Anda di halaman 1dari 38

1.

BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF Diagnosa Keperawatan


Bersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan: - Retensi sekret - Spasme jalan nafas - Mucus berlebihan - Eksudat di alveoli - Adanya jalan nafas buatan, missal trakeostomi - Alergi asma! - "#$% - &yperplasia dinding bronchial - Infeksi - %isfungsi neuromuscular

Definisi
'etidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas( Ditandai dengan: - Batuk - Suara nafas tambahan - $erubahan RR - $erubahan pola nafas - Sianosis - 'esulitan berbicara - %ispnea - Adanya sputum - #rthopnea - )angguan pemenuhan istirahat

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, jalan nafas tetap efektif 'riteria hasil+ - Batuk 1! - *idak ada suara nafas tambahan rhonki, ,hee2ing! - Ekspansi dada maksimal pernafasan dalam! dan simetris - RR3-/1/4.5menit - $ola nafas regular - Sianosis 1! - *idak mengalami kesulitan berbicara - %ispnea 1! - Sputum 1! - #rthopnea 1! - *idak mengalami gangguan pemenuhan istirahat

Inter#ensi
Monitoring: -( 6rekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan( /( 7arna kulit adanya sianosis! 8( Auskultasi bunyi nafas 0( "atat ada tidaknya suara nafas tambahan 9( Evaluasi reflek batuk Mandiri: :( *inggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien semifo,ler ;( <akukan penghisapan secret suction! sesuai kebutuhan, catat ,arna dan jumlah secret5sputum Pendidikan kesehatan: -( Ajari cara batuk efektif /( Ajari tehnik nafas dalam 8( Anjurkan klien untuk minum minuman hangat Kolaborasi: -( Berikan obat1obatan mukolitik sesuai indikasi Berikan oksigen sesuai indikasi

$. P%LA NAPAS INEFEKTIF

Diagnosa Keperawatan
$ola =apas Inefektif Berhubungan dengan: - 'ecemasan - $osisi tubuh - %eformitas tulang rusuk - %eformitas dinding dada - 'erusakan kognitif - 'elelahan - &iperventilasi - Sindrom hipoventilasi - 'erusakan musculoskeletal - )angguan neurologi - %isfungsi neuromuscular - #besitas - =yeri - 'erusakan persepsi - 'elelahan otot respirasi - Spinal cord injury

Definisi
Inspirasi dan5atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat( Ditandai dengan: - $erubahan kedalaman pernafasan - Bradipnea - penurunan kapasitas vital - dispnea - #rthopnea - Ekspirasi yang memanjang - $ernafasan melalui mulut - *akipnea - $enggunaan otot bantu pernafasan

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan 8./0 jam, pola nafas menjadi efektif( 'riteria hasil+ - Ekspansi dada maksimal pernafasan dalam! - *idak ada perubahan ekskursi dada - Bradipnea 1! - RR3-/1/4.5menit - %ispnea 1! - #rthopnea 1! - Inspirasi + ekspirasi 3 - + / - $ernafasan mulut 1! - *akipnea 1! - *idak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Inter#ensi
Monitoring -( $ola nafas, hitung dan catat frekuensi pernafasan /( *anda1tanda distress pernafasan kelelahan, dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis! Mandiri: -( Atur posisi head up5semifo,ler 09 derajat /( $ertahankan kepatenan jalan nafas misal, dengan penghisapan secret5sputum suction! sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan: -( Ajari tehnik nafas dalam Kolaborasi: -( Berikan oksigen sesuai indikasi /( Berikan obat1obatan sedasi5muscle rela.an5bronkodilator sesuai indikasi

&. '(AL Diagnosa Keperawatan


Mual Berhubungan dengan: - )angguan biokimia, misalnya uremia, 'A% - $enyakit esophagus - %istensi lambung5abdomen - Iritasi lambung - $eningkatan tekanan intracranial - *umor intraabdomen - *umor terlokalisir, misalnya tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak - Meningitis - Motion Sickness - =yeri - $eregangan kapsula hepar - $enyakit pancreas - 'ehamilan - *oksin, misalnya tumor yang memproduksi peptida - Metabolisme abnormal akibat kanker - Efek farmakologis kemoterapi!

Definisi
'etidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah Ditandai dengan: - Adanya sensasi gag - $eningkatan saliva5hipersalivas i - $enurunan nafsu makan - $asien mengatakan mual - Rasa asam5tidak enak di mulut - 'eengganan terhadap makanan

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang Kriteria hasil+ - 'lien mengatakan mual berkurang atau hilang - *idak ada sensasi gag - &ipersalivasi 1! - =afsu makan meningkat - 'eengganan terhadap makanan 1! - Rasa asam5tidak enak di mulut 1! - BB stabil - Mata cekung 1! - Rasa haus yang tidak normal 1! - Membran mukosa lembab - =utrisi adekuat habis - porsi makan - $asien mampu mengidentifikasi tindakan yang dapat menurunkan mual

Inter#ensi
Monitoring: -( $antau gejala subyektif mual pada pasien /( $antau adanya peningkatan atau penurunan BB 8( $antau adanya kulit kering dengan depigmentasi 0( $antau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan 9( $antau asupan kalori makanan :( $antau intake dan output makanan5cairan ;( $antau status hidrasi misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit! Mandiri: -( =aikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi untuk klien dengan penurunan mobilitas! /( $ertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah 8( $indahkan segera benda1benda yang menimbulkan bau misalnya pispot, makanan! 0( Berikan pera,atan mulut oral hygiene! setelah terjadi muntah 9( *a,arkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma Pendidikan kesehatan: -( Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam untuk menekan refleks muntah /( Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 8( Ajarkan untuk membatasi minum - jam sebelum, - jam setelah dan selama makan 0( Instruksi untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan1jalan selama penyiapan makanan! Kolaborasi: -( Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter /( Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi dokter

). RISIK% ASPIRASI Definisi Tu uan ! Kriteria Hasi"


'eadaan individu yang berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestina l, sekresi orofaring, benda padat atau cairan kedalam saluran trakeobrankial ( Bising >sus ?!+ 9 1 89 @5menit Reflek Muntah 1! Reflek batuk5tersedak 1! Reflek menelan ?! Aalan nafas paten ?! RR + -/ 1 /4 @5menit Bunyi paru bersih+ 7hee2ing 1! Ronchi 1! Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral ?! $engosongan lambung ?! *onus otot 919191 9

Inter#ensi
Monitoring: -( $antau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan( /( $antau tanda1tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi( 8( Berifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan( 0( Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan seterusnya( 9( $antau status pernapasan sebelum dan sesudah pemberian pengobatan! Mandiri: -( Berikan ,aktu kepada pasien untuk menelan( /( Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan( 8( <ibatkan keluarga selama pasien makan( 0( Berikan dukungan dan keyakinan( 9( *empatakn pasien pada posisi semi16o,ler atau 6o,ler tinggi saat makan, jika memungkinkan( :( *empatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri( ;( *inggikan bagian kepala tempat tidur selama 84109 menit setelah pasien makan C( $otong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil1kecil D( Berikan makanan pada jumlah yang sedikit -4( &indari cairan atau penggunan agen pengental --( $otong atau haluskan pil sebelum diberikan -/( Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri( -8( )unakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien( -0( Bariasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien( Pendidikan Kesehatan: -( Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang =)*!5menelan( /( Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret( 8( Meninjau ulang dengan pasein5keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara1cara pencegahan( 0( Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah( kolaboratif : -( 'olaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan(

*. +AN++(AN 'ENELAN Diagnosa Definisi Tu uan ! Keperawatan Kriteria Hasi"


)anggan menelan, berhubungan dengan + -( akalasia /( kelainan anatomis ba,aaan 8( masalah perilaku makan 0( paralysis serebral 9( kondisi hipotonia signifikasi :( penyakit jantung congenital ;( tekanan syaraf cranial C( perlambatan perkembangan D( trauma eksternal -4( penyakit refluks gastroesofagus --( obstruksi mekanik edema, slang trakeostomy, tumor! -/( kelainan rongga nasofaring atau nasal -8( kerusakan neuromuscular penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan atau penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan paralisis fasial! -0( ketidaknormalan rongga mulut atau orofaring -9( gangguan pernafasan -:( kelainan esophagus, laring, dan trakea -;( anomali jalan nafas atas 6ungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubung an dengan defisit struktur fungsi oral, faring atau esophagus( *ujuan + fungsi Monitor : menelan sudah baik 5 maksimal 'riteria hasil + Makan tersedak respirasi *idak ada kerusakan otot tenggorok atau fasial, menelan, menggerakkan lidah, atau reflek muntah tanpa atau

Inter#ensi
-( $antau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan /( $antau adanya tanda dan gejalah aspirasi 8( $antau gerakan lidah pasien saat makan 0( $antau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan 9( 'aji mulut dari adanya makanan setelah makan Mandiri : -( $osisikan pasien D44 /( Berikan makan dengan porsi sedikit 8( Berikan pera,atan mulut 0( &indari penggunaan sedotan 9( Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan Pendidikan kesehatan: Ajarkan pasien5keluarga terhadap pera,atan tentang tindakan kega,atan terhadap tersedak Kolaborasi : -( /( 8( 'onsultasi dengan ahli gi2i tentang makanan yang dapat mudah di telan 'olaborasi dengan tenaga kesehatan lain ahli terapi okupasi, ahli patologi ,icara! untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien 'olaborasi dengan ahli terapi ,icara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang program latihan menelan(

,. K%NSTIPASI Diagnosa Keperawatan


'onstipasi Dihubungkan dengan: - 'elemahan otot abdominal - *oileting yang tidak adekuat - 'ebiasaan defekasi tidak teratur - 'urangnya aktivitas fisik - %epresi 1 Stres emosional - 'ebingungan mental - Antasida yang mengandung alumunium - Antikolinergik 1 Antikejang - Antidepresan 1 %iuretik - #verdosis laksatif - =SAI% 1 #piate - 6enotia2ine 1 Sedativ - 'etidakseimbangan elektrolit - &emoroid 1 #besitas - )angguan neurologis - #bstruksi pasca bedah - 'ehamilan - $embesaran prostat - Abses rectal 1 $rolaps rektal - *umor - $erubahan pola makan - $enurunan motilitas )I* - %ehidrasi - Intake serat dan cairan kurang

Definisi

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, defekasi klien kembali normal( 'riteria hasil+ - =yeri abdominal 1! - =afsu makan baik - %arah merah segar pada tinja 1! - $ola BAB normal5teratur - 6rekuensi BAB normal E-1/.5hari! - %istensi abdomen 1! - $erasaan penuh di rektal 1! - $erasaan tekanan pada rektal 1! - 'elemahan umum 1! - *inja lunak - Bising usus normal E91 89.5menit! - $eningkatan tekanan abdominal 1! - Mual 1! - Massa abdominal 1! - Massa rektal 1! - =yeri saat defekasi 1! - 6latus normal - Bisa mengeluarkan tinja

Inter#ensi
Monitoring: -( *anda gejala konstipasi /( *anda gejala impaksi 8( $ola BAB, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan ,arna sesuai normalnya 0( Bising usus 9( *anda gejala adanya ruptur usus dan5atau peritonitis :( Identifikasi faktor1faktor yang mungkin menyebabkan konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan ;( Evaluasi obat1obatan yang memiliki efek samping pada sistem pencernaan Mandiri: -( Anjurkan peningkatan intake cairan /( Anjurkan klien untuk mengkonsumsi diet tinggi serat sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan -( Aelaskan penyebab konstipasi dan rasionalisasi tindakan yang harus dilakukan klien /( Ajari klien dan keluarga tentang bagaimana menjaga5mempertahankan pola makan yang benar 8( Ajari klien dan keluarga tentang penggunaan obat laksatif5pelunak tinja yang tepat 0( Aelaskan pada klien dan keluarga tentang hubungan pola makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi5impaksi 9( Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normal Kolaborasi: -( 'onsultasi dengan dokter tentang penurunan5peningkatan frekuensi bising usus, konstipasi5impaksi berlangsung lama

$enurunan frekuensi normal dari defekasi yang disertai kesulitan atau tidak lengkapnya keluaran tinja dan5atau pengeluaran yang brat5keras serta tinja kering Ditandai dengan: - =yeri abdominal - Anoreksia - %arah merah segar pada tinja - $erubahan pada pola BAB - $enurunan frekuensi - $enurunan volume tinja - %istensi abdomen - $erasaan penuh di rektal - $erasaan tekanan pada rektal - 'elemahan umum - *inja keras - Sakit kepala - Bising usus hiperaktif5hipoaktif - $eningkatan tekanan abdominal - Mual - *eraba massa abdominal - *eraba massa rektal - =yeri saat defekasi - 6latus keras - *idak bisa mengeluarkan tinja

/( $emberian enema atau irigasi sesuai indikasi

-. DIARE Diagnosa Keperawatan


%iare b(d Ansietas Stress tinggi Radiasi Racun $erjalanan $emasukan makanan le,at selang =)*! efek obat1obatan inflamasi iritasi proses infeksi malabsorbsi penyalahgunaan alcohol penyalahgunaan obat1obat laksatif

Definisi
'ondisi dimana konsistensi BAB yang tidak berbentuk atau cair

Tu uan ! Kriteria Hasi"


Bising >sus ?!+ 9 1 89 @5menit =yeri abdomen 1! **B dalam batas normal *% + -441-045:41D4mm&g RR + -/1/4 .5mnt = + :41-44 .5mnt S + 8:,9 F 8;,9 G" dalam H / detik Membran mukosa bibir lembab Mata tidak co,ong %istensi abdomen 1! *idak ada tanda infeksi rubor,dolor,kalor,tumor, fungsiolesa! Mandiri: *urgor kulit kembali Monitoring:

Inter#ensi
-( $antau intake dan output
/( $antau status psikologis klien terhadap stressor tinggi 8( $antau adanya tanda1tanda infeksi 0( *imbang berat badan setiap hari jika memungkinkan 9( Mengukur tanda1tanda vital

-( <ibatkan keluarga selama pasien makan( /( Berikan dukungan dan keyakinan( Pendidikan untuk pasien/keluarga:

-( Ajarkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, /18 lt5hr
/( Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami diare yang berlebihan dirumah( Kolaboratif : -( 'olaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan(

/( 'olaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit =a, ',"a, B>=! 8( 'olaborasi pemberian cairan parenteral IB line ! sesuai dengan umur 0( 'olaborasi pemberian obat1obatan + antisekresin, antispasmolitik, antibiotik!

..

RETENSI (RIN Definisi


Suatu keadaan dimana adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri(

Diagnosa Keperawatan
Retensi >rin b(d #bstruksi *ekanan uretra yang meningkat Sphingter yang keras

Tu uan ! Kriteria Hasi"


%istensi blader 1! **B *%+ -441-045:41D4 mm&g =adi+ :41-44 @5menit RR+ -/ F /4 @5menit Monitoring $antau output urine klien

Inter#ensi

$antau adanya distensi pada blader #bservasi keluhan nyeri pada saat berkemih #bservasi adanya hematuria Mengukur intake dan output cairan( Mengukur tanda1tanda vital

%isuria 1! &ematuria 1! $roduksi >rine E 4,91cc5kgBB5jam Intake dan output cairan seimbang

Pendidikan untuk pasien /Keluarga Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Kolaboratif : 'olaborasi dalam pemasangan kateter urine( 'olaborasi dalam pemberian obat1obatan 'olaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan(

/. KELEBIHAN 0%L('E 1AIRAN Diagnosa Definisi Tu uan ! Kriteria Hasi"


'elebihan volume cairan berhubungan dengan+ - $enurunan mekanisme regulasi - 'elebihan intake cairan - 'elebihan intake sodium $eningkatan retensi cairan isotonik Ditandai dengan: - Suara napas tambahan - $erubahan kadar elektrolit - Edema anasarka - "emas, gelisah - A2otemia - $erubahan *% - $erubahan status mental - $erubahan pola napas - $enurunan hematrokit - $enurunan hemoglobin - %yspnea 1 Edema - $eningkatan "B$ - %istensi vena jugular - #liguria 1 #rtopnea - Efusi pleura - Reflek hepatojugular positif - 'ongesti paru - Restlessness - Suara jantung 8 - $eningkatan berat badan dalam ,aktu singkat *ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi( Kriteria hasil: - Suara napas normal vesikuler pada semua lpang paru! - 'adar elektrolit dalam batas normal - Edema 1! - 'esadaran compos mentis - A2otemia 1! - *%+ -441-045:41D4 mm&g - Status mental stabil - RR+ -:1/4.5mnt - &ematokrit+ 89I194I - &b+ --1-:,9 gr5d< - %yspnea 1! - "B$ + 81-- mm&g atau 01-9 cm&/# - AB% 1! - #liguria 1!, urine oupput+ 4,91 -ml5kgBB5jam - #rtopnea 1! - Efusi pleura 1! - Reflek hepatojugular 1! - 'ongesti paru 1! - Restlessness 1! - Suara jantung S- dan S/ tunggal - $eningkatan BB dalam ,aktu singkat

Inter#ensi
Monitoring: -( #bservasi jumlah dan tipe intake dan output cairan( /( #bservasi faktor resiko ketidakseimbangan caiaran seperti hipertermia, mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare! 8( #bservasi elektrolit serum dan urine( 0( #bservasi kadar albumin, total protein, osmolalitas serum dan urine 9( Monitor *anda1tanda Bital dan "B$ :( Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, ,arna dan konsentrasi urine ;( Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien( C( Monitor adanya tanda asites( D( #bservasi kecepatan pemberian cairan parenteral( C( >kur derajat edema D( Auskultasi paru dan jantung -4('aji status mental --(*imbang berat badan sesuai indikasi Mandiri: -/(Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea atau edema( -8(*inggikan ekstrimitas yang mengalami edema Pendidikan kesehatan: --( Anjurkan klien untuk membatasi asupan cairan -/( Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein untuk meningkatkan kadar albumin darah dan rendah natrium( Kolaborasi: -8( Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter -0( Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output -9( 'olaborasi untuk dilakukan dialysis( serum( -:( 'olaborasi pemeriksaan kadar elektrolit -;( 'olaborasi pemeriksaan penunjang foto thora.,dll!

12. DEFISIT 0%L('E 1AIRAN Diagnosa Definisi Tu uan ! Kriteria Keperawatan Hasi"
%efisit volume cairan berhubungan dengan+ - 'ehilangan cairan tubuh dalam jumlah banyak - 'egagalan fungsi regulasi $enurunan volume cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler( &al ini menunjukkan adanya dehidrasi, kehilangan cairan tanpa sodium( Ditandai dengan: - $erubahan status mental - $enurunan tekanan darah - H D45:4 mm&g! - $enurunan tekanan nadi - $enurunan turgor kulit - $enurunan urine output - $eningkatan "R* - Mukosa membrane kering, kulit kering - $eningkatan hematokrit - $eningkatan suhu tubuh - $eningkatan nadi - $eningkatan kepekatan urine - $enurunan berat badan secara signifikan - Rasa haus berlebihan - 'elemahan *ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi( Kriteria hasil: - $erubahan status mental 1! - **B dalam batas normal B$+Systole D41-04mm&g %iastole :41D4 mm&g =adi+ :41D4 mm&g RR+ -/1/4 .5mnt Suhu+ 89,9o18;,9o" - *ekanan nadi normal ;41 -4: mm&g - *urgor kulit - $roduksi urine 4,91- ml5'g BB5jam - 'onsistensi urine normal kuning jernih, tidak ada endapan! - "R* H /s - Mukosa membrane dan kulit kering 1! - &ematokrit 89I194I - $enurunan berat badan secara signifikan 1! - Rasa haus berlebihan 1! - 'elemahan 1!

Inter#ensi
Monitoring: -( #bservasi status mental /( Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, ,arna dan konsentrasi urine 8( Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien( 0( Monitor adanya tanda dehidrasi 9( >kur tanda1tanda vital dan "B$ :( >kur "R*, kondisi dan suhu kulit ;( *imbang berat badan sesuai indikasi C( 'aji status mental Mandiri: -( Memasang dan mempertahankan akses vena perifer infus! /( Berikan pera,atan kulit pada bagian penonjolan tulang( Pendidikan kesehatan: -( Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan( /( Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah Kolaborasi: -( Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter /( Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis 8( Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output 0( 'olaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, B>=, creatinin dan kadar albumin(

11. RISIK% KETIDAKSEI'BAN+AN ELEKTR%LIT Diagnosa Keperawatan Definisi Tu uan ! Kriteria Hasi"
Resiko ketidakseimbangan elektrolit Berhubungan dengan: - %iare - %isfungsi endokrin - 'etidakseimbangan cairan misalnya dehidrasi! - 'egagalan mekanisme regulasi misalnya diabetes inspidus, sindrom penurunan sekresi hormon antidiuretik! - %isfungsi renal - Efek samping terapi misalnya pengobatan, drain! - Muntah Resiko perubahan level serum elektrolit yang dapat membahay akan kesehatan *ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan 8./0 jam, ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi Kriteria hasil+ - *anda1tanda vital dalam batas yang normal+ *ekanan darah Sistolik+ -441-04 mm&g %iastolik+ :41D4 mm&g =adi+ :41-44 .5menit RR+ -/1/4 .5menit Suhu+ 89D18;0 4 " Monitoring:

Inter#ensi
-( Monitor adanya serum elektrolit yang abnormal /( Monitor serum albumin dan level total protein 8( Monitor adanya tanda1tanda ketidakseimbangan elektrolit 0( Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih misalnya ileostomi drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis! 9( Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan :( Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit misalnya iritasi )I! Mandiri: -( Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin /( $ertahankan aliran cairan IB Pendidikan kesehatan: -( Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab dan penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit /( Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gi2i Kolaborasi: -( $emeriksaan E') /( $emeriksaan serum elektrolit 8( $emberian cairan IB sesuai indikasi dokter 0( $emebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi 9( $emberian peningkat atau penurun kadar elektrolit sesuai indikasi

- Serum elektrolit dalam batas yang normal - *idak ada tanda1tanda dehidrasi - *anda1tanda kekurangan atau kelebihan elektrolit 1!

1$. RISIK% KADAR +L(K%SA DARAH TIDAK STABIL Diagnosa Definisi Tu uan ! Kriteria Keperawatan Hasi"
Resiko kadar glukosa darah tidak stabil Berhubungan dengan: - 'urangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diabetes - Monitoring kadar glukosa inadekuat - 'urangnya penerimaan terhadap diagnosa - 'urangnya penatalaksanaan diabetes - 'ehamilan - $eningkatan5 penurunan BB - Stress - Status mental - <evel aktivitas fisik Resiko perubahan kadar glukosa darah dari kadar normal( *ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan 8./0 jam, kadar glukosa darah stabil( 'adar glukosa darah sesaat+ H/44 mg5dl 'adar glukosa darah puasa+ H -/: mg5dl 'adar glukosa darah / jam post pandrial+ H /44 mg5dl $oliuria 1!, polidipsi 1!,poliphagi 1! 'etonuria 1! *remor 1!, keringat dingin 1!, iritabilitas 1!, takikardi 1!, palpitasi 1!, mual 1!, pusing 1!, sukar konsentrasi 1!, kelemahan 1! Mandiri: Monitoring: -( Monitor kadar gula darah

Inter#ensi

/( Monitor tanda dan gejala hiperglikemia+ poliuria, polidipsi, poliphagi 8( Monitor adanya keton pada urin 0( Monitor tanda dan gejala hipoglikemia+ tremor, keringat dingin, iritabilitas, takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan! 9( dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia -( Batasi aktivitas saat gula darah J /94 mg5dl, khususnya jika ada urin keton /( <indungi pasien dari cedera karena hiperglikemia5hipoglikemia Pendidikan kesehatan: -( Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan /( Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur Kolaborasi: -( $emberian insulin sesuai indikasi dokter /( $emberian terapi cairan IB sesuai program 8( $emeriksaan kadar gula darah 0( $emeriksaan urin keton 9( $emberian diet sesuai program ahli gi2i

1&. RISIK% KER(SAKAN F(N+SI HEPAR Diagnosa Definis Tu uan ! Kriteria Keperawatan i Hasi"
Resiko kerusakan fungsi hati berhubugan dengan + -( infeksi virus missal + hepatitis A, hepatitis B, hepatitis ", Epstein1Barr!, &IB coinfection /( pengobatan hepatoto.ic missal + acetaminophen, cocain! 8( pemakaian obat1obatan secara berlebihan alcohol, cocain! Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati *ujuan+ fungsi hati dapat terkendali 5 dapat berfungsi secara normal 'riteria hasil + -( $asien mengerti akan fator risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati /( mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor 8( tidak ada tanda kegagala fungsi hati seperti joundise, pembesaran hati dan gannguan mental status

Inter#ensi

Monitor : -( tanda1tanda kerusakan hati seperti, pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice( /( tanda1tanda perdarahan hematuria, melena! 8( memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi yang diberikan 0( meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor penggunaan obat1 obatan regiment terapeutik! Pendidikan kesehatan : -( Memberitahu pada pasien dan keluarga terhadap masalah fisik dan psikososial dalam menggunakan alcohol dan obat1abatan secara berlebihan /( membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara + penggunaan obat1obatan terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme 8( mendiskusikan tentang obat1obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati actaminofen, =SAI%, statin! Kolaborasi : -( 'olaborasi pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati alanine aminotransferase A<*!, alkaline phosphatase A<$!, bilirubin, gamma glutamil transfrase ))*!, lactasic acid dehydrogenase <%&!, albumin, total protein, protombin time, drug level dan hepatitis titer! dan tes diagnostic( /( 'olaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi hepatitis, alkoholisme, overdosis obat!

1).

RISIK% PERF(SI +ASTR%INTESTINAL INEFEKTIF Definisi


Resiko terjadinya penurunan jumlah oksigen yang dapat mengakibat kan kegagalan untuk memelihara sirkulasi gastrointest inal(

Diagnosa Keperawatan
Resiko perfusi gastrointestinal inefektif b(d faktor resiko!+ Aneurisma aorta abdominal Sindrom compartement abdominal 7aktu thromboplastin parsial abnormal 7aktu prothrombin abnormal $erdarahan gastrointestinal akut >sia J :4 tahun Anemia 'oagulopati %iabetes mellitus DIC )astric paresis Barises gastroesophageal $enyakit gastrointestinal ulkus gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik! 'etidakstabilan hemodinamik %isfungsi hepar Infark miokard )agal ginjal Stroke *rauma Merokok

Tu uan ! Kriteria Hasi"


Setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama -./0 jam perfusi gastrointestinal klien efektif ditandai dengan+ Menunjukkan asupan makanan, cairan, dan 2at gi2i yang adekuat Bising usus 9180.5menit 7arna, jumlah, bau, konsistensi feces dalam batas normal *idak ada gerakan perilstaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung *% sistolik -441-04 mm&g dan diastolik :41 D4 mm&g Suhu tubuh 89,04"1 8;,04" %istensi vena jugularis 1! Bunyi napas tambahan 1! Asupan dan haluaran dalam /0 jam seimbang Edema perifer dan asites 1!

Inter#ensi
Monitor: -( $antau tanda1tanda vital /( $antau elektrolit serum 8( $antau irama jantung 0( $ertahankan keakuratan pendokumentasian asupan dan haluaran cairan 9( 'aji adanya tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus! :( $antau asupan nutrisi klien ;( Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing5sakit kepala C( Selidiki keluhan nyeri dada( "atat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa yang menghilangkan nyeri D( Auskultasi nadi apikal -4( 'aji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah --( "atat dan laporkan nyeri abdomen khususnya tiba1tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu -/( #bservasi kulit untuk pucat, kemerahan( $ijat dengan minyak( >bah posisi dengan sering( -8( *imbang berat badan klien secara berkala Pendidikan Kesehatan: -( Berikan 'IE tentang proses penyakit dan pengobatan /( Berikan 'IE tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh klien Kolaborasi: -( Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi /( A,asi B)A5nadi oksimetri 8( Berikan cairan IB sesuai indikasi 0( Berikan suplemen elektrolit, sesuai dengan permintaan 9( $asang selang =)* jika diperlukan :( 'olaborasi dengan ahli gi2i tentang jumlah kalori, pembatasan makanan dan jenis 2at gi2i yang dibutuhkan klien

$enyakit vascular perifer

Membran mukosa lembab

1*. RISIK% PERF(SI RENAL INEFEKTIF Diagnosa Definisi Tu uan ! Kriteria Hasi" Keperawatan
Resiko perfusi renal inefektif b(d faktor resiko!+ Sindrom kompartemen abdominal #perasi jantung <uka bakar "ardiopulmon ary bypass %iabetes mellitus )lomerulonefr itis perempuan &iperlipidemia &ipertensi &ipovolemia &ipoksemia &ipoksia Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatka n kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal Setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama -./0 jam, perfusi renal klien efektif yang ditandai dengan kriteria hasil+ 7arna dan bau urine dalam rentang yang diharapkan >rine jernih *% sistolik -441-04 mm&g dan diastolik :41D4 mm&g Suhu tubuh 89,04"18;,04" Akral hangat "R* H / detik AB% 1! Bunyi napas tambahan 1! Asupan dan haluaran urine dalam /0 jam seimbang Edema perifer dan asites 1! Membrane mukosa lembab >ji laboratorium dalam batas normal =a?, '?, "l1, "a?, Mg?, bikarbonat, B>=, kreatinin,hematokrit! $"#/ arterial dalam batas normal

Inter#ensi
Monitor: -( $antau tanda1tanda vital /( #bservasi status hidrasi misalnya, membobservasi ran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik! 8( #bservasi tanda1tanda retensi5kelebihan cairan ronkhi basah, peningkatan "B$ atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites! 0( *imbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya( Mandiri+ -( Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk /0 jam /( $ertahankan restriksi diet dan cairan misalnya rendah natrium, tidak menggunakan garam! sesuai dengan permintaan Pendidikan Kesehatan+ -( Aelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien /( Aelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan 8( Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk menghubungi dokter misalnya demam, perdarahan! Kolaborasi: -( Berikan diuretik sesuai permintaan /( <aporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan bertambah buruk

1,. PEN(R(NAN 1(RAH JANT(N+ Diagnosa Keperawatan Definisi


$enurunan curah jantung b(d: 'eadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh( Ditandai dengan: - aritmia - bradikardi - perubahan E') - palpitasi - takikardi - perubahan after load edema penurunan atau peningkatan "B$ kelelahan AB% murmur BB meningkat

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, jalan nafas tetap efektif 'riteria hasil+ - aritmia 1! - sinus rytm frekuensi denyut nadi normal, :41-44.5mnt! - hasil pemeriksaan E') normal - palpitasi - edema - klien tidak melaporkan adanya kelelahan - AB% 1! - "B$ 81-- mm&g atau 01-9 cm&/# - murmur 1! - akral hangat - RR+ -/1/4.5mnt - urine 4,91-cc5kg5jam - "R* H / detik - perubahan ,arna kulit 1! - krakels 1! - batuk 1! - orthopnea 1! - $=% paroksismal noktural dispnea! 1! - suara jantung S8 dan S0 1! - *idak mengalami gangguan pemenuhan istirahat

Inter#ensi
Monitoring: -( $antau frekuensi dan irama jantung /( #bservasi ,arna kulit K "R* 8( #bservasi adanya AB% 0( Monitor *anda1tanda Bital 9( Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine :( Auskultasi suara jantung ;( "atat ada tidaknya suara nafas tambahan C( 'aji adanya AB% Mandiri: -( *inggikan kaki untuk mrnghindari tekanan di baah lutut /( Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman Pendidikan kesehatan: -( Anjurkan klien untuk bedrest /( Anjurkan klien untuk tidak mengejan Kolaborasi: 9( Berikan oksigen sesuai indikasi :( $emeriksaan E') serial ;( Berikan diuretic, vasodilator, digoksin sesuai indikasi

- perubahan denyut jantung dan irama jantung

- perubahan preload

akral dingan dispnea penurunan denyut perifer penurunan atau peningkatan SBR Systemic Bascular Resistance! - oliguria - pemanjangan "R* - perubahan ,arna kulit krekels batuk orthopnea $=% paroksismal noktural dispnea! suara jantung S8 dan S0

- $erubahan kontraktilitas jantung $erubahan stroke volume

1-. RISIK% SH%1K Diagnosa Definisi Keperawatan


Resiko shock 6aktor resiko+ -( &ipotensi /( &ipovolemi 8( &ipoksemia 0( &ipoksia 9( Infeksi :( Sepsis ;( Sistemic Inflamatory Response Syndrome Adanya resiko ketidakadekuatan aliran darah dalam jaringan tubuh yang dapat memicu disfungsi sel

Tu uan ! Kriteria Hasi"


Setelah dilakukan tindakan kepera,atan selam 8./0 jam klien terhindar dari tanda dan gejala shock 'riteria hasil -( /( 8( 0( 9( :( ;( C( D( *% -441-045:4 mm&g =adi :41-44.5menit reguler RR -/1/4.5menit Suhu 8:,918;,94" Sa#/ JD9I p& ;,891;,09 $a#/ C41-44 mm&g $a"#/ 80109 mm&g &"#8 /-1/C mmol5l Monitoring

Inter#ensi
#bservasi **B, tingkat kesadaran, dan urin output Monitor oksimetri #bservasi parameter hemodinamik "B$, MA$! #bservasi adanya gejala gagal nafas peningkatan $a"# / dan penurunan $a#/! Monitor fungsi ginjal Mandiri Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal Mempertahankan kepatenan jalan nafas Pendidikan Kesehatan Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas Kolaborasi Melakukan pemeriksaan B)A Memberikan #/ Memberikan cairan IB Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent

-4( "R* H /s --( B>= -4194! -/( "reatinin 4,;1-,9!

1.. RISIK% PERDARAHAN Diagnosa Keperawatan Definisi


Resiko perdarahan 6aktor resiko+ -( Aneurisma /( Sirkumsisi 8( 'urang pengetahuan 0( %I" disseminated intravaskular coagulopaty! 9( Ri,ayat jatuh :( )angguan gastrointestinal gastric ulcer, polips, varices! ;( )angguan hati sirosis, hepatitis! C( )angguan koagulopati trombositopenia! D( 'omplikasi postpartum atonia uteri, retained plasenta! -4( 'omplikasi kehamilan plsenta previa, kehamilan molar, plasenta abrubsio! Adanya resiko untuk kehiangan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

Tu uan ! Kriteria Hasi"


Setelah dilakukan intervensi kepera,atan selama -./0 jam perdarahan tidak terjadi 'riteria hasil+ -( /( 8( 0( 9( :( ;( C( D( *% -441-045:4 mm&g =adi :41-44.5menit reguler RR -/1/4.5menit Suhu 8:,918;,94" $erdarahan 1! &b --1-:,9 gr5dl &ematokrit 89194I $$* --,/s A$$* /C Monitoring

Inter#ensi
#bservasi adanya perdarahan Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit Monitor nilai $$* dan A$$* #bservasi **B Mandiri Memasang bedrail untuk mencegah cedera Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut Pendidikan kesehatan Menganjurkan untuk bedrest Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak mengandung vitamin ' Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya perdarahan Menganjurkan klien menggunakan alas kaki Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin dan antikoagulan

--( *rauma -/( Efek samping pengobatan operasi, medikasi, kemoterapi,

Kolaborasi Memasukkan obat antasida 'olaborasi dalam pemberian $R", 66$

1/. RISIK% SINDR%' DIS(SE Diagnosa Definisi Tu uan ! Kriteria Keperawatan Hasi"
Resiko Sindrom Disuse Berhubungan dengan: - =yeri yang sangat berat - $erubahan tingkat kesadaran - Immobilsasi - $aralisis - 'eharusan untuk immobilisasi 'eadaan individu yang beresiko terhadap memburuknya system tubuh sebagai akibat dari ketidakefektifan musculoskeletal baik yang seharusnya dilakukan atau tidak dapat dihindari( 'omplikasi dari immobilsasi dapat meliputi ulkus akibat tekanan, konstipasi, sekresi paru yang stasis, thrombosis, infeksi5retensi saluran kemih, menurunnya daya tahan tubuh, menurunnya rentang gerak sendi, gangguan citra tubuh dan *ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan 8./0 jam, pasien tidak mengalami sindrom disuse Kriteria hasil+ - 'onstipasi 1! - %ekubitus 1! - 'ontraktur sendi 1! - $neumonia 1! - Ronkhi 1! - Edema 1! - *anda1tanda infeksi 1! - **B+ *ekanan darah+ Sistolik+ -441-04 mm&g %iastolik+ :41D4 mm&g -( /( 8( 0( Monitoring:

Inter#ensi
-( $antau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy /( $antau respons oksigenasi pasien misalnya nadi, irama jantung dan frekuensi pernafasan! untuk pera,atan diri atau aktivitas kepera,atan 8( Monitor adanya edema, ulkus dekubitus 0( Monitor adanya tanda1tanda infeksi 9( Monitor **B dan Auskultasi suara paru Mandiri: -( <akukankan latihan R#M aktif dan atau pasif untuk menghilangkan ketegangan otot Pendidikan kesehatan: Anjurkan pasien untuk melakukan R#M aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit Ajarkan keluarga untuk melakukan R#M pasif pada ekstrimitas yang sakit Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy misalnya kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring! Kolaborasi: -( 'onsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara1cara meningkatkan mobilitas

ketidakberdayaan(

=adi+ :41-44 .5menit Suhu+ 89D18;0 4" RR+ -/1/4 .5menit

/( 'onsultasikan dengan ahli gi2i tentang cara1cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi(

$2. RISIK% JAT(H Diagnosa Definisi Keperawatan


Resiko Aatuh $eningkatan resiko untuk jatuh yang disebabkan karena adanya kerusakan fisik

Tu uan ! Kriteria Hasi"


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kepera,atan, resiko jatuh akan menurun( Kriteria Hasil : 'lien mampu mengendalikan resiko yang ditunjukkan dengan indikator+ -( 'lien mengetahui cara pencegahan jatuh /( Secara verbal klien5keluarga mengerti faktor resiko yang menyebabkan jatuh 8( 'lien5 keluarga mendemonstrasikan kebiasaan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko jatuh 0( 'lien5keluarga memodifikasi lingkungan untuk mengendalikan resiko jatuh Monitoring

Inter#ensi
-( 'aji status kesehatan secara umum /( 'aji usia klien, gender, dan kemampuan mengambil keputusan( 8( 'aji status kognitif klien 0( 'aji mood,kemampuan koping, dan gaya kepribadian( 9( Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh :( Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan kemampuan koordinasi motorik klien Mandiri -( Rekomendasikan5'IE mengenai alat1alat pengaman yang dibutuhkan untuk mencegah jatuh Kesehatan -( 'IE klien5keluarga dalam pencegahan jatuh L mengidentifikasi aktivitas yang sesuai dengan kondisi klien /( 'IE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien Kolaboratif -( 'olaborasi untuk mengobati penyakit 5kondisi kesehatan klien demensia,

inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien! /( Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan

$1. RISIK% TRA('A Diagnosa Definisi Tu uan ! Kriteria Hasi" Keperawatan


Resiko *rauma Menonjolnya risiko cedera jaringan karena kecelakaan misalnya luka, luka bakar, dan fraktur! Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kepera,atan, klien dapat mengendalikan hal1hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma( Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan+ pencegahan jatuh ditandai dengan indikator+ -( $enggunaan alat bantu dengan benar /( $enempatan penopang untuk mencegah jatuh 8( $enempatan susuran pegangan tangan, sesuai kebutuhan 0( &ilangkan yang berantakan, tumpahan atau silau dari lantai 9( $enggunaan keset dari karet dan pegangan tangan di kamar mandi :( $enggunaan ke,aspadaan saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh ;( $enggunaan alat pengoreksi penglihatan Monitoring

Inter#ensi
-( Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan ri,ayat perilaku sebelumnya /( Identifikasi risiko keamanan di lingkungan Mandiri -( Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko L /( berikan alat1alat adaptif mis, pegangan pada tangga dan susuran pegangan tangan! untuk meningkatkan keamanan lingkungan 8( gunakan alat pelindung restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang terkunci, pagar dan gerbang! untuk membatasi mobilitas secara fisik atau yang menyebabkan situasi yang membahayakan Pendidikan Kesehatan -( Ajarkan pasien5keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik /( Beri penkes mengenai strategi pencegahan trauma 8( 'IE klien dan libatkan keluarga tentang bahaya lingkungan dan ciri1cirinya

$$. RISIK% INJ(R3 4 1EDERA Diagnosa Keperawatan Definisi


Resiko Injuri/ edera Berhubungan dengan: a. Internal: - $rofil darah yang tidak normal misalnya leukositosis5leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle cell, thalasemia, penurunan kadar &b! - %isfungsi biokimia - $erkembangan usia fisiologis, psikologis! - Autoimun - Malnutrisi - &ipoksia jaringan - %isfungsi sensori - $sikologis orientasi afektif! - 6isik kulit terkelupas, perubahan mobilitas! b. Eksternal+ Biologis misalnya mikroorganisme! 'imia misalnya racun, polusi, obat1obatan, alcohol, nikotin! &uman misalnya agen infeksi nosokomial, afektif, kognitif dan faktor psikomotor! Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubung an dengan sumber1

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan 8./0 jam, cedera5injuri tidak terjadi( Kriteria hasil+ - <ingkungan aman - $asien dapat mengidentifikasi risiko yang dapat menyebabkan cedera - "edera fisik tidak terjadi

Inter#ensi
Monitoring: -( #bservasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik5sensorik misalnya berjalan dan keseimbangan! /( #bservasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang! 8( Memeriksa apakah pasien mengalami5terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar( Mandiri: -( #rientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini /( Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan 8( Sediakan alat bantu berjalan seperti tongkat dan ,alker! 0( Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko cedera 9( =aikkan penghalang tempat tidur Pendidikan kesehatan: -( Ajarkan pasien5keluarga untuk mencegah cedera di rumah /( Ajarkan pasien untuk berhati1hati dengan alat terapi panas 8( Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin! Kolaborasi: -( Rujuk dalam kelas pendidikan dalam komunitas

"ara bergerak Status =utrisi 6isik rancangan, struktur dan pola bangunan! Aenis transportasi

sumber adaptif dan pertahanan

$&.

INT%LERANSI AKTI0ITAS

Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas Dihubungkan dengan: - Bedrest - 'elemahan umum - 'etidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan - Imobilitas

Definisi
)angguan kemampuan fisiologis atau psikologis untuk memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari1hari( Ditandai dengan: - *ekanan darah abnormal sebagai respon setelah beraktivitas - %enyut nadi abnormal sebagai respon setelah beraktivitas - $erubahan E') menunjukkan aritmia, iskemia - 'etidaknyamanan - %ispnea - 'lien mengatakan lelah5lemah

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan 8./0 jam, klien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleran( 'riteria hasil+ - *% 3 -441-04 mm&g systole! 5 :41D4 mm&g diastole! - = 3 :41-44.5menit - E') normal + aritmia 1!, iskemia 1! - %ispnea 1! - 'ekuatan otot 9 9 9 9 Monitoring:

Inter#ensi
-( 'ebutuhan klien yang belum terpenuhi /( 'emampuan klien dalam memenuhi kebutuhannya 8( *anda1tanda vital klien sebelum dan setelah aktivitas Mandiri: -( 'aji kekuatan otot /( Berikan bantuan dalam aktivitas pera,atan diri sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan: -( <ibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan A%<5pera,atan klien /( 'IE tentang tujuan pembatasan aktivitas

8( Ajari klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan5toleransi Kolaborasi: -( <akukan E') serial sesuai indikasi

$).

ANSIETAS

Definisi
Suatu keresahan,perasaa n ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomisLsumber nya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individuLperassan kha,atir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya( Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman(

Tu uan ! Kriteria Hasi"


'ontak mata ?! *ingkat kecemasan pasien berkurang( **B *%+ -441-045:41D4 mm&g =adi+ :41-44 @5menit RR+ -/ F /4 @5menit Anoreksia 1! Insomnia 1! $emenuhan Activity Daily iving A%<! mandiri Agitasi 1! 'lien mampu mengungkapkan perasaannya( 'lien dapat mengidentifikasikan gejala kecemasan yang muncul 'lien menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru

Inter#ensi
Monitoring 'aji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien #bservasi pnggunaan teknik relaksasi yang telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas dimasa lalu #bservasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein( Mandiri )unakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan( $ernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien %ampingi pasien selama prosedur! untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi takut( Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas( Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas( Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas( Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus( Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas( Makinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan i2inkan pasien untuk menangis( 'urangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain( Pendidikan untuk pasien /Keluarga 'embangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan , dukungan, dan pujian dari tugas1tugas yang telah dipelajari( $engurangan ansietas - Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, pera,atan, dan prognosis( - Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi Aelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur( Kolaboratif :

*idak menunjukkan perilaku agresif

'onsultasikan kepada ahli psikiatri(

$*.
Insomnia

INS%'NIA

Diagnosa Keperawatan
Berhubungan dengan+ o $ola aktivitas o 'ecemasan o %epresi o 6aktor lingkungan suara berisik, paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature! o 'etakutan o 6rekuensi tidur sebentar di siang hari o Aenis kelamin berhubungan dengan perubahan hormon o %ukacita o 'etidakadekuatan higieni tidur o Intake stimulant o Intake alkohol o *idur yang terganggu o #bat1obatan o *anggung ja,ab sebagai orang tua o 'egagalan pola tidur yang normal bepergian5perjalanan, perubahan kerja! o 'etidaknyamanan fisik nyeri, muntah, batul, dll! o Stress

Definisi
)angguan atau kekacauan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ Setelah dilakukan tindakan kepera,atan -. /0 jam klien tidak mengalami insomnia 'riteria &asil+ -( *ampak segar5tidak lemas /( 7aktu tidur cukup :1C jam! 8( *idak ada kesulitan konsentrasi 0( Afek adekuat 9( *idak ada kelesuan :( *idak ada kelemahan ;( *idak gelisah C( 'lien melaporkan+ *idak ada kesulitan untuk konsentrasi 'epuasaan terhadap tidur $erasaan segar setelah tidur Bangun pada ,aktu yang sesuai *idak ada gangguan pada jumlah jam tidur

Inter#ensi
Monitoring: 'aji adanya gejala insomnia Mandiri: -( hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam( Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan /( berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan 8( Bantu pasien mengidentifikasi faktor Ffaktor yang menyebabkan tidak bisa tidur 0( 6asilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan benda1benda yang familiar jika diperlukan 9( <akukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif :( Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur Pendidikan kesehatan: Ajarkan klien5keluarga tentang faktor1faktor yang mempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhu runagn yang terlalu panas atau dungun, dll! Kolaborasi: -( %iskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur /( %ukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM

$,.

+AN++(AN P%LA TID(R

Diagnosa Keperawatan
!angguan Pola Tidur Berhubungan dengan+ $ajanan gelap5cahaya siang hari $elaksanaan tindakan kepera,atan Suhu, kelembaban yang berubah1ubah 'egaduhan $encahayaan 'ekurangan privacy tidur Bau yang berbahaya Restrain fisik $asangan tidur $erlengkapan tidur yang asing

Definisi

Tu uan ! Kriteria Hasi"

Inter#ensi
Monitor: -( pantau pola tidur pasien dan catat faktor1faktor fisik atau faktor1faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur /( *entukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien mandiri: -( &indari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam( Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan /( berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan 8( Bantu pasien mengidentifikasi faktor Ffaktor yang menyebabkan kurang tidur 0( 6asilitasi untuk mempertahankan rutinitas ,aktu tidur, pertanda5keperluan sebelum tidur, dan benda1benda yang familiar jika diperlukan 9( Ajarkan pasien unruk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur :( Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan ;( <akukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif C( Berikan tidur siang jlka diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur D( 'elompokan aktivitas pera,atan unruk meminimalkan tindakan yang dapat membangunkan, berikan siklus tidur minimal D4 menit pendidikan kesehatan: -( jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama kehamilan, sakit, dan stress psikologis /( ajarkan pasien dan orang lain yang penting tentang faktor1faktor yang dapat berpengaruh pada pola tidur Kolaborasi: -( %iskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur /( %ukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM

)angguan *ujuan+ jumlah dan Setelah dilakukan tindakan kepera,atan kualitas tidur -. /0 jam klien tidak mengalami karena faktor gangguan pola tidur eksternal yang dibatasi oleh 'riteria &asil+ ,aktu o $ola normal tidur tidak berubah o A,itan tidur kurang dari 84 menit o 7aktu bangun tidak mengalami perpanjangan o 7aktu tidur siang sesui usia o *idak terbangun selama tidur5 terbangun kurang dari 8 kali di malam hari o *idak gelisah o *idak ada lingkaran gelap diba,ah mata o *ampak segar5tidak lemas o 7aktu tidur cukup :1C jam! o *idak ada kesulitan konsentrasi o Afek adekuat o *idak ada kelesuan o *idak ada kelemahan o 'lien melaporkan+ *idak ada kesulitan untuk konsentrasi 'epuasaan terhadap tidur $erasaan segar setelah tidur Bangun pada ,aktu yang sesuai *idak ada gangguan pada jumlah

jam tidur

$-.

HIPERTE'IA

Diagnosa Keperawatan
&ipertermia Dihubungkan dengan: - Anesthesia - $enurunan perspirasi - %ehidrasi - *erpapar lingkungan yang panas - $eningkatan metabolic rate - $enyakit - $engobatan - *rauma - Aktivitas yang berat

Definisi
$eningkatan suhu tubuh di atas suhu normal( Ditandai dengan: - Berkeringat - $eningkatan suhu tubuh di atas normal - *akikardi - *akipnea - Akral hangat5panas

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal 'riteria hasil+ - Suhu dalam batas normal 8:,9 " F 8;,9 "! - = 3 :4 F -44.5menit - RR 3 -/ F /4.5menit - $roduksi keringat tidak berlebih - Akral hangat5normal
o o

Inter#ensi
Monitoring: -( Suhu klien /( Masukan dan haluaran Mandiri: -( Mengkaji saat timbulnya demam /( Berikan kompres 8( Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis5menyerap keringat Pendidikan kesehatan: -( Aelaskan tanda1tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, sakit kepala5bingung, nafsu makan menurun /( Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk mencegah dehidrasi 8( Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh( 0( Berikan penjelasan pada klien5keluarga tentang hal1hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam 9( Aelaskan pentingnya tirah baring bagi klien Kolaborasi:

-( Berikan obat penurun panas, missal parasetamol sesuai indikasi

$.. HIP%TER'IA Diagnosa Definisi Keperawatan


&ipotermia Dihubungkan dengan: - $enuaan - 'onsumsi alkohol - 'erusakan hipotalamus - $enurunan BMR - Evaporasi dari kulit di lingkungan yang dingin - *erpapar lingkungan yang dingin - $enyakit - 'urang aktivitas - Malnutrisi - Medikasi - *rauma *emperatur tubuh diba,ah rentang normal Ditandai dengan: - *emperatur tubuh di ba,ah rentang normal - 'ulit5akral dingin - 'uku sianosis - &ipertensi - $allor - Menggigil - $engisian kapiler lambat - *akikardi

Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ setelah dilakukan tindakan kepera,atan -./0 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal 'riteria hasil+ - *emperatur tubuh dalam rentang normal 8:,9 F 8;,9o "! - 'ulit5akral hangat5normal - 'uku sianosis 1! - *% 3 -445:4 F -045D4 mm&g - $allor 1! - Menggigil 1! - $engisian kapiler normal H/detik! - = 3 :4 F -44.5menit

Inter#ensi
Monitoring: -( *anda1tanda vital, terutama suhu klien /( *anda gejala terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan ,arna kulit, Adanya aritmia 8( Intake dan output 0( Status respirasi 9( Adanya tanda gejala perdarahan persisten pada klien :( Status hemodinamik ;( Status nutrisi C( 'ondisi medis dasar yang mungkin mencetuskan hipotermia, misal diabetes, my.edema, anoreksia nervosa Mandiri: -( *empatkan klien pada monitor jantung /( *ingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 8( *empatkan klien di lingkungan yang hangat 0( )antikan pakaian yang basah5dingin dengan pakaian yang kering dan hangat 9( Berikan klien selimut agar lebih hangat :( &indari pemberian obat IM maupun subkutan selama kondisi hipotermia ;( Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake kalori yang cukup untuk mempertahankan suhu normal tubuh Pendidikan kesehatan -( Aelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan ,arna kulit /( Aelaskan tentang pentingnya pakaian5pelindung yang hangat bila berada di lingkungan yang dingin Kolaborasi: -( Berikan pengobatan yang sesuai untuk mencegah atau mengontrol menggigil

/( Berikan cairan IB yang dihangatkan 8; F 04o "! sesuai indikasi

$/. RISIK% INFEKSI Diagnosa Tu uan ! Kriteria Hasi" Keperawatan


Risiko berhubungan dengan+ Imunitas adekuat $ertahanan primer adekuat jaringan, penurunan kerja silia! Malnutrisi $enggunaan imunosupresan tidak kulit tidak infeksi *ujuan+ Setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama - . /0 jam, infeksi tidak terjadi( 'riteria &asil+ *idak terdapat tanda1tanda infeksi luka berbau, kemerahan, panas! **B dalam batas normal+ pus, Monitoring:

Inter#ensi
-( Monitor tanda1tanda infeksi, baik local maupun sistemik /( Monitor tanda1tanda infeksi pada bagian tubuh yang rentan terkena infeksi 8( Monitor jumlah granulosit, sel darah putih( 0( Monitor tanda1tanda kelemahan 9( Monitor **B Mandiri: -( Berikan !recaution neutropenic, bila perlu /( Batasi jumlah pengunjung, bila perlu 8( Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap penyakit menular 0( <akukan teknik isolasi pada klien, bila perlu 9( Berikan pera,atan kulit yang adekuat pada kulit yang bengkak5edema :( Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan, panas, atau drainase ;( Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah C( <akukan pengambilan kultur D( Berikan imunisasi5vaksinasi Pendidikan Kesehatan: -( Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada klien /( Anjurkan klien istirahat dan e.ercise cukup

terluka, trauma

- *ensi+
-

mm&g

=adi+ :41-44.5menit RR + -/1/4.5menit Suhu+ 8: 1 8;,/ "


o

Aumlah leukosit dalam batas normal 89441 -4(4445Nl! Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada petugas kesehatan Mengubah gaya hidup untuk mengurangi

risiko Mendapatkan imunisasi yang tepat &asil kultur negatif

8( Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan batuk efektif, bila perlu( 0( Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah infeksi Kolaborasi: -( 'urangi penggunaan cabe maupun lada dalam diet klien /( <aporkan bila terdapat tanda1tanda infeksi 8( <aporkan bila hasil kultur positif 0( Beri antibiotik bila ditemukan tanda1tanda infeksi

&2.
Risiko

RISIK% PEN3EBARAN INFEKSI Tu uan ! Kriteria Hasi"


*ujuan+ Setelah dilakukan asuhan kepera,atan selama -./0 jam, local penyebaran maupun infeksi sistemik! Mandiri: -( Bersihkan alat dan lingkungan setelah mera,at klien 'riteria &asil+ *idak terdapat tanda1tanda infeksi sistemik pus, luka berbau, jaringan nekrotik, kemerahan, keletihan5malaise! **B dalam batas normal+ panas, /( Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit menular 8( $ertahankan teknik isolasi, bila perlu 0( Batasi jumlah pengunjung 9( Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah memasuki kamar klien :( Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar ;( )unakan sabun antimikroba saat mencuci tangan C( )unakan teknik cuci tangan yang benar D( "uci tangan sebelum dan sesudah melakukan pera,atan pada klien -4( )unakan alat pelindung diri skort, masker, sarung tangan! =adi+ :41-44.5menit RR + -/1/4.5menit Suhu+ 8: 1 8;,/ "
o

Diagnosa Keperawatan
penyebaran infeksi berhubungan dengan+ $enyebaran endotoksin

Inter#ensi
Monitoring: -( $antau jumlah leukosit /( $antau tanda1tanda infeksi sistemik 8( $antau keadaan luka dan adanya drainase

tidak terjadi

- *ensi+

mm&g

--( )unakan sarung tangan steril, bila perlu -/( )unakan sabun antibakteri saat memandikan klien -8( $ertahankan lingkungan aseptic

Aumlah batas -4(4445Nl!

leukosit normal

dalam 89441 hygiene

-0( $astikan kesterilan pada alat1alat invasive -9( $astikan pera,atan luka yang aseptic -:( Instruksikan klien untuk rutin minum antibiotic sesuai resep dan indikasi KI":

Menunjukkan Melaporkan gejala

pribadi yang adekuat tanda dan infeksi gaya sistemik hidup

-( Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan yang benar /( Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan 8( Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi 0( Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien 9( Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien :( Anjurkan istirahat yang adekuat pada klien Kolaborasi: -( Berikan antibiotik /( Berikan i""uni#ing agent, bila perlu 8( Berikan makanan yang bersih baik dalam persiapan maupun penyajiannya

pada petugas kesehatan Mengubah untuk mengurangi

penyebaran infeksi