CASE REPORT SESSION Diare Kronik

Oleh: Abu Ridhuwan (1301 1!1! 3"##$

Preseptor: M.Begawan Bestari, dr., SpPD-KGEH, M.kes, FASGE

BAGIAN I M! PEN"AKI# DA AM

Fak$%tas Kedokteran !NPAD& 'SHS

BAND!NG ()*+

STATUS MEDIK A. Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Pendidikan A ama B. Anamnesis : Tn. R : 23 tahun : Laki-laki : Sukabumi : Tidak bekerja : Belum menikah : SLTP : !slam

". #eluhan utama 2. Ri%a&at 'en&akit sekaran :

: lemas seluruh badan sejak 2 hari S$RS

Sejak 2 hari S$RS( 'asien merasa lemas seluruh badan( tan an dan kaki masih bisa di erakkan( tidak ada bibir men)*n mau'un bi)ara ka)au. Na+su makan menurun( sehari makan 2, seban&ak - 3 send*k makan( tidak ada mual mau'un muntah( tidak ada sakit 'erut. Sebelumn&a 'asien men eluh diare sejak . bulan S$RS( k*nsistensi +eses ber%arna kunin disertai lendir( kadan disertai darah ber%arna merah se ar. /rekuensi BAB lebih dari "0,1hari seban&ak - 2 elas a3ua tia' kali BAB. Am'as lebih ban&ak dari )airann&a. Tidak terda'at demam( tidak ada sakit 'erut. Pasien tidak 'antan dalam makan( 'asien da'at minum susu mau'un makanan berlemak tan'a menimbulkan BAB men)ret sebelum sakit. Tidak 'ernah ri%a&at +eses ber%arna dem'ul mau'un bermin&ak. Tidak ada k*nsti'asi sebelum mun)uln&a BAB men)ret( mau'un rasa tidak lam'ias setelah BAB. Tidak ada ri%a&at jatuh terduduk sebelumn&a. Tidak ada berkerin at berlebih mau'un 'enurunan berat badan. Selama . bulan ini( 'asien men eluh lendirn&a serin keluar %alau'un tan'a +eses. Lendir be%arna benin dan berbau amis. Pasien ju a men eluh n&eri saat BAB( terutama saat BAB akan keluar. 2 bulan sebelum diare( 'asien men eluh tidak bisa BAB( kemudian be*bat ke d*kter umum dan diberi *bat( ta'i 'asien tidak tahu *bat a'a. #eluhan kemudian membaik( 'asien bisa BAB ta'i han&a sedikit. Pasien men atakan tia' kali BAB bentuk&a se'erti k*t*ran kambin . Selama . bulan ini( 'asien men eluh berat badan menurun drastis 435 k 6. #eluhan semakin lama semakin memberat dalam 2 hari S$RS( dimana 'asien semakin merasa lemas dan na+su makan semakin menurun. Batuk tidak ada( saria%an lama tidak sembuh tidak ada( tatt** di tubuh tidak ada( kebiasaan minum al)*h*l tidak ada. BA# lan)ar tan'a keluhan( n&eri berkemih tidak ada. Pasien masih mau minum -500)) 'er hari. Pasien men atakan di daerah li'at 'ahan&a terda'at benj*lan( ta'i 'asien tidak men eluh sakit didaerah tersebut.
(

3. Ri%a&at 'en&akit dahulu: 7i'ertensi 4-6 8$ 4-6 Sakit injal 4-6 Aler i 4-6 Asma 4-6 Sakit jantun 4-6 7em*r*id 496 #e anasan 4-6 Batuk lama 4-6 TB 4-6 Sakit kunin 4-6 8ira%at di rumah sakit 4-6 :'erasi 4-6

.. Ri%a&at 'en&akit keluar a: 7i'ertensi 496: ibu 'asien 8$ 4-6 Sakit injal 4-6 Aler i 4-6 Asma 4-6 Sakit jantun 4-6 #e anasan 4-6

;. Ri%a&at kebiasaan dan s*sial ek*n*mi: Pasien belum menikah( saat ini tin al den an ibun&a

Ri%a&at di lin kun an &an menderita TB 4-6. Tidak ada &an menderita keluhan se'erti ini

Pasien serin mer*k*k( ta'i sudah berhenti semejak sakit. Tidak 'ernah minum al)*h*l. Tidak 'ernah men *nsumsi nark*ba. Tidak 'ernah trans+usi darah. Tidak 'ernah men *nsumsi *bat tertentu se)ara rutin.

<. Pemeriksaan /isik ". Status eneralis a. #eadaan umum b. #esadaran ). Tin i badan : Sakit sedan : <*m'*s $entis : "5; )m : ;= k : 2"(5> k 1)m2 : )uku'

d. Berat badan e. !$T +. #eadaan i?i 2. Tanda @ital a. Tek.darah b. Nadi ). Suhu d. Perna+asan 3. #ulit a. Aarna b. Jarin an 'arut ). Pi mentasi d. Suhu raba e. Lembab1kerin +. Tur *r . !kterus h. Bdema i. Lain-lain .. #e'ala ;. $ata

: "201=0 mm7 : =5 ,1mnt : 35(;0< : 20 ,1mnt

: Sa%* matan : Tidak ada : Tidak ada : 7an at : Lembab : <uku' : 4-6 : Tidak ada : 4-6 : N*rm*se+ali( rambut hitam( rambut tidak mudah r*nt*k

Pemeriksaan #*njun ti@a 'u)at Sklera ikterik B,*'htalmus

#anan 4-6 4-6 4-6

#iri 4-6 4-6 4-6

5. Telin a >. 7idun C. Ten *r*kan

: N*rm*tia( se)ret -1: Sekret -1-( de@iasi se'tum 4-6 : /arin hi'eremis 4-6( t*nsil T"-T" tenan : JDP ;-2)m72:( trakea terletak di ten ah( kelenjar tir*id tidak

=. Leher membesar "0. Jantun a. !ns'eksi b. Pal'asi sinistra ). Perkusi

: !ktus k*rdis tidak tam'ak : !ktus k*rdis teraba di !<S D " jari medial aris mid)la@i)ula : Pin an jantun dalam batas n*rmal.

Batas atas jantun !<S !! aris 'arasternal sinistra Batas kiri jantun di !<S D " jari medial aris mid)la@i)ula sinistra Batas kanan jantun di !<S !D aris 'arasternal dekstra d. Auskultasi "". Paru Pemeriksaan !ns'eksi de'an !ns'eksi belakan Pal'asi de'an Pal'asi belakan Perkusi de'an Perkusi belakan #anan Tidak terda'at kelainan Tidak terda'at kelainan /*kal +remitus teraba sama /*kal +remitus teraba sama S*n*r S*n*r #iri Tidak terda'at kelainan Tidak terda'at kelainan /*kal +remitus teraba sama /*kal +remitus teraba sama S*n*r S*n*r
-

: S ! dan !! re ular( murmur 4-6( all*' 4-6

Auskultasi de'an

Suara na+as @esikuler Rh*n)ii 4-6 Ahee?in 4-6

Suara na+as @esikuler Rh*n)ii 4-6 Ahee?in 4-6 Suara na+as @esikuler Rh*n)ii 4-6 Ahee?in 4-6

Auskultasi belakan

Suara na+as @esikuler Rh*n)ii 4-6 Ahee?in 4-6

"2. Abd*men a. !ns'eksi : Tam'ak datar

b. Pal'asi : Tur *r baik( su'el( n&eri tekan e'i astrium 496( he'ar dan lien tidak teraba( ball*ttement 4-6( n&eri ket*k <DA 4-6 ). Perkusi d. Auskultasi "3. Bkstremitas Pemeriksaan Atas #anan Akral han at <RT E2 detik <lubbin +in er 4-6 Bdema 4-6 Re+leks +isi*l* is 496 Re+leks 'at*l* is 4-6 Ba%ah Akral han at <RT E2 detik Bdema 4-6 Re+leks +isi*l* is 496 Re+leks 'at*l* is 4-6 #iri Akral han at <RT E2 detik <lubbin +in er 4-6 Bdema 4-6 Re+leks +isi*l* is 496 Re+leks 'at*l* is 4-6 Akral han at <RT E2 detik Bdema 4-6 Re+leks +isi*l* is 496 Re+leks 'at*l* is 4-6 : Tim'ani( shi+tin dullness 4-6( )hess b*ard 'hen*men*n 4-6 : Bisin usus 496 menin kat

".. #FB: Leher A,illa : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

!n uinal : teraba membesar( multi'le( 'alin besar ukuran - 2,2 )m( lunak( m*bile( n&eri 4-6

";. Anus: RT: T*nus s+in ter ani baik( mu)*sa li)in( am'ula tidak k*la's( n&eri 496. Sarun tan an: lendir 496( darah 496 D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Nilai rujukan 7asil =1=1"" 7B$AT:L:F! 7em* l*bin 7emat*krit Leuk*sit Tr*mb*sit Britr*sit DBR17BR1#7BR1R8A DBR 7BR #7BR R8A #!$!A #L!N!# /UNFS! 7AT! SF:T SFPT /UNFS! F!NJAL Ureum darah 20-.0 m 1dl "=
/

"3(2-">(3 1dl 3-.; G ;.0-"0.0 ribu1ul ";0-..0 ribu1ul ...0-;.=0 juta1ul

"..5 .2 5.> 3=" ;.>C

00.0-"00.0 +l 25.0-3..0 ' 32.0-35.0 1dl "".;-"..; G

>2.= 25.3 3..5 "2.2

0-3. U1l 0-.0 U1l

". =

<reatinin darah 8!ABBTBS Fluk*sa se%aktu BLB#TR:L!T Natrium #alium #l*rida SBR: H !$UN:L:F! F*l*n an darah

0.5-".; m 1dl

0.C

>0-".0 m 1dl

=5

"3;-".> mm*l1l 3."0-;."0 mm*l1l =;-"0C mm*l1l

".3 3.>= "0.

A1Rh 496

E. Resume Pasien Tn.R( laki-laki( 23 tahun( datan den an keluhan lemas seluruh badan sejak 2 hari S$RS. Terda'at 'enurunan na+su makan. . bulan S$RS( 'asien men eluh diare den an lendir dan darah. N&eri 'ada saat BAB. Terda'at 'enurunan berat badan dalam . bulan terakhir. Terda'at benj*lan di daerah li'at 'aha multi'le( 'alin besar ukuran - 2,2 )m( lunak( m*bile( tidak n&eri saat ditekan. T*nus s+in ter ani baik( mu)*sa li)in( am'ula tidak k*la's( n&eri 496. Sarun tan an: lendir 496( darah 496. F. Diagn sis Kerja ". 8iare kr*nik e) <a <*l*n !. Diagn sis Banding ". 8iare kr*nik e) Ul)erati@e <*llitis 2. 8iare kr*nik e) Am*ebiasis

". Ren#ana Pemeriksaan LB8( 8PL9di++ )*unt Pemeriksaan +eses len ka' 9 darah samar Pemeriksaan hem*stasis 4PT( APTT6 Bi*'si #FB
0

#*l*n*sk*'i

I. Penata$aksanaan 8iet biasa ">00 kkal1hari !D/8 RL1C jam !D/8 amin*+luid12. jam

%. Pr gn sis Ad @itam Ad +un si*nam Ad sanati*nam : dubia ad b*nam : dubia ad b*nam : dubia ad b*nam

PEMBA"ASA& KASUS

A'aka( masa$a( 'ada 'asien ini) 8iare sejak . bulan S$RS #*nsistensi +eses ber%arna kunin disertai lendir( kadan disertai darah ber%arna merah se ar.
1

 /rekuensi BAB lebih dari "0,1hari seban&ak - 2 elas a3ua tia' kali BAB. Am'as lebih ban&ak dari )airann&a. n&eri saat BAB( terutama saat BAB akan keluar. Berat badan menurun drastis 435 k 6. merasa lemas seluruh badan. Na+su makan menurun Bagaimanaka( diagn sis 'ada 'asien ini ditegakkan) #asus ini didia n*sis diare kr*nik atas dasar kriteria dari diare kr*nik &aitu buan air besar den an tinja berbentuk )air atau seten ah )air( kandun an air tinja lebih ban&ak dari biasan&a( serta berlan sun lebih dari . min u. Pada kasus ini termasuk diare in+lamasi karena 'ada anamnesa terda'at salah satu tanda diare in+lamasi( &aitu BAB berdarah. 8iare berdarah serin disebabkan *leh in+eksi bakteri se'erti Shi ella( B!B< dan Salm*nella dan menimbulkan ejala se'erti demam tin i( mual muntah dan sakit kram di abd*men. Teta'i eti*l* i diare kr*nis disebabkan in+eksi bakteri 'ada 'asien ini bisa disan kal karena 'ada anamnesa tidak dida'atkan adan&a demam tin i( mual muntah atau kram abd*men &an meru'akan ejala dari in+eksi bakteri. 8iare disebabkan *leh 'arasit se'erti am*eba bisa saja men&ebabkan tinja berdarah karena men&ebabkan ker*sakan 'ada dindin muk*sa teta'i 'ada 'asien ini ejala se'erti n&eri abd*men &an bersi+at k*liki tidak ditemukan. Pada anamnesa tidak ditan&akan tentan sumber air minum atau makanan. Selain dari in+eksi( diare kr*nik karena in+lamasi bisa disebabkan *leh suatu ne*'lasma k*l*n atau 'r*ktitis ul)erati@e. Pada anamnesa dan 'emeriksaan +isik( ditemukan adan&a tanda-tanda ne*'lasma &aitu 'embesaran #FB di in uinal serta adan&a 'enurunan berat badan sejak . bulan S$RS. Pasien berumur 23 tahun dan menurut e'idemi*l* i 'asien &an berumur ";-30 tahun den an ejala diare kr*nik beserta tinja berdarah kemun kinan disebabkan *leh suatu ul)erati@e )*litis. Pada 'emeriksaan +isik terda'at n&eri tekan 496.

*)