Anda di halaman 1dari 14

Bed Side Teaaching

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH :

Feni Fardila Fenty Novera

P.973 P.974

PRESEPTOR DR.dr.Adnil Edwin N rdin S!."#

$A%&AN PS&"&ATR& RS# H.$ SAAN&N FA"'LTAS "EDO"TERAN 'N&(ERS&TAS ANDALAS PADAN% )*+)

LAPORAN KASUS
1

Seorang pasien wanita usia 24 tahun, datang ke IGD RSJ HB. Saanin Padang padapukul 20.00 IB hari Ra!u sore tanggal 2" Juli 20#2, diantar oleh kakak kandungn$a dengan keluhan gelisah, suka !i%ara sendiri, suka &en$endiri, suka !ertelan'ang dihala&an ru&ahn$a, suka &e&!anting !arang(!arang tanpa alasan, dirawat untuk kedua kalin$a,. Ge'ala tidak se!erat $ang dirawat perta&a.

Identitas Pasien
)a&a* panggilan Jenis -ela&in .anggal lahir* u&ur Status perkawinan Peker'aan* Pendidikan arga )egara Suku Bangsa Suku 2la&at + )n. ,S + Pere&puan + / Septe&!er #0// * 24 tahun + Janda + tidak !eker'a *.a&at S1P + Indonesia + 1inangka!au + Gu%i + Jln.1edan Baik )agari Bintungan )an Sa!aris, -a!.Padang Paria&an

Status Internus
-eadaan 3&u& -esadaran .ekanan Darah )adi Suhu )a5as Bentuk !adan .inggi !adan Berat !adan Siste& respiratorik Inspeksi + Sedang + 4o&pos &entis + #20*/0 &&Hg + .era!a kuat, regular, 5rekuensi 6/ 7*&enit + 89,6 04 + torakoa!do&inal, regular, 5rekuensi #/ 7*&enit + astenikus + #"0 %& + 42 kg + + si&etris kiri dan kanan saat statis dan dina&is

Palpasi Perkusi 2uskultasi Siste& kardio:askular Inspeksi Palpasi Perkusi

+ 5re&itus kiri sa&a dengan kanan. + sonor kiri dengan kanan + :esikuler nor&al, ronkhi tidak ada, whee;ing tidak ada. + + iktus %ordis tidak terlihat + iktus %ordis tera!a # 'ari &edial linea &id%la:i%ula sinistra RI4 < + !atas(!atas 'antung -iri 2tas + # 'ari linea &id%la:i%ularis sinistra RI4 < + Ruang inter%ostalis II kiri -anan + linea sternalis de7tra

2uskultasi Siste& gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi 2uskultasi -elainan khusus

+ ira&a teratur, !ising tidak ada + + perut tidak &e&!un%it + hepar dan lien tidak tera!a, n$eri tekan=(>, n$eri lepas =(> + ti&pani + !ising usus positi5 nor&al + tidak dite&ukan kelainan

Status Neurologikus
I.Urat Syaraf Kepala (panca indra) Ge'ala rangsangan selaput otak Ge'ala peningkatan tekanan intrakranial 1ata + ( ( ( Gerakan Persepsi Pupil + !ola &ata !e!as ke segala arah + diplopia tidak ada + isokor, !ulat + kaku kuduk tidak ada + &untah pro$ektil tidak ada, sakit kepala progresi5 tidak ada.

( ( ( ( ( ( ( ( (

Reaksi %aha$a Reaksi kon:ergensi Reaksi kornea Pe&eriksaan o5tal&oskop ! + eutonus + !aik + """ """ """ -oordinasi Re5leks + !aik + @isiologis =patella> Patologis =!a!insk$> Regresi =snout> """ .onus .urgor -ekuatan

+ ?*? + ?*? + ?*? + tidak dilakukan

II. otorik

+ ??*?? + (*( +(*(

III.Sensi"ilitas I#.Susunan saraf $egetatif #.%ungsi&fungsi lu'ur #I.Kelainan k'usus ( ( ( ( ( ( -aku .re&or )asal sti55ness A%%ulogirik %risis .ortikolis Bain(lain

+ sensasi halus dan kasar !aik. + 5ungsi &akan, tidur, dan !angun tidak terganggu + akti5itas &e&!a%a, &enulis, &engga&!ar dan !ahasa tidak + + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada terganggu.

LA(ORA)ORIU .anggal 29 Juli 20#2 He&atologi lengkap + H! Beukosit Hitung 'enis + #8,# g C + 0.900 *&&8 + 0*0*#*92*80*6
4

.ro&!osit He&atokrit

+ 8/#.000*&&8 + 8",6 C

ALLOANA N*SA 2lloana&nesa diperoleh dari )a&a * 3&ur 2la&at * )o. .elpon Peker'aan Hu!ungan dengan pasien +. Se"a" Uta,a dira-at Gelisah, suka !i%ara sendiri, suka &en$endiri, suka !ertelan'ang dihala&an ru&ahn$a, suka &e&!anting !arang(!arang tanpa alasan, dirawat untuk kedua kalin$a,. Ge'ala tidak se!erat $ang dirawat perta&a. .. Kelu'an Uta,a saat ini .idak ada keluhan /. Ri-ayat Per0alanan Penyakit )a'un .112 Pasien !er%erai dengan sua&in$a dan &endapat kesulitan ekono&i karena ditinggal sua&i se!agai tulang punggung keluarga. Pasien &en'adi &ulai gelisah, suka &arah(&arah, !i%ara sendiri, suka telan'ang di'alanan, &e&ukuli orang lain. Pasien ke&udian di!awa !ero!at alternati:e tapi tidak ada peru!ahan. )a'un .1+. "ulan 3uni -arena kondisi pasien tidak ada peru!ahan 'uga, ke&udian keluarga &e&!awa pasien ke RSJ HB Saanin Padang, pasien ke&udian dirawat sela&a 20 hari dan di!awa pulang atas i;in dokter karena sudah ada per!aikan. Pasien sudah tenang, tapi !elu& !isa !erakti:itas nor&al, sela&a 80 hari diru&ah ke&udian keluarga &e&!awa pasien ke Jakarta dan sela&a di Jakarta pasien putus o!at. Dan ge'ala(ge'ala suka !er&enung, !i%ara sendiri, ertelan'ang di lingkungan ru&ah ke&!ali &un%ul.
5

+ Dulhel&i Ro;a + Jln. Sisinga&angara'a I< no. 4# R.*R Padang. + Buruh + -akak Ipar 004*00# Si&pang Haru

Ri-ayat pre,or"id Ba$i + lahir spontan, nor&al, ditolong !idan, tidak ada riwa$at kuning, !iru dan ke'ang, !erat !adan lahir lahir tidak diketahui. 2nak + pertu&!uhan dan perke&!angan sesuai dengan anak seusian$a Re&a'a+ Pasien tidak pandai !ergaul, tidak suka !erte&an, le!ih &e&ilih sendiri, pe&alas, suka di ru&ah Dewasa+ &ulai ta&pak gangguan ke'iwaan 4. Ri-ayat Peker0aan Pasien !eker'a se!agai tukang !order &ukena 5. Ri-ayat Pendidikan .a&at S1P, prestasi !iasa, tidak &elan'utkan karena tidak ada !ia$a 6. Ri-ayat Perka-inan Janda 7. Ri-ayat Sosial *kono,i .inggal !ersa&a kakak pere&puan, kakak laki(laki dan adik pere&puan. .inggal diru&ah sendiri, se&iper&anen, listrik ada,air su&ur. -eadaan ekono&i keluarga pas( pasan, kendaraan !er&otor tidak ada, sisa uang untuk dita!ung tidak ada.

2. Ri-ayat Penyakit Keluarga 8 8 8 9 9 9 8 8 8 9 8 9 9 9 8

9 8 9 9

:. ;rafik Per0alanan Penyakit

AU)O ANA N*SIS (IN)*R#I*< PSIKIA)RIK) Inter:iew dilakukan di !angsal 'iwa RS3P. DR. 1. D'a&il Padang tanggal 06 2gustus 20#2,pukul #".00 IB. 3A<A(AN aEalaiku&sala& P*R)AN=AAN 2ssala&uEalaiku& uni... 3ni, kenalkan ka&i dokter &uda disini, sa$a @eni, $ang ini <era,!oleh tan$a(tan$a ,niF Ga,!oleh )a&a uni siapa F .anggal !erapa uni lahirF 2pa $ang terasa sekarang,niF 3ni tahu sekarang ada di&anaF .ahu uni gaduik itu apaF .erus kenapa uni disiniF Se'ak kapanF Baru perta&a kali uni disiniF Sa&a siapa uni kesiniF -enapa diantar kesiniF &e&e%ahkan !arang(!arangF -ok uni tertawaFada $ang lu%uF 2da uni &endengar suara(suaraF uniF 2da uni &elihat !a$ang(!a$angF .idak ada,%u&a tadi &ala& lihat ada hantu %ewek dekat pintu =sa&!il &enun'uk pintu ruangan !angsal 5la&!o$an>. Gag ada =ke&udian pasien tertawa lagi> 2da suara ri!ut ,S / Septe&!er #0// .idak ada apa(apa =ke&udian pasien tertawa sendiri> .ahu,di gaduik .e&pat orang gila .idak tahu,sudah se&inggu I$a Diantar kakak, .idak tahu

Sering uni &arah(&arah di ru&ahFatau suka ............... =pasien dia&,ke&udian tertawa>

2pa suaran$aF 2da $ang &en$uruh(n$uruh .idak,%u&a suara ri!ut

2da uni &en%iu& !au(!auanFSe'ak kapanF 2da uni &erasa ada $ang &e&egang uniF 2da uni &erasa 'adi orang he!atF He!atn$a !agai&anaF Jadi apa uniF 3ni ker'a apaF 3ntuk apa lidin$aF Dapat uang uniF 3angn$a diapainF -ok uang di!uangF 2da uni suka %uriga sa&a orangF 2da uni suka 'alan('alan sendiriF uangn$aF !esar senang gagF

2da,!au !unga &a$at...=pasien tertawa lagi> .idak ada 2da I$a,he!at a'a 1e&ungut lidi 3ntuk sapu lidi,di'ual ke orang 2da,di!uang Ga di!uang a'a .idak ada tidak pun$a.

-alau uni kete&u uang 'atuh di'alan,uni apain Di!uang,kalau gag di!alikin ke orang $ang 3ni,ada suka !akar(!akar !arang gagFlihat api .idak,!iasa a'a.

IK>)ISAR P* *RIKSAAN PSIKIA)RIK I. Keadaan u,u, -esadaran* sensoriu& Sikap .ingkah laku &otorik ,kspresi 5asial <er!alisasi dan %ara !er!i%ara -ontak psikis Perhatian Inisiati5 + ko&pos&entis * sedang + kooperati5 + akti5 + !iasa + dapat !i%ara, lan%ar, 'elas + dapat dilakukan, kurang wa'ar, %ukup la&a + kurang + kurang

II.

Keadaan spesifik #. -eadaan a5ekti5 2. Hidup e&osi a. Sta!ilitas !. Pengendalian %. ,%ht(une%ht d. ,ih5uhlung e. Dala& dangkal 5. Skala di5erensiasi g. 2rus e&osi 8. -eadaan dan 5ungsi intelek a. Da$a ingat !. Da$a konsentrasi %. Arientasi =waktu, te&pat, personal, situasi> d. Buas pengetahuan u&u& dan sekolah e. Dis%ri&inati:e insight 5. Dugaan tara5 intelegensia g. Dis%ri&inati:e 'udge&ent h. -e&unduran intelek 4. -elainan sensasi dan persepsi a. Ilusi + tidak ada + kurang !aik + kurang !aik + tidak terganggu + sukar di nilai + terganggu + rata(rata nor&al + terganggu + tidak ada + la!il + kurang wa'ar + e%ht + inadekuat + dangkal + se&pit + la&!at +tu&pul

!.Halusinasi ( 2kustik ( <isual ( Al5aktorik ( .aktil (gustatorik ". -eadaan proses !erpikir a. -e%epatan proses !erpikir + la&!at !. 1utu proses !erpikir #. Jelas dan ta'a& 2. Sirku&tansial 8. Inkoheren 4. .erhalang ". .erha&!at 9. 1elon%at(lon%at =5light o5 ideas> 6. <er!igerasi /. Perse:arati:e %. Isi pikiran #. Pola sentral dala& pikirann$a 2. @o!ia 8. A!sesi + tidak ada + tidak ada + tidak ada + + kurang 'elas dan kurang ta'a& + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + ada + ada. + ada. + tidak ada + tidak ada

10

4. Delusi ". -e%urigaan 9. -on5a!ulasi 6. Rasa per&usuhan* denda& /. Perasaan in5erior 0. Ban$ak* sedikit #0. Perasaan !erdosa ##. Hipokondria #2. Bain(lain

+ ada, waha& ke!esaran + tidak ada + ada + tidak ada + tidak ada + sedikit + tidak ada + tidak ada + tidak ada

d. -elainan dorongan instinktual dan per!uatan #. 2!ulia 2. Stupor 8. Raptus 4. -egaduhan u&u& ". De:iasi seksual 9. ,khopraksia 6. <aga!ondage /. Piro&ani 0. 1anneris&e #0. Bain(lain e. 2n7ietas $ang terlihat se%ara o:ert + ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada + tidak ada

11

5. Hu!ungan dengan realitas

+ terganggu

R*SU *

UL)IP*L A?IS

A@is I. Sindro,a Klinis #. -eadaan u&u& + ko&pos &entis,sedang,kurang perhatian,inisiati5 tidak ada,ekspresi 5asial !iasa, !i%ara 'elas, kontak psikis kurang wa'ar dan %ukup la&a. 2. -eadaan ala& perasaan + tu&pul,la!il,pengendalian kurang wa'ar, e%ht, inadekuat,

dangkal, se&pit, la&!at. 8. -eadaan dan 5ungsi intelek + &e&ori terganggu, konsentrasi terganggu, dis%ri&inati:e insight terganggu, dis%ri&inati:e 'udg&ent terganggu. 4. -elainan sensasi dan persepsi + halusinasi akustik, :isual, ol5aktorik ada. ". -eadaan proses pikir+ la&!at,kurang 'elas, kurang ta'a&, waha& =?>, %uriga =(> 9. -elainan dorongan instinktual dan per!uatan+ a!ulia ada, :aga!ondage dan piro&ania tidak ada 6. 2n7ietas $ang terlihat o:ert+ tidak ada /. Hu!ungan dengan realita + terganggu dala& pikiran, tingkah laku dan perasaan.

A@is II. ;angguan Kepri"adian dan Retardasi ,ental -epri!adian + tidak ada tanda(tanda gangguan kepri!adian Retardasi &ental+ tidak ada.

A@is III. Kondisi

edis U,u,

12

.idak ada riwa$at trau&a kapitis, &alaria, ti5us a!do&inalis serta pen$akit lain $ang &e&erlukan perawatan di ru&ah sakit.

A@is I#. Stressor psikososial dan lingkungan Putus sekolah karena ekono&i kurang I!u &eninggal saat usia 6 tahun dan a$ah &enikah lagi Berganti(ganti peker'aan

A@is #. Penilaian fungsi secara glo"al Hu!ungan sosial =&engun'ungi te&an> tidak dapat dilakukan. 1engisi waktu luang = rekreasi, &enonton> tidak dapat dilakukan . Peker'aan sehari(hari tidak !isa dilakukan.

AIA;NOSIS A?IS I. II. III. I<. <. @.20.0 Ski;o5renia Paranoid .idak ada diagnosa .idak ada diagnosa 1asalah ekono&i,ke&atian i!u,a$ah &enikah lagi dan !erganti peker'aan G2@ 90("#

AIA;NOSIS AI%*R*NSIAL #. @.8#.2 Gangguan 25ekti:e Bipolar,,pisode -ini Depresi dengan Ge'ala Psikotik

13

)*RAPI ( ( ( Haloperidol 8 7 # ta! H #," &g .@D 27# ta! H " &g .rihe7$phenidil 872 ta! H#00 &g

PRO;NOSIS -linis @ungsional Sosial + ragu(ragu ke arah !uruk +ragu(ragu ke arah !aik + ragu(ragu kearah !aik

14

Beri Nilai