EFUSI PLEURA

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P Spesialis Penyakit Paru dan Saluran Pernapasan SMF PENYAKIT PARU RSUD MATARAM 2008

PENDAHULUAN

Plera ---

visceralis --- paru parietalis --dinding dada Ruang antar plera 18 -- 20 m gerak paru lebih bebas.

Fisiologi ruang plera.

Tekanan lebih rendah Tak tembus air/protein Mesotel tak ada beda potensial Produksi cairan 0.5 ml /jam ( waktu paruh 6-8 jam kelinci) proteinnya rendah ( 1g% pd domba)

MANOMETER AIR TERBUKA

Mekanisme efusi plera

Tekanan hidrostatik meningkat
Tekanan osmotik menurun Obstruksi saluran limfe Perubahan permiabilitas membran

Eksudat

Protein > 5 g %

LDH cairan/plasma > 0.6

LDH cairan > 2/3 batas atas LDH serum ( salah satu kriteria diatas ).

Cairan plera
Transudat Eksudat Chylus

transudat
Cong heart failure Pericardia dis Cirrhosis hepatis Nephrotic sy Peritoneal dialisis Myxedema Pulmonary emboli Sarcoidosis

eksudat
Neoplastic dis Infectious dis Pulmonary embolism Gastrointestinal dis Collagen vascular dis post pericardiectomy post myocard infarct Asbestosis Sarcoidosis Uremia Meigs syndrome drug induced pleural diseases radiotheraphy hemothorax/chylothrx

eksudat
Yellow nail syndrom Trapped lung Electric burn Urinary tract obstruction Iatrogenic injury

Eksudat (efusi plera)

INFEKSI: Pyogenic bact inf Tuberculosis Actinomycosis and nocrdiosis Funngal inf Viral inf Parasitic inf GASTROINTEST : Esophageal perforation Pancreatic disease Abscess (intra abd) Diaphragmatic hernia Post abdominal surg Postendosc variceal sclerotheraphy.

Eksudat (efusi plera )

COLLAGEN VSC.D Rheumatoid plis SLE Drug induced lupus Imm.lymphadenopthy Sjogrens sy Churg Strauss sy Wegeners gr.tosis DRUG INDUCED Nitrofurantoin Dantrolene Methylsergid Bromocriptine Procarbacine Amiodarone

DX TEST FOR PL FLUID

APPEARANCE PROTEIN LDH GLUCOSE AMYLASE WHITE CELL COUNT/DIFF
CYTOLOGY PCR/CHROMOSOM/ MONOCLONAL AB CULTURE/STAINS PH/PCO2 ANA ADENOSINE DEAMINASE

RADIOGRAPHIC TESTS
LATERAL DECUBITUS CHEST RO ULTRASONOGRAPHY COMPUTED TOMOGRAPHY MAGNETIC RESONANCE IMAGING ANGIOGRAPHY

INVASIVE TEST

NEEDLE BIOPSY OF THE PLEURA BRONCHOSCOPY THORACOSCOPY OPEN BIOPSY OF THE PLEURA

CHF PL.EFFUSIONS

PATHOFISIOLOGY: <---- PULM EDEMA <---- PULM V P

THERAPHY: = CHF.

PERICARDIAL DIS.

60% CONSTR PERI CRDIS ---> EFF PL (TENDED LEFT) MECHANISM : CAPIL.PRESS > ( ??? )

THERAPHY = PERICARD DIS

HEPATIC HYDROTHX.

PATHOFISIOLOGY: - DIAFR.DEFECT - ONCOTIC PRES.< CLINICAL : - RIGHT 67% - LEFT 16% - BILAT 16%

THERAPHY : - = ASCITES - CLOSURE OF DIAFR DEFECT - PERITONEOJU GULAR SHUNT

PERITONEAL DIALYSIS

1.6% --> PL.EFFUSIONS ( 30 DAYS --) LAB: PROTEIN < 1GR % LDH LEVEL LOW THERAPHY: - CLOS.DIAFR DEFECT -> PLDESIS - PLEURODESIS. - THORACOTOMY

MYXEDEMA

MYXEDEMA - PERICRDIS -> EFF PL (50%) --- TRANSUDATE MYXEDEMA - EFF PL TR/EXUDATE.

THERAPHY : - THYROID REPLACEMENT

PARAPNEUMONIC EFFUSIONS AND EMPYEMA

PL.EFF <--- BACT.PNEUMONIA LUNG ABSCESS BRONCHIECTASIS EMPYEMA : 60% <-- PPNIC EFF 20% <-- THX SURG PROC 20% <--- TRAUMA

PARAPNEUMONIC PL.EFFUSIONS

STAGE I: - EXUDATIVE STAGE

STAGE II - FIBROPURULENT ST
STAGE III - ORGANIZATION ST

CLASSIFICATION OF PARAPNEUMONIC EFFUSIONS IT IS IMPORTANT TO REALIZE THAT

NOT ALL PARAPNEUMONIC EFFUSIONS ARE THE SAME THE FOLLOWING CLASSIFICATION WAS DE-VELOPED TO ASSIST THE PRACTICING PHYSICIAN . IT IS BASED ON THE FOLLOWING: ANATOMY OF THE PLEURAL SPACE BACTERIOLOGY OF THE PLEURAL FLUID CHEMICAL CHARACTERISTICS OF OF FLUID ACCP CONSENSUS. CHEST 2000, 118:115-1171.

PLEURAL FLUID BACTERIOLOGY

BX CULTURE AND GRAM STAIN RESULTS UNKNOWN

B0 NEGATIVE CULTURE AND GRAM STAIN

B1 POSITIVE CULTURE OR GRAM STAIN B2 PUS ACCP CONSENSUS, CHEST 2000, 118:115-1171.

PLEURAL SPACE ANATOMY

A0 MINIMAL, FREE-FLOWING EFFUSION (< 10 MM ON LATERAL DECUBITUS OR ULTRASOUND)

A1 SMALL TO MODERATE FREE-FLOWING EFFUSION (>10 MM AND < HEMITHORAX) A2 LARGE, FREE-FLOWING EFFUSION (> HEMITHORAX) OR LOCULATED EFFUSION OR EFFUSION WITH THICKENED PARIETAL PLEURA ACCP CONSENSUS, CHEST 2000, 118:115-1171.

PLEURAL FLUID CHEMISTRY

CX pH UNKNOWN C0 pH > 7.20 C1 pH < 7.20

pH MUST BE MEASURED WITH BLOOD GAS MACHINE IF pH UNAVAILABLE, A GLUCOSE OF 60 MG/DL CAN BE USED

CATEGORY AND TREATMENT

1 AO AND BX AND CX NO DRAINAGE 2 A1 AND B0 AND CO NO DRAINAGE 3 A2 OR B1 OR C1 DRAINAGE 4B2 (PUS) DRAINAGE THERAPEUTIC THORACENTESIS OR CHEST TUBE ALONE ARE INSUFFICIENT FOR MOST PATIENTS WITH CATEGORY 3 OR 4 FIBRINOLYTICS, THORACOSCOPY OR THORACOTOMY ARE ACCEPTABLE APPROACHES FOR MANAGING PATIENTS WITH CATEGORY 3 OR 4

TREATMENT OF PARAPNEUMONIC EFFUSION

IF FLUID IS LOCULATED, INSERT CHEST TUBE AND INSTILL FIBRINOLYTICS DAILY IF FIBRINOLYTICS INEFFECTIVE, THORA-COSCOPY WITH BREAKDOWN OF ADHESIONS IF THORACOSCOPY UNSUCCESSFUL, FULL THORACOTOMY WITH DECORTICATION IF FLUID MORE THAN 10 MM IN THICKNESS ON DECUBITUS, PERFORM THERAPEUTIC THORACENTESIS ALL THE ABOVE WITHIN 10 DAYS

TREATMENT OF RECURRENT PARAPNEUMONIC EFFUSION

IF FLUID RECURS AFTER THERAPEUTIC THORACENTESIS REPEAT THERAPEUTIC THORACENTESIS IF SMEARS OR CULTURES POSITIVE, GLUCOSE < 60, pH < 7.00, OR LDH MORE THAN 3X OBSERVE IF NONE OF THE ABOVE AND PATIENT DOING WELL IF FLUID RECURS A SECOND TIME INSERT CHEST TUBE IF SMEARS OR CULTURES POSITIVE, GLUCOSE < 60, pH < 7.00, OR LDH MORE THAN 3X ON SECOND THERAPEUTIC THORACENTESIS OBSERVE IF NONE OF THE ABOVE AND PATIENT DOING WELL

PL.EFF THERAPHY
THORACENTESIS CHEST TUBE INTR.PL THROMBOLYTIC AGENTS THORACOSCOPY DECORTICATION OPEN DRAINAGE/ELOESSERS FLAP

WATERSEALED DRAINAGE (WSD)

PL.EFFUSIONS DX.
ANAMNESE: SESAK TIMBUL PELAN TIDUR TELENTANG/MIRING KE SEHAT ---- SESAK > AX ETIOLOGIS

PL.EFFUSIONS DX
INSPEKSI : TRACHEA ---> , CEMBUNG PALPASI : TRACHEA DEV.CEMBUNG STEM FREMITUS < PERKUSI : REDUP ELLISS S SHAPED LINE AUSKULTASI : SUARA NAFAS < / -

ASPIRASI CAIRAN PLEURA OLEH DR.H.SLAMET TJAHJONO, Sp.P

Spesialis Penyakit Paru Dan Saluran Pernapasan

SMF PARU RSUP MATARAM

ASPIRASI CAIRAN PLEURA

PENGERTIAN : Aspirasi cairan pleura
adalah tindakan medis berupa pengeluaran cairan yang terakumulasi di dalam rongga pleura dengan jalan memasukkan jarum atau kateter ke dalam rongga pleura. Akumulasi cairan di dalam rongga pleura timbul oleh karena berbagai kelainan antara lain infeksi, tumor, kelainan jantung dan lain sebagainya.

TUJUAN
Tujuan aspirasi cairan pleura adalah
diagnostic dan terapi.

KEBIJAKAN
Dilakukan di ruang tindakan oleh dokter
spesialis paru atau dokter umum yang sudah berpengalaman.

PROSEDUR
A. Persiapan alat dan bahan :

Desinfektan Povidon Iodine 10% dan

alcohol 70% Anastesi local Duk lubang steril Kasa steril Three way stop cock dengan slang panjang Spuit 20 cc Botol drainase untuk penampung cairan berisi aquades + povidon iodine (4:1) 100cc

PROSEDUR
B. Persiapan penderita :

Informed concent Posisi penderita menghadap sandaran

kursi dengan lengan diatas sandaran kursi, kalau perlu diganjal bantal.

PROSEDUR PROSEDUR
C. Penentuan tempat aspirasi :

Tempat aspirasi ditentukan dengan

pemeriksaan fisik, bantuan fototoraks, USG toraks atau CT scan toraks. Tempat insersi jarum adalah dibawah batas redup pada perkusi, pada ruang antar iga ditepi atas kosta, linea aksilaris anterior atau linea mid aksilaris. Pada tempat yang telah ditentukan sebaiknya diberi tanda.

PROSEDUR
D. Persiapan operator :

Operator menggunakan tutup kepala,

tutup mulut, skot plastic, alas kaki, dan sarung tangan steril.

PROSEDUR
E. Desinfeksi :

Menggunakan Povidone Iodine 10%,

kemudian diulangi dengan alcohol 70%. Disinfeksi dengan menggunakan kasa steril dan pinset, dari dalam ke luar. Pasang duk steril dan lubang pada tempat yang akan dilakukan aspirasi.

PROSEDUR
F. Anastesi Lokal :

Pada keadaan pasien tertentu misalnya pada

anak-anak dan pasien dalam keadaan ketakutan diperlukan pemberian anastesi local untuk mengurangi rasa sakit. Pada tempat yang diaspirasi, diberikan anastesi local dengan lidocain 2% 2-4 cc (4080 mg) dengan spuit 5 cc steril. Infiltrasikan bahan anastesi local intradermal sampai terjadi benjolan. Tunggu sesaat kemudian anastesi dilanjutkan kearah dalam sampai mencapai pleura parietalis. Jarum dimasukkan ke rongga pleura, kemudian dilakukan aspirasi beberapa cc cairan pleura.

PROSEDUR
G. Tehnik Aspirasi :

Pasang jarum ukuran 18 pada sisi 1 dari

stop kran, antara infu set pada sisi 2 (untuk pembuangan) dan spuit 20 cc pada sisi 3 (untuk aspirasi).

Tehnik aspirasi
Tusukkan jarum melalui ruang antar iga
dengan posisi kran menghubungkan rongga pleura dengan spuit, sedangkan hubungan dengan selang pembuangan tertutup. Setelah jarum mencapai rongga pleura, dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh.

Tehnik aspirasi
Kemudian posisi kran diubah sehingga
arah ke rongga pleura tertutup, dan terjadi hubungan antara spuit dengan selang pembuangan. Buang cairan pleura ke dalam botol penampungan.

Tehnik aspirasi
Kran kembali diputar ke posisi 1),
dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh, kran diputar ke posisi 2) dan cairan pleura dibuang. Prosedur ini dilakukan berulang sampai aspirasi selesai, dan selanjutnya jarum dapat dicabut.

Tehnik aspirasi
Tindakan aspirasi cairan pleura selesai.

UNIT TERKAIT
Patologi Klinik

 Oleh :

Dr. H. Slamet Tjahjono,Sp.P

Spesialis Penyakit Paru dan Saluran Pernapasan SMF PENYAKIT PARU

RSUD MATARAM

PNEUMOTHORAX
( aetiology ) P TRAUMATICA ( kecelakaan lalu lintas / peperangan, iatrogenik ) P ARTIFICIALIS ( diagnostik tumor paru, terapi tb ) P SPONTANEA ( P SEKUNDER ) P IODOPATHICA ( penyebab tidak jelas )

djois

PNEUMOTORAKS ARTIFISIALIS
DIAGNOSTIK TUMOR

TERAPI KOLAPS PADA TB PARU

ADAKALANYA disertai dengan: -Pneumoperitoneum -phrenikus tripsi ( n phrenikus dilumpuhkan

PENEUMOTHORAX SPONTANEA
( PNEMOTORAKS SPONTAN )
BATASAN UDARA DALAM CAVUM PLEURAE , TERJADI SECARA SPONTAN

djois

BEBERAPA FAKTOR TIMBULNYA PNEUMOTHORAX SPONTAN

-LOCUS MINORIS RESISTENTIAE ( penyakit dasar ) di Indonesia terbanyak ok TB Paru -AUSLSSUNG MOMENT ( faktor pencetus ) Kegiatan fisik dengan Valsalva manuver Karena terjadi peningkatan tekanan intrapulmonal secara mendadak, tempat di parenkim paru degan tahanan rendah robek, terjadi fistel: udara menyelinap masuk kedalam cavum pleurae
djois

PEMBAGIAN PS DALAM KLINIK

MENURUT JENIS FISTEL: PS VENTIL PS TERTUTUP PS TERBUKA DERAJAD KOLAPS : PS PARTIALIS PS TOTALIS LOKASI KOLAPS : PS LATERALIS

PS MEDIASTINALIS
PS BASALIS
djois

1. pneumothorax traumatica 2. pneumothorax spontanea

11

PNEUMOTHORAX PENDORONGAN MEDIASTINUM

HEMITHORAX CEMBUNG & GERAK RESPIRASI TERTINGGAL PARU KOLAPS & MEDIASTINUM TERDESAK UDARA KEARAH SISI YANG SEHAT
djois

TEKANAN INTRA PLEURA - 8 cmH20 ( insp)

TIP :

- 4 cmH20 ( eksp )

CATATAN Bukan merupakan satuan bilangan ( angka pecahan )

djois

JENIS FISTEL FISTEL VENTIL TIP TINGGI KETERANGAN TERUS MENINGKAT INSP / EKSP >10 cmH2O TERBUKA RENDAH SEKITAR 0 INSP < 0, EKSP > 0 TERTUTUP SEDANG / LAMBAT LAUN

RENDAH

MENURUN

djois

DIAGNOSTIK PHIYSIK
SESAK NAPAS MENDADAK SEDANG / BERAT GELISAH INSPIRASI AKTIF DAN LEBIH KUAT BERUSAHA MENGHIRUP UDARA SEBANYAK BANYAKNYA WAKTU INSPIRASI LEHER HIPEREKSTENSI DENGAN MULUT TERBUKA

djois

SESAK NAPAS
MAKIN LAMA MAKIN SESAK, WASPADAI PS VENTIL

PADA JENIS PS INI CEPAT TERJADI:

KOLAPS PARU YANG LUAS TEKANAN INTRA PLEURA MENINGKAT DENGAN TAJAM

&
DENGAN CEPAT, TERJADI PENDORONGAN MEDIASTINUM. oleh karena
GAGAL KARDIOVASKULER ( CARDIOVASCULAR COLLAPS ) GAGAL NAPAS
djois

PNEUMOTHORAX VENTIL TEKANAN TIP > SAAT EKSPIRASI

djois

INSPIRASI

EKSPIRASI

PNEUMOTHORAX SPONTANEA VENTIL

SAAT EKSPIRASI TEKANAN SEMAKIN MENINGKAT MATI OLEH KARENA: MEDIASTINUM TERDORONG KE SISI YANG SEHAT GAGAL KARDIOVASKULER DAN GAGAL NAPAS

PS VENTIL

TEKANAN INTRA PLEURA MENINGKAT TAJAM DENGAN CEPAT potong disini lakukan dekompresi

PERGESERAN MEDIASTINUM ( MEDIASTINAL SHIFT )

OLEH KARENA

KOLAPS KARDIO-RESPIRATORI
djois

KELUARKAN UDARA DENGAN SEGERA ( dekompresi )

PASANG KONTRA VENTIL

KV DARURAT JARUM & KONDOM

JARUM & SARUNG TANGAN KARET YANG LAMA

KV PERMANEN
WSD ( WATER SEALED DRAINAGE )
djois

a - semprit 5ml / 10ml dengan jarum infus yang besar b - kondom / sarung tangan karet yang lama, ujungnya dipotong serong

a - semprit 5ml / 10ml dengan jarum infus yang besar b - kondom / sarung tangan karet yang lama, ujungnya dipotong serong

KONTRA VENTIL DARURAT

udara

udara

Semuanya harus steril

a - jarum dengan lubang besar

b - jari sarung tangan karet yang lama atau kondom

djois

WSD
udara

ALAT KONTRA VENTIL WSD ( Water Sealed Drainage ) UDARA DALAM CAVUM PLEURAE KELUAR UDARA LUAR TIDAK DAPAT MASUK KEDALAM CAVUM PLEURAE

TIP :

+10 cmH2O +20 cmH2O

djois

Diagnosa : - Auslssung moment ( faktor pencetus biasanya didahului kegiatan fisik: Valsava manuver ) - Sesak napas mendadak, menetap / mlm meningkat - Nyeri dada TINDAKAN & PENGOBATAN 1. Beri Oksigen flow tinggi : 4 6 l/ menit, masker Kadar O2 tinggi dalam darah mempercepat resorbsi udara dalam cavum pleurae. 2. Tetapkan jenis fistel dan pantau TIP PS Ventil: segera lakukan dekompresi dilanjutkan dengan pemasangan WSD. PS Terbuka / PS Tertutup: kurangi udara dalam cavum pleurae sampai TIP mendekati nol ( jangan sampai negatif ! ) 3. Obati penyakit dasar: TB dengan OAT ( di Indonesia etiologi terbanyak ok TB Paru ) Bulla / bleb, pembedahan Penyulit pada Asma / PPOM: tambahkan bronkodilator 4. Simptomatik: Analgetik Antitusif 5. Makanan yang mudah dicerna, hindari obstipasi ( sembelit ) 6. Istirahat, hindari kegiatan fisik yang menimbulkan Valsava manuver
djois

PEMASANGAN KATETER TORAKS OLEH DR.H.SLAMET TJAHJONO, Sp.P

Spesialis Penyakit Paru Dan Saluran Pernapasan

SMF PARU RSUP MATARAM

PEMASANGAN KATATER TORAKS

PENGERTIAN : Pemasangan kateter toraks merupakan prosedur drainase udara dan cairan dalam cavum plera dengan pemasangan pipa melalui antar iga kedalam rongga pleura.

TUJUAN
Mengeluarkan udara atau cairan dari
dalam rongga pleura secara semi permanen.

KEBIJAKAN
Dilakukan di ruang tindakan oleh dokter

spesialis paru, dokter Bedah atau dokter umum yang sudah berpengalaman.

PROSEDUR
A. Persiapan alat dan bahan : Desinfektan dan anastesi lokal. Duk lubang steril dan kasa steril Pisau untuk insisi Klem Trocar Botol drainase berisi cairan steril Kateter toraks dan Pipa plastik dan penyambung Pompa penghisap kontinyu

PROSEDUR
B. Persiapan penerita : Informed concent. Jika insersi didaerah aksila, pasien disandarkan dengan kemiringan 30-60 derajat. Posisi tangan pada sisi dimana insersi akan dilakukan, diletakan diatas kepala. Jika insersi dilakukan pada antar iga II mid clavicular line, penderita dibaringkan dengan posisi kedua tangan pada kedua sisi badan.

PROSEDUR
C. Penentuan tempat aspirasi : Ruang antar iga IV atau V anterior dari mid axillary line atau ruang antar iga II anterior mid clavicular line.

PROSEDUR
D. Persiapan operator : Operator menggunakan tutup kepala,tutup mulut,skot plastik,alas kaki,dan sarung tangan steril.

Persiapan operator :
Desinfeksi
Menggunakan Povidone Iodine 10 %,kemudian diulangi dengan alkohol 70 %. Desinfeksi dengan menggunakan kasa steril dan pinset, dari dalam ke luar. Pasang duk steril dan lubang pada tempat yang akan dilakukan insersi.

Persiapan operator :
Anastesi Lokal
Pada tempat yang dilakukan insersi kateter,diberikan anastesi lokal Lidocain 2% 2-4 cc (40-80 mg)dengan spuit 5 cc steril.Infiltrasikan bahan anastesi lokal intra dermal sampai terjadi benjolan. Tunggu sesaat kemudian anastesi dilanjutkan kearah dalam sampai mencapai Pleura parietalis. Jarum dimasukan kerongga pleura, kemudian dilakukan aspirasi. Jika tidakditemukan cairan atau udara lokasi insersi dapat diubah. Penyuntikan pada daerah antar iga ini hendaknya menghindari daerah subkosta.

Persiapan operator :
Insersi kateter toraks
b. c.
a. Sebelum insersi dimulai,panjang kateter
yang akan masuk kedalam rongga pleura diperkirakan ukuranya lebih dahulu. Insisi kulit sepanjang 2-4 cm,kemudian diperdalam secara tumpul sampai plera parietalis. Disiapkan jahitan matras mengelilingi kateter dengan menggunakan benang sutera ukuran 0 sampai 1-0.

 Insersi kateter toraks

d. Sebelum insersi dimulai, panjang kateter yang akan masuk kedalam rongga pleura diperkirakan ukurannya lebih dahulu. e. Satu tangan mendorong trokar dan tangan lain menfiksir trokar untuk membatasi masuknya alat kedalam rongga pleura. Setelah trocar masuk kerongga pleura,stilet dicabut dan lobang trocar ditutup dengan ibu jari. Kateter yang sudah diklem pada ujung distalnya diinsersi secara cepat melalui trocar kedalam rongga pleura. Kateter diarahkan ke anteroapikal pada pneumotoraks dan kearah posterobasal pada cairan pleura atau empiema. Trokar dilepaskan dari dinding dada. Kateter diklem diantara dinding dada dan trokar. Klem bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan.

 Insersi kateter toraks

f.

Kateter dihubungkan dengan botol WSD. g. Jahitan matras disimpulkan secara surgeon knot ( ikatan berputar ganda ), selanjutnya ujung bebas jahitan matras ini dilingkarkan secara berulang pada kateter sambil sekali dibuat simpul surgeon knot.

 Insersi kateter toraks

h. Dipasang kasa bentuk Y untuk menutupi luka, kemudian ditempelkan plester lebar untuk membantu fiksasi kateter. i. Tindakan selesai.

UNIT TERKAIT

SMF BEDAH