Anda di halaman 1dari 4

02

01

04

03

05

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011


KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
JAWA TIMUR INDONESIA
NAMA
:
Tanggal lahir :
USIA (th) :
I.
1.
2.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

BB (kg)
TB (cm)
II.

1.
2.

3.

4.

AKTIVITAS FISIK
01. Ya
02. Tidak (lanjutkan ke no.3)
Jenis pekerjaan apa yang dilakukan ?
01. Petani
02. Peternak
03. Pedagang
04. Wiraswasta,sebutkan...................................
05. Buruh, sebutkan...........................................
77. Lain-lain..
Kegiatan apa yang dilakukan sehari-hari bila
01. Momong cucu
berada dirumah ?
02. Berkebun/ ke ladang/ beternak
03. Diam di rumah
77. Lain-lain.......................................................
Apakah Anda rutin mengikuti senam kesehatan?
01. Ya
02. Tidak
III. MASALAH MEDIS
Penyakit atau gangguan apa yang pernah anda derita?
01. Ya
02. Tidak
1. ISPA
5. TBC
9. Penyakit jantung
2. Batuk
6. Hepatitis/ sakit liver
10.
Kencing
3. Asam urat
7. Asma
manis
Apakah lansia masih bekerja?

4. Stroke

8. Kanker/tumor

11. Darah tinggi

12.

Demensia
(pikun)
Lainnya: ..

13.

Apakah ada obat yang sering Anda konsumsi

14.

Apakah Anda mengalami gangguan dalam


mengunyah makanan?

1.

2.

3.

4.

01. Ya,sebutkan...................................................
02. Tidak

01. Ya, alasan......................................................


02. Tidak
IV. AKSES TERHADAP YANKES
Ke manakah anda berobat ketika sakit?
01. Dokter praktek
02. Puskesmas
03. RS
04. Mantri / bidan
05. Posyandu
06. Dukun
77. Lainnya......................................................
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
1. < 1 km
berobat?
2. 1-2 km
3. > 2 km
Bagaimana cara anda menuju ke tempat anda
01. Jalan kaki
berobat?
02. Angkutan umum
03. Naik kendaraan pribadi
77. Lain lain.................................................
Apakah ada posyandu lansia di desa anda?
01. Ya
02. Tidak (lanjutkan ke bab V)
88. Tidak tahu (lanjutkan ke bab V)

Halaman 29 dari 32

06

02

01

03

04

05

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011


KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
JAWA TIMUR INDONESIA
5.

1.
2.

3.

Seberapa sering anda pergi ke posyandu lansia?

VI.
Berapa kali Anda makan dalam sehari?

2.

Berapa gelas (rata-rata) Anda minum dalam


sehari?

3.

Apakah anda mengkonsumsi minuman


berenergi, seperti (extrajoss, kratingdaeng)
Berapa kali anda mengkonsumsi minuman
tersebut?
Berapa kali Anda mengkonsumsi kopi dalam
sehari?

5.

Rutin setiap satu bulan 1x


Tidak rutin
Tidak pernah

V. PENGETAHUAN , SIKAP, DAN PERILAKU LANSIA


Apakah Anda merokok / pernah merokok?
01.Ya
02.Tidak (lanjutkan ke bab VI)
Berapa lama anda merokok? (tahun)
01. 1 tahun
02. 1-3 tahun
03. 4-6 tahun
04. > 6 tahun
66. Tidak relevan
Berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 batang
sehari?
2-3 batang
> 3 batang
66. tidak relevan

1.

4.

1.
2.
3.

6.

Bagaimana cara Anda dalam menyiapkan


makanan?

7.

Apakah Anda mengkonsumsi suplemen?

8.

Jenis suplemen yang dikonsumsi?

POLA KONSUMSI
01. 2 kali sehari
02. 3 kali sehari
03. 4 kali sehari
01. 8 gelas
02. 5-7 gelas
03.1-4 gelas
01. Ya
02. Tidak (lanjutkan ke no.5)
01 . 2x per hari
02. > 2x per hari
01. Tidak pernah
02. . 2x per hari
03. > 2x per hari
01. Menyiapkan sendiri
02. Dibantu orang lain
03. Lain-lain ........................................................
01. Ya
02. Tidak
01. Vitamin, sebutkan ..........................................
02. Tablet Fe
03. Kapsul Yodium

77.

Lain lain,
sebutkan.......................................

Bagaimana pola konsumsi Anda dalam 3 bulan terakhir?


Jenis BM
Frekuensi
Jenis BM

Frekuensi

Halaman 30 dari 32

06

02

01

03

04

05

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011


KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
JAWA TIMUR INDONESIA
01. Tidak pernah
02. Harian (>4x dlm 1minggu)
03. Mingguan (4x dlm 1 minggu)
04. Bulanan (2-4x dlm 1bln)

01. Tidak pernah


02. Harian (>4x dlm 1minggu)
03. Mingguan (4x dlm 1 minggu)
04. Bulanan (2-4x dlm 1bln)

Karbohidrat :
9. Nasi
10. Umbi-umbian
11. Roti
12. Mie

Lauk nabati :

Lauk hewani :
15. Daging
16. Jerohan
17. Ayam
18. Ikan
19. Telur

Sayur :

23. Santan

Buah-buahan :

13. Tempe
14. Tahu

20. Sayuran daun


21. Sayuran umbi
22. Kacang-kacangan

24. Pepaya
25. Pisang
26. Apel
27. Jeruk
77. Lain-lain..................

Bagaimana konsumsi Anda dalam 1 hari (24 jam yang lalu)


Waktu Makan

Masakan/Menu

Jenis Bahan Makanan

Banyak yang dikonsumsi


URT
Berat (gram)

Halaman 31 dari 32

06

01

02

03

04

05

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011


KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
JAWA TIMUR INDONESIA

Halaman 32 dari 32

06