Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PARTISIPASI KELUARGA DALAM PENGGUNAAN JAMBAN DI DESA GUJEG

NAMA UMUR SUKU AGAMA ALAMAT PEKERJAAN : : : : : :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : PENDIDIKAN TERAKHIR :

PENGHASILAN (pilih salah satu) a. Kurang dari Rp 500.000 b. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 c. Rp. 1.000.000 Rp. 5.000.000 d. Lebih dari Rp. 5.000.000

PENGETAHUAN 1. Apakah yan !"#ak$%! !&n an 'a#(an) a. tempat untuk membuang air besar dan air kecil b. tempat untuk mandi c. tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga *. Apakah #an+aa, 'a#(an (a " k&-%a. a) a. untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika B B di sembarang tempat b. untuk mencegah penyebaran bau tinja c. merupakan bagian dari suatu rumah /. Sya.a, p&#(%a,an 'a#(an yan $&ha,: a. ada tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak minimal 10 meter b. dapat dibuat dimana saja c. ada tempat penampungan tinja dan pada jarak ! 10 meter 0. P&.a1a,an 'a#(an yan (&na.: a. bersih" terdapat air bersih" dan sabun b. #angi dan me#ah c. luas dan mahal 2. J&n"$-'&n"$ 'a#(an: a. jamban leher angsa b. jamban cubluk di tanah c. jamban empang di k$lam 3. Apa (ahaya yan !apa, ,&.'a!" pa!a -"n k%n an '"ka ,"!ak BAB !" 'a#(an) a. terjadi penyakit" misalnya cacingan b. tidak terjadi apa%apa c. susah B B

SIKAP 1. M&n%.%, Bapak4I(% $&(a"knya #&#(%an k5,5.an !" 'a#(an) a. setuju b. tidak setuju M&n h"n!a." p&n6&#a.an a".7 'a.ak 'a#(an 18 # !a." $%#(&. a".) a. setuju b. tidak setuju B%an a". (&$a. !" $&#(a.an ,&#pa, #&.% "kan k&$&ha,an) a. setuju b. tidak setuju Ja#(an p&.-% !"$".a# !an !"(&.$"hkan $&-&$a" (%an a". (&$a.) a. setuju b. tidak setuju S&#%a an 5,a k&-%a. a (&.pa.,"$"pa$" #&n a. setuju b. tidak setuju %nakan 'a#(an)

*.

/.

0.

2.

3.

Bapak4I(% #&#(&.",ah% anak !"#ana B%an A". B&$a.) a. setuju b. tidak setuju Apakah Bapak4I(% p&.nah "k%, p&ny%-%han ,&n,an #&#&-"ha.a 'a#(an yan #&#&n%h" $ya.a,) a. setuju b. tidak setuju T5k5h #a$ya.aka, p&.-% #&#(&."kan p&ny%-%han 'a#(an $&ha,) a. setuju b. tidak setuju S&(a"knya #&#"-"k" ,&#pa, p&na#p%n an ,"n'a %n,%k $a-%.an p&.&$apan ,"n'a) a. setuju b. tidak setuju

9.

:.

;.

PARTISIPASI DAN TINDAKAN (PERILAKU) 1. Ba a"#ana pa.,"$"pa$" an 5,a k&-%a. a #&n a. sesekali memakai di jamban b. setiap Buang ir Besar selalu di jamban %nakan 'a#(an)

*.

Apa yan !"-ak%kan a a. 'a#(an (&.$"h $&ha("$ !" %nakan) a. jamban dibersihkan pakai alat pembersih b. jamban disiram air M&$k" a!a 'a#(an7 !"#ana ("a$anya Bapak4I(% B%an A". B&$a.) a. di pekarangan&di sungai b. di jamban B"-a a!a 'a#(an7 apa a-a$an Bapak4I(% ,"!ak #&n a. jauh dari rumah b. biasa Buang ir Besar di pekarangan %nakannya)

/.

0.

2.

S"apa yan (&.pa.,"$"pa$" #&n

%nakan 'a#(an !" .%#ah)

a. anak%anak&$rangtua b. semua angg$ta keluarga 3. B"-a a!a anak (a-",a7 !"#ana ("a$anya B%an A". B&$a.) a. di halaman&di sungai b. di jamban Apa yan !"-ak%kan %n,%k #&n6& ah p&nyak", ak"(a, k5,5.an #an%$"a) a. cuci tangan dan kaki b. setiap Buang ir Besar selalu di jamban Apa yan !"-ak%kan a a. ,"ap an 5,a k&-%a. a #&#(&.$"hkan 'a#(an a. membudayakan perilaku hidup bersih sehat b. menugasi angg$ta keluarga membersihkan jamban <a.a #&n a'a. anak #&n %nakan 'a#(an yan (&na.) a. cuci tangan pakai sabun b. jamban disiram dan dibersihkan

9.

:.

;.

18. Apa yan !"-ak%kan #&-"ha, k5n!"$" 'a#(an $aa, "n") a. berharap bantuan pemerintah b. perbaiki jamban bersama

PERAN TOKOH LINTAS SEKTORAL SEBAGAI DATA PENGUAT 1. Apakah ,5k5h-,5k5h -"n,a$ $&k,5.a- p&.nah #&nya#pa"kan "n+5.#a$" #&n &na" 'a#(an) a. ya b. tidak Apa #a,&." p&ny%-%han 'a#(an yan !"$a#pa"kan pa.a ,5k5h -"n,a$ $&k,5.a- ,&.$&(%,) a. man'aat dan 'ungsi jamban b. cara memelihara jamban c. syarat jamban sehat D"#ana ,&#pa, p&-ak$anaan p&ny%-%han 'a#(an $&ha, 5-&h pa.a ,5k5h -"n,a$ $&k,5.a- ,&.$&(%,) a. di gereja&mesjid b. di puskesmas&pustu c. di tempat lain S&'a%h #ana pa.a ,5k5h -"n,a$ $&k,5.a- (&.p&.an #&n!5.5n Bapak4I(% #&#aka" 'a#(an) a. sesekali hadir b. hanya hadir tapi tidak menyuluh c. hadir memberi penyuluhan B&.apa ka-" p&ny%-%han 'a#(an $&ha, !a-a# $&,ah%n) a. tidak ada b. satu kali c. (%) kali

*.

/.

0.

2.

Terima kasih atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini.
H5.#a, ka#"7 P%$k&$#a$ Pan %.a an