CASE

Page I This is the first admission for Mr.Hilman to Casualty Department of Hasan Sadikin Hospital. This 22 years old male has been complaining of right groin lump since one day ago, and it becomes larger and painful. He also complains of colicky abdominal pain, and obstipation, but he denies to having abdominal distention and vomiting. He is still able to urinate. He tells you that the lump emergeed suddenly after he had lifted a bucket ith full of

ater. The lump did not dissapear in spite of his effort to reduce it or lie do n. He has previous history of suffering from groin lump. Since fifteen years ago he has noticed that henever he coughed, strained or did some physical e!ercies, the lump as easily reduced by pressing his hand to the lump. He denies

appeared, but it

having history of difficulty in micturition.

Page II "hysical e!amination is conducted, and the doctor in charge reveals that# He is still conscious, but looks pale and perpirated. His blood pressure is $%%&'% mmHg, and the pulse rate is $$2&minute. He is unfeverish. The respiratory rate is 2(&minute. )ugular venous pressure seems to be lo . The cardio*pulmonal status looks normal.

The abdominal region is distended

ith visible bo el peristaltic. The bo el sound

increases ith metallic sounds. There is no muscle rigidity or tenderness. +t the above of inguinal region, a lump is revealed surrounding the lump. Translumination test is negative. +t the left inguinal region, there is no lump detected. Digital rectal e!amination reveals good sphincter tone, soft mucosa, collapsed ampulla. ith tenderness and redness

Page III The doctor in charge orders the laboratory e!amination, and the results are# Hemoglobin# $$,, g&dl -.ormal# $(.%*$/,0 g&dl1 23C $(.%%%& mm4 -.ormal# ((%%*$$.4%%&56 "C7 448 -.ormal# (%*0281 3lood glucose $2% mg&dl -.ormal# /'*$$% mg&dl1 9rea '/ mg&dl -.ormal# :0% mg&dl1 Creatinine $,' mg&dl -.ormal :$,2 mg&dl1 Sodium $4; m<=&6 -.ormal# $4'*$(0 m<=&6 "otassium 4,2 m<=&6 -.ormal# 4,4*0,$ m <=&61 <C> sho s normal condition Chest ?*ray# normal The doctor inserts urethral catheter and urine output is 4% cc&hour, after $0% mls of initial urine output from the catheter. He also inserts i.v. line and naso gastric tube.

The gastric aspirate sho s greenish fluid. @luid resuscitation is instituted 6actated Ainger Solution.

ith

Page IV The patient is diagnosed to have strangulated right indirect inguinal hernia plus moderate dehydration - ith estimated fluid loss of 081. The ptient is resuscitated ith crystalloid solution of 6actated Ainger solution as

much as 20%% mls for si! hours, and after the urine output is over 0% mls&hour, the patient is brought to the operating theatre to undergo surgery. Theurapeutic broad spectrum antibiotics are also administrated intravenously.

Page V The ptient undergoes <mergency Herniorrhapy and small bo el resection primary end to end anastomosis. Mc 7ay repair is done. The operative findings are# 3lackened reddish color of loops of ileum measuring (% cm that is strangled at the internal ring of inguinal canal and surrounded appro!imately $% mls. There are no signs of perforated bo el or purulent peritoneal fluid. There is no protrusion through Hasselbach triangle. ith reddish fluid of ith

Page VI The patient is hospitaliBed for si! days and he recovers ell. He resumes his normal.

Learning Issue Problem

Mr hilman 22 tahun * Keluh an utama * right groin lump * * * * si Riwayat sebelumnya : pada usia 7 tahun lump muncul tpi masih dapat di!era"an dan diredu"si muncul sat batu" dan men!edan# colick y abdominal pain obstipa

Hipotesa &# Hernia in!uinalis de.tra 2# /bstru"si intestinal 0# Inflamasi 1I /r!an *# 2rinary tract obstruction 3# 4rauma di in!uinal )# $imphadenitis 7# undescend testis 5# ,aricocele 6# Hydrocele

More Info

I Dont Know &# Definisi hernia 2# Klasifi"asi hernia berdasar"an a#+enis : Direct indirect b#Re!iol 0# 7actor resi"o dan etiolo!i hernia *# Patho!enesis hernia 3# Pathopisiolo!i hernia )# 8pidemiolo!i hernia 7# -natomi in!uinal re!ion 9or!annya apa sa:a; 5# <i!n = symptom intestinal obstruction 6# -natomi in!uinal canal &'# <i!n = symptom hernia &&# Differential dia!nosis hernia &2# Kenapa pada obstru"si intestinal absorpsinya turun> 9patho!enesis; &0# Metallic sound>9apa cirinya apa>; &*# Muscle ri!idity or tenderness 9DD dr apa>; &3# 4ransilluminasi test 9apa indi"asi interpretasi pro sedur; &)# -natomi ampulla pada rectal &7# -mpulla collapse 9apa ma"sudnya interpretasi>; &5# Hernia in!uinalis de.tra 9-ll about; &6# 8mbriolo!i in!uinal canal 2'# Hernia in!uinalis 9pat!en; 2&# Hernia in!uinalis incarcerata 22# Kenapa bisa ter:adi dehidrasi pada hernia in!uinalis(obstru"si intestinal> 20# Klo pada obstru"si intestinal

Pemeri"saan fisi" $oo"s pale dan ber"erin!at %P &'' ( )' mmh! PR &&2 ( mnit RR 2* ( menit +,P turun

-bdominal e.am Distensi dan bowel peristaltic terlihat

4erdapat metallic sound

In!uinal e.am -da lump nyeri dan "emerahan di se"itar lump#

4ransluminasi ne!atif

DR8 : !ood sphincter tone <oft mu"osa ?ollapsed ampulla

$-% : Hb menuurun @%? menin!"at P?, menurun 1lu"osa darah menin!"at 2rea menin!"at ?reatinin menin!"at <odium normal Potassium menurun

fun!si usus yan! mana yan! dominan ter!an!!u 2*# Kompli"asi hernia in!uinalis 23# Dia!nosis hernia in!uinalis 2)# <i!n = symptom hernia incarcerrata 27# Interpretasi lab 9patme"nya !mn>; 25# Pat!en = patpis obstru"si intestinal pada hernia incarcerrata> 26# /bstru"si intestinal pada ana" "ecil 0'# -natomi small intestine> 0&# 7isiolo!i small intestine 02# Histolo!y small intestine 00# 7ood di!estion 9bio"imia; 0*# -mpulla pada rectal 03# ?olic pain 9definisi :enis "ara"teristi" nyeri; 0)# <i!n = symptom hernia berdasar"an "lasifi"asi9physical findin!;> 07# -natomi femoral canal AB batasCbatasnya 05# -pa"ah ada perbedaan antara ana" dan dewasa dalam hal mana!ement B stran!ulated in!uinal hernia 06# -ntibioti" yan! diberi"an pada "asus apa> *'# /pen loop Bclose loop> *&# De!ree dehydration> *2# Perubahan mi"robiolo!i di intestine *0# <ifatCsifat flora intestine **# Perdarahan abdominal wall> *3# Mc#Day repair itu apa>

Insert urethral catheter

2rin "luar 0' cc(:am setelah &3' dari initial rine output dari catheter#

Insert I, line and naso!astric tube

1astric aspirate menun:u"an !reenish fluid

7luid resusitasi E lactated rin!er solution

Dia!nosis : stran!ulated ri!ht indirect 9 lateral ; hernia plus moderate dehidrasi

INGUINAL CANAL

A. Embriologi

Desensus Testis MenCelang akhir bulan ke*2, testis dan mesonefros diletakan pada dinding belakang perut melalui mesentrium urogenital

Dengan terCadinya degenerasi mesonefros, pita pelekat tersebut berguna sebagai mesentrium untuk gonad

De arah kaudal, mesentrium ini menCadi ligamentum dan dikenal sebagai ligamentum genitalis kaudal

Eang Cuga berCalan dari kutub kaudal testis, merupakan suatu pemadatan mesenkim yang kaya akan matriks eksrtaselular dan dikenal sebagai gubernakulum.

Sebelum testis turun, korda mesenkin ini beruCung di daerah inguinal di antara muskulus oblikus abdominalis internus dan eksternus

Demudian karena testis mulai turun menuCu anulus inguinalis, terbentuklah bagian ekstra abdomen gubernakulus dan tumbuh dari daerah inguinal menuCu ke tonColan skrotum

"ada saat testis mele ati saluran inguinal, bagian ekstraabdomen ini bersentuhan dengan lantai skrotum -gubernakulum terbentuk Cuga pada anita, tetapi pada keadaan normal korda ini tetap rudimenter1.

@aktor*faktor yang mengendalikan turunnya testis tidak semuanya Celas. Tetapi, tampaknya pertumbuhan keluar bagian ekstraabdomen gubernakulum tersebut

menimbulkan migrasi intraabdomen,bah a bertambah besarnya tekanan intraabdomen yang disebabkan oleh pertumbuhan organ

mengakibatkan le atnya testis melalui kanalis inguinalis dan bah a regresi bagian ekstra abdomen gubernakulum menyempurnakan pergerakan testis masuk ke dalam skrotum

"roses ini pasti dipengaruhi oleh hormone dan mungkin melibatkan androgen.

Se aktuu turun, suplai darah ke testis dari aorta tetap dipertahankan dan pembuluh*pembuluh darah testis memanCang dari posisi lumbal yang aslinya ke testis yang berada di skrotum. Terlepas dari desensus testis, peritoneum rongga selom membentuk suatu evaginasi pada sisi kanan dan kiri garis tengah ke dalam dinding ventral perut.

"enonColan ini mengikuti perCalanan gubernakulum testis menuCu ke tonColan skrotum dan dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina arietalisF

bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina arietalis.

Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus vaginallis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atau segera sesudahnya.

Di samping dibungkus oleh lapisan*lapsan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dile atinya.

Dengan demikian, !asia transversalis membentuk !asia s ermatika interna" muskulus oblikus abdominalis internus membentuk !asia kremasterika dan muskulus kremaster dan muskulus oblikus abominalis eksternus membentuk !asia s ermatika eksterna.

Muskulus abdominis transverses tidak ikut membentuk lapisan, karena otot ini melengkung di atas daerah ini dan tidak menutup Calan migrasi.

#olerasi #linis $ Hubungan antara rongga perut dan prosesus vaginalis dalam kantong skrotum biasanya menutup dalam tahun pertama setelah lahir. +pabila Calan ini tetap terbuka, gelung usus dapat turun ke dalam skrotum, sehingga menyebabkan suatu %ernia inguinalis kongenital. -6ihat >ambar $(.($.31 Dadang*kadang penutup Calan ini tidak teratur, dengan meninggalkan kista kecil di sepanCang perCalanannya. Demudian kista ini dapat mengeluarkan cairan yang berlebihan, mengakibatkan pertumbuhan hidrokel. -lihat gambar $(.($.C1$ &. Anatomi Inguinal 'egion Gnguinal region disebut Cuga groin. MemanCang antara +nterior Superior Gliac Spine -+SGS1 dan pubic tubercle.

 Merupakan area ynag penting secara anatomi -karena region ini merupakan tempat keluar masuknya struktur ke abdominal cavity1 dan klinis -karena merupakan Calan keluar masuknya merupakan tempat yang berpotensi untuk terCadinya hernia1. a. The inguinal ligament and iliopubic tract Gnguinal ligament dan iliopubic tract memanCang dari +SGS sampai pubic tubercle. Gnguinal ligamnet merupakan band padat yang membentuk bagian inferior e!ternal obli=ue aponeurosis. 2alaupun kebanyakan dari fibers of the ligamnetHs medial berakgir di pubic tubercle, beberapa mengikuti Calan lain yaitu# o 3eberapa deeper fiber le at ke posterior untuk menempel pada superior ramus -lateral pubic tubercle1, membentuk lacunar ligament - of >ombernat# membentuk medial boundary of sublingual space1. Debanyakan lateral dari fiber ini berCalan sepanCang pecten pubis sebagai pectineal ligament of Cooper1. o 3eberapa superior fiber mele ati pubic tubercle dan melinatsi linea alba untuk bersatu dengan lo er fiber of contralateral e!ternal obli=ue aponeurosis untuk membentuk reflected inguinal ligament.

Gliopubic tract merupakan penebalan batas inferior transversalis fascia yang muncul sebagai fibrous band yang berCalan paralel dan posterior -deep1 dari inguinal ligament.

Di inguinal ligament dan iliopubic tract terdapat area yang lemah di dinding tubuh di region groin yaitu myopectinal orifice. +rea lemah ini terCadi karena struktur melintang dinding tubuh yang merupakan tempatnya groin hernia -direct dan indirect inguinal dan femoral hernia1.

b. Gnguinal canal Gnginal canal dibentuk dalam hubungannya dengan descent of testis selama perkembangan fetus. Gngunal canal pada de asa panCangnya ( cm yang merupakan obli=ue passage yang memanCang secara inferomedial melalui bagian inferior anterolateral abdominal all. Gnguinal canal letaknya paralel dan superior dari medial half or inguinal ligament. "enghuni utama inguinal canal adalah spermatic cord -pada pria1 dan round ligament of the uterus -pada anita1. Gnguinal canal Cuga mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik dan ilioinguinal nerve -pada pria dan anita1

Gnguinal canal mempunyai pembukaan yaitu# o Deep -internal1 inguinal ring Merupakan pembukaan internal ke inguinal canal Merupakan evaginasi transversalis fscia Melalui pembukaan ini, e!traperitoneal ductus deferens -vas deferens1 dan testicular vessels -pada pria1 atau round ligamnet -pada anita1 le at ke inguinal canal. Transversalis fascia diteruskan masuk ke canal dan membentuk internal fascia. o Superficial -e!ternal1 inguinal ring o Merupakan tempat keluarnya spoermatic cord atau round ligament yang masuk ke inguinal canal. o 3agian aponeurosis -suatu perluasan tendinous yang menyerupai kaki yang berfungsi untuk menghubungkan bagian otot dengan bagian yang digerakkan1 yang terletak di lateral dan medial superficial ring dan membentuk margin dari superficial ring yang disebut crura.

o 6ateral crura menempel pada pubic tubercle dan medial crura menempel pada pubic crest. Terdapat intercrural ligament di antra keduanya.2 Tabel $ Boundaries of ingunal canal

>ambar $

>ambar 2

>ambar 4

ANAT()I FEMORAL CANAL

Merupakan tiga kompartemen yang kecil, pendek -$,20 cm1 dan berbentuk kerucut. Terletak antara medial edge of the femoral sheath dan femoral vein.

@emoral canal # o MemanCang distally ke level of pro!imal edge of the saphenous ring. o Memungkinkan femoral vein meluas ketika venous return dari lo er limb yang meningkat atau ketika peningkatan tekanan intraabdominal yang menyebabkan temporary stasis di vena -Cuga pada saat valsava maneuver misalnya tarik nafas, tahan nafas1. o Mengandung Caringan ikat longgar, fat, beberapa pembuluh limfatik dan kadang*kadang deep lingual lymph node -clo=uet node1. o 3ase femoral canal dibentuk oleh pro!imal opening yaitu femoral ring yang ditutupi dari e!traperitoneal fatty tissue yang membentuk femoral septum oleh parietal peritoneum.

3atas*batas femoral ring # o 6ateral # vertical septum antara femoral canal dan femoral vein. o "osterior # superior ramus dari pubis yang dilapisi oleh pectineus dan fascianya. o Medial # lacunar ligament. o +nterior # medial part of the inguinal ligament.2

>ambar ( Dissection of femoral sheath in femoral triangle

SMALL INTESTINE

*. Anatomi MemanCang dari pilorus ke ileocecal Cunction - tempat penyatuan ileum dan cecum1 Small intestine terdiri atas # Duodenum )eCunum Gleum a. Duonenum 6intasannya merupakan huruf C yang melingkari head of pancreas Duodenum bera al pada pylorus di sebelah kanan dan berakhir pada peralihan duodenoCeCunal -duodenoCeCunal Cunction1 di sebelah kiri Duodenum terbagi menCadi ( bagian # o &agian roksimal +*st art," yang pendek -0 cm1 terletak ventrolateral terhadap corpus vertebrae 6$. 2cm pertama merupakan bagian yang mempunyai mesentery -sehingga mobile1 disebut duodenal cap -ampula1. +spek anteriornya ditutupi oleh peritoneum -kecuali bagian ampula1. 3agian posteriornya terdapat hepatoduodenal ligament yagn menempel superior, dan greater omentum menempel inferior. 3agian

posterior merupakan vena porta, bile duct, gastroduodenal artery dan inferior vena cava o &agian ars des-endens +.nd art," yang panCang -/*$% cm1 melintas ke kaudal seCaCar dengan sisi kanan vertebra 6$*64. "ararel dengan inferior vena cava sebelah kanan. Dinding posteromedialnya dimasuki oleh bile dan pancreatic duct o Pars %ori/ontalis +0rd art," panCangnya '*, cm I melintas ventral terhadap vertebra 64, inferior vena cava dan aorta o Pars as-endens +1t% art," yang pendek 0 cm lalu melintas ke cranial sampai setinggi tepi cranial vertebra 62. 3ersambungan dengan CeCenum di duodenoCeCunal Cuntion yang terdapat duodenoCeCunal fle!ure +rteri duodenal, berasal dari #

Truncus coelicus I arteri mesenteric superior J +rtery gastroduodenalis superior dan cabangnya pancreatico duodenalis J "ro!imal duodenum dari muara ductus choleduchus - yang berasal dari usus depan 1

+rteri mesenterica superior J +rteri pancreaticoduodenalis inferior J 3agian duodenum yang terdapat distal terhadap muara ductus choledochus -yang berasal dari usus tengah embrional. 7ena duodenal Mengikuti arteri dan bermuara pada vena porta hepatis

"embuluh life o Disebelah ventral mengikutiarteri dan ditampung oleh nodi lymphoidei pancreaticoduodenales -sepanCang arteri splenica1 dan nodi lymphoidei pyloric sepanCang gastroduodenalis o Disebelah dorsal mencurahkan isinya ke dalam nodi lymphoidei mesenteric superior

"ersarafan 3erasal dari nerve vagus dan saraf simpatis melalui pleksus sekitar arteria pancreaticoduodenalis

b. 2e3enum dan Ileum

+ al intestinal CeCunum terdapat pada fle!ura duodenoCeCunalis dan intestinum ileum berakhir pada ileocecal Cunction

"anCang CeCunum*ileum K'*/ m - CeCenum # ileum K 2# 4 1 3agian terbesar CeCunum terletak di region umbilical sedangkan bagian terbesar dari ileum beada di suprapubik dan region inguinal kanan

3agian akhir ileum di pelvis dan melintas cranial untuk berakhir pada permukaan medial caecum

Sifat pembeda CeCunum dan ileum #

Tabel 2 "erbedaan CeCunum dan ileum sifat 2arna Diameter Dinding )umlah pembuluh darah CeCunum Merah tua 2*( cm Tebal dan berat banyak Gleum Merah muda 2*4 cm Tipis dan ringan sedikit

7asa recta 6engkung arterial 6emak dalam mesenterium "lica circulares "lak limfoid -peyer1

panCang 3eberapa yang besar Durang 3esar, tinggi dan rapat Sedikit

pendek 3anyak lengkung pendek banyak Aendah, Carang, di bagian distal banyak

7askularisasi +rteri mesenterica superior, melepaskan $0*$, cabang ke intestinum J Cabang*cabang saling berhubungan J +nastomosis berupa arcus J 6engkung*lengkung arterial J 7asa recta

7ena

7ena mesenteric superior J 3erakhir dorsal dari collum pancreas J 9ntuk membentuk vena porta hepatis

"embuluh limfe o Melintas antara lembar*lembar mesenterium ke nodi lymphoidei mesenterici yang terletak # o Dekat pada dinding intestinum o +nterior lengkung arterial o SepanCang bagian pro!imal arteri mesenteric superior o "embuluh limfe dari bagian akhir ileum mengikuti ramus ilealis arteria ke nodi lymphoidei ileocolici o "embuluh limfe eferen dari nodi lymphatica mesenterici di tamping untuk nodi lymphoidei mesenterica superior

Nerve supply

o Saraf simpatis berasal dari segmen medulla spinalis T0*T;. Mencapai ple!us coeliacus melalui truncus simpaticus dan kedua nerve splanchnicus maCor o Saraf parasimpatis berasal dari truncus vagalis posterior.2

.. 4istologi 6apisan small intestine tersusun seperti pada bagian pencernaan lainnya yang terdiri atas# Mukosa -tersusun atas epithelium, lamina propria, mukosa muskularis1, submukosa -pleksus submukosa&MeissnerF >+6T&gut associated

lymphoid tissue1, Muskularis eksterna -dua lapis yakni dalam sirkular dan luar longitudinalF ada Cuga pleksus myenterik yang terletak antara lapisan otot1, Serosa.

Lining epithelium : columnar cells with striated borders and goblet cells 2. Intervillous space 3. Intestinal villus 4. Muscle fibers in a villus 5. Intestinal glands opening into .intervillous Intestinal glands spaces !. Intestinal glands ". #uodenal glands $. #isplaced fibers of the muscularis mucosae 1%. &rteriole 11. 'enule 12. (aras)mpathetic ganglion

1.

13. 'illi with core of lamina propria and muscle fibers 14. Lamina propria proper 15. Muscularis mucosae 1 . #uodenal glands e*tending into the mucosa 1!. +ubmucosa with duodenal glands 1". Muscularis e*ternal : inner circular and outer longitudinal la)ers 1$. +erosa ,visceral peritoneum-

>ambar 0 Duodenum

11. &urface epitheliu! - striated . ordered and goblet cells 12. Villus (t.s) 1. Villi (l.s) 2. Intervillous spaces 3. Intestinal glands (crypts of Lieberkuhn) 4. pitheliu! ". La!ina propria #. $uscularis !ucosae %. &ub!ucosa '. (ircular !uscle layer ). Longitudinal !uscle layer 1*. &erosa 1). +dipose tissue 2*. ,eurovascular bundle 21. Ly!phatic nodule

1". &!ooth !uscle fibers in villi 1#. Villi (t.s) 1%. Intestinal glands (t.s) 1'. /arasy!pathetic ganglia of the !yentric ple0us

>ambar ' )eCunum dan ileum

a. )embran )ukosa 6apisan mukosa memiliki permukaan yang sangat luas dibandingkan daerah lain pada saluran pencernaan dikarenakan adanya struktur*struktur di ba ah ini# $. "lika Sirkularis& katup Derckring -dilihat makroskopik1 Merupakan lipatan permanen berbentuk spiral atau sirkular, terdiri atas seluruh tebal mukosa dan submukosa ditengahnya.

Tiap lipatan dapat melingkari 2&4 atau lebih lumen usus Dimulai dari duodenum sampai proksimal CeCenum, selanCutnya akan berkurang dan menghilang di bagian ileum.

2. 7ili Gntestinal& kriptus -dilihat mikroskopik1 "anCangnya %,0*$,0 mm Dilapisi oleh epithel dan bagian tengahnya terdapat masing* masing $ arteriol, venul dan limfatik. 3entuk vili pada duodenum seperti daun, namun di ileum berbentuk seperti Cari. <pitel vili bersambungan langsung dengan kelenCar intestinal & kelenCar lieberkuhn, yang muaranya terletak diantara vili. #elen3ar Intestinal5 #elen3ar Lieberku%n Terdapat Cenis* Cenis sel # a. Undifferentiated (Stem) cells Sel*sel ini terletak pada bagian sepertiga ba ah kripta 6iberkuhn yang akan menCadi bakal enterosit, sel goblet, dan sel

enteroendokrin. Sekitar $,/ Cuta enterosit terlepas dari usus setiap harinya pada orang de asa dan akan digantikan oleh sel*sel ini

yang bermigrasi dari basis kripta. "ergantian enterosit terCadi setiap 0 hari. "rotein yang dihasilkan dari sel*sel yang terlepas sebesar 4% g per hari. Sehingga terhitung sebagai hilangnya protein rutin per hari pada tubuh. b. <nterosit -intestinal absorptive cells1 <nterosit merupakan sel yang terbanyak dan ditemukan utamanya pada villi dan permukaan usus halus dan menurun Cumlahnya pada kelenCar usus. Sel ini merupakan sel silindris tinggi dengan inti lonCong. "ada apeks terdapat striated border yang merupakan lapisan mikrovili -bila diperbesar1. Satu sel absorptive mengandung kurang lebih 4%%% mikrovili yang berfungsi memperluas permukaan kontak usus dengan makanan. Sel ini mengabsorpsi dari lumen usus dan pada sekelilingnya terdapat +T"ase yang mengangkut sodium dari sel menuCu lumen yang menarik air yang terserap dari lumen dengan cara osmosis. Lrganel*organel terdapat banyak retikulum endoplasma plasa, mitokondria, dan golgi, Cuga terdapat banyak ribosom.

>likokaliks pada mikrovilli terdapat enBim -laktase, alkalin fosfatase, lipase1 yang terlibat dalam pencernaan dan transportasi.

Mikrovilli dapat dirusak oleh flagela parasit >iardia lambia yang akan beregernerasi Cika organisme tersebut tereradikasi.

c. >oblet cells Sel ini memproduksi mukus seperti sel epitel lainnya pada pencernaan. @ungsinya menghasilkan glikoprotein asam untuk melindungi dan melumasi usus. Terletak terselip antara enterosit dan banyak terdapat pada villi dan pada dua pertiga ba ah kripta. Sel ini sedikit Cumlahnya pada duodenum namun meningkat Cumlahnya terutama pada ileum terminalis. d. "aneth cells Sel ini terdapat pada bagian terdalam kelenCar usus yang merupakan sel pensintesis dan pensekresi protein dalam Cumlah besar dengan sitoplasma yang kaya akan retikulum endoplasma kasar. 3entuk seperti piramida dan menghasilkan lisoBim. Sel ini bersifat fagositik dan menganduk granul*granul lisosom yang merupakan enBim pencerna dinding beberap bakteri. Sel ini berperan dalam mengatur flora usus.

e. M cells Sel ini merupakan sel epitel yang terletak di atas Caringan limfoid yang tersusun yang disebut "eyerHs patches. 3entuknya yang pipih dapat menCadi tempat masuknya antigen. Ditandai dengan banyaknya MpitH -sumur1 dan berfungsi memegang peranan dalam sistem imun.. f. <nteroendocrine cells Sel*sel ini terletak pada kripta usus halus yang mirip seperti pada lambung. 3entuknya seperti segitiga dengan apeks luminal yang memiliki mikrovilli. Sel ini mengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan kontraksi kandung empedu. Sel Nsel enteroendokrin di usus halus # o Sel S Menghasilkan seketin @ -!1 sekresi bikarbonat pankreas

o Sel D Menghasilkan hormon polipedpida penghambat gastrik ->G" N>aster Gnhibiting "olypeptide1 @-!1 inhibisi asam lambung

o Sel 6

Menghasilkan substansi mirip glukagon -glisentin1 @-!1 glikogenolisis hati

o Sel G Menghasilkan kolesistokinin @-!1 sekresi enBim pankreas dan kontraksi kandung empedu o Sel D Menghasilkan somatostatin @-!1 menghambat sek endokrin setempat

o Sel Mo g. Sel Daveola )arang ada, berungsi sebagai kemoreseptor namun perannya belum diketahui. Lamina ro ria 6apisan ini tersusun atas matriks glikosaminoglikan ->+>1, fibroblas, kolagen, retikulin, dan serat otot polos. 6apisan ini Cuga mengandung kapiler*kapiler, kelenCar getah bening, sarag, dan Caringan limfoid yang tersebar. Dapiler limfe beruCung buntu di Menghasilkan motilin @-!1 meningkatkan motilitas usus

dalam vili, mengandung lemak yang diabsorpsi dari makanan -ber arna putih 1. Dapiler tersebut adalah lakteal. Terdapat folikel soliter&.oduli limfatisi yang pada ileum terletak berkelompok membentuk Caringan limfoid yang disebut pla=ue peyeri& noduli agregatii. Plaque Peyeri 3agian ini merupakan agregasi Caringan limfoid -M+6T1 yang memanCang pada mukosa ileum ke submukosa yang terletak berla anan dengan mesenterium. 3agian ini terdiri dari# Membranous microfold HMH cell yang dapat dile ati oleh antigen, Ssel kubah -dome cell1 yang memiliki banyak MCH kelas GG dan mempresentasikan antigen kepada limfosit, 6imfosit 3 dan T yang terdapat pada Bona folikular.

b. Submukosa "ada lapisan ini terdiri atas pembuluh*pembuluh darah, kelenCar getah bening, dan pleksus submukosa -Meissner1 yang mengandung >+6T dan kelenCar 3runnerHs yang terdapat pada duodenum. DelenCar*kelenCar ini mensekresikan mukus, bikarbonat, dan faktor*faktor pertumbuhan seperti

epidermal gro th factor yang dapat mencetus regenerasi Caringan. DelenCar 3runner Cuga dapat mensekresikan urogastron yang dapat menginhibisi sekresi asam. @ungsi umum kelenCar 3runner adalah mensekresi alkalis -pH ,,$* ;,41 untuk melindungi mukosa duodenum terhadap pengaruh asam lambung dan mengoptimalkan pH bagi kerCa enBim pankreas.4 0. 6isiologi @ungsi small intestine # a. Motoric function : Motility of small intestine $. Dontraksi "encampuran -Segmentation1 Segmentation adalah pencampuran isi intestine, localiBed, terCadi pada bagian intestine yang distended oleh chyme. Segmentation

mencampurkan chyme dengan digestive Cuice dan memba anya kontak dengan mucosa untuk diabsorpsi, segmentation tidak mendorong intestine content ke sepanCang tract. Segmentation dimulai dengan kontraksi dari circular muscle fiber, suatu aksi yang mengkontriksikan the intestine menCadi segment. Segmentation terCadi sangat cepat di duodenum sekitar $2 kali per menit dan melambat sampai , kali per menit di ileum. Setelah kebanyakan makanan telah

di absorpsi, dimana distended dari

all small intestine berkurang,

segmentation berhenti dan peristaltic dimulai. 2. Dontraksi "endorongan -"eristaltik1 "eristaltik adalah suatu gerakan mendorong chyme mele ati small intestine. Tipe peristaltik yang terCadi di small intestine dinamakan Migrating Motility Comple (MMC), dimulai di bagian ba ah

lambung dan mendorong chyme kedepannya sepanCang small intestine. MMC bergerak lambat memindahkan ke ba ah small intestine. Demudian MMC memulai kembali di stomach. Chyme berada di small intestine selama 4*0 Cam. "eristaltik, normalnya sangat lemah dna biasanya berhenti setelah menempuh Carak 4*0cm, Carang sekali melebihi $% cm. sehingga gerakan peristaltik sangat lambat. Aata*rata pergerakannya membutuhkan sepanCang small intestine $cm& menit berarti

aktu 4*0 Cam dari pylori sampai ke ileocaecal

sphincter. Control peristaltik oleh saraf dan hormon # )eningkat sesuda% makan Dia ali dengan masukknya cchyme ke duodenum. Aefle! gastroenterik yang dimulai dengan peregangan lambung dan diteruskan melalui ple!us myentericus dari lambung ke duodenum !all.

4ormon o Meningkat # gastrin, CCD, insulin dan serotonin. o Dihambat # sekretin dan glucagon. o <fek mendorong dari gerakan segmentasi # >erakan segmentasi terCadi sampai di daerah anus dan membantu mendorong makanan menuruni usus. o Desakan peristaltik Desakan peristaltik terCadi pada mukosa yangmengalami infeksi atau iritasi -contoh diare infeksi sangat berat1. Gnfeksi tersebut dapat menimbulkan peristaltic yang kuat dan cepat. Hal ini terCadi karena refle! saraf ekstrinsik ke ganglia sistem saraf autonom dan batang otak lalu kembali ke usus, dan sebagain karena adanya peningkatan refle! ple!us myentericus secara langsung. Dontraksi peristaltic yang sangat kuat ini kemudian berCalan Cauh di dalam small intestine dalam hitungan menit, menyapu isi usus ke dalam colon dank arena itu dapat membebaskan small intestiena dari chyme yang mengiritasi atau peregangan berlebihan.

o >erakan yang disebabkan oleh muscularis mucosa dan serat* serat otot vili Muscularis mucosa dapat menimbulkan lipatan*lipatan pendek atau panCang agar dapat muncul di mucosa usus. Selain itu, serat*serat tunggal otot ini meluas ke dalam vili dan menyebabkan vili berkontraksi secara intermitten. 6ipatan mucosa tersebut memperluas daerah absorpsi sehingga dengan kontraksi vili ini akan menggerakkan cairan yang mengelilingi vili akan segera di absorpsi. Dontraksi mucosa dan vili dimulai dari refle! saraf local dalam ple!us submucosa yang terCadi sebagai respon terhadap chyme dalam small intestine.

"leocaecal #alve $unction @ungsi ileocaecal valve adalah mencegah aliran balik fecal dari colon ke small ntestine. 7alve ini dapat menahan aliran balik 0%*'% cm air. Tahanan valve ini dalam pengosongan ileum, dapat memperlama tinggalnya chyme dalam ileum, sehingga mempermudah absorpsi. Hanya $0%% ml chyme dikoeongkan dari ileum ke dalam caecum setiap harinya. Sebelum valve, terdapat penebalan

otot, yaitu sphincter ileocaecal. Sphincter ini dalam keadaan normal tetap berkontriksi dan memperlambat pengosongan isi ileum ke dalam caecum kecuali segera setelah makan, saat gastroileal memperkuat peristaltic dalam ileum.

b. Secretion function $. DelenCar 3runner, mensekresi mucus yang bersifat alkalis sebagai respon terhadap Aangsangan taktil atau rangsangan iritsi dari mukosa Aangsangan vagus, yang menyebabkan sekresi bersamaan dengan meningkatnya sekresi lambung "engaruh hormone gastrointestinal, khususnya sekretin @ungsi Mucus dari kelenCar brunner adalah melindungi duodenal all dari pencernaan oleh enBim perncernaan. Lleh karena itu, respon mucus yang cepat dan kuat terCadi karena adanya rangsangan iritasi. Mucus ini mengandung seCumlah ion*ion bikarbonat yang sangat menambah ion bikarbonat dari sekresi pancreas dan bile salt dalam menetralkan asam lambung yang

masuk ke dalam duodenum. DelenCar brunner ini dihambat oleh stimulus simfatis. 2. Sekresi enBim pencernaan usus dari Crypt of 6ieberkuhn Crypta ini trletak di antara viili usus, dan permukaan usus dari crypt dan vili ditutupi oleh suatu epitel yang terdiri dari dua Cenis sel # Sel goblet, yang mensekresi mucus untuk melumasi dan mellindungi permukaan usus. <nterosit yang di dalam crypt, mensekresi seCumlah besar air dan elektrolit# dan di atas permukaan vili, mereabsorbsi air dan elektrolit bersama dengan produk akhir pencernaan. Sekresi ini, mengandung hampir murni cairan ekstrasellular dan memiliki pH sedikit alkalis -/,0*,1. Sekresi ini terCadi dengan kecepatan $,%% ml&hari. Sekresi cairan dari crypta ini akan menyuplai media encer ke vili untuk absorpsi Bat*Bat dari chyme se aktu berkontak dengan vili.

4. <nBim*enBim yang terkandung dalam sekresi small intestine <nterosit mukosa yang menutupi vili, mengandung enBim pencernaan yang mencerna Bat*Bat makanan khusus ketika makanan diabsorbsi melalui epitel. <nBim*enBim ini adalah # "eptidase untuk memecah peptide kecil menCadi asam amino. <mpat enBim untuk memecah disakrida dan monoosakarida -sukrase, maltase, isomaltase dan laktase1. 6ipase intestinum untuk memecah lemak netral menCadi gliserol dan asam lemak. <nBim ini diduga mengkatalisa hidrolisis makanan pada permukaan luar mikrovili sebelum terCadi absorpsi produk akhir pencernaan.

"engaturan Sekresi Small "ntestine $. "engaturan 6okal Aefle! saraf setempat, terutama refle! yang dimulai oleh rangsangan taktil dan iritasi serta oleh peningkatan aktivitas saraf enteric yang berhubungan dengan pergerakan gastrointestinal. Lleh karena itu, di hamper semua

tempat, sekresi pada small intestine terCadi hanya sebgai respon terhadap keberadaan chym di dalamnya. 2. "engaturan Hormonal 3eberapa hormon yang sama dapat merangsang sekresi di daerah manapun pada gastrointestinal tract% Cuga dapat meningkatkan sekresi small intestine, khususnya sekretin dan cholecyto&inin.

c. Chemical $unction ' Chemical Digestive Small "ntestine $. Digestion of Carbohydrate "encernaan oleh +milase "ancreas. Sekresi pancreas

mengandung seCumlah besar *amilase yang fungsinya hamper mirip dengan *amilase saliva tetapi beberapa kali lebih kuat. Lleh karena itu, dalam aktu $0*4% menit setelah chyme

dikosongkan dari gastric ke dalam duodenum dan bercampu dengan getah pankreas. "ada umumnya, hampir semua starch diubah menCadi maltose dan polimer*polimer glukosa yang sangat kecil lainnya sebelum keduanya mele ati duodenum dan upper (e(unum.

Hidrolisis Disakarida dan "olimer*polimer >likosa Decil menCadi Monosakarida oleh enBim*enBim epitel. <ntrosit yang terletak pada vili small intestine mengandung empat enBim # laktase, sukrase, maltase dan *dekstrinase, yang mampu memecah disakarida laktosa, sukrosa, dan maltase demikian Cuga polimer*polimer gluksa kecil lainnya menCadi unsure

monosakarida . <nBim*enBim ini terletak di dalam membrane mikrovili brush border enterosit, dan disakarida dicerna se aktu kontak dengan membrane ini. $. 6aktosa dipecah menCadi O $ molekul glukosa P $ molekul galaktosa. 2. Sukrosa dipecah menCadi O $ molekul glukosa P $ molekul fruktosa. 4. Maltosa dan polimer*polimer glukosa kecil lainnya dipecah menCadi O molekul*molekul glukosa. )adi hasil akhir dari pencernaan karbohidrat adalah semua monosakarida, dan monosarida tersebut diserap dengan segera ke dalam darah portal. 2. Digestion of )rotein

"encernaan

protein

oleh

sekresi

pankreas.

Debanyakan

pencernaan protein terCadi terutama dalam upper small intestine, di dalam duodenum dan CeCunum, diba ah pengaruh enBim* enBim proteolitik dari sekresi pancreas. Saat protein

meninggalkan lambung, protein biasanya dalam bentuk proteosa, pepton, dan polipeptida*polipeptida besar. Demudian masuk ke small intestine, lalu dipecah oleh enBim*enBim proteolitik utama pancreas proelastase. Tripsin dan kimotripsin memecah molekul protein menCadi polipeptida kecilF karboksipeptidase kemudian memecah asam amino tunggal dari uCung karboksil polipeptida. "roelastase meningkatkan elastase yang kemudian mencerna serabut*serabut elastin yang menahan daging. "encernaan peptida*peptida oleh peptidase di dalam enterosit yang Terletak pada vili small intestine. "encernaan terakhir protein di small intestine dicapai oleh enterosit yang terletak di dalam vili small intestine, terutama dalam lumen duodenum dan CeCunum. Sel ini memiliki *rush *order yang mengandung # tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase dan

ratusan mikrovili yang menonCol dari permukaan tiap sel. "ada membran sel dari mikrovili terdapat banyak peptidase yang menonCol ke luar melalui membrane. Dua tipe enBim peptidase adalah aminopolipeptidase dan dipeptidase. <nBim ini mampu memecah sisa polipeptida*polipeptida besar menCadi bentuk tripeptida dan dipeptida serta sepenuhnya menCadi asam amino.

+. Digestion of ,ipid <mulsifikasi lemak oleh asam empedu dan lesitin. Tahap pertama dalam pencernaan lemak adalah memecah gelembung lemak menCadi ukuran yang lebih kecil, sehingga enBim pencernaan yang larut dalam air dapat bekerCa pada permukaan gelembung lemak, proses ini dinamakan emulsifikasi lemak, dan dicapai sebagian melalui QagitationR di dalam lambung bersama produk pencernaan lambung tapi terutama diba ah pengaruh *ile. Bile mengandung seCumlah besar garam empedu Cuga fosfolipid lesitin, yang keduanya penting untuk emulsi lemak. Hasil emulsi lemak, ukuran rata*rata partikel lemak : $
m, ukuran ini menggambarkan peningkatan sebanyak $%%% kali lipat

pada daerah permukaan total lemak yang disebabkan oleh emulsi

lemak. 6ipase merupakan senya a larut air dan dapat menyerang gelembung lemak hanya pada permukaannya. d. @ungsi +bsorpsi -. .*sorption of Monosacharides "ada dasarnya semua makanan karbohidrat diabsorbsi dalam bentuk monosakarida, hanya seCumlah kecil yang diabsorbsi sebagai disakarida dan hamper tidak ada sebagai senya a karbohidrat yang lebih besar. Monosakarida yang paling banyak diabsorbsi adalah glukosa, bisa mencakup ,%8 kalori. Hal ini terCadi karena hasil akhir pencernaan makanan karbohidrat paling banyak berasal dari tepung. Sisanya 2%8 monosakarida yang diabsorbsi hamper seluruhnya teridiri dari galaktosa dan fruktosa. Monosakarida mele ati lumen apical mem*rane via facilitated diffusion atau active transport. @ruktosa diangkut via facilitated diffusion, glukosa dan galaktosa ditransfor ke dalam sel epitel dari vili via /nd active transport, tranporter berikatan untuk $ molekul glukosa dan 2 ion .atrium, sehingga glukosa dan galktosa berkompetisi untuk transport. /. .*sorption of )rotein

Debanyakan protein diserap mele ati membran luminal sel*sel epitel usus -enterosit small intestine1 dalam bentuk dipeptide, tripeptide dan beberapa asam amino bebas. "rotein yang diabsorpsi dalam bentuk asam amino melalui active transport, utamanya terCadi di duodenum dan CeCunum. 3eberapa asam amino ditransport ke epitel sel dari vili via .aP *dependent secondary active transport. Dipeptide dan tripeptide via /nd active transport dengan HP .

+. .*sorption of ,ipid Semua dietary lipid diabsorbsi via simple diffusion. +bsorbsi lemak ;08 dari lipid yang ada di small intestine. Sebagai hasil emulsi dan digestion, trigliserida dipecah menCadi monoglyseride dan fatty acid. Short chain fatty acid -: $%*$2 carbon atoms1 masuk ke epitel sel via simple diffusion. ,ong chain fatty acid dan monoglyceride

membutuhkan *ile untuk absorbsi. >aram empedu adalh amphipathis, yang memiliki polar -hydrophilic1 dan nonpolar -hydropho*ic1 portion. Demudian mereka akan membentuk sphere yang disebut micelles. Darena ukurannya kecil dan memiliki sifat polar dari garam empedu molekul pada permukaan mereka, micelles dapat larut dalam

air. Sebaliknya, lipid dapat larut pada nonpolar central core of micelles. Daalm bentk ini fatty acid dan monoglyceride mencapai sel epitel dari vili. Setelah mencaapi permukaaan apical epitel cell% fatty acid dan monoglyceride berdifusi ke dalam sel dan micelles terlepas. (

4E'NIA *. De!inisi Hernia adalah suatu tonColan dari suatu atau beberapa viscus dari rongga yang seharusnya. Terdiri dari# C C C Herniated viscus Hernia sac # dinding internal hernia dilapisi oleh peritoneum Hernial ring

.. E idemiologi Hernia merupakan keCadian yang umum.

6ima persen dari hernia adalah spontaneous abdominal hernia Merupakan penyebab paling umum dari obstruksi intestin di selurus dunia dan merupakan penyebab ke*4 obtruksi intestin di 9S+.

Dari keseluruhan abdominal hernia, ,08*nya adalah groin hernia, dimana indirect inguinal hernia adalah yang paling sering terCadi.

Gnguinal hernia lebih sering terCadi pada laki*laki dari pada perempuan dengan perbandingan / # $.

0. #arakteristik Congenital vs ac=uired <!ternal vs internal hernia <!ternal hernia herniated organ secara abnormal terletak di luar rongga abdomen. Gnternal hernia herniated organ secara abnormal masih terletak di rongga abdomen. Complete vs incomplete hernia Complete hernia seluruh bagian organ mengalami herniasi. Gncomplet& partial hernia hanya sebagian dari bagian organ yang mengalami herniasi. Aeducible vs incarcerated hernia

Aeducible hernia dikatakan reducible hernia saat hernial sac content dapat kembali ke rongga abdomen secara spontan atau dengan manipulasi eksternal. Gncarcerated hernia hernia dikatakan incarcerated saat hernial sac content tidak dapat dikeluarkan kembali dari sac*nya. 1. Patogenesis Aegangan yang berlebih dari otot*otot dan sktuktur aponeurosisnya. +danya peningkatan tekana intra abdomen. 9ntuk incisional hernia lebih disebabkan oleh infeksi atau regangan selama penyembuhan luka sehingga menyebabkan lemahnya Caringan muskuloaponeurosis.

7. #lasi!ikasi a. Hernia anterior abdominal all : 9mbilical Hernia umbilical $%*4%8 terCadi seringkali pada saat kelahiran sebagai protusi pada umbilicus. 3iasanya disebabkan oleh suatu pembukaan pada dinding abdomen, yang normalnya terututup sebelum lahir sedangkan ini tidak tertutup lengkap. )ika celah kecil dapat tertutup kembali pada usia 2 tahun sedangkan celah yang besar harus melalui operasi penutupan dan biasanya pada usia 2*( tahun.

<pigastric "enonColan antara umbilicus dengan bagian ba ah ribcage pada bagian midline abdomen. <pigastric hernia terdiri dari Caringan lemak dan Caringan mengandung intestine. Terbentuk dari bagian dinding abdomen yang lemah, tidak nyeri, dan tidak dapat didorong ke abdomen sakit pertama diketahui.

Spigelian )aringan terCadi dan biasanya terCadi sepanCang tepi muscle rectus abdominis.

b. Hernia inguinal abdominal all Gndirect inguinal - HG6 1 )alur dari testikel yang terbuat prebirth kemudian turun dari abdomen ke scrotum Calur ini secara normal tertutup setelah lahir tapi bisa Cuga tersisa & tidak tertutup sehingga dapat menCadi tempat hernia. Dadang* kadang kantung hernia menonCol keluar ke dalam scrotum. 3iasanya terCadi pada berbagai usia. Direct inguinal - HGM 1

3erlangsung sangat tipis & berbeda Carak sedikit dari HG6, pada tempat dimana abdominal all normalnya lebih tipis. )arang menonCol ke all

scrotum. TerCadi pada middle age dan lansia karena abdominal melemah sesuai usia. @emoral

@emoral hernia terCadi melalui femoral canal adalah Calur le at arteri,vena dan nerve femoral dari rongga abdomen sampai paha. 2alaupun normalnya merupakan rongga & tempat yang padat, kadang menCadi besar Cika isi intestine masuk ke dalam canal. @emoral hernia biasanya terCadi penonColan di ba ah lipatan inguinal dan terlihat di bagian paha tengah. 3iasanya terCadi pada anita dan beresiko menCadi irreducible - tidak

dapat didorong kembali ke tempatnya 1 dan strangulasi.

c. Hernia pelvis Lbturator "aling Carang terCadi dan biasanya pada anita. TonColan hernia dari

rongga pelvis le at pembukaan pada tulang pelvis - obsturator foramen 1. Tidak selalu terlihat penonColan tetapi sangat mempengaruhi bo el sehingga terCadi obstruksi bo el yang mengakibatkan mual dan muntah.

Sciatic "erineal

d. Hernia lumbar Superior lumbar triangle - >rynfelt 1 Gnferior lumbar triangle - "etit 1

4E'NIA INGUINALIS +G'(IN 4E'NIA,

$. E idemiologi Hernia yang paling sering pada laki*laki dan hernia indirect. anita adalah inguinal

Aasio

anita#laki*laki sama dengan ;#$ untuk inguinal hernia dan $#4

untuk femoral hernia.

2. #lasi!ikasi Hernia ini dibagi menCadi dua# a. Hernia direct Hernia direct ini tidak selalu kongenital, penyebabnya ialah gangguan perkembangan atau deficiency transversus abdominal muscle, yang menCadi flour inguinal canal. 3erhubungan dengan hesselbach triangle secara anatomi, pada hernia direct ini disebabkan oleh adanya kelemahan floor pada triangle tersebut -the transversalis fascia1. b. Hernia indirect 6ebih ke arah lateral artery dan protrude&tonColan tersebut melalui inguinal canal sampai ke spermatic cord. "ada indirect hernia ini, terCadi disebabkan oleh dua hal, yaitu adanya ruang potensial yang tidak hilang dari processus vaginalis, dan yang kedua dikarenakan adanya kelemahan fascia dari transversalis muscle fibers yang berada di sekitar luar spermatic cord pada inernal abdominal ring. 3erhubungan dengan hessebachHs bach triangle sacara anatomi, pada hernia indirect ini adanya kelemahan pada bagian lateral dari triangle tersebut

Tabel . Perbedaan %ernia dire-t dan indire-t Indire-t "atientHs age Cause 3ilateral "rotusion on coughing +ppearance on standing Aeduction on lying do n Descent into scrotum Lcclution of internal ring .eck of sac Strangulation Aelation vessels to inferior

Dire-t

+ny age but ussualy Llder young Maybe congenital +c=uired 2%8 Lbli=ue Does not reach full siBe immediately May not reduce immediately Common Controls .arro .ot uncommon epigastric 6ateral 0%8 Straight Aeach full siBe immediately Aeduce immediately Aare Does not control 2ide 9nusual Medial

Gilbert designed a classification for primary and recurrent inguinal hernias done through an anterior approach -@igure 2,1. Gt is based on evaluating 4 factors # $. "resence or absence of a peritoneal sac 2. SiBe of the internal ring 4. Gntegrity of the posterior all of the canal Tabel 4 Dlasifikasi hernia

Deterangan#

Type $ hernias have a peritoneal sac passing through an intact internal ring that all is intact. ill not admit $ fingerbreadth -ie,:$ cm.1F the posterior

Type 2 hernias -the most common indirect hernia1 have a peritoneal sac coming through a $*fingerbreadth internal ring -ie, :&K2 cm.1F the posterior all is intact.

Type 4 hernias have a peritoneal sac coming through a 2* fingerbreadth or ider internal ring -ie, S2 cm.1.

Type 4 hernias fre=uently are complete and often have a sliding component. They begin to break do n a portion of the posterior medial to the internal ring. all Cust

Type ( hernias have a full floor posterior

all breakdo n or

multiple defects in the posterior all. The internal ring is intact, and there is no peritoneal sac.

Type 0 hernias are pubic tubercle recurrence or primary diverticular hernias. There is no peritoneal sac and the internal ring remains intact. Gn cases here double hernias e!ist, both types are

designated -eg, Types 2&(1. Descriptors such as ,% Sld.% "nc.% Strang. $em. are used to designate lipoma, sliding component, incarceration, strangulation and femoral components.

N8%us developed a classification designed for the posterior approach based on the siBe of the internal ring and the integrity of the posterior +ccording to this scheme #

all.

Type $ is an indirect hernia ith a normal internal ringF Type 2 is an indirect hernia ith an enlarged internal ringF Type 4a is a direct inguinal herniaF Type 4b is an indirect hernia causing posterior all eaknessF Type 4c is a femoral herniaF Type ( represents all recurrent hernias

1.

Etiologi

Debanyakan hernia pada groin adalah genetik. "enyebab inguinal hernia adalah congenital dan ac=uired. Hampir semua indirect inguinal hernias adalah congenital, akibat dari patent processus vaginalis # ,%8 pada ne born 0%8 pada anak usia $ tahun, penutupan berlanCut hingga usia 2 tahun 2%8 pada orang de asa

@aktor lain yang dapat menCadi penyebab hernia pada groin adalah # Stretching and e!posing the groin. Muscle deficiency, bisa berupa congenital atau ac=uired insufficiencies dari internal obli=ue abdominal muscle. Derusakan Caringan ikat akibat physical stress intraabdominal pressure, merokok, penuaan, connective tissue disease, dan systemic illness yang mengurangi kekuatan transverse aponeurosis dan fascia. @raktur elastic fibers serta adanya perubahan struktur, Cumlah dan metabolit kolagen pada struktur Caringan ikat di groin area. +bdominal dinstention dan peningkatan tekanan intraabdominal akibat ascites dan peritoneal dialysis O merusak myopectineal orifice O dilatasi paten dari processus vaginalis. @raktur pelvis dan denervation pada shutter mechanism.

7. )ani!estasi #linis

$. Hernia reponible +da benColan yang timbul pada saat mengeCan, mengangkat beban berat dan hilang pada saat berbaring -tekanan intraabdomen meningkat1. 2. Hernia ireponible +da benColan yang timbul pada saat mengeCan, mengangkat beban berat dan tidak hilang pada saat berbaring -tekanan intraabdomen meningkat1. 4. Hernia incarcerate C C C C C Lbstipasi Muntal Tidak flatus Dehidrasi dan perut kembung +danya gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa

(. Hernia strangulated C C C C C C C .yeri hebat -colicky pain1 .yeri tekan +sites +bses local Takikardia Gleus - inhibitory motorik of >G tract1 Hilangnya bising usus

9. Di!!erenttial diagnosis 6ipoma tumors 6ymphadenopathy +bscess Cysts Hydrocele 7aricocele "seudoaneurysm 9ndesended testicle

:.

Treatment Tahapan operatif Hernia $. Herniotomy Membuka dan memotong kantung hernia dan mengembalikan isi dari hernia ke cavum abdominalis 2. Herniorrhapy Mengikat leher hernia dan digantung di conCoint tendon

4. Hernioplasty Merupakan usaha untuk memperkuat tempat terCadinya hernia, agar hernia tidak terCadi lagi Lperasi hernia dilakukan # <lektif Cika masih hernia reponible. 2 ! 2( Cam Cika hernia ireponible. Dilakukan sesegera mungkin Cika hernia incarcerata telah terCadi. "enilaian sebelum operasi -"reoperative +ssesment1 dan "ersiapan 6akukan pemeriksaan kondisi general dinilai dari pemeriksaan klinis dan tes laboratorium. -cek Hb, urine, Cuga fungsi cardiovascular dan renal1 "ada pasien obese harus diturunkan dahulu berat badan

Hernioplasty o TuCuan Hernioplasty # mencegah terCadinya hernia recurrent memasukkan kembali hernia ke dalam abdomen memperbaiki otot yang mengalami kelemahan mencegah terCadinya strangulasi

o Metode Hernioplasty # "enutupan aponeurotic yang rusak "enggantian fascia yang rusak oleh bahan penutup sintetis

o )enis Hernioplasty # a. +nterior Hernioplasty Terdapat 4 bagian # $. "embukaan inguinal canal 2. "erbaikan lubang myopectineal +da 4 macan yang diketahui # Marcy simple ring closure Eang diperbaiki hanya bagian deep ring 3assini operation Diperbaiki adalah deep ring dan HesselbachHs triangle Mc7ay 6otheissen Cooper 6igament Aepair Memperbaiki 4 lokasi yang rentan terCadi hernia, deep ring, HesselbachHs triangle dan femoral canal.

4. "enutupan inguinal canal b. "osterior Hernioplasty 9mumnya dilakukan pada hernia femoral

;. #om likasi Gschemic orchitis Aecurrences

(&ST'U#SI INTESTINAL

*. De!inisi Lbstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan -apapun penyebabnya1 aliran normal isi usus sepanCang saluran usus.

 Lbstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Lbstruksi usus kronis biasanya mengenai bagian colon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Lbstruksi total usus halus merupakan keadaan ga at yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.

.. Etiologi Tabel 0 Pen8ebab utama obstruksi usus (btruksi )ekanis +dhesi Hernia internal dan eksternal 7olvulus Gntususepsi -invaginasi1 Tumor Striktur akibat radang 3atu empedu, fekalit, benda asing yang obstruktif Striktur congenital, atresia "ita -*and1 congenital Mekonium pada mukoviskoidosis

 +nus imferporata (bstruksi Semu Gleus paralitik -misalnya, pasca bedah1 7askuler N infark usus Miopati dan neuropati -midalnya, penyakit Hirshsprung1

0. Tanda dan Ge3ala dari (bstruksi Intestinal >eCala N geCala penting dari obstruksi usu halus adalah # $. .yeri 2. Muntah 4. Lbstipasi, dan (. peregangan abdomen.

4ernia Delemahan atau defek pada dinding rongga peritoneum memungkinkan penonColan keluar suatu kantung peritonealF disebut kantung %ernia. Menyatakan adanya penonColan keluar dari suatu kantong yang dibatasi oleh serosa melalui setiap kelemahan atau kerusakan dari dinding rongga peritoneum. Tempat*tempat umum yang menunCukkan kelemahan seperti itu adalah inguinal da saluran femoralis, umbilicus, dan Caringan parut yang lama bekas operasi.

+rti hernia terletak pada kecenderungan dari bagian tersering dan paling penting adalah terCepitnya usus halus, usus besar, omentum atau isi perut yang lain, seperti ovarium, mungkin terkena.

3ila leher hernia ini cukup sempit aliran vena dari isi perut yang menonCol akan terhalang.

3endungan

dan

edema

yang

dihasilkan

akan

menyebabkan

pembengkakan yang besar sehingga isi perut akan terCebak secara permanen atau inkarserasi. 6ebih lanCut pada aliran darah dan mungkin mengganggu aliran arteri, sehingga menghasilkan nekrosis iskemik dari isi perut yang terCebak tersebut atau disebut hernia strangulates. 3ila usus halus yang terkena, gambaran histologisnya sama seperti gambaran yang disebabkan oleh penyumbatan aliran darah mesenteric

Perlekatan Usus 4alus +Ad%esi, "ita*pita Caringan ikat mungkin terbentuk dari organ*ke organ atau ke dinding peritoneum sebagai hasil penyembuhan dari peritonitis atau setelah setiap operasi abdominal. "erlekatan*perlekatan ini dapat menghasilkan loop tertutup sehingga dapat dilalui oleh isi perut lain yang mungkin meluncur masuk dan terCebak, seperti halnya pada kantung hernia.

Domplikasi adhesi adalah %erniasi internal, obstruksi usus, dan strangulasi visera.

Lbstruksi usus yang sebagian atau menyeluruh akan terCadi, kadang* kadang dengan infark dari isi perut yang terkena tersebut.

Intususe si "ada gangguan ini, satu segmen dari usus halus dikerutkan oleh suatu gelombang peristaltic, serta sekonyong*konyong masuk -mengalami invaginasi1 ke dalam segmen distal dari usus tersebut. Sekali terCebak, segmen yang masuk tersebut, oleh gerakan peristaltic didorong ke dalam segmen bagian distal, ikut menarik mesenterium dibelakangnya. Gntususepsi lebih sering terCadi pada bayi dan anak*anak daripada orang de asa, dan pada kelompok umur ini biasanya secara nyata terCadi spontan pada usus yang sehat. "ada kasus demikian, perbaikan sering kali dilakukan dengan memasukkan enema. Meskipun demikian pada orang de asa, suatu intususepsi sering menyatakan secara tidak langsung suatu masa di dalam lumen atau lesi yang bermanfaat sebagi titik untuk menarik dan mendorong dasar dari perlekatan dan sepanCang usus itu.

Lperasi eksplorasi adalah perlu, tidah hanya untuk menentukan penyebabnya, tapi Cuga untuk memperbaiki intususepsinya.

Sebaliknya obstruksi usus pada saatnya mungkin disertai dengan infark, karena aliran darah mesenteric Cadi tertekan secara progresif.

Volvulus MenunCukkan adanya pemulintiran -pemutaran1 dari saluran usus, kira*kira pada dasar perlekatan mesenteric. Hal ini sering terCadi pada usus halus, tapi saluran sigmoid yang sangat berlebihan mungkin dapat terkena. Lbstruksi dan infark sering terCadi pada kasus ini.

>ambar / Herniasi, adhesion, intussusception, dan volvulus

>ambar , Hernia, adhesion, intussuseption, dan volvulus

0. #lasi!ikasi

Dlasifikasi lain Mechanical obstruction dapat disebabkan oleh # C C C C Torsion at the point of adhesion Gncarceration in a hernia sac Gntraluminal mass <!trinsic compression

Tabel ( Dlasifikasi Lbstruksi Gntestinal Mekanis pada De asa INT'ALU)INAL INT'A)U'AL 6oreign bodies Congenital &arium ins issations +-olon, Atresia" stri-ture" or stenosis &en/oar @eb Ins issated !e-es Intestinal du li-ation Gallstone )e-kel?s diverti-ulum )e-onium +-8sti- !ibrosis, In!lammator8 ro-ess Parasites Cro%n?s disease (t%er +s<allo<ed ob3e-ts" Diverti-ulitis enterolit%s, C%roni- intestinal is-%emia Intussus-e tion 'adiation enteritis Pol8 oid" e=o %8ti- lesions )edi-ation indu-ed +nonsteroidal" antiin!lamatories" otassium -%loride E>T'INSIC tablets, Ad%esions Neo lasma Congenital Primar8 bo<el +malignant or benign, Ladd or me-kel?s band Se-ondar8 +metastases" es e-iall8 Posto erative melanoma, Postin!lammator8 Traumati4ernias Intramural %ematoma o! duodenum E=ternal Internal Volvulus E=ternal mass e!!e-t Abs-ess Annular an-reas Endometriosis Pregnan-8 Pan-reati- seudo-8st

Terdapat 2 Cenis obstruksi usus # $1 NonAmekanis -misalkan ileus paralitik&ileus adinamuk1, pertistaltik usus dihambat oleh pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi pengendalian otonom motilitas usus. 21 )ekanis" terCadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Lbstruksi ini selanCutnya digolongkan menCadi # a. (bstruksi mekanis sim leks5o en loo obstru-tion -hanya terdapat satu tempat obstruksi1. "ada obstruksi Cenis ini lumen usus bisa sebagian tertutup atau tertutup sempurna tapi tanpa adanya gangguan dari aliran darah usus. Lbstruksi mekanis simple ini bisa Cuga sempurna tertutup yang berarti lumen secara total tertutup -complete1 atau tertutup sebagian -incomplete1, yang berarti lumen ususnya menyempit tapi bagian distalnya masih bisa dile ati cairan dan udara. b. (bstruksi lengkung tertutu +ClosedAloo obstru-tion," sedikitnya

terdapat 2 tempat obstruksi. Lbstruksi Cenis ini tidak dapat didekompresi, sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan mengakiatkan terCadinya penekanan pembuluh darah, iskemia, dan infark -strangulasi1.

1. Pato!isiologi Terdapat kemiripan proses patofisiologis yang terCadi setelah obstruksi usus, tanpa memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsional. "erbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltic dihambat seCak a al, sedangkan pada obstruksi mekanis, a alnya peristaltic diperkuat, kemudian timbul intermiten, dan akkhirnya menghilang. Dinding usus terletak sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas -/%I dari udara yang tertelan dalam lumen1. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke dalam darah. Sekitar , liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. "engaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok* hipotensi, berkurangnya curah Cantung, berkurangnya perfusi Caringan, dan asidosis metabolic. "eregangan usus yang terCadi terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke

dalam usus. <fek local peregangan usus adalah iskemia akibat peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.
/bstru"si /bstru"si 2sus 2sus

-"umulasi !as dan cairan intralumen di sebelah pro"simal dari leta" obstru"si

Distensi

Proliferasi ba"teri yan! berlan!sun! cepat

Kehilan!an H2/ dan ele"trolit

4e"anan intralumen F dipertahan"an

G Dolume 8?7

Is"emia dindin! usus

Kehilan!an cairan menu:u ruan! peritoneum <yo" hipoDolemi" Pelepasan ba"teri dan to"sin dari usus yan! ne"roti" "e dalam peritoneum dan sir"ulasi sistemi"

Peritonitis septi"emia

7. )ani!estasi #linis

>eCala cardinal obstruksi usus halus adalah # eregangan abdomen" n8eri" munta%" dan konsti asi absolute.

.yeri biasanya meneyrupai keCang dan dipertengahan abdomen -terutama daerah paraumbilikalis1 dan memberat bila letak obstruksi makin tinggi. +bdomen dapat terasa nyeri.

@rekuensi muntah bervariasi bergantung pada letak obstruksi. 3ila obstruksi terCadi pada usus halus bagian atas, maka muntah akan lebih sering terCadi dibandingkan dengan obstruksi yang terCadi pada ileum atau usus besar.

Donstipasi absolute sering terCadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.

"emeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi usus.

Lbstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya udara dalam usus halus, tetapi tidak terdapat dalam colon. Sedangkan obstruksi kolon ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus.

3ila foto polos tidak dapat memberikan kepastian diagnosis akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium untuk mengetahui letak obstruksi.

9. )anagement $. Aesusitasi cairan # Ainger 6actate melalui G7 6ine Tabel 0 Ainger lactate solution electrolyte Sodium "otassium Chloride 6actate -bicarbonate1 <!tracellular -m<=&61 $40*$(0 4.2*(.0 ;0*$%0 2(*2, fluid 6actate Ainger -m<=&61 $4% ( $%; 2,

2. Dateter urin,untuk memonitor pengeluaran urin 4. Dateter vena&pulmonary pada pasien yang memliki kelainan Cantung (. N01 (Naso gastric tu*e) untuk mengeluarkan cairan atau udara dari lambung.

0. "re operasi,diberikan antibiotic spectrum luas sebagai profilaksis-biasanya menggunakan Cephalisporine1 '. Lperasi# TuCuan # a 9ntuk meminimalisasi resiko bo el strangulasi yang dapat meningkatnkan resiko kematian b :. #om likasi $. Closed loop obstruction Domplikasi yang muncul dari closed loop obstruction ini berkembang dengan cepat, dalam hitungan Cam. Crampy abdominal pain yang intense dan terfokus di daerah umbilicus. Mual dan muntah, sebagai akibat dari respon refle! dari hyperperistaltis dan stretching dari mesentery. Setelah ,*$, Cam, sekresi mucus yang terus menerus menyebabkan tekanan intraluminal yang meningkat O stasis O pertumbuhan bakteri yang meningkat O mucosal disruption. Demam Setelah 2%*2( Cam Cika tidak ditangani dengan baik, menyebabkan gangrene dan perforasi O peritonitis. 9ntuk mencegah terCadinya Gskemia yang menetap

Sepsis

2. Lpen loop obstruction "erkembangan komplikasinya tidak cepat seperti pada closed loop obstruction. Lpen loop obstruction terletak di pro!imal CeCunum, dapat didekompresi dengan muntah. Lbstruksi dikarakteristikan dengan loss of gastric, pancreatic, dan biliary secretion O hal ini mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit. Detidakseimbangan elektrolit ini dapat menyebabkan dehidrasi,

metaboloic alkalosis, hypochloremia, hypokalemia, dan hyponatremia.

A&D()INAL &LEEDING

*.

De!inisi +bdominal bleeding adalah adalah kondisi medis serius yang

dikarakteristikan oleh tempat perdarahan di abdomen. Disebut Cuga dengan intra*abdominal bleeding.

.. Etiologi +bdominal bleeding dapat disebabkan oleh berbagai hal mulai dari penyakit sampai trauma. "enyebab*penyebabnya antara lain# $. "ecah pembuluh darah

2. "ecah organ 4. Tumor (. 9lkus 0. Trauma 0. )ani!estasi #linis .yeri dan nyeri tekan abdomen paling umum diCumpai pada abdominal bleeding Distensi +bdomen kaku -rigid1 .ausea dan muntah ditemukan pada beberapa pasien Muntah darah, ditemukan pada beberapa kasus atau tipe abdominal bleeding lainnya. +pabila berat dapat mengakibatkan shock dengan geCala confusion, menggigil, lethargy, dan terkadang tidak sadar. 1. Diagnosis Diagnosis abdominal bleeding dengan menggunakan pencitraan. 7. Pengobatan 3edah 9ntuk kehilangan darah yang berlebih dapat diganti dengan transfuse darah.

T4E 6L('A (6 T4E GAST'(INTESTINAL T'ACT Intestinal Flora Tubuh mengandung sekitar $%$4 human cell dan $%$( bacterial cell. Debanyakan >G tract mengandung koloni bakteri, tetapi terdapat organ yang relative sterile yaitu# gaster, gallbladder dan salivary glands. Dulit, termasuk disekeliling oral dan anal orifices# o Coagulase*negative Staphylococci -utamanya Staphylococcus epidermidis1 o Diptheroids -termasuk "ropionibacterium acnes dan Corynebacteria1 o 3acillus species o Streptococci Lropharyn!O Streptococci viridans, .eiserria genus, Corynebacteria -diptheroids1 dan anaerob -tetapi bukan 3acteroides fragilisO karena flora diba ah difragma1 StomachO :$% organism per m6 cairan -Streptococcus, Staphylococcus, 6actobacillus, "eptostreptococcus dan Candida1

"erubahan flora di Small Gntestinal a. Duodenum, sedikit organisme -gram positive coccid an rods1 b. )eCunum, lebih banyak bakteri daripada di duodenum -<nterococcus faecalis, 6actobacilli, diptheroid1 c. Gleum, banyak flora -$%( * $%, organism&m6 cairanO obligate anaerob dan termasuk 3acteroides, Clostridia, 3ifidobacteria, dan <nterobactericeae1

6arge intestinal, termasuk bakteri anaerob -3acteroides fragilis1.

DA6TA' PUSTA#A

$. 6angman. <mbriologi Dedokteran. <disi /. T. 2. Sadler. <>C 2. Moore D6 and Dalley +@. Clinically Lriented +natomy. 0 th <dition. 6ippincott 2illiams I 2ilkins. 4. )un=ueira, 6.Carlos and Carneiro ). Basic 2istology 1e t and .tlas. ,th <dition. 6ange Medical 3ooks Mc>ra *Hill. (. >uyton Hall. @isiologi Dedokteran. <disi ;. <>C 0. Aobbin Dumar. 3asic "athology Lf Disease. '. Sch artB. "rinciples of Surgery. ,th edition. @. Charles 3runicardi.