!a bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan !ang selanjutn!a dapat menimbulkan diare pula. (atogenesis diare akut 7 -asukn!a jasad renik !ang msih hidup kedalam usus halus setelah berhasil mele ati rintangan asam lambung Hasad renik tersebut berkembang biak didalam usus halus. =leh jasad renik dikeluarkan toksin *toksin diargenik+ :kibat toksin tersebut terjadi hipersekresi !ang selanjutn!a akan menimbulkan diare.3 1ejala kl#n#s . : aln!a anak menjadi $engeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, na#su makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin $air, mungkin mengandung lendir, arna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena ter$ampur empedu. :nus dan sekitarn!a le$et karena tinja menjadi asam. 6ejala muntah dapat terjadi sebelum dan,atau sesudah diare. 4ila telah ban!ak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. 4erat badan turun. (ada

ba!i, ubun-ubun besar $ekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. &elaput lendir mulut dan bibir kering.3 Tentukan status hidrasi 7 pasien anak-anak juga bisa datang dalam keadaan kurang $airan, disertai takikardi dan hipotensi postural, sehingga membutuhkan $airan salin intra"ena. (ada umumn!a demam merupakan tanda pen!akit in#eksi, namun bisa juga didapatkan pada kolitis !ang berat. (enanda pen!akit kronis *$lubbing, koilonikia, leukonikia, ulkus di mulut, penurunan berat badan+ bisa ditemukan pada pen!akit in#lamasi usus kronis. 4isa ditemukan n!eri abdomen nonspesi#ik. &igmoidoskopi dan biopsi re$tal bisa membantu. .erajat .ehidrasiA -ulut, 3idah > /asa 8aus Kulit turun 44 -inum 4aik, &adar Normal 4asah 8aus Tampak Kehausan tidak .i$ubit J5 50 > $epat Kembali lambat Kembali sangat lambat .$oli @ . $oli $holera K%0 K%00 > @stimasi

6ejala I Tanda Keadaan Umum-ata

de#. $airan

Tanpa .ehidrasi .ehidrasi /ingan &edang

Normal, Tidakkembali

G6elisah /e el Dekung 3etargik, &angat $ekung dan kering &higella

Kering

5 G %0 50G%00 >

.ehidrasi 4erat Kesadaran -enurun 6ejala klinik -ual muntah &ering /ota"irus

&angat &ulit, kering

bisa minum

&almonella

@ entero sigenik L

entero in"asi# sering

Harang

&ering

(anas N!eri perut 6ejala lain

L Tenesmus &ering distensi abdomen

LL Tenesmus kolik

LL Tenesmus kolik (using ,dapat kejang ada

Kadang) 8ipotensi

LL Tenesmus kolik (using bakterimia toksemia sistemik

Kolik

&i#at tinja 9olume #rekuensi Konsistensi .arah 4au <arna 3eukosit &i#at lain &edang 5-%0 kali Dair Kuning hijau anoreksia &edikit K%0kali 3embek &ering -erah hijau L Kejang &edikit &ering 3embek Kadang 4usuk 8ijau L sepsis 4an!ak &ering Dair Tdk spesi#ik Tdk &edikit &ering 3embek L -erah G 4an!ak Terus-menerus Dair :mis &eperti beras -

$u$ian

ber arna hijau -eteorismus 0n#eksi sistemik

")m0l#kas# . &ebagai akibat kehilangan $airan dan elektrolit se$ara mendadak, dapat terjadi berbagai ma$am komplikasi seperti 7 .ehidrasi *ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik+. /enjatan hipo"olemik. 8ipokalemia 8ipoglikemi 0ntoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat de#isiensi en2im laktase karena kerusakan "ili mukosa usus halus. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. -alnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.3 *dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah,

bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram+.

Penatalaksanaan . (enggantian Dairan dan elektrolit :spek paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi !ang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut. 0ni dilakukan dengan rehidrasi oral, dimana harus dilakukan pada semua pasien ke$uali !ang tidak dapat minum atau !ang terkena diare hebat !ang memerlukan hidrasi inta"ena !ang membaha!akan ji a. 0dealn!a, $airan rehidrasi oral harus terdiri dari 3,5 g Natrium klorida, dan 2,5 g Natrium bikarbonat, %,5 g kalium klorida, dan 20 g glukosa per liter air. Dairan seperti itu tersedia se$ara komersial dalam paket-paket !ang mudah disiapkan dengan men$ampurkan dengan air. Hika sediaan se$ara komersial tidak ada, $airan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan M sendok teh garam, M sendok teh baking soda, dan 2 G 1 sendok makan gula per liter air. .ua pisang atau % $angkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. (asien harus minum $airan tersebut seban!ak mungkin sejak mereka merasa haus pertama kalin!a. Hika terapi intra "ena diperlukan, $airan normotonik seperti $airan saline normal atau laktat /inger harus diberikan dengan suplementasi kalium sebagaimana panduan kimia darah. &tatus hidrasi harus dimonitor dengan baik dengan memperhatikan tanda-tanda "ital, pernapasan, dan urin, dan pen!esuaian in#us jika diperlukan. (emberian harus diubah ke $airan rehidrasi oral sesegera mungkin. Meng)&at# kausa D#are Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis.=bat anti diare han!a simtomatis bukan spesi#ik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan e#ek samping !ang tidak diinginkan. :ntibiotik !ang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sul#onamid dapat memperberat !ang resisten dan

men!ebabkan malabsorpsi. &ebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumn!a sembuh sendiri *sel# limiting+.:ntibiotik han!a diperlukan pada sebagian ke$il penderita diare misaln!a kholera shigella, karena pen!ebab terbesar dari diare pada anak adalah "irus */ota"irus+. Ke$uali pada ba!i berusia di ba ah 2 bulan karena potensi terjadin!a sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak,ba!i !ang menunjukkan se$ara klinis gajala !ang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir !ang jelas atau segala sepsis. :nti motilitis seperti di#enosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi ba$terial o"ergro th, gangguan absorpsi dan sirkulasi.9 4eberapa antimikroba !ang sering dipakai antara lain Kolera 7

Tetrasiklin 50mg,kg,hari dibagi 1 dosis *2 hari+ Curasolidon 5mg,kg,hari dibagi 1 dosis *3 hari+ &higella 7

Trimetroprim 5-%0mg,kg,hari &ul#ametoksasol 25mg,kg,hari .iabgi 2 dosis *5 hari+ :sam Nalidiksat 7 55mg,kg,hari dibagi 1 *5 hari+ :mebiasis7

-etronidasol 30mg,kg,hari dibari 1 dosis 9 5-%0 hari+ Untuk kasus berat 7 .ehidro emetin hidrokhlorida %-%,5 mg,kg *maks 90mg+*im+ s,d 5 hari tergantung reaksi *untuk semua umur+

6iardiasis 7

-etronidasol %5mg.kg,hari dibagi 1 dosis * 5 hari + Pen'egahan . (en$egahan diare bisa dilakukan dengan mengusahakan lingkungan !ang bersih dan sehat. %. Usahakan untuk selalu men$u$i tangan sebelum men!entuh makanan. Usahakan pula menjaga kebersihan alat-alat makan. 2. &ebaikn!a air !ang diminum memenuhi kebutuhan sanitasi standar di lingkungan tempat tinggal. 3. :ir dimasak benar-benar mendidih, bersih, tidak berbau, tidak ber arna dan tidak berasa. 1. Tutup makanan dan minuman !ang disediakan di meja. 5. 4iasakan anak untuk makan di rumah dan tidak jajan di sembarangan tempat. Kalau bisa memba a makanan sendiri saat ke sekolah 6. 4uatlah sarana sanitasi dasar !ang sehat di lingkungan tempat tinggal, seperti air bersih dan jamban,<D !ang memadai.9 A. (embuatan jamban harus sesuai pers!aratan sanitasi standar. -isaln!a, jarak antara jamban *juga jamban tetangga+ dengan sumur atau sumber air sedikitn!a %0 meter agar air tidak terkontaminasi. .engan demikian, arga bisa menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari, untuk memasak, mandi, dan sebagain!a. Pr)gn)s#s &e$ara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung pada pen!akit pen!erta,komplikasi !ang terjadi.Hika diaren!a segera di tangani sesuai dengan kondisi umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh.Bang paling penting adalah men$egah terjadin!a dehidrasi dan s!ok karena dapat berakibat #atal.jika terdapat pen!akit pen!erta !ang memberatkan keadaan pasien maka perlu di lakukan pengobatan terhadap pen!akitn!a selain penanganan terhadap

diare.%0=leh karna itu perlu di lakukan diagnosa pasti berdasarkan pemeriksaan penunjang lain !ang membantu, sehingga dapat di lakukan penanganan !ang tepat sesuai (en!ebab,kausal dari diare !ang di alamin!a "es#m0ulan . %. .iare akut adalah buang air besar pada ba!i atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi $air dengan atau tanpa lendir dan darah !ang berlangsung kurang dari satu minggu 2. Dara penularan diare umumn!a melalui $ara #ekal G oral. Caktor resiko * Caktor umur, 0n#eksi asimtomatik, Caktor musim, @pidemi dan pandemik+ 3. &ebagian besar pen!ebab in#eksi diare adalah /ota"irus. @tiologi diare dapat dibagi dalam beberapa #aktor, !aitu7 Caktor in#eksi, Caktor -alabsopsi, Caktor makanan 7 makanan, Caktor (sikologis 1. 6ejala klinis7 4a!i,anak menjadi $engeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, na#su makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin $air, mungkin mengandung darah dan, atau lendir, arna tinja berubah menjadi kehijauhijauan karena ter$ampur empedu. Karena seringn!a de#ekasi, anus dan sekitarn!a le$et karena tinja makin lama makin menjadi asam akibat ban!akn!a asam laktat, !ang terjadi dari peme$ahan laktosa !ang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. 5. Upa!a pen$egahan diare7 (enggunaan :&02 (erbaikan pola pen!apihan, dan (erbaikan higiene perorangan.%0

A.2 MUTU PELA3ANAN "E!EHATAN A.2.1 Pengert#an Mutu -utu adalah kepatuhan terhadap standar !ang telah ditetapkan *Drosb!, %9?1+. -utu adalah memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan

keinginan

pelanggan

melalui

perbaikan

seluruh

proses

se$ara

berkelanjutan *Nimmerman+ Total Oualit! -anajemen adalah &uatu pendekatan manajemen !ang merupakan suatu sistem !ang berstruktur untuk men$iptakan partisipasi total dalam meren$anakan dan menerapkan proses peningkatan !ang berkesinambungan untuk memnuhi kebutuhan dan harapan konsumen, kepuasan pelanggan. -utu pela!anan kesehatan kinerja !ang merujuk pada tingkat kesempurnaan pela!anan kesehatan, !ang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien, sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata $ara pen!elenggaraann!a sesuai dengan standar dan kode etik pro#esi !ang telah ditetapkan.2 -utu pela!anan kesehatan adalah kinerja !ang menunjuk pada tingkatkesempurnaan dapatmenimbulkan tingkatkepuasan telah ditetapkan.% -anajemen mutu adalah suatu tatanan !ang menjamin ter$apain!a tujuan dan sasaran-sasaran mutu !angdiren$anakan. Hadisistem manajemen mutuadalah tatanan !angmenjamin kualitas output dan proses pela!anan,produksi A.2.2 Manfaat Mutu -utu memiliki beberapa man#aat sebagai berikut 7? %. 4agi (asien 7 a. Kepuasan b. Kesembuhan $. Ketepatan d. Keamanan e. Ken!amanan pela!anan kepuasan rata-rata pada kesehatan,!ang setiappasien disatu sesuai lain pihak dengan tata

penduduk,

sertadipihak

$arapen!elenggaraann!a sesuai denganstandar dan kode etik pro#esi !ang

2. 4agi Kar!a an 7 a. -engerjakan dengan benar b. Kebanggaan $. -engurangi kesalahan d. Kendali terhadap aktu 3. 4agi -anajemen a. -utu sebagai in"estasi b. @#isiensi A.2., Anal#s#s Pen(e&a& Masalah Pa%a Manajemen Mutu (ermasalahan pada mutu pela!anan puskesmas dapat dibedakan menjadi dua !aitu7.? 1. &imple problem (ada simple problem masalah !ang didapat dari perbandingan antara &tandart =perasional (rosedur dengan ken!ataan !ang ada. 2. DompleE problem Untuk menilai masalah pada $ompleE problem dapat dinilai dari 9 dimensi mutu pela!anan,!aitu7 a. :kses terhadap pela!anan kesehatan &. Kee#ekti#an '. @#isien %. Keamanan e. Kelangsungan pela!anan f. Kompetensi teknis g. 8ubungan antar manusia h. Ketersediaan in#ormasi &etelah mendapat identi#ikasi masalah, untuk menganalisis masalah dapat menggunakan 7 %. :nalisis pendekatan sistem

&uatu pendekatan analisis organisasi !ang mempergunakan a. 0nput

$iri-$iri

sistem sebagai titik tolak analisis. :nalisi pendekatan sistem terdiri dari.? ialah kumpulan elemen,bagian !ang terdapat dalam sistem dan !ang diperlukan untuk dapat ber#ungsin!a sistem tersebut. 0nput terdiri dari lingkungan, 5- *man, mone!, material, method, marketing+. b. (roses (roses ialah kumpulan elemen,bagian !ang ber#ungsi mengubah masalah menjadi keluaran !ang diren$anakan (roses $. =utput =utput adalah hasil dari suatu proses d. =ut$ome e. impa$t 2. Cish 4one adalah salah satu metode , tool di dalam meningkatkan kualitas. &ering juga diagram ini disebut dengan diagram &ebab-:kibat atau $ause e##e$t diagram. (enemun!a adalah seorang ilmu an jepang pada tahun 60-an. 4ernama .r. Kaoru 0shika a, ilmu an kelahiran %9%5 di Tik!o Hepang !ang juga alumni teknik kimia Uni"ersitas Tok!o. &ehingga sering juga disebut dengan diagram ishika a. -etode tersebut a aln!a lebih ban!ak digunakan untuk manajemen kualitas.? 3. .iagram (areto .iagram (areto adalah serangkaian seri diagram batang yang menggambarkan frekuensi atau pengaruh dari proses/keadaan/masalah . .iagram diatur mulai dari !ang paling tinggi sampai paling rendah dari kiri ke kanan. .iagram batang bagian kiri relati# lebih penting daripada sebelah kanann!a. Nama diagram (areto diambil dari prinsip (areto, !ang mengatakan bah a ?0> gangguan berasal dari 20> masalah !ang ada.? terdiri dari 3(*(eren$anaan, (elaksanaan, (enilaian,(enga asan+.

A.2.- Pr#ns#0 0er&a#kan mutu a. Haminan mutu berorientasi pada memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan *pasien+ dan mas!arakat b. Haminan mutu ber#okus pada sistem dan proses $. Haminan mutu menggunakan data untuk menganalisis proses pemberian pela!anan Haminan mutu mendorong diterapkann!a pendekatan tim untuk peme$ahan masalah dan perbaikan mutu !ang berkesinambungan !*P Pela(anan Penanganan D#are Puskesmas M#jen en#s Pela(anan !asaran Tujuan Tenaga Peralatan (ela!anan :nak :nak kurang dari %1 tahun -endeteksi diare pada anak -elakukan pengobatan pada anak diare .okter dan (era at, analis, petugas gi2i - :lat Ukur tinggi badan - :lat Ukur berat badan - :ntropometri - Tempat #eses - Tempat tidur periksa Pr)se%ur "eg#atan5 - &tetoskop %. .e#inisi #rekuensi lebih dari 3-5 E, hari Klasi#ikasi 7 .iare $air * akut dan kronis+ dan disentri 2. .iagnosis 7 6astro @nteritis *6@+ a, :namnesis 7 - U$apan salam dengan klien, pasien - -enan!akan pada ortu sudah berapa kali 4:4 dalam sehari, 4:4 dengan konsistensi $air sudah berapa lama, menan!akan #aktor pen$etus *makanan, minuman+, menan!akan pada ortu sudah diberikan obat apa, sudah diperiksakan atau belum.

Teta0 4Urutan .iare 7 4uang :ir 4esar *4:4+ dengan konsistensi $air,

- .erajat dehidrasi 7 masih mau minum, tidak, re el, tidak. *.erajat dehidrasi menurut .epkes, -T4&+ b. (emeriksaan #isik 7 - Turgor kulit - 44 mengalami penurunan, tidak - $ekung pada mata - $ekung pada ubun-ubun - tingkat kesadaran * keadaan umum+ $. (emeriksaan penunjang 7 - lab #eses 3. (enatalaksanaan *sesuai dengan derajat dehidrasi+ a. promoti# 7 men!arankan pola hidup sehat men!arankan segera datang ke petugas kesehatan apabila terjadi sesuatu !ang berhubungan dengan kesehatan b. kurati# Tata laksana D#are %. /ehidrasi *parenteral, oral+ &esuai derajat dehidrasi 7 - .TT. .:./& .:.4 rujuk menganjurkan minum ban!ak menganjurkan I mengajarkan pemberian oralit istirahat $ukup jika kondisi memburuk segera hubungi petugas kesehatan

2. Nutrisi diteruskan *:&0 diteruskan, makan diteruskan+ 3. &uplementasi Nink J %0 th 7 % E %0 mg selama %0 hari

J % th 7 % E 20 mg selama %0 hari 4. :ntibiotik selekti# *han!a diberikan pada desentri $otrimoksa2ol, metronida2ol+ :muba P metro .esentri P $otri (ada keadaan diare tanpa lendir dan darah tanpa antibiotik 5. @dukasi 7 mengenai pen!akit, jaga kebersihan 6. /ujuk /& jika diare berlanjut K % minggu 6efferens# .epkes, -T4&

Kerangka Teori

Simple problem
OUTPUT PROSE S P1 P2 D:KU(:N 8:&03 OUTCOME MUTU EFEK .:-(:K -K@&:K0T:N -K@D:D:T:N -U-U/ 8:/:(:N 80.U( -&T:TU& 60N0 -K@-:T0:N

INPUT

COMPLEX PROBLEM

LINGKUNGAN

Kerangka konsep lingkungan simpel problem

proses

input

BAB III MET*D*L*1I PEN1UMPULAN DATA A. 6UAN1 LIN1"UP PEN1AMATAN (enelitian tentang manajemen dan mutu pela!anan (uskesmas ini dilakukan pada tanggal 20-2? &eptember 20%3, bertempat di (uskesmas -ijen, Ke$amatan -ijen, Kota &emarang. (enelitian ditujukan kepada petugas puskesmas !aitu dokter, pera at, bidan, tenaga analis, dan sanitarian !ang bertanggungja ab terhadap pela!anan penanganan .iare pada :nak sesuai dengan &tandard =peration (ro$edure *&=(+.

(engambilan data dilakukan selama A hari pada tanggal 20-2? &eptember 20%3. B. BAHAN DAN ALAT PEN1UMPULAN DATA .ata sekunder adalah data !ang diperoleh dari laporan da#tar sepuluh pen!akit teratas !ang ada di (uskesmas -ijen 4ulan Hanuari 20%3 sampai dengan bulan berjalan. Kemudian didapatkan sepuluh pen!akit teratas hasil dari rekapitulasi dan dipilihlah pen!akit .iare. .ata primer diperoleh dari a an$ara dengan Kepala (uskesmas, dokter, pemegang program dan sta# (uskesmas, untuk memperoleh in#ormasi program pela!anan. .ata primer juga diperoleh dari hasil pengamatan pada proses jalann!a pela!anan kesehatan terhadap pasien dengan diagnosis diare dengan menggunakan $he$k list pertan!aan tertutup !ang menga$u pada &=( pela!anan penanganan diare di (uskesmas -ijen. C. CA6A "E6 A PEN1AMATAN (engamatan dimulai dari 4alai (engobatan dan -T4& *-anajemen Terpadu 4alita &akit+ lalu dilanjutkan pada bagian laboratorium dan bagian sanitasi. 8asil dari pengamatan ditulis ke dalam $he$k list. -asalah didapatkan jika nilai angka kepatuhan *Compliance Rate+ dari &=( *&tandar =perational (ro$edure+ pela!anan diare kurang dari ?0>. &etelah dilakukan penentuan masalah, dilakukan kon#irmasi kepada kepala puskesmas mengenai masalah !ang akan di$ari pen!ebabn!a. Kemudian dilakukan analisis pen!ebab masalah dengan menggunakan analisis pendekatan sistem. &etelah itu analisis #aktor pen!ebab masalah tersebut dimasukkan ke dalam Fish Bone Analyze. (en!ebab masalah !ang ada kemudian diprioritaskan dengan paired comparison. (en!ebab masalah !ang telah terpilih kemudian di$ari alternati# peme$ahan masalahn!a dengan $ara brainstorming kemudian dilakukan pengambilan keputusan

mengenai peme$ahan masalah dengan menggunakan kriteria mutlak dan keinginan lalu dibuat plan of action (P A!"

BAB I7 1AMBA6AN UMUM MUTU PELA3ANAN PENAN1ANAN PA!IEN DIA6E DI PU!"E!MA! MI EN A. INPUT %. -an Kepala (uskesmas sebagai penanggung ja ab dan mengkoordinir pelaksanaan &=( penatalaksanaan diare. .okter sebagai petugas kesehatan !ang bertanggungja ab dalam pelaksanaan &=( penatalaksanaan diare. (era at sebagai petugas kesehatan !ang bertangungja ab dalam pelaksanaan &=( -T4& *-anajemen Terpadu 4alita &akit+. Nutrisionis sebagai petugas kesehatan !ang bertanggungja ab dalam pelaksanaan &=( -T4& *-anajemen Terpadu 4alita &akit+. &anitarian sebagai petugas kesehatan !ang bertanggungja ab dalam pelaksanaan &=( penatalaksanaan diare *konseling sanitasi+. :nalis sebagai petugas kesehatan !ang bertanggungja ab dalam pelaksanaan &=( penatalaksanaan diare. 2. -one! :(4. *:nggaran (endapatan 4elanja .aerah+ 4=K *4antuan =perasional Kesehatan+

3. -ethode &=( *&tandar =perasional (rosedur+ diare &=( *&tandar =perasional (rosedur+ -T4&

1. -aterial &tetoskop Thermometer Timbangan *bab! s$ale dan bod! s$ale+ -idline Qmi$rotois *T4+, in#antometer *(4+R (ojok oralit

3aboratorium *penunjang pemeriksaan #eses+

5. -arketing Kerjasama 3intas (rogram 7 6i2i, (romkes, &anitarian Kerjasama 3intas &ektoral 7 (os!andu

B. LIN1"UN1AN .ari data /T( (uekesmas -ijen tahun 20%2 didapatkan data 7 Humlah sampel air bersih !ang diambil dan diperiksa dari sasaran 32 sampel namun !ang terealisasi baru seban!ak %6 sampel, dengan jumlah sampel !ang tidak memenuhi s!arat dan dilakukan inter"ensi seban!ak %0 sampel terealisasi ? sampel. .ari jumlah &:4 *&umber :ir 4ersih+ !ang diperiksa seban!ak 22A1, seban!ak %620 &:4 tidak memenuhi s!arat kesehatan. .ari 22A1 jamban !ang diperiksa seban!ak %A%0 jamban tidak memenuhi s!arat kesehatan. P6*!E! P 1 4Peren'anaan5 &udah terdapat &=( penatalaksanaan diare dari .KK dan merupakan salah satu bagian program dari (2 P 2 4Penggerakan2 Pelaksanaan5 Kegiatan pelaksanaan pela!anan diare dilakukan setiap hari kerja di bagian pengobatan dan di bagian -T4&. Hika ada indikasi maka dilanjutkan ke bagian laboratorium, dan bagian lain misaln!a sanitasi atau bagian gi2i. Kegiatan pen!uluhan kesehatan dilakukan oleh petugas (2- disertai dengan kerjasama lintas program P , 4Penga8asan2 Pengen%al#an2 %an Pen#la#an5 + @"aluasi dan pelaporan program kegiatan dilakukan melalui lokakar!a mini bulanan, tri ulan, dan tahunan.

C. *UTPUT (en!akit diare menempati urutan 9 dari %0 besar pen!akit di (uskesmas -ijen !aitu seban!ak %15 kasus dengan %13 pasien diare tanpa dehidrasi dan 2 pasien didiagnosis diare dengan dehidrasi berat dari 4ulan Hanuari hingga Huli tahun 20%3. D. *UTC*ME /endahn!a tingkat kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan &=( diare terutama dalam hal kerjasama lintas program dengan sanitarian dan laboraturium sehingga mutu pela!anan penanganan diare masih kurang. E. IMPACT Humlah :ngka kesakitan diare tinggi !aitu sebesar %15 kasus.

BAB 7 HA!IL DAN PEMBAHA!AN A. IDENTI/I"A!I MA!ALAH MUTU 9!IMPLE P6*BLEM: 4CHEC" LI!T5 !I"LU! P6*BLEM !*L7IN1 4PMP"5 8asil =bser"asi berdasarkan .a#tar Tilik tentang pemeriksaan pasien &uspe$t diare di (uskesmas -ijen !ang terdiri dari 9 pasien. /entang usia pasien antara 0 G 5 tahun, dimana ? pasien usia kurang dari 2 tahun dan % pasien usia kurang dari 5 tahun. 3aki G laki berjumlah 5 pasien dan perempuan 3 pasien. .iagnosis pasti belum bisa ditegakan karena tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

N )

Pertan(aan

3A

TIDA"

C6 4C)m0l#ent 6ate5 %00 >

")mulat#f

(@/:<:T % :pakah tersedia7 :lat Kesehatan 7 senter, timbangan, stetoskop, termometer, tensi :lat Tulis 7 ballpoint, kertas resep, kartu rekam medis, meja periksa,kursi periksa 2 :pakah petugas di poliklinik umum ada dokter dan pera atS 3 :pakah pera at mempersiapkan alat-alat !ang digunakan untuk memeriksa pasien S 1 :pakah pera at menerima status ra at jalan dari loket penda#taranS 5 :pakah pera at memanggil pasien dengan jelas sesuai urutan kartu rekam medisS 6 :pakah pera at melakukan pemeriksaan anamnesa, tensi, nadi, // dan suhu S A :pakah pera at mengembalikan status ra at jalan ke loket penda#taranS

1 9 9 9 ?

5 0 0 0 %

11 > %00 > %00 > %00 > ??,9> %00 >

.=KT@/ ? :pakah dokter mengu$apkan salam dan memperkenalkan diri ke pasienS 9 :pakah dokter melakukan anamnesa meliputi /(& 7 a. 3okasi b. =nset pen!akit $. Kronologis pen!akit d. Kualitas *meliputi konsistensi #eses+ e. Kuantitas *meliputi #rekuensi+ #. Ca$tor pemberat , peringan g. 6ejala pen!erta *demam, muntah, mual+ /(. 7 a. (ernah sakit seperti ini sebelumn!aS b. -akanan !ang dimakan sebelum sakitS $. /i a!at alergiS d. &usu !ang diminum selama iniS e. /i a!at ganti susuS /(K 7 a. :pakah di keluarga ada !ang sakit diareS /i a!at so$ial ekonomi, se$ara lengkapS %0 :pakah dokter melakukan pemeriksaan #isik umum !ang meliputi 0nspeksi, (alpasi, (erkusi, dan :uskultasi se$ara lengkapS %% :pakah dokter melakukan pemeriksaan #isik untuk menentukan derajat dehidrasi S a. Kesadaran b. -ata $ekung $. Turgor kulit d. -alas minum,tidak %2 :pakah setiap ba!i , balita diare di$ek kelengkepan imunisasin!aS %3 :pakah dokter merujuk ke

%00>

??,9>

%00 >

? A 5

% 2 1

??,9 > AA,? > 55,5>

%00 >

A 1

2 5

AA,A?> 19>

bagian lain7 3aboratorium, ra at inap, gi2i, dan sanitasi bila ada indikasiS %1 :pakah dokter membuat diagnosa pastiS %5 :pakah dokter men$atat semua hasil pemeriksaan meliputi indentitas, tanggal, tanda dan gejala, diagnosis, terapi, dan para# di status pasienS %6 :pakah dokter memberi penjelasan dan edukasi !ang berhubungan dengan pen!akit pasienS %A :pakah penanganan pasien diare disesuaikan dengan derajat dehidrasin!aS a. Terapi $airan b. Terapi pengganti $airan di rumah $. Dontrol 5 hari setelah pengobatan %? :pakah dokter memberikan penjelasan mengenai pemberian oralitS %9 :pakah dokter memberikan penjelasan kepada pasien mengenai $ara membuat $airan pengganti oralitS 20 :pakah setiap pasien diare diberi tablet 2in$S 2% :pakah setiap pasien diare diberikan antibioti$ oleh dokterS 22 :pakah dokter mengusulkan kepada penderita dengan diagnosa diare untuk melakukan pemeriksaan laboratorium *bila ada indikasi+ 7 .arah rutinS Ceses rutinS 3:4=/:T=/0U23 4ila hasil pemeriksaan laboratorium negati#, apakah dokter memberikan resep obat antibiotik dan menganjurkan untuk kontrol ulangS 21 :pakah petugas laboratorium !ang bekerja merupakan lulusan analis kesehatanS 25 :pakah petugas laboratorium

3 9

6 0

32,33> %00>

%00>

%00>

9 9

0 0

%00> %00>

9 3 0

0 6 9

%00> 33,33> 0>

0>

0 0

9 9

0> 0>

mempersiapkan alat 7 .eglas, ob!ek glas, tabung reaksi, rak tabung, tisu gulung, hands$un, sa"et! boE, spuit, kapas gulung ke$il-ke$il, alkohol 0A0>, mikroskop, @.T: %0>, TornuTuet, /eagen. 26 :pakah petugas laboratorium melakukan in#ormed $on$ent terhadap pasien untuk diambil sampel S 2A :pakah petugas laboratorium mempersiapkan diri *memakai jas labratorium dan hands$un+ untuk melakukan tugasS 2? :pakah petugas laboratorium mengambil sampel dengan baik dan benarS 29 :pakah petugas laboratorium melakukan prosedur pemeriksaan sesuai dengan &=(S 30 :pakah petugas laboratorium menuliskan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium se$ara lengkap, meliputi tanggal, identitas pasien, hasil, dan tanda tangan,para#S 3% :pakah petugas laboratorium melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter pengirim atau diba a oleh pasienS 32 :pakah petugas laboratorium melakukan pen$u$ian alat, pembuangan sampah, medis, pembersihan tempat kerja, pen!impanan alatS 33 :pakah pasien datang dengan memba a surat #ormulir pemintaan dari dokterS -T4& 31 :pakah terdapat pera at di -T4& S

0>

0>

0 0

9 9

0> 0>

0>

0>

0>

0>

%00>

35

:pakah pera at melakukan pengisian7 a. (engisian identitas pasien dengan lengkap *nama ortu, nama pasien, alamat,umur, berat badan,suhu badan,sakit apa, kunjungan pertama, ulang+ b. (emeriksaan tandatanda baha!a umum $. Corm klasi#ikasi .0:/@ d. Corm klasi#ikasi diare e. Corm klaisi#ikasi demam #. Corm klasi#ikasi pen!akit telinga g. Corm status gi2i h. Corm status imunisasi i. Corm peberian "itamin : j. Corm penilaian pemberia makan pada anak khusun!a penderita anemia dan 46(@TU6:& 60N0 36 3A :pakah terdapat alat timbangan, mid line, atau mistar di bagian gi2i S :pakah petugas gi2i melakukan pengukuran status gi2i S

%00>

9 9

0 0

%00> %00>

&:N0T:&0 3? 0 :pakah sanitarian menan!akan tentang sumber air bersih *ledeng, (.:-, &63,&(T, (erlindungan -ata :ir *(-:+, air hujan, sungai, lain-lain+ :pakah sanitarian menan!akan air minum !ang dipergunakan sehari-hari dimasak dulu atau 0 9 0>

39

0>

tidakS 10 :pakah sanitarian menan!akan tempat pen!impanan air minum dan kebersihann!aS :pakah sanitarian menan!akan tentang jamban dan apakah jamban memenuhi s!aratS :pakah sanitarian menan!akan tentang kebiasaan membuang tinja ba!iS :pakah sanitarian melakukan obser"asi lapangan untuk men$o$okan hasil a an$ara dengan pasienS :pakah sanitarian menan!akan mengenai kebiasaan men$u$i tangan dengan sabun sesudah buang air besarS :pakah sanitarian melakukan pengambilan sampel air atau makanan, !anga di$urigai sebagai pen!ebab diareS T*TAL 0 9 0>

12

0>

13

0>

11

0>

15

0>

221

20?

5%,?>

.alam menentukan kemungkinan pen!ebab masalah !ang terdapat dalam &imple (roblem dilakukan dengan menghitung Dompliant /ate. Tidak P 20? Ya P 221 umlah Ya < 1==> umlah Ya %an Tidak ; 22? 1==>

N#la# C6 ;

-,2 ; @12A>

!tan%art n#la# C6 a%alah 4 B A=> 5 4erdasarkan perhitungan didapatkan nilai Domplient /ate *D/+ untuk &=( tatalaksana diare se$ara kumulati# adalah 5%,?> sehingga dapat dikatakan &=( tidak dipatuhi oleh petugas. :pabila dijabarkan berdasarkan masing-masing item dalam &=( dapat ditemukan beberapa item &=( dengan D/ !ang kurang dari ?0> antara lain7 %. (emeriksaan #isik umum oleh dokter *inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi+ 55> 2. (enge$ekan kelengkapan imunisasi oleh dokter atau pera at AA,?> 3. /ujukan dokter ke bagian lain *laboratorium, ra at inap, gi2i, higien, sanitarian+ 19> 1. (enegakan diagnosis pasti oleh dokter 33,3> 5. (emberian antibiotok pada setiap pasien diare 33,3> 6. (emeriksaan laboratorium penunjang pada kasus diare *#eses rutin+ 0> A. @dukasi atau peran sanitarian dalam penanganan kasus diare 0>

B. "*N/I6MA!I MA!ALAH 4erdasarkan kon#irmasi dengan kepala (uskesmas -ijen, didapatkan prioritas masalah !aitu edukasi atau peran sanitarian dalam penanganan kasus diare dengan $omplient rate sebesar 0> dengan pertimbangan akan memberikan pengaruh output dan out$ome mutu pela!anan tatalaksana pasien .0:/@ di (uskesmas -ijen.

C. PEN3EBAB MA!ALAH2 P6I*6ITA! PEN3EBAB MA!ALAH 4/I!H B*NE2 PAI6ED C*MPA6A!!I*N5 %. 0denti#ikasi kemungkinan pen!ebab masalah dengan analisis pendekatan sistem Komponen 0nput7 -an Kekurangan Kesadaran sanitarian akan pentingn!a edukasi terhadap penanganan diare *%+ :dan!a rangkap jabatan pada sanitarian !ang mengakibatkan kurang optimaln!a kinerja bagian sanitasi *2+ Kurangn!a kerjasama lintas program *dokter dan sanitarian+ *3+

-one! -ethod

Tidak ada masalah 4elum adan!a petunjuk !ang jelas dalam &=( mengenai rujukan ke sanitasi *1+ Tidak ada masalah Tidak ada masalah /uang sanitarian !ang kurang kondusi# dikarenakan adan!a reno"asi *5+

-aterial -arketing 3ingkungan

2. Cish 4one :nali2e *terlampir+ 3. Tabel paired $omparation 1 1 2 , @ T)tal 7ert#kal T)tal H)r#C)ntal 2 % , 3 3 1 1 3 2 % @ % 2 3 1 0 0 T)tal H)r#C)ntal 2 % 2 % 0

0 2

0 %

2 2

T)tal

4erdasarkan penentuan prioritas pen!ebab masalah dengan menggunakan tabel paired $ompairation didapatkan nilai tertinggi *3+ !aitu kurangnn!a kerjasama lintas program. D. ALTE6NATI/ PEMECAHAN MA!ALAH 4B6AIN !T*6MIN15 Tell . &osialisasi kepada dokter dan sanitarian tentang kerjasama lintas program dalam penanganan diare se$ara komprehensi#. *%+ )& a#% . -enambahkan sistem rujukan pada &=( lintas program dari balai pengobatan ke sanitasi. *2+ Magang . Kepala puskesmas bertugas menga asi petugas medis dan paramedis dalam penanganan diare *3+ Pem&#naan . Kepala puskesmas memberikan bimbingan kepada dokter dan sanitarian untuk melakukan lintas program terutama dalam penanganan diare. *1+ E. PEN1AMBILAN "EIN1INAN5 Kriteria -utlak &.4ia!a Kesanggupan (uskesmas Keterangan Kriteria Keinginan -eman#aatkan sumber da!a !ang tersedia -elibatkan pihak terkait 4erkesinambungan 4obot 10 30 20 % % % % 3 % 10 E 6 P 210 30 E 5 P %50 20 E 6 P 2 % % % 3 2 10 E 5 P 200 30 E 6 P %?0 20 E 1 P 3 % % % 3 3 10 E 6 P 210 30 E 1 P %20 20 E 3 P 1 % % % 3 1 10 E 1 P %60 30 E 3 P 90 20 E 3 P "EPUTU!AN 4"6ITE6IA MUTLA" DAN

4ia!a pelaksanaan murah Total "EPUTU!AN !EMENTA6A

%0

%20 %0 E 1 P 10 550

?0 %0 E 3 P 30 190

60 %0 E 6 P 60 1?0

60 %0 E 2 P 20 330

4erdasarkan uji kriteria mutlak dan kriteria keinginan didapatkan hasil tertinggi dengan nilai 550, !aitu sosialisasi kepada dokter dan sanitarian tentang ker#asama lintas program dalam penanganan diare secara komprehensif" "EPUTU!AN TETAP .engan melakukan sosialisasi kepada dokter dan sanitarian tentang kerjasama lintas program dalam penanganan diare se$ara komprehensi# diharapkan angka kesakitan dan penularan diare menurun.

/. PLAN */ ACTI*N TENTAN1 !*!IALI!A!I "EPADA D*"TE6 DAN !ANITA6IAN TENTAN1 "E6 A!AMA LINTA! P6*16AM DALAM PENAN1ANAN DIA6E !ECA6A "*MP6EHEN!I/

Usulan "eg#atan sosialisasi kepada dokter dan sanitarian tentang kerjasama lintas program dalam penanganan diare se$ara komprehensi#

Tujuan (enanganan diare di berjalan optimal sehingga diharapkan angka kesakitan dan penularan diare menurun.

!asaran (etugas medis, sanitarian, gi2i, analis 30

$aktu

Pelaksana Kepala (uskesmas -

B#a(a

Tem0at (uskesmas -ijen

Met)%e &osialisasi pagi berlangsung

T)lak ukur 4an!akn!a diare !ang mendapat konseling mengenai pen!akit dan pen$egahan penularan diare melalui pola hidup bersih dan sehat oleh dokter dan sanitarian.

&eptember 20%3

pada saat apel jumlah pasien

puskesmas dapat paramedis,

Anal#s#s kemungk#nan 0en(e&a& masalah %engan menggunakan Fishbone Analysis

MATERIAL MAN
Kesadaran sanitarian akan pentingn!a edukasi terhadap penanganan diare :dan!a rangkap jabatan pada sanitarian !ang mengakibatkan kurang optimaln!a kinerja bagian sanitasi

LINGKUNGAN

Kurangnn!a kerjasama lintas program * D/P0>+ di (uskesmas Kurangn!a kerjasama lintas program -ijen *dokter dan sanitarian+
4elum adan!a petunjuk !ang jelas dalam &=( mengenai rujukan ke sanitasi

/uang sanitarian !ang kurang kondusi# dikarenakan adan!a reno"asi

MARKETING

METO E

BAB 7I "E!IMPULAN DAN !A6AN A. "es#m0ulan 4erdasarkan standard operational pro$edure *&=(+ pela!anan diare di (uskesmas -ijen !ang diperoleh, didapatkan 15 masalah !ang dijadikan da#tar tilik untuk di$ari pen!ebabn!a dengan menghitung $omplient rate *D/+. &etelah dianalisis didapatkan nilai D/ J>, kemudian dilakukan dikon#irmasi dengan kepala (uskesmas -ijen dan diputuskan prioritas masalah !aitu edukasi atau peran sanitarian dalam penanganan kasus diare dengan $omplian$e rate sebesar 0> dengan pertimbangan akan kerja (uskesmas -ijen. &etelah dilakukan pendekatan sistem dan mutu dan Fishbone Analysis, didapatkan 5 pen!ebab masalah. Kemudian dilakukan analisa Paired Comparison didapatkan bah a dengan mengatasi % pen!ebab masalah, dianggap masalah bisa diselesaikan. .ari beberapa alternati# masalah dilakukan pengambilan keputusan dengan menggunakan kriteria mutlak, kriteria keinginan, keputusan sementara, dan akhirn!a diambil keputusan tetap !aitu sosialisasi kepada dokter dan sanitarian tentang kerjasama lintas program dalam penanganan diare se$ara komprehensi#. B. !aran Untuk me ujudkan penanganan diare se$ara komprehensi# di puskesmas mijen dapat dilakukan beberapa $ara seperti mensosialisasikan baik kepada dokter dan sanitarian tentang kerjasama lintas program dalam penanganan diare, melakukan e"aluasi rutin terhadap jalann!a program agar kerjasama lintas program berjalan dengan baik. memberikan ila!ah pengaruh output dan out$ome angka kesakitan serta penularan diare menurun di

DA/TA6 PU!TA"A
%. <iknjosastro 8, &ai#uddin :4, /a$himhadhi T. 0lmu kebidanan. @disi 3U jilid 000. Hakarta7 (.T. 6ramedia. 2001. 8al 630-10. 2. Norasid 8,&urratmadja &, :snil (=. 6astroenteritis *.iare + akut dalam7 6astroenterologi anak praktis, @d &uhar!ono, :s itha 4,@- 8alimun 7 edisi ke2 Hakarta 20057 4alai penerbit CK-U0 hal 5%-A6 3. 8assan /, :latas 8. 0lmu kesehatan anak. @disi 2. Hakarta7 4alai (enerbit CKU0.2000. hal 2?3-A 1. 0r anto,/oim :, &udarmo &-..iare akut anak dalam ilmu pen!akit anak diagnosa dan penatalaksanaan ,@d &oegijanto & 7 edisi ke % jakarta 2001 7 &alemba -edika hal A3-%03 5. Nelson <@, 4ehrman /@, Kliegman /-, :r"in :-. Nelson teEtbook o# pediatri$s. @disi %5U 9ol. 3. Hakarta7 (enerbit 4uku Kedokteran @6D. 2000. 8al %339-5? 6. Hu##ire -, &ri &upar dkk. 4uku ajar 6astroenterologi-8epatologi. UKK 6astro8epatologi 0.:0. 20%% !. .iare pada :nak. Q update 20%% mar %0, $itied 20%% mar 20.00 <04R :"ailable Crom7 http7,, .do$sto$.$om,do$s,3666%392,.iare-pada-anak ?. (anduan (ela!anan medis .epartemen 0lmu Kesehatan :nak. /&U( Nasional ./. Dipto -angunkusumo. Hakarta. 200A 9. . ipoer antoro (6.(engembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional 00 4K6:0 Huli 200? %0. 8egar 4, Kadim -. Tatalaksana diare akut pada anak dalam -ajalah kesehatan Kedokteran indonsia 9ol % No 06,2006