ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEDARURATAN USIA LANJUT

Dyah Widodo, SKp., M.Kes

Disampaikan Pada Pelatihan Kegawat Daruratan Psikiatri Di UPT LATKESMAS (BAPELKES) MURNAJATI Lawang Kamis, 20 Oktober 2011

KEDARURATAN PSIKIATRIK
DEFINISI: Kedaruratan psikiatrik adalah gangguan alam pikiran, perasaan, atau perilaku yang membutuhkan intervensi segera (Kaplan & Sadock, 1998) Kegawat daruratan psikiatri adalah tiap gangguan dalam berpikir, perasaan atau tingkah laku yang memerlukan intervensi pengobatan secepatnya (Kusuma Wijaya, 1997)

KEDARURATAN PSIKIATRIK PADA LANSIA

DEMENSIA SENILIS

PSIKOSA AFEKTIF

DEMENSIA SENILIS

DEMENSIA SENILIS
Demensia adalah keadaan dimana

seseorang mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, dan penurunan kemampuan tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi kehidupan sehari-hari (Kuntjoro, 2002). Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia. Demensia senilis: sesudah umur 60 tahun (Maramis, 1997)

Penyakit yang menyebabkan demensia

(Kaplan & Sadock, 1998; dari C.E Wells: Organic syndromes : Dementia) Penyakit parenkim SSP

Keadaan defisiensi

Penyakit alzheimer (demensia degeneratif primer) Penyakit Pick (demensia degeneratif primer) Korea Huntington Penyakit Parkinson* Sklerosis multiple Gangguan endokrin dan metabolik

Defisiensi sianokobalamin* Defisiensi asam folat*

Tumor intrakranial* dan Trauma serebri* Proses infeksi

Gangguan sistemik

Penyakit tiroid* Penyakit paratiroid* Gangguan pituitaria-adrenal* Keadaan pasca-hipoglikemik Ensefalopati hepatik kronik prigresif* Ensefalopati uremik kronik* Ensefalopati uremik progresif (demensia dialisis)* Hipoksia atau anoksia cerebral* Demensia multi-infark* Aritmia kardiak* Penyakit radang pembuluh darah Ensefalopati respiratorik*

Penyakit Creutzfeldt-jakob* Meningitis kriptokok* Neurosifilis* Tuberkulosis dan meningitis fungi* Ensefalitis virus

Penyakit hati:

Gangguan terkait dengan virus HIV (seperti SIDA dan kelompok penyakit terkait dengan SIDA (AIDS-related kompleks (ARC))

Gangguan aneka ragam

Penyakit saluran kemih

Degenerasi hapatolentikuler* Demensia hidrosefalik* Sarkoidosis* Hidrosefalus bertekanan normal*

Penyakit kardiovaskuler

Penyakit paru-paru

*Keadaan diperlukan untuk pemberian terapi spesifik

GAMBARAN KLINIS DEMENSIA SENILIS

Gangguan ingatan jangka pendek makin memburuk

sehingga klien hidup dalam kehidupan dan pikiran waktu muda atau masih kecil Kekurangan ide-ide dan pemikiran abstrak Egosentris, egoistik Lekas tersinggung, marah-marah Timbul aktifitas seksual berlebihan atau tidak pantas, suatu tanda kontrol berkurang atau usaha kompensasi psikologik Acuh tak acuh terhadap pakaian dan rupanya

GAMBARAN KLINIS DEMENSIA SENILIS

(lanjutan)

Menyimpan barang-barang tidak berguna

Waham: dirampok, diracuni, miskin sekali, tidak

disukai orang Orientasi kurang, keluar rumah tidak bisa pulang Menyukarkan dan membahayakan lalu lintas, menjadi korban penjahat Gelisah waktu malam, berjalan tak bertujuan, menjadi destruktif Disorientasi saat berada di ruang gelap Siang banyak tidur dengan waham aneh

Gejala Jasmaniah Demensia Senilis

Kulit tipis, atropi, keriput Berat badan menurun

Atropi otot
Jalan tidak stabil Suara kasar dan bicara pelan

Tremor tangan dan kepala

Gejala Psikologik Demensia Senilis

Demensia komplex Kadang-kadang delirium,

agitasi, depresi, paranoid Konfabulasi

KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK DEMENSIA

A. B.
1) 2) 3) 4)

Terbukti adanya hendaya dalam daya ingat jangka pendek Sedikitnya satu dari hal tersebut dibawah:
Hendaya dalam berpikir abstrak Hendaya dalam pertimbangan Gangguan lain pada fungsi luhur korteks, seperti afasia, apraksia, agnosia, kesulitan mengkopi bentukan Perubahan kepribadian (perubahan atau penonjolan dari sifat pre-morbit)

C. D. E.
1)

Gangguan pada A dan B mengganggu pada daya kerja atau kegiatan sosial yang biasanya atau hubungan dengan orang lain Tidak terjadi secara eksklusif pada saat delirium Salah satu dari 1) atau 2):
Terbukti dari riwayatnya,pemeriksaaan fisik, atau laboratorium adanya faktor organik yang spesifik (atau faktor yang diperkirakan berhubungan secara etiologik dengan gangguan itu Dalam hal tak ada bukti tersebut, suatu faktor organik dapat diduga bila gangguannyatidak dapat dijelaskan oleh sebab gangguan mental non-organik (contoh depresi berat yang menyebabkan hendaya kognitif)
(Kaplan & Sadock, 1998; dari DSM III-R, Diagnostic and Statistical of Manual Disorder, edisi 3)

2)

KRITERIA TARAF BERATNYA DEMENSIA

RINGAN:

Meskipun kegiatan pekerjaan atau sosial secara menonjol terganggu,kemampuan hidup mandiri tetap utuh, dengan higiene diri yang cukup baik dan daya pertimbangan yang intak Hidup mandiri kacau, dan usaha pengawasan oleh orang lain diperlukan Kegiatan sehari-hari amat terganggu sehingga pengawasan yang terus menerus diperlukan (contoh: tak dapat mengatur higiene diri secara minimal, kebanyakan inkoheren atau mutistik)

SEDANG

BERAT

(Kaplan & Sadock, 1998; dari DSM III-R, Diagnostic and Statistical of Manual Disorder, edisi 3)

PENGKAJIAN DEMENSIA
Penampilan secara keseluruhan Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu Fungsi kognitif (MMSE) Proses pikir Daya ingat Kemampuan mengambil keputusan Emosi dan afek Kemampuan berkomunikasi Aktifitas Penurunan berat badan/pemenuhan nutrisi Kemampuan melakukan ADL Pola tidur Pemeriksaan fisik dan neurologik lengkap, laboratorium, EKG, foto toraks, CT-Scan atau MRI kepala, Pungsi lumbal bila perlu Catat semua obat yang diberikan melalui resep maupun yang dibeli bebas, termasuk alkohol dan obat yang disalahgunakan Nilailah tiap perubahan perilaku pada pasien demensia yang telah dikenal.

Penurunan perilaku sosial (social skill) & perilaku

ADL (Activity of Daily Living) yaitu

kemampuan seseorang untuk mengurus diri sendiri) Perilaku okupasional yaitu perilaku yang dilaksanakan dalam menjalankan kehidupannya untuk bekerja dan mencari nafkah, berorganisasi, menjalankan ibadah, mengisi waktu luang. Partisipasi sosial yaitu perilaku seseorang untuk hidup bermasyarakat, misalnya mengurus KTP, SIM, kerja bakti, berorganisasi sosial, menghadiri undangan, dsb.

Prognosis
Tidak baik Progresif Akhirnya hidup secara vegetatif saja

Diagnosa Keperawatan
Antara lain: Perubahan proses pikir Penurunan daya ingat Ketergantungan dalam ADL Risiko perilaku kekerasan Risiko kurangnya pemenuhan kebutuhan nutrisi

Intervensi Keperawatan Secara Umum

Pertahankan perasaan aman dan harga diri Pemenuhan kebutuhan kasih sayang dan dihargai Orientasi Lingkungan/Kamar terang Komunikasi terapeutik Kurangi agitasi Penguatan koping Pemenuhan nutrisi, ADL Kolaborasi

Obat untuk mengurangi gelisah, agresif, delirium dan marah Obat untuk menjaga metabolisme sel otak dan peredaran darah otak ECT bila ada depresi berat

Keterlibatan anggota keluarga/sumber yang ada

KOMUNIKASI VERBAL PADA PASIEN DEMENSIA

(Bartol & Storrie; Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1991)

KONSTRUKSI BICARA

Kata yang singkat dan pendek Kalimat simpel Hanya kata benda Mulai percakapan dengan menyebutkan nama Anda dan panggil nama klien Lambat Ucapkan tiap kata dengan jelas Jika volume meningkat, turunkan nada. Volume ditingkatkan hanya pada gangguan pendengaran bukan karena tidak ada respons Jika bertanya, tunggu respons Tanya satu pertanyaan tiap kali bertanya Ulang pertanyaan dengan kata yang sama Pakai humor jika mungkin

GAYA BICARA

KOMUNIKASI NON VERBAL PADA PASIEN DEMENSIA

(Bartol & Storrie; Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1991)

UMUM Yakini dengan gaya non verbal Anda dirasakan oleh semua orang bukan hanya klien Setiap komunikasi verbal disertai dg non verbal yang baik
KHUSUS Berdiri didepan klien (dihadapan klien) Pertahankan kontak mata Bergerak dengan lambat Jika klien berjalan sewaktu Anda sedang bicara jangan hentikan dia. Tetap bergerak didepan klien Pakai penekanan dengan gerakan muka pada butir yang penting

Tindakan Pada Pasien Demensia

(Kuntjoro, 1992)

1. Terapi obat dengan pengawasan dokter 2. Terapi non obat, berupa: Intervensi Lingkungan Intervensi Perilaku Intervensi Psikologis 3. Terapi lainnya: Aktivitas keagamaan Mengembangkan hobby yang ada, seperti: melukis, memasak, main musik, berkebun, fotografi

Intervensi Lingkungan
Penyesuaian fisik (bentuk ruangan, warna, alat yang

tersedia) Penyesuaian waktu (membuat jadwal rutin) Penyesuaian lingkungan malam hari (mandi air hangat, tidur teratur) Penyesuaian indera (mata, telinga)

Intervensi Perilaku
1. Wandering:
Yakinkan dimana keberadaan pasien Berikan keleluasaan bergerak di dalam dan

di luar ruangan Gelang pengenal " Hendaya Memory Orientasi tempat.

2. Agitasi dan Agresivitas:

Hindari situasi yang memprovokasi Hindari argumentasi Sikap kita tenang dan mantap Alihkan perhatian ke hal lain.

Intervensi Perilaku
3. Sikap dan pertanyaan yang berulang:
Tenang, dengarkan dengan baik, jawab dengan penuh

pengertian. Bila masih berulang, acuhkan dan usahakan alihkan perhatian ke hal yang menarik pasien.

4. Perilaku seksual yang tidak sesuai/wajar:

Tenang dan bimbing pasien ke ruang pribadinya. Alihkan ke hal yang menarik perhatiannya. Bila didapatkan dalam keadaan telanjang, berilah

baju/selimut untuk menutupi badannya. Bantu mengenakan baju kembali.

Intervensi Psikologis
1. Psikoterapi untuk mengurangi kecemasan, memberi rasa aman dan ketenangan, dalam bentuk : Psikoterapi individual Psikoterapi kelompok Psikoterapi keluarga 2. Mengatasi mudah "Lupa: Latihan terus-menerus, berulang-ulang Tingkatkan perhatian Asosiasikan hal yang diingat dengan hal yang sudah ada dalam otak

Bimbingan Konseling Bagi Keluarga

Tentang:
Prognosis demensia senilis Kemungkinan perlunya perawatan di rumah atau

ditempatkan di rumah jompo Kemungkinan perilaku yang tidak diharapkan pada pasien Sindroma yang mungkin timbul pada pengasuhnya (kebosanan, depresi, ansietas) Perlunya rujukan pada Perhimpunan Penyakit Alzeimer dan gangguan yang terkait

Untuk Caregiver (Pengasuh)

Diperlukan :

Dukungan mental
Pengembangan kemampuan adaptasi dan

peningkatan kemandirian Kemampuan menerima kenyataan (realistik)

PSIKOSA AFEKTIF

PSIKOSA AFEKTIF
Gangguan terletak pada afek dan emosi Sesudah serangan dapat terjadi kesembuhan penuh

terutama pada psikosa manik-depresif Jenis: Melankolia Involusi Psikosa manik-depresif

MELANKOLIA INVOLUSI
Wanita: >45 tahun; Pria: >55 tahun Fungsi kelenjar endokrin dan reproduksi mulai sangat

berkurang Perubahan dalam aktifitas metabolisme dan vegetatif Faktor psikologik akibat masa involusi- stres fisiologik, mudah timbul cemas, depresi dan paranoid Lapangan minat menyepit, menarik diri Kepribadian prepsikotik Berhubungan dengan usia lanjut

GEJALA MELANKOLIA INVOLUSI

Cenderung mulai hipokondrik
Lekas marah Pesimis Insomnia Mulai tidak suka bekerja Sering menangis Ragu-ragu, tidak dapat mengambil

keputusan Lapangan minat menyempit Menarik diri

Tanda dan Gejala Bila Kondisi Gangguan sudah jelas:

Depresi hebat, kecemasan, agitasi Hipokondris dan waham dosa Waham penyakit dan rasa akan mati sampai waham nihilistik Sering keluar kata keputusasaan Waham hipokondria sangat aneh: usus terputar, ada kuda dalam perutnya, genetalianya busuk, otaknya hampir kering, dst. Banyak ilusi Motorik lambat, mimik kurang, kaki-tangan dingin, pernapasan dangkal, konstipasi Kesadaran tidak menurun Percobaan bunuh diri sebelum depresi menjadi dalam sekali atau sesudahnya Jika depresi dalam sekali seolah olah penderita tidak bisa apa-apa

Prognosa
Tergantung lamanya penyakit dan mulainya

pengobatan Dengan ECT 50% sembuh dengan cepat Makin berat gejala makin buruk

Perawatan
Perhatikan kemungkinan bunuh diri Psikoterapi supportif Kolaborasi pemberian obat: Antidepresant Kolaborasi: ECT

BUNUH DIRI ???

Tindakan agresif yang merusak diri

sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan (Stuard & Sundeen, 2000) Kedaruratan psikiatri karena klien berada dalam keadaan stres tinggi dan menggunakan koping maladaptif Tindakan merusak integritas diri atau mengakhiri kehidupan

MENGENALI PASIEN YANG BERPOTENSI BUNUH DIRI

Klien pernah mencoba bunuh diri (terlihat di ruang gawat darurat,

bangsal perawatan, dsb)

Keinginan bunuh diri dinyatakan secara terang-terangan maupun tidak,

atau berupa ancaman:Kamu tidak akan saya ganggu lebih lama lagi (sering dikatakan pada keluarga)

Secara obyektif terlihat adanya mood depresif/cemas Baru mengalami kehilangan bermakna (pasangan, pekerjaan, harga diri)

Perubahan perilaku yang tidak diduga: menyampaikan pesan-pesan,

pembicaraan serius dan mendalam dgn kerabat, membagi-bagikan harta/barang miliknya

Perubahan sikap mendadak: tiba-tiba gembira, marah atau menarik diri

(Tomb, 2004)

RENTANG MENGHARGAI-MERUSAK DIRI

(Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1994)

Respon Adaptif

Respons Maladaptif

Menghargai

Berani ambil risiko dalam mengembangkan diri

Merusak diri sendiri secara tidak langsung

Bunuh diri

MENENTUKAN RESIKO BUNUH DIRI

SIRS (SUICIDAL INTENTION RATING SCALE)

(Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1994)

SKOR 0
SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3 SKOR 4

Tidak ada ide bunuh diri yang lalu & sekarang

Ada ide bunuh diri, tidak ada percobaan bunuh diri, tidak mengancam bunuh diri Memikirkan bunuh diri dengan aktif, tidak ada percobaan bunuh diri Mengancam bunuh diri, misalnya tinggalkan saya sendiri atau saya bunuh diri Aktif mencoba bunuh diri

LETHALITY ASSESSMENT SCALE

(Holf, L.A , 1995; Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)
Key to Scale 1 Danger to Self No predictable risk of immediate suicide Low risk of immediate suicide Moderate risk of immediate suicide High risk of imminent suicide Very high risk of imminent suicide Typical Indicators
No notion of suicide or history of attemps; satisfactory social support network; in close contact with significant others

2 3

Has considered suicide with less lethal method; no history of attemps or recent serious loss; satisfactory support network; no alcohol problems; basically wants to live Has considered suicide with highly lethal method but has no specific plan or threats; or has plan with less lethal method, history of less lethal attemps, tumultous family history, reliance on drugs or medications for stress relief; weighing the odds between life and death Current highly lethal plan with obtainable means; history of previous attemps; unable to communicate with close friend; drinking problem; feels depressed and wants to die Current highly lethal plan with obtainable means; history of highly lethal attemps; cut of from resources; depressed and uses alcohol to excess; threatened with a serious loss (unemployment, divorce, failure in school)

4 5

PROSEDUR PENILAIAN
Bina hubungan selama wawancara yang sifatnya

mendukung dan tidak menghakimi Selidikilah adanya ide-ide bunuh diri melalui pertanyaan yang lebih spesifik, misal Apakah kamu merasa sedih? Apakah kamu pernah berpikir untuk mengakhiri hidup? Bagaimana caranya? Setelah terjadi suatu percobaan bunuh diri yang serius, tunggulah sampai klien cukup siap untuk bekerjasama di dalam pemeriksaan. Tanyakan mengenai hal bunuh diri (Tomb, 2004)

HAL-HAL YANG HARUS DIPELAJARI MENGENAI KASUS BUNUH DIRI

Maksud dan tujuan pasien-mengapa ingin mati? Apakah rencana bunuh diri telah dibuat-semakin spesifik

rencana yang dibuat semakin besar untuk melakukannya Metode-semakin mematikan teknik yang dibuat semakin serius rencananya Adanya faktor-faktor psikiatrik dan organik, misal depresi psikotik, gangguan proses pikir, penggunaan sedatif tanpa resep, kondisi organik Tentukan apakah perilaku tersebut akibat peranan impulsif/terencana Apakah pencetus krisis telah terlewati Buatlah daftar kehilangan yang dialami Apakah klien memiliki rencana untuk masa depannya? Apakah klien mempunyai keluarga yang mempedulikannya atau dukungan lainnya? Apakah klien berpikir bahwa dia akan melakukan bunuh diri? (Tomb, 2004)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko melukai diri
Risiko perilaku kekerasan pada diri Risiko mutilasi diri

Koping individu inefektif

Harga diri rendah (Kneisl; Wilson & Trigoboff,
2004)

PETUNJUK UMUM
(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)
Berikan semua tindakan dengan sungguh-sungguh. Evaluasi sebelum

diberikan Katakan tentang bunuh diri secara terbuka dan langsung Berikan status kewaspadaan terhadap bunuh diri Teliti ruangan klien, khususnya jika pikiran bunuh diri atau usaha bunuh diri terjadi setelah dirawat di RS Tempatkan klien pada tempat yang mudah diobservasi Pilih kamar yang dekat dengan kantor perawat Hati-hati jangan berperilaku yang membuat tidak aman Organisasikan rencana keperawatan bersama klien Jangan menjanjikan sesuatu yang tidak realistik Anjurkan klien melaksanakan aktifitas sehari-hari dan perawatan diri jika mungkin Putuskan bersama klien apakah anggota keluarga dan temantemannya dapat kontak dengannya Siapkan persetujuan dengan anggota keluarga kemungkinan adanya bingung, marah atau kehilangan minat. Harapkan bahwa klien akan bekerja sama menerima dirinya

PROTOKOL PENCEGAHAN BUNUH DIRI

Basic Suicide

Precautions Maximum Suicide Precautions

Basic Suicide Precautions

(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)
Tempatkan klien di ruang terbuka kecuali jika ditemani staf atau

keluarga. Cek dimana klien berada dan pastikan aman tiap 15 menit Temani klien saat minum obat. Lihat barang-barang klien untuk yang potensial dapat melukai. Teliti kondisi klien, dan katakan untuk mendampingi klien saat klien bekerja. Cek seluruh bawaan pengunjung. Ijinkan klien memiliki peralatan makan, tapi pastikan apakah gelas atau alat lain ada yang hilang ketika mengumpulkannya. Ijinkan pengunjung & hubungan telepon kecuali jika klien tidak menghendaki. Cek bahwa pengunjung tidak meninggalkan barang-barang berbahaya di ruangan. Jalankan protokol ini sampai dihentikan oleh psikiater. Informasikan pada klien alasan & detail aturan yang diterapkan. Penjelasan ini harus dibuat oleh dokter dan perawat serta dokumentasikan.

Maximum Suicide Precautions

(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)
Berikan supervisi 1 : 1.perawat harus tetap berada di ruangan dalam

jangkauan klien setiap saat. Ketika klien menggunakan kamar mandi, pintunya harus terbuka. Seorang staf harus duduk disamping tempat tidur klien pada malam hari. Jangan ijinkan klien untuk ditinggal pada pelaksanaan tes atau pelaksanaan tindakan. Lihat dengan seksama barang bawaan klien dan amankan barangbarang yang membahayakan, seperti pil, korek api, sabuk, tali sepatu, BH/kutang, pisau cukur/silet, jepitan, cermin taua benda dari kaca (bola lampu pijar), kawat/kabel, benda-benda kecil. Jika aturan ini diterapkan setelah klien dirawat dalam tempo yang lama, selidikilah dengan seksama kondisi ruangannya. Cek pengunjung jangan sampai meninggalkan benda-benda berbahaya di ruangan. Layani kebutuhan makan klien dalam tempat makan isolasi yang terbuat dari bahan bukan kaca atau logam. Utamakan penjelasan pada klien apakah dia boleh melakukan sesuatu serta alasannya. Dokumentasikan. Jangan menghentikan aturan ini tanpa saran dari psikiater.