ANALISIS KOMPARATIF LUARAN JANGKA PANJANG DARI SEKSIO SESAREA TEKNIK MISGAV LADACH DAN SEKSIO SESAREA TRADISIONAL

ABSTRAK Tujuan: Tujuan dari penelitianini adalah untuk mengevaluasi adhesi pelvis, dehisensi, dan nyeri kronik pelvis pada dua kelompok pasien yang menjalani operasi seksio sesarea yang berbeda. Bahandan Metode: Seratus dua belas pasien yang memenuhi syarat sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan secara acak dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok pertamaterdiri dari 52 wanita yang telah menjalani operasi seksio sesarea pertama mereka dengan teknik Misgav Ladach dan sekarang menjalani operasi seksio sesarea kedua mereka. Kelompok kedua terdiri dari 60 wanita yang menjalanioperasi seksio sesaria pertamadengan teknik tradisional (Pfannenstiel) dan saat ini menjalani operasi seksio sesarea kedua mereka. Kedua kelompok dinilai luaranjangka panjangnya, yaitu adhesi, nyeri pelvis, dan dehisensiluka. Hasil: Angka terjadinya adhesi pada kelompok kedua 50% berjenis tipis dan 1,7% jenis padat. Pada kelompok pertamaangka terjadinya adhesi adalah 50% jenis tipis dan tidak ada jenis padat (p=0,12). Lokasi dari adhesi berbeda secarasignifikan(p=0,04). Dehisensiinsisi uterus pada kelompok kedua terjadi pada tiga pasien tapi tidak terjadi pada kelompok pertama (p=0,012). Angka terjadinya nyeri kronik pelvis pada kelompok Misgav Ladach adalah 17,2% dibandingkan dengan 35% pada kelompok teknik tradisional (P=0,01) Kesimpulan: Hasil dari penelitian ini mendukungmetode menjahit uterus satu lapis dan membiarkan peritoneum intakpada operasi seksio sesarea. Kata kunci: adhesi, seksio sesarea, dehisensi, Misgav Ladach, tradisional.

PENDAHULUAN Pada tahun 1972 sebuah metode baru seksio sesareadiusulkanoleh Joel Cohen. Metode ini termasuk penjahitan satu lapis dari uterus dan membiarkan peritoneum intak. Cheong dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa morbiditas jangka pendek dari seksio sesarea tidak berhubungan dengan tidak dijahitnyaperitoneum saat seksio sesarea. Penelitianpenelitian mengenai efek dijahitatautidak dijahitnyaperitoneum padaoperasi seksio

sesareaterhadapterbentuknya adhesi tidak dapat disimpulkan karena kurangnya data yang tersedia dan perlu diadakannya penelitian lebih lanjut. Dalam usahauntuk menyederhanakan teknik seksio sesarea tradisional (Pfannenstiel) sekaligus untuk mengupayakankerusakanjaringan yang lebihsedikitmelalui eliminasi langkahlangkah yang dianggaptidak berguna maka metode Joel Cohen dimodifikasi oleh Stark dan

kawan-kawan di Rumah Sakit Umum Misgav Ladach di Jerusalem, mengarah pada peningkatan dari metode Misgav Ladach. Metode Misgav Ladach terdiri dari insisi Pfannenstiel untuk pembukaan abdomen sertapenjahitan uterus satu lapis dan membiarkan peritoneal parietal dan peritoneal viseral terbuka. Pada seksio sesarea teknik Misgav Ladach, insisiJoel Cohen dilakukan secara transversal dengan penggunaaninstrumen minimal danpengeluaran uterus dengan penutupan satu lapis dari uterus. Lapisan peritoneum viseral dan parietal yang tidak ditutup adalah karakteristik utama dari teknik ini. Teknik tradisional (Pfannenstiel) menggunakan instrumen/diseksi tajam untuk membuka abdomen dan memperluas insisi segmen bawah uterus dan penutupan dua lapis dari uterus kemudianpenutupan lapisanperitoneum viseral dan parietal. Penjahitan peritoneum telah menjadi suatu hal yang lazim dilakukan dalam prakek seharihari. Beberapa penelitian telah mempelajari apakah menutup lapisan peritoneum atau membiarkan lapisan itu terbuka lebih baik. Yang menjadi patokan adalah keadaan ibu dan waktu yang diperlukan untuk melakukan operasi seksio sesarea. Walaupun kejadian demam pada ibu lebih sedikit dan waktu operasi yang lebih singkat bila peritoneum tidakdijahit, tetapi efek-efek penting lainnya masih belum diteliti lebih jauh. Berkurangnya waktu operasi tanpa peningkatan komplikasi pascaoperatifdiperoleh dari teknik Misgav Ladach. TeknikMisgav Ladach untuk seksio sesarea telah mendapat perhatian dari seluruh dunia dikarenakan menurunnya insiden morbiditaspascaoperatif, rasa nyeri dan tidak nyaman, serta waktu pemulihan yang lebih cepat.

BAHAN DAN METODE Penelitian ini adalah penelitian kliniskomparatifprospektif acak yang yang dilakukan di Universitas Alzahra, Esfahan, Iran, dari September 1998 sampai Mei 2008. Seratus dua belas pasien berusia antara 17-35 tahun dipilih secara acak selama masa intrapartum mereka di rumah sakit ini. Pasien yang memenuhi syarat untuk operasipertama adalah apabila mereka memenuhi kriteria sebagai berikut : hamil tunggal, primipara, aterm, seksio sesarea elektif, dan tidak ada riwayat infertilitas. Pasien dibagi menjadi dua kelompok; kelompok pertama adalah 52 wanita yang dilakukan operasi seksio sesarea teknik Misgav Ladach dan kemudian menjalanioperasi kedua; kelompok kedua adalah 60 wanita yang telah dioperasi seksio sesarea dengan teknik tradisional (Pfannenstiel) dan kemudian akan melakukan operasi seksio sesarea kedua. Pada semua pasien, operasi seksio sesarea telah dilakukan 2-10 tahun sebelum operasi seksio sesarea kedua. Enam minggu setelah operasi pertama semua pasien dievaluasi untuk nyeri pelvis. Semua

pasien diperiksa untuk dehisensidinding abdomen pada sejakoperasi seksio sesarea pertama hinggaoperasi yang kedua. Semua pasien diedukasi mengenai gejala dari dehisensidan perlunya melakukan rujukan ke dokter apabila gejala tersebut ditemukan. Pada operasi seksio sesarea kedua inspeksi langsung dari tipe dan tempat terjadinya perlekatan menurut lembar data skoring adhesi (tabel 1). Semua informasi mengenai adhesi, dehisensi, dan nyeri pelvis dicatat pada catatanmedisrumah sakit pasien. Kedua kelompok itu diperbandingkan mengenai: 1. Kualitas dan lokasi adhesi setelah operasi seksio sesarea pertama 2. Evaluasi dari dehisensiluka abdomen 3. Skoring nyeri pelvis setelah operasipertama Jumlah pasien di tiap kelompok ditentukan dengan rumus Z. Semua informasi mengenai nyeri kronik pelvis dikumpulkan menurut lembar skoring Kuesioner Nyeri McGill. Data dianalisisdengantes independen menggunakan SPSS versi 16.0 (Intel Corporation, Chandler, AZ, USA)

HASIL Fitur Demografik Semua pasien berusia antara 17 sampai 35 tahun. Pasien yang memenuhi syarat dibagi secara acak dalam dua kelompok. Kedua kelompok memiliki distribusi normal. Distribusi, nilai tengah dan standar deviasi pada kedua kelompok dievaluasi secara independen (Tabel 2). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada aspek demografik dari kedua kelompok. Adhesi Angkaadhesi pada kelompok pertama sama dengan kelompok kedua (50%). Kualitas dari adhesi pada kelompok pertamaadalahtanpaadhesi padat. Pada kelompok kedua

didapatkanadanyaadhesi padat (1,7%), tanpaperbedaan yang signifikan(p=0,12) (Tabel 3). Kebanyakan adhesi pada kedua kelompok ditemukan pada fascia keotot.Pada kelompok pertama tidak ada adhesi dari uterus ke peritoneum, uterus ke usus, fascia ke uterus. Lokasi adhesi menunjukkan perbedaan yang signifikanantara kedua kelompok. (2) (p=0,04) (Tabel 4). Dehisensi Dehisensi luka dinding abdomen dari insisi seksio sesarea yang pertama terlihat pada tiga pasien dengan seksio sesarea tradisional; sedangkan pada kelompok Misgav Ladach tidak

ditemukan adanya dehisensi. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistika (Fischers exact test) (p=0.12) (Tabel 5). Nyeri Pelvis Enam minggu setelah operasi seksio sesarea pertama, pada kelompok Misgav Ladach 17,5% pasien mengalami nyeri pelvis kronik, sedangkanpada kelompok kedua 35% pasien mengalami nyeri pelvis kronik. Skor maksimum untuk nyeri dari kelompok pertama adalah 5, sementara skor tertinggi dari kelompok kedua adalah 8. Perbedaan ini secara statistik signifikan (Mann-Whitney) (p=0,01) (Gambar 1 dan tabel 6).

DISKUSI Penelitian ini menganalisis luaran jangka panjang dari seksio sesarea Misgav Ladach dibandingkan dengan teknik tradisional. Dua kelompok pasien dibandingkan untuk adhesi pascaoperatif (kualitas dan lokasi), dehisensidinding abdomen dan nyeri kronik pelvis. Seksio sesarea teknik Misgav Ladach memiliki adhesi yang lebih sedikit dibandingkan teknik tradisional.Walaupun kami melihat adhesi dinding abdomen pada teknik Misgav Ladach, adhesi intraabdominal dan peritoneal lebih sedikit dari pada teknik tradisional. Tidak ada adhesi sekitar seperti adhesi kandung kemih dan adhesi usus. Penjahitan yang lebih banyak menyebabkan lebih banyak iskemia. Adhesi dibentuk oleh karena kegagalan fibrinolisis dan pembentukan benang fibrin. Iskemi mengganggu proses fibrinolisis. Penjahitan dari peritoneum viseral dapat menyebabkanhematoma flap kandung kemih, yang umumnya adalah tempat tersimpannya cairan yang tidak dapat dikeluarkan dan fibrosis dari stroma submesotelial (keduanya dapat menyebabkan inflamasi) dan tempat terbentuknyaadhesi dari kendung kemih dan uterus, penyebab dari neoangiogenesis dan sebagai penyebab yang mungkincederakandung kemih. Tidak ditutupnya peritoneum berhubungan dengan berkembangnyaadhesi dan

neoangiogenesis yang lebih rendah pada tempat histerostomi serta lebih sedikitnya komplikasi introperatif, yang pada akhirnya meningkatkan luaranpascaoperatifpada seksio sesareaulangan. Beberapa penelitian telah menemukan bahwa membiarkan peritoneum intak memiliki hasil yang lebih baik, sebagai contoh, Komoto menemukan bahwa penjahitan peritoneum tidak diperlukan. Tetapi pada penelitian lain oleh Deidre dan kawan-kawan, ditemukanbahwa penjahitan peritoneum menurunkan insiden adhesi tipe tipis dan padat.Mereka juga menemukan bahwa penutupan peritoneum pada operasi umum dan ginekologi meningkatkan resiko adhesi pada binatang. Akan tetapi pada seksio sesarea, penjahitan peritoneum menurunkan tingkat adhesi karena cairan amnion memiliki efek fibrinolitik. Pada penelitian lain

yang dilakukan oleh Fatusic dan Hudic, ditemukan bahwa ada perbedaan bermakna secara statistik dari angkaadhesi peritoneal pada operasi kedua dan ketigaseksio sesarea antara Misgav Ladach dan Pfannenstiel-Dorffler dan laparotomi midline rendah. Skore rata-rata ahdesi pelvis secara statistik lebih rendah pada Misgav Ladach dibandingkanteknik tradisional dan menunjukkan bahwa teknikMisdav Ladach menghasilkan insiden adhesi peritoneal yang lebih rendah sebagai komplikasi pascaopratifdari seksio sesarea sebelumnya. Pada prosedur Misgav Ladach insisi uterus ditutup secara satu lapis dengan jahitan kunci jelujur. Beberapa penelitian mendukung jahitan dua lapis tapi menghindari terjepitnya jaringan pada jahitan penting untuk mencegah dehisensi. Walaupun Bujod dan kawan-kawan menemukan bahwa penutupan satu lapis meningkatkan resiko dehisensi pada kehamilan berikutnya, Durnwald dan kawan-kawan menemukan bahwa penutupan insisi uterus secara satu lapis tidak meningkatkan insiden dehisensitempatinsisi uterus pada kelahiran pervaginam selanjutnyadan menurunkan komplikasi pascaoperatif. Menakjubkannya pada penelitian ini ditemukan bahwa lebih banyak dehisensi ditemukan pada penjahitan dua lapis. Walaupun penelitian saat ini mendukung penjahitan satu lapis untuk membuat keputusan yang lebih baik diperlukan studi lebih lanjut. Penelitian ini menunjukkan bahwa ada korelasi antara Misgav Ladach dan penurunan nyeri pelvis kronik pascaoperatif. Jika kita memilih metode dengan tingkat adhesi pascaoperatif yang lebih kurang, maka mungkin akan lebih sedikit kejadian nyeri pelvis kronis. Tetapi untuk kepastiannya diperlukan penelitian lebih lanjut. Akhirnya pada peniltian kami, Misgav Ladach menunjukkan komplikasi jangka panjang yang lebih rendah.