Anda di halaman 1dari 10

REFREAT PERSALINA NORMAL

Oleh : Benediktus Bayu Anggoro Putro

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangka Raya RSUD dr Doris Sylvanus 2014-01-12

A. Definisi Persalinan adalah serangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta. B. Fisiologi Persalinan Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama ), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer,2001). Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran (Prawirohardjo, 2008).

C. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan a. Passage (jalan lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. b. Power (kekuatan) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. c. Passanger (janin) Faktor yang berpengaruh dalam passanger adalah janin (tulang tengkorak, ukuran kepala) dan postur janin dalam rahim (sikap/habitus dan letak janin). d. Psikis (psikologis) Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata, psikologis meliputi : 1. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual 2. Pengalaman bayi sebelumnya 3. Kebiasaan adat D. Proses persalinan Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya

plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks ( Depkes, 2008). Fase-fase dalam persalinan : 1. Kala I Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten persalinan dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pada tahap ini pembukaan serviks kurang dari 4 cm, biasanya berlangsung hingga 8 jam. Fase aktif persalinan dimulai sejak frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat. Kontraksi terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukaan lengkap 10 cm. Pada fase ini terjadi penurunan bagian terbawah janin. 2. Kala II Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Tanda dan gejala kala dua persalinan adalah ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan atau vagina, perinium terlihat menonjol, vulvavaginasfingter ani terlihat membuka, dan adanya pengeluaran lendir dan darah. 3. Kala III Kala tiga dari persalinan dimulai setelah selesainya kelahiran bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta, biasanya dikenal denegan sebutan persalinan kala plasenta. Kala tiga dari persalinan ini berlangsung rata-rata antara 5 sampai 10 menit. Akan tetapi, walaupun berlangsung lebih lama sedikit dari itu, masih dianggap dalam batas-batas normal. 4. Kala IV Masa 1 2 jam setelah plasenta lahir. Dalam klinik, atas pertimbanganpertimbangan praktis masih diakui adanya kala empat persalinan meskipun masa setelah plasenta lahir adalah masa dimulainya masa nifas (puerperium), mengingat pada masa ini sering timbul perdarahan. D. Mekanisme Persalinan Pada awitan persalinan, posisi janin terhadap jalan lahir penting untuk mengetahui rute pelahiran. Sehingga posisi janin di dalam rongga uterus harus ditentikan saat awitan persalinan. a. Letak, presentasi sikap dan posisi janin - Letak janin Hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu disebut dengan istilah letak janin dan terbagi menjadi memanjang atau melintang. Kadang-kadang, aksis janin dan maternal dapat melewati sudut 45 derajat membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu menjadi

letak memanjang atau melintang saat persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99 persen persalin anaterm. Faktor predispossi letak melintang meliputi multiparitas, plasenta previa, hidroamnion dan anomali uterus. Presentasi Janin Bagian terpresentasi adalah bagia tubuh janin terendah di dalam maupun dibagian terdekat jalan lahir. Bagian tersebut dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Maka, pada letak memanjang, bagian yang terpresentasi adalah kepala atau bokong janin, sehingga diseebut (secara berurutan) presentasi kepala dan bokong. Ketika letak janin pada aksis panjangnya adalah transversal, bahu merupakan bagian yang terpresentasi dan dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Presentasi Kepala Presentasi ini diklasfikasikan berdasarkan hubungan antara kepala dan tubuh janin. Umumnya, kepala terfleksi maksimal sehingga dagu menyentuh dada. Fontanel posterior merupakan bagian yang terpresentasi, dan presentasi ini disebut presentasi verteks atau oksiput. Yang lebih jarang, leher janin dapat terekstensif maksimal hingga oksiput dan punggung bersentuhan dan wajah adalah bagian terendah pada jalan lahir. Kepala janin dapat berada pada posisi diantara kedua kejadian ekstrim tersebut terfleksi parsial pada beberapa kasus, dengan presentasi fontanel anterior, atau bregmapresentasi sinsiput-atau pada beberapa kasus terekstensi parsial, menimbulkan presentasi dahi. Presentasi Bokong Jika presentasi janin adalah presentasi bokong, tiga konfigurasi yang umum adalah presentasi frank, total, dan footling. Presentasi bokong dapat terjadi akibat keadaan yang menghambat terjadinya versi normal misalnya septum yang menonjol ke dalam rongga uterus. Kekhasan sikap janin, terutama ekstensi kolumna vertebralis bokong frankm hyga dapat mencegah perputaran janin. Jika plasentanya terletak di segmen uterus bagian bawah hal ini dapat mengganggu anatomi intrauterus yang normal dan menyebabkan presentasi bokong. Postur atau sikap janin Pada beberapa bulan terakhir kehamilan janin membentuk postur khusus yang disebut sebagai sikap atau habitus. Normalnya janin membentuk massa ovoid yang secara kasar sesuai dengan bentuk rongga rahim. Janin menjadi terlipat atau membungkuk ke arah dirinya sendiri sedemikian rupa sehingga bagian punggung menjadi berbentuk cembung; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir menyentuh dada; paha terfleksi di depan abdomen; dan tungkai tertekuk pada lutut. Pada semua presentasi kepala lengan biasanya menyilang di depan dada atau sejajar pada masing-masing sisi.

Umbilikus terletak pada celah diantaranya dan ekstremitas bawah. Postur yang khas ini disebabkan oleh cara pertumbuhan janin dan penyesuaian dirinya terhadap rongga rahim. Pengecualian yang abnormal terhadap sikap ini terjadi ketika kepala janin meluas secara progresif dari presentasi verteks ke presentasi wajah. Akibatnya terjadi perubahan progresiff sikap janin dari kontur kolumna vertebralis yang konveks menjadi konkaf. Posisi janin Posisi mengacu pada hubungan antara bagian yang dianggap sebagai bagian presentasi janin terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir. Dengan demikian, masing-masing presentasi dapat memiliki dua posisi kanan atau kiri. Oksput dagu mentum), dan sakrum janin masingmasing adalah titik penentu pada presentasi verteks, wajah atau bokong.

Mekanisme persalinan dibagi atas tujuh bagian yaitu engagement merupakan apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul. Penurunan merupakan gerakan bagian presentasi melewati panggul. Fleksi merupakan segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul. Putaran paksi dalam adalah pintu atas panggul ibu memiliki bidang paling luas pada diameter transversanya. Ekstensi merupakan saat kepala janin mencapai perinium, kepala akan defleksi kearah anterior oleh perinium. Restitusi dan putaran paksi luar merupakan setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas panggul. Ekspulsi merupakan setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis. a. Engagement Mekanisme ketika diameter biparietal-diameter transversal terbesar pada presentasi oksiput melewati apertura pelvis superior. Kepala janin dapat mengalami engage selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan. b. Desensus Gerakan ini merupakan persyaratan pertama pelahiran neonatus. Pada nulipara, engagement dapat berlangsung sebelum awitan persalinan, dan proses desensun selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala dua. Pada perempuan multipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagement. Desensus ditimbulka oleh satu atau beberapa dari empat kekuatan : (1) tekanan amnion, (2) tekana langsung fundus pada bokong saat kontraksi, (3) tekanan ke bawah otot-otot abdomen maternal, dan (4) ekstensi dan pelurusan tubuh janin. c. Fleksi Segera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan, baik dari serviks, dinding pelvis,atau dasar serviks, atau dasar pelvis,

normalnya kemudian terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin, dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontalis yang lebih panjang. d. Rotasi internal Gerakan ini terdiri dari perputaran kepala sedemikian rupa sehingga oksiput secara bertahap bergerak ke arah simfisis pubis di bagian anteriordari posisi awal atau yang lebih jarang, ke arah posterior menuju lengkung sakrum. Rotasi internal penting untuk penuntasan persalinan, kecuali bila ukuran janin abnormal kecil. e. Ekstensi Setelah rotasi interna, kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal mencapai vulva dan mengalami ekstensi. Jika kepala yang mengalami fleksi maksimal, saat mencapai dasar pelvis, tidak mengalami ekstensi tetapi melanjutkan berjalan turun dapat merusak bagian posterior perineum dan akhirnya tertahan oleh jaringan perineum. Namun, ketika kepala menekan dasar pelvis, terdapat dua kekuatan. Kekuatan pertama, ditimbulkan dari uterus, bekerja lebih ke arah posterior dan kekuatan ke dua ditimbulkan oleh daya resistensi dasar pelvis dan simfisis, bekerja lebih ke arah anterior. Vektor resultan terarah pada pembukaan vulva, sehingga menimbulkan ekstensi kepala. Keadaan ini menyebabkan dasar oksiput berkontak langsung dengan batas inferior simfisis pubis. Dengan distensi progresif perineum dan pembukaan vagina, bagian oksiput perlahan-lahan akan semakin terlihat. Kepala lahir dengan urutan oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu melewati tepi anterior perineum. Segera setelah lahir kepala menghadap ke bawah sehingga dagu terletak di atas anus maternal. f. Rotasi eksterna Setelah kepala lahir, dilakuka restitusi. Jika pada awalnya terarah ke kiri, oksiput berotasi menuju iskiadikum kiri. Jika awalnya terarah ke kanan oksiput berotasi ke kanan. Restitusi kepala ke posisi oblik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksterna ke posisi transversal. Gerakan ini sesuai dengan rotasi tubuh janin dan membuat diameter bsakrominal berkorelasi dengan diameter anteroposterior apertura perlvis ineferior. Sehingga salah satu bahu terletak anterior di belakang simfisis pubis, sedangkan bahu lainnya terletak di posterior. g. Ekspulsi Hampir segera setelah rotasi eksternal, bahu anterior terlihat di bawah simfisis pubis, dan perineum segera terdistensi oleh bahu posterior. Setelah pelahiran bahu, bagian tubuh lainnya lahir dengan cepat. E. Jenis persalinan a. Persalinan spontan

Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir ibu tersebut. b. Persalinan buatan Bila persalinan dibuat dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi vacum, atau dilakukan operasi caesaria. c. Persalinan anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelahpemecahan ketuban, pemberian piticin atau prostaglandin. E. 58 Langkah APN Dalam melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman sesuai standar APN maka dirumuskan 58 langkah APN sebagai berikut :
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua 2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2 ml ke dalam wadah partus set 3. Memakai celemek plastik 4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan dari vulva ke perineum 8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% dan membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran .

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok dan mengambil posisi nyaman, jika ibu merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit

15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm 16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 17. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putar paksi luar secara spontan 22. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk melakukan bahu belakang 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas 24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dandan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut janin) bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putar paksi luar secara spontan 22. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk melakukan bahu belakang 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas 24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dandan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut janin) pada 2 cm distal dari klem pertama 31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara dua klem tersebut

32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain meregangkan tali pusat 36. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan peregangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur 37. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial) 38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban 39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam 43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam 39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam 44. Setelah 1 jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri anterolateral 45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pascapersalinan 50. Memeriksa kembali untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik 51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai 53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering 54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum 55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% 56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 58. Melengkapi partograf (Depkes, 2008, hal. 37-139).

Daftar Pustaka