Anda di halaman 1dari 6

A. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal masuk poli No. RM : Ny.

RM : Ny. K : 64 tahun : Perempuan : Jeruk Wangi 2/6 Kelurahan Bedono : Swasta : Islam : 6 Januari 2014 : 050684

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Poli Mata RSUD Ambarawa Semarang pada hari Senin tanggal 6 Januari 2014 pukul 10.00 WIB. Keluhan Utama: Penglihatan pada kedua mata kabur. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Mata RSUD Ambarawa Semarang dengan keluhan penglihatan pada kedua mata kabur, keluhan ini dirasakan + 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku penglihatannya turun perlahan-lahan, Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin bertambah. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa kemeng, dan silau saat melihat cahaya. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus : disangkal : diakui. Pasien mengaku sudah 4tahun

menderita penyakit Diabetus Mellitus. Alergi Obat : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama dengan pasien. Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus : diakui : diakui

Riwayat sosial ekonomi: Pekerjaan pasien swasta,. Biaya pengobatan pasien menggunakan ditanggung sendiri. Kesan sosial ekonomi: Cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli Mata RSUD Ambarawa Semarang pada hari Senin tanggal 6 Januari 2014 pukul 10.00 WIB Status Generalisata Keadaan umum : Kesulitan dalam berjalan. Kesadaran Status gizi Vital sign TD Nadi RR Suhu : compos mentis : kesan status gizi cukup : : 130/80 mmHg : 60 x/menit. : 28 x/menit, regular : afebris

Status Oftalmica : oculi dextra at sinistra OCULAR DEXTRA 2/60 Tumbuh normal Trikiasis (-) Distikiasis (-) Madarosis (-) Hordeolum (-) Kalazion (-) Ektropion (-) Enteropion (-) Blefaritis (-) Xantelesma (-) Hordeolum (-) Kalazion (-) Ektropion (-) Enteropion (-) Blefaritis (-) Xantelesma (-) Hiperemis (-) CONJUNGTIVA PALPEBRA PALPEBRA INFERIOR PALPEBRA SUPERIOR SUPERSILIA VISUS OCULAR SINISTRA 4/60 Tumbuh normal Trikiasis (-) Distikiasis (-) Madarosis (-) Hordeolum (-) Kalazion (-) Ektropion (-) Enteropion (-) Blefaritis (-) Xantelesma (-) Hordeolum (-) Kalazion (-) Ektropion (-) Enteropion (-) Blefaritis (-) Xantelesma (-) Hiperemis (-)

Hiperemis (-) Injeksi konjungtiva (-) Injeksi siliar (-) Pterigium (-) Pinguekula (-) Ikterik (-)

CONJUNGTIVA FORNICES

Hiperemis (-) Injeksi konjungtiva (-)

CONJUNGTIVA BULBI

Injeksi siliar (-) Pterigium (-) Piguekula (-)

SCLERA

Ikterik (-)

Keruh (-) Ulkus (-) Sikatriks (-) Dangkal Hipopion (-) Hifema (-) CORNEA

Keruh (-) Ulkus (-) Sikatriks (-) Dangkal Hipopion (-) Hifema (-)

CAMERA OCULI ANTERIOR

Sinekia (-) Isokor, Sentral bulat Reflek direk (N) Reflek inderek (N) Miosis (+)

IRIS

Sinekia (-) Isokor, Sentral bulat Reflek direk (N)

PUPIL

Reflek inderek (N) Miosis (+)

Keruh Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

LENSA FUNDUS REFLEKS CORPUS VITREUM RETINA

Keruh Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gambar: OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA

Lensa keruh

Lensa keruh

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Tonometri Digital : E. RESUME Ny. K usia 64 tahun datang ke Poli Mata RSUD Ambarawa dengan TOD : 6/10 = 31,8 TOS : 4/10 = 43,4

keluhan penglihatan pada kedua mata kabur, keluhan ini dirasakan mulai sejak + 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku penglihatannya turun perlahan-lahan, Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin bertambah. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa kemeng dan silau jika melihat cahaya, mata tidak merah. Pasien mengaku mempunyai riwayat diabetes melitus sudah 4 tahun lamanya. Pasien bekerja sebagai swasta, Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : keadaan umum tampak kesulitan dalam berjalan, kesadaran compos mentis, kesan status gizi cukup. Vital sign: tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi napas 28 x/menit, regular dan suhu afebris. Pada pemeriksaan status oftalmica di dapatkan : OCULAR DEXTRA 2/60 Injeksi konjungtiva (-) Injeksi siliar (-) Pterigium (-) Pinguekula (-) Keruh sebagian Ulkus (-) Sikatriks (-) Keruh LENSA CORNEA CONJUNGTIVA BULBI VISUS OCULAR SINISTRA 4/60 Injeksi konjungtiva (-) Injeksi siliar (-) Pterigium (-) Piguekula (-) Keruh sebagian Ulkus (-) Sikatriks (-) Keruh

F. DIAGNOSIS BANDING ODS Katarak Senilis Immature ODS Katarak komplikati

ODS Retinopati Diabetes Mellitus

G. DIAGNOSIS KERJA ODS Katarak imatur ODS Glaukom skunder

H. TERAPI Medikamentosa:

a. Timolol 0,5% ed 2 x 1 tetes sehari pada mata kanan dan kiri


b. Glaucon tablet 3 x 1 c. KSR 1 X 1 tablet d. Serobion 5000 1x1 tablet Non Medikamentosa dan Edukasi : Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien Minum obat secara teratur sesuai indikasi. Kontrol rutin ke Poli Mata setiap obat mau habis.

I. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD) Quo Ad Visam Quo Ad Sanam : : dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam OKULISINISTRA(OS) dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo Ad Kosmetikam : Quo Ad Vitam :