ENDOMETRIOSIS DR.Dr. Tedja Danudja O, SpOG DEFINISI Endometriosis : jaringan endometrium di luar ca um uteri, !er"u!

ungan si#lus "aid, jina#, dapat men$er!u #e organ lain dan !ersi%at progresi%. &NG'& 'E(&DI&N )re alensi endometriosis pada ta"un*ta"un tera#"ir nampa# mening#at. +ntu# mem!uat diagnosa diperlu#an tinda#an operati% se"ingga ang#a #ejadian ini "an$a mencermin#an endoemtriosis pada populasi tertentu $aitu ,anita $ang menjalani operasi !u#an "asil populasi ,anita #eseluru"ann$a. &ng#a $ang tepat sampai saat ini !elum di#eta"ui dengan pasti tetapi !er!agai penelitian %re#uensi !er#isar antara -*. / dari seluru" populasi ,anita. )ada ,anita $ang emngalami in%ertilitas #e#erapan endometriosis !er#isar antara 01*21 / sedang#an pada #asus dengan in%ertilitas $ang !elum jelas se!a!n$a ang#a e#matian menajdi 31 4 51 /. GE(&6& D&N T&ND& Gejala dan tanda pada endometriosis sangat !er ariasi. )asien dengan endoemtriosis !erat #adang*#adang tanpa egjala, sedang#an endometriosis minimal dapat menim!ul#an #elu"an $ang !erat. Gejala*gejala $ang sering ditemu#an pada endometriosis adala" se!agai !eri#ut : Dismenor"ea In%ertilitas dengan laparos#opi diagnosti# !er#isar antara 01/ * 21/. Sedang#an pada in%ertilitas dengan se!a! !elum ejlas !er#isar antara 31/ * 51/. N$eri panggul Dispareunia tim!ul pada saat #oitus $ang dirasa#an di daera" #a um douglasi )erdara"an uterus dis%ungsional N$eri perut merata atau n$eri pinggang N$eri supra pu!i#, disuria, "ematuria.

Tida# ada gejala.

)&TOGENESIS 7an Ro#itans#$ merupa#an orang pertama $ang merinci dan memper#enal#an endometriosis pada ta"un -581. Seja# saat itu !ermunculan !er!agai teori mengenai patogenesis endometriosis $ang pada prinsipn$a !ersepa#at menganggap se!agai pen$a#it $ang !ersi%at in asi% non*neoplasti#, serta mengandung unsur stroma $ang #elenjar endometrium $ang !ersi%at responsi% ter"adap pengaru" si#li# "ormonal 9di#utip dari Donne:;. <ermacam*macam teori mengenai "istogeensis #elainan ini antara lain : -. Teori dari Sampson tentang regurgitasi "aid, dimana dara" menstruasi mengalir dan #eluar dari tu!a disertai serpi"an endometrium, dii#uti implantasi dan pertum!u"an pada o aria dan ditempat lain di rongga panggul. &dan$a de%e# imunologis, #emung#inan #eterli!atan 4 #eterli!atan %a#tor "erediter, serta renda"n$a ang#a #ejadian endometriosis 9.*2 /; pada seluru" populasi ,anita, meme!ri #ontri!usi positi% ter"adap teori "istogenesis ini. .. Diseminasi introgeni#. )ene$!aran langsung jaringan endometrium dapat terjadi saat operasi, misaln$a endoetriosis $ang terjadi pada tempat insisi setela" se#sio sesaria, "istere#tomi, atau episiotomi. 0. %enoemna indu#si. Tela" di#eta"ui !a",a endometriosis melepas#an =at*:at tertentu #e aliran dara" dan menga#ti%#an endometriosis. 2. Metaplasia selomi#. Menurut teori ini endoemtrium $ang men$impang dari per#em!angan !iasa se!agai a#i!at peru!a"an*peru!a"an di%erensiasi $ang a!normal dalam epitel germinal dan !er!agai !agian dari peritoneum, rongga panggul $ang secara em!riologi !erasal dari epitel selomi#. >. Teori pen$e!aran lim%ati# 9?al!in;. (aringan $ang men$impang dari !iasa !erasal dari endometrium $ang memasu#i pem!ulu"*pem!ulu" lim%e dari uterus pada ,a#tu menstruasi, #emudian men$e!ar #e seluru" panggul. 8. )en$e!aran endoetrium secara "ematogen. <e!erapa #asus endoemtriosis $ang jarang dan sulit untu# diterang#an dengan teori lain, dan mung#in dapat diterang#an dengan teori ini. 3. Sisa*sisa sel em!rioni#. Sel*sel dari paramesone%ron 9Muller; mung#in terdapat pada suatu tempat di dalam !adan. Dia!,a" rangsang "ormon o arium, sel sisa ini dia#ti a mem!entu# endometrium.

5. E#stensi langsung. Tela" diduga !a",a endometriosis !erasal dari in asi $ang jina# melalui miometrium menem!us lapisan*lapisann$a dan merusa# susunan anatomi rongga panggul. @. Sisa mesone%ron 9Aol%;. Sisa mesone%ron dise!ut#an ole" Rec#ling"ausen dalam ta"un -5@> se!agai sum!er endoemtriosis. <e!erapa #asus endoemtriosis mung#in terjadi dari e#stensi langsung melalui dinding tu!a dan #eluar #e #a um peritoneum. Menurut penelitian Nisolle dan Donne:. Tern$ata terdapat pere!daan patogenesis dari !er!agai lo#asi dari endometriosis. Di!eda#an tempat lo#asi daera" peritonium, o arium dan recto aginalis. 6esi peritoneal !erupa elsi mera" dari dara" "aid $ang mengalir le,at tu!a %alopi disertai dengan serpi"an endometrium dan disertai implantasi dan pertum!u"an. 'emudian terjadi rea#si in%lamasi $ang menim!ul#an s#ari%i#asi dan #emudian lesi menjadi "itam #arena menjadi %i!roti# !eru!a" opa# #eputi"an $ang menjadi tida# a#ti%. 6esi pada o arium le!i" mende#ati teori metaplasia, sedang#an lesi pada recto aginalis le!i" mung#in !erasal dari mesodermal Muller$. )&TO6OGI Endometriosis adala" jaringan e#topi# $ang mempun$ai susunan "istologis, #elenjar stroma atau #edua*duan$a, dengan lesiBsusu#an $ang dapat dengan atau tida# termuati "emosiderin, dan %ungsi seperti endometrium, emmepun$ai a#ti%itas si#li# $ang !er"u!ungan dengan si#lus "aid, !ersi%at non*neoplasti#, a#an tetapi in asi% ter"adap organ dan susunan lainn$a. Di dalam miometrium dise!ut se!agai adenomiosis endometriosis e#sterna, dan di luar uterus dise!ut se!agai endometriosis septum re#to aginal mempun$ai asal patogenesis $ang !er!eda ma#a $ang dima#sud dengan endometriosis pada ma#ala" ini adala" endometriosis pel i#. 6esi atau susu#an B implan endometriosis masing*masing memili##i #ara#teristi# tersendiri dan perlu di#enali dalam #onte#s meramal prognosis progesi itas pen$a#it 96esi #on ensional <lac# puc#erd; la:imn$a muda" dan dapat segera di#enali #arena ,arnan$a $ang #ontras ter"adap jaringan peritoneum se#itar, a#i!at mengandung !inti#*!inti# pigmen. Secara "istologis lesi ini terdiri dari #omponen #elenjar, stroma, jaringan %i!roti#, pigmen "emosiderin. Dalam proses e olusi, jenis lesi ini diduga merupa#an !entu# a#"ir dari lesi*lesi lain. (ansen C Russel pad ata"un -@58 memper#enal#an jenis lesi nonpigmen $ang !er!eda !ai# gam!aran maupun si%at*si%atn$a ter"adap lesi #on ensional. Tampilan pada temuan laparos#opi

dapat !erupa lesi opa# #eputi"an 9,"ite opaci%ication;, lesi mera" 9red %lame*li#e lesion;, dan se!again$a. Elsi demi#ian diidenti%i#asi se!agai lesi a,al $ang memili##i potensi e#spansi !esar, se!elum pada a#"irn$a !eru!a" menjadi elsi #on ensional B mem!eda# "itam. 6esi non*pigmentasi lainn$a adala" : 6esi opa# #eputi"an 9A"ite opaci%ication;. 6esi ini tampil dalam !entu# s#ari%i#asi, dapat !er!ata tegas maupun tida#, mengada#an penonjolan serta pene!alan pada permu#aan peritoneum. ?istologis merupa#an stru#tur #elenjar retroperitonel $ang !er!aur dengan sedi#it stroma serta di#elilingi jaringan %i!roti#. 6esi mera" 9red %lame*li#e lesion, red esiculer e=crecenses; 6esi ini sering dijumpai pada daera" !a,a" uterus !er!atasan dengan ligaemntum sa#routerina dan #ardinale. Suatu predile#si $ang emmang la:im !agu susu#an endometriosis e#sterna. Aarna mera" $ang tampil, secara "istologis dise!a!#an !an$a#n$a endometriosis e#sterna. Aarna mera" $ang tampil, secara "istologis dise!a!#an !an$a#n$a endometriosis a#ti% $ang di#elilingi stroma. Glandular, e=crecenses Mem!eri tampilan selaput mu#osa la$a#n$a endometrium, $ang translusen dan !an$a# terdiri dari #omponen #elenjar. &d"esi su!o arium )erle#atan antara o arium dengan peritoneum daera" %osa o ari#a ter#adang luput dari o!ser asi laparos#opis. Di daera" itu perlu di,aspadai adan$a lesi non*pigmentasi $ang #e!eradaan$$a dapat die#nali !erupa jerat*jerat jaringan pere#atan. Secara "istologis a#an tampa# se!agai jaringan i#at peng"u!ung serta #omponen #elenjar. 6esi #uning #e!iruan 9Dello, <ro,n; 6esi ini merupa#an lesi opa# #eputi"an $ang suda" mengalami deposisi "emosiderin diantara unsur storma. De%e# sir#uler peritoneum

Merupa#an lesi peritoneum pada daera" sa#ro uteria atau ligamentum #ardiale, $ang #ajian "istologisn$a le!i" sering menunju##an adan$a dominasi unsur #omponen #elenjar. )ete#"ie dan rea#si "iper as#ularisasi peritoneum 6esi ini dididenti%i#asi#an ole" Donne: dan terutama !an$a# ditemu#an dalam !entu# "amparan !erca# le!am did aera" !uli*!uli. ?istologis terdiri dari !an$a# !utiran sel dara" mera" dengan sedi#it unsur #elenjar. Dari seluru" lesiBsusu#an non*pigmentasi ter!u#ti !a",a lesi mera" merupa#an jenis $ang paling a#ti% serta memili##i potensi tum!u" #em!ang ter!esar. 'etrampilan dalam emngenali jenis lesi ini penting artin$a disaat mela#u#an laparos#opi, mengingat prognosis pere#m!angan pen$a#it erat !er#aitan dengan elsi a,al $ang dijumpai. Aalaupun !elum sepenu"n$a diterima #lasi%i#asi re isi &FS dapat mem!eri man%aat !agi #eseragaman penelitian dimasa mendatang. 6O'&SI IM)6&NT&SI FRE'+ENSI 'E(&DI&N )ada penelitian ma#a terli"at di daera" pel i# !a",a o arium merupa#an daera" tersering untu# endometriosis pel i#, $aitu pada o arium #iri se!esar 8./ dan pada o arium #anan 80/. Dan daera" sering lainn$a !erturut*turut ligamentum sa#routerina #iri 3/, #anan 5/ dan #a um douglasi 5/ 9Dacoe!, -@@5; ?al ini menunju##an #ejadian $ang "ampir sama dengan $ang ditemu#an ole" (ens#in $aitu tempat implatansi $ang tersering adala" o arium 90-,0/ dan 22,1/; $ang dii#uti ole" ligamentum latum se!an$a# 90>,./; dan #a um douglasi 902,1/; serta ligamentum sa#routerina 9.5,5/; '6&SIFI'&SI ENDOMETRIOSIS )er#umpulan %ertilitas di &meri#a dalam ta"un -@@> mme!uat #lasi%i#asi dengan men$empurna#an #lasi%i#asi dari &FS. 'lasi%i#asi terse!ut memperguna#an sistem s#oring dengan memper"ati#an #elainan pada o arium !erupa #ista diameter E -. mm, ad"esi pada dinding pel is dan ligaemntum latum, endometriosis pada permu#aan o arium dan terdapat cairan !er,arna co#lat pada o arium. 'elainan pada #a um Douglasi : o!ligasi parsial !ilamana endometriosis atau ad"esi menutup se!agian dari #a um Douglasi tetapi masi" meli"at peritoneum$ang normal di!a,a" ligaemntum sa#ro uterina. O!litersi #omplit suda" tida# terli"at peritonium $ang normal lagi di!a,a" liagemntum sa#ro uterina.

Implantasi pada peritoenal di#ategori#an se!agai : ,arna mera" 9mera", mera" jam!u, lesi jerni";, ,arna puti" 9puti", puti" co#lat dan de%e# peritoneal;, ,arna "itam 9"itam dan lesi !iru; 'emudian di!uat ta!ulasi dan disertai dengan s#or pada masing*masing #elainan terse!ut ma#a didapat#an : Stadium I Endometriosis 9minimal; dengan s#or : -*> Stadium II Endometriosis 9mild; dengan s#or : 8 4 -> Stadium III Endometriosis 9moderate; dengan s#or : -8 4 21 Stadium I7 Endometriosis 9se ere; dengan s#or : F 21 ?+<+NG&N ENDOMETRIOSIS DENG&N INFERTI6IT&S -. Fa#tor me#ani# .. Dis%ungsi "ormon dan o arium 0. Gangguan implatansi dan em!riogenesis 2. Fungsi tu!a terganggu >. )eru!a"an ling#ungan :alir peritoneal. F&'TOR RISI'O -. +mur su!ur sampai a,al menopause .. Ras #ulit puti" le!i" !an$a# dari #ulit "itam. &sia le!i" !an$a# dari #ulit puti". 0. Sosial E#onomi sedang B !ai# resi#o le!i" tinggi daripada renda" 2. 'eturunan i!u B saudara menderita endometriosis #ejadian endometriosis tinggi >. )enundaan #e"amilan memper!esar terjadin$a endometriosis 8. )er#a,inan usia tida# muda mempermuda" terjadi endometriosis 3. Sedi#it ana# Mempermuda" terjadin$a endometriosis 5. Menarc"e le!i" muda mempermuda" endometriosis @. ?aid : n$eri, lama, !an$a# mempermuda" endometriosis

-1. ?ormon endogen ,anita estrogen tinggi 9gemu#; mempermuda" terjadin$a endometriosis --. 6ain*lain #e!iasaan #oitus pada masa "aid memper!esar endoemtriosis DI&GNOS& -. 'elu"an dismenor"e, n$eri panggul perlu dicurgai endometriosis

.. )emeri#saan dalam : terdapat nodul daera" ca um Douglasi dan daera" liagemntum sacrouterina $ang sagat n$eri 0. +terus : retro%le#si, sulit digera##an 2. )arameter : #adang tera!a massa $ang terasa n$eri pada pene#anan >. )emeri#saan lapros#opi : tampa# pulau endoemtriosis !er,arna #e!iruan terse!ar pada peritoneum pel is, o arium, tu!a, uterus, ligamentum rotundum, ligamentum sacrouterina, usus !esar, usus #ecil, permu#aan %esica urinaria dan ca um Douglasi. )ada penelitian diperole" #adar G&*-.> tern$ata menunju##an #adar $ang tinggi pada penderita dengan endometriosis, a#an tetapi ini masi" perlu peng#ajian le!i" lanjut guna menjadi#an G& -.> se!agai parameter ter"adap pen$a#it endomteriosis )ENGO<&T&N a. Medi#amentosa !. Operati% c. 'om!inasi operati% dan medi#amentosa MEDI'&MENTOS& ?ilangn$a lesi endometriosis dise!a!#an ole" #arena peristi,a an o ulasi dan amenor"ea, $ang menga#i!at#an pene#anan ter"adap adeno"ipo%isis. Ini sangat rasional ,anita di!uat mengalami ano ulasiBamenor"ea dengan mengguna#an preparat estrogen, androgen, progesteron dan #om!inasi. -. Estrogen Tida# diperguna#an lagi o.# !isa men$e!a!#an "iperplasi adenomatosaB#isti# dan dapat terjadi perdara"an "e!at. .. Estrogen 4 progesteron Sepertin$a pil '<. )ema#aiann$a selama 8*-. !ulan tern$ata dapat meng"ilang#an n$eri pel is 3>/, a#an tetapi #e"amilan renda" se#itar -1/. E%e# sampingn$a : #em!ung, n$eri pa$udara, oedem, perdara"an !erca#. 0. )rogesteron Medro=i progesteron asetat 9Depopro eraBDM)&; dengan dosis -11 mg tiap minggu untu# 2 = pem!erian diterus#an .11 mg tiap 2 minggu selama 8*@ !ulan.

)ro era ta!. . = >1 mgB"ari dimulai #e 0*> si#lus "aid - seri mema#an ,a#tu 0 !ulan. 'e"amilan terjadi se#itar 3-/. 'e#am!u"an se#itar -1*->/. 2. Dana:ol 'elu"an "ilang se#itar 31*@1/. O!at ini mempun$ai #eunggulan #arena dapat mene#an a#ti%itas ma#ro%ag se"ingga dapat di"indar#an %agositosis ter"adap gamet maupun :igot. E%e# samping : acne, sem!uran panas, perdara"an spotting, !erat !adan mening#at, li!ido menurun, !ua" dada mengecil, suara !eru!a". >. GnR? &gonis Men$e!a!#an terjadi #eadaan "ipogonadotropin o arium tida# mampu meng"asil#an "ormon steroid atau terjadi "ipogonadism se"ingga terjadi "ipoestrogenisme $ang men$e!a!#an regresi jaringan endometriosis se"ingga #elu"an maupun gejala meng"ilang. )reparat $ang diperguna#an : * * Tapros Holade= : 0,3> mg terdiri dari 6euprorelin : 0,8 mg terdiri dari goserelin

)em!eriann$a secara inje#si dimulai "ari #e*> "aid di!eri#an secara su!#utan atau intramus#uler dengan inter al 2 minggu dan di!eri#an sampai 8 !ulan. E%e# sampingn$a : sem!uran panas, nausea, %ungitus, oedem, sa#it seluru" !adan, pusing, mialgia, mammae mengecil. )EM<ED&?&N -. )em!eda"an de%initi% Dila#u#an dengan laparotomi, di#erja#an o arie#tomi !ilateral dan "istere#tomi. ?al ini men$e!a!#an estrogen renda" $ang !ersi%at permanen. ?al ini men$e!a!#an estrogen renda" $ang !ersi%at permanen Tujuan "istere#tomi : a. Mencega" pen$a#it ra"im di #emudian "ari !. Terapi su!situsi dengan estrogen meng"indar#an perdara"an tida# teratur dan "iperplasia endometrium. c. Rasa n$eri a#i!at perle#atan ra"im tida# ada. .. 'onser ati% Dijalan#an dengan laprotomi 9!eda" mi#ro;, laparos#opi operati%. Tujuan dari oeprasi ini : a. Meng"ilang#an sarang*sarang endoemtriosis sema#simal mung#in

!. Men$e!a!#an %ungsi reprodu#si di#em!ali#an c. Mencega" #erusa#an jaringan atau perle#atan a#i!at pem!eda"an )EM<ED&?&N D&N MEDI'&MENTOS& Tinda#an ini di#erja#an peme!rian medi#amentosa terle!i" da"ulu dan #emudian dila#u#an pem!eda"an agar supa$a peme!da"an dapat dila#sana#an dengan muda". &dapun pem!eda"an dapat dila#u#an secara de%initi% maupun #onser ati%. 8.