Peran mitral Regurgitasi Iskemik pada Patogenesis akut Pulmonary Edema

ABSTRAK Latar belakang Regurgitasi mitral akut dapat menyebabkan edema paru, tetapi peran pathogenetic regurgitasi mitral iskemik kronis, sebuah kondisi yang dinamis, masih belum diketahui. Metode Kami menggunakan study prospektif dengan 28 pasien (rata-rata [ SD] usia, 65 11 tahun) dengan edema paru akaut dan disfungsi sistolik ventrikel kiri dan 46 pasien tanpa riwayat edema paru akut. Kedua kelompok itu dicocokan untuk semua karakteristik dasar. Pasien menjalani Doppler echocardiography kuantitatif selama latihan. Latihan mempengaruhi perubahan volume ventrikel kiri, fraksi ejeksi, volume regurgitasi mitral , efektifitas celah area regurgitasi, dan gradient tekanan transtricuspid yang dibandingkan pada pasien dengan dan tanpa edema paru akut.

Hasil Kedua kelompok memiliki klinis dan karakteristik dasar echocardiographic yang serupa. Mereka juga memiliki perubahan yang sama denyut jantung, tekanan darah sistolik, dan volume ventrikel kiri yang dipengaruhi oleh latihan. Dalam analisis univariat, pasien dengan edema paru baru-baru ini mengalami peningkatan yang jauh lebih tinggi daripada pasien tanpa edema paru dalam hal volume regurgitasi mitral (26 14 ml vs 5 14 ml, P <0,001), celah regurgitasi (16 10 mm 2 vs 2 9 mm 2 , P <0,001), dan gradien tekanan transtricuspid (29 10 mm Hg vs 13 11 mm Hg, P <0,001). Dalam analisis multivariat, latihan mempengaruhi perubahan luas celah regurgitasi (P <0,001), gradient transtrikuspid (P = 0,001), dan fraksi ejeksi ventrikel kiri (P = 0,02) secara independen terkait dengan riwayat edema paru baru-baru ini.

Kesimpulan Pada pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri, edema paru akut berhubungan dengan perubahan dinamis dalam regurgitasi iskemik dan hasil peningkatan tekanan pembuluh darah paru.

Edema paru kardiogenik akut

adalah keadaan yang

dramatis dan kadang-kadang

merupakan manifestasi dari gagal jantung. Patogenesis tidak sepenuhnya dipahami. Sindrom koroner akut, takiaritmia, lesi katup, dan eksaserbasi disfungsi diastolik karena hipertensi kemungkinan penyebabnya. Belum diketahui regurgitasi mitral juga dapat menjadi kontributor untuk sindrom ini. Regurgitasi mitral akut - misalnya, pecahnya korda tendinea atau otot papiler - Biasanya dianggap sebagai penyebab potensial paru edema. Namun, pada pasien dengan regurgitasi mitral iskemik kronis, celah regurgitasi dapat berubah secara dinamis dalam menanggapi pemasukan , perubahan annular mitral atau dimensi ventrikel kiri, dan lebih khusus lagi, untuk peningkatan tethering leaflet dan penutupan kekuatan katup mitral berkurang. Pasien dapat memiliki transient episode peningkatan volume regurgitasi yang mengarah pada

peningkatan tekanan pembuluh darah paru, dyspnea akut, dan ortopnea. Oleh karena itu, evaluasi pasien saat istirahat tidak dapat mengungkapkan efek penuh regurgitasi mitral iskemik. Latihan echocardiography memberikan apresiasi yang lebih baik dari karakteristik dinamik dari regurgitasi mitral. Mengukur mitral regurgitasi fungsional selama Latihan layak pada pasien dengan gagal jantung. Latihan- meningkat diinduksi pada regurgitasi mitral disertai dengan peningkatan sistolik pulmonaryartery tekanan Kami berhipotesis bahwa pasien dengan edema paru akut berkaitan dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri mungkin memiliki peningkatan transient dalam tingkat keparahan

regurgitasi iskemik. Untuk menguji hipotesis ini, kami secara prospektif melakukan Echocardiography Doppler selama latihan dgn berturut-turut serangkaian pasien beberapa hari setelah resolusi kongestif paru akut. Kami mempelajari kelompok lain pada pasien yang mengalami iskemik sistolik disfungsi ventrikel kiri tetapi tidak ada riwayat edema paru akut. Kedua kelompok itu cocok untuk echocardiographic klinis dan dasar karakteristik.

METODE Populasi pasien

Kami menyaring pasien konsekutif yang dirawat dengan edema paru akut untuk dimasukkan dalam studi prospektif. Edema paru didefinisikan sebagai sindrom klinis gangguan pernapasan akut terkait dengan rales paru dan bukti radiografi edema paru alveolar. Selama Periode 36 bulan, 223

pasien berturut-turut adalah diidentifikasi untuk evaluasi lebih lanjut. Pasien yang memenuhi syarat adalah mereka dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri tanpa penyebab yang jelas pada edema paru akut . Kriteria eksklusi meliputi usia lebih dari 80 tahun (14 pasien), koroner akut syndrome (71 pasien), takiaritmia (33 pasien), lesi katup (18 pasien), dan kematian dini (17 pasien). Dari 70 pasien yang tersisa, 29 telah bukti echocardiographic diawetkan ventrikel kiri fungsi sistolik (fraksi ejeksi> 45 persen); 9 tetap di New York Heart Association kelas IV fungsional, menghalangi pengujian latihan, dan di 4 kualitas echocardiogram tidak memadai untuk memberikan informasi kuantitatif yang dapat diandalkan. Populasi penelitian terdiri dari 28 pasien yang tersisa. Sebuah kelompok pembanding dipilih dengan cara review dari data kami set pasien yang mengalami iskemik disfungsi ventrikel kiri. Atas dasar kumpulan data ini, 134 pasien yang memenuhi Kriteria inklusi berikut: tidak ada riwayat edema paru, setidaknya regurgitasi mitral ringan, dan kuantitatif pengukuran echocardiographic ventrikel kiri volume, fraksi ejeksi,

regurgitasi mitral, dan gradien tekanan transtricuspid di istirahat dan selama latihan. Para pasien yang dipilih berdasarkan metode sampling dan kisaran faktor echocardiographic klinis dan dasar dihitung pada 28 pasien yang memiliki edema paru. Faktor-faktor yang digunakan dalam pencocokan adalah usia, volume end diastolic ventrikel, volume akhir sistolik, fraksi ejeksi, gradien tekanan transtricuspid, dan volume regurgitasi mitral. Dari 134 pasien awalnya dipilih dari sampel kami, orang-orang yang memiliki satu atau lebih nilai-nilai dasar di luar jangkauan diamati pada kelompok pasien dengan paru edema dikeluarkan. Karena tekanan darah sistolik, daerah atrium kiri, waktu perlambatan mitral, dan kecepatan puncak gelombang A berbeda secara signifikan antara kelompok, rentang faktor-faktor tersebut juga dipertimbangkan. Proses pemilihan kelompok pembanding dilakukan sedemikian rupa bahwa sudah ditentukan karakteristik kelompok-edema paru melakukan tidak berbeda secara signifikan, ratarata, dari orang-orang kelompok pembanding. Proses itu buta dan terkomputerisasi dan menghasilkan total 46 pasien pada kelompok pembanding, semuanya menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Protokol adalah disetujui oleh dewan review kelembagaan Rumah Sakit Universitas Liege, dan semua pasien memberikan informed consent tertulis.

Latihan echocardiography Pengujian dinilai dengan olahraga sepeda dilakukan dalam posisi semisupine. Beta-blocker jangan diberi pada hari sebelum ujian atau pada pagi hari saat tes. Setelah beban kerja awal dari 25 W dipertahankan selama enam menit, beban kerja meningkat setiap dua menit dengan 25 W. Setiap dua menit, tekanan darah diukur dan 12-lead elektrokardiogram diperoleh. Dua dimensi dan Doppler rekaman echocardiographic diperoleh selama pengujian.

Pengukuran echocardiographic Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan dengan penggunaan bertahap-array Acuson Sequoia

pencitraan perangkat. Dua-dimensi dan Doppler echocardiographic Data diperoleh dalam format

digital dan disimpan pada disk optik untuk analisis off-line. Untuk setiap pengukuran, setidaknya tiga siklus jantung yang rata-rata. Pengamat yang berpengalaman sama dianalisis semua Echocardiograms latihan Doppler. Itu pembaca tidak tahu apakah pasien memiliki akut edema paru. Kami mengukur regurgitasi mitral dengan menggunakan metode Doppler kuantitatif menggunakan Stroke volume mitral dan aorta - dan proksimal Metode luas permukaan isovelocity,seperti sebelumnya dijelaskan. Jari-jari isovelocity proksimal adalah diukur dari setidaknya tiga frame dengan optimal aliran konvergensi. Jari-jari terbesar, biasanya dalam midsistol, dipilih untuk analisis. volume Regurgitasi dan celah regurgitasi dihitung dengan

menggunakan rumus standar. Ketika metode luas permukaan isovelocity proksimal dapat digunakan baik saat istirahat dan selama stres, yang Hasil dari dua metode yang rata-rata. Reproducibility The dari kuantifikasi regurgitasi mitral saat istirahat dan selama latihan di laboratorium kami telah dilaporkan sebelumnya. Daerah katup tenting dievaluasi atas dasar yang parasternal tampilan lama-sumbu pada pertengahan sistol dan termasuk daerah tertutup antara pesawat annular dan selebaran mitral valve. Tekanan sistolik arteri Pulmonary (dalam milimeter air raksa) diperkirakan dari tekanan sistolik gradient transtricuspid dengan penggunaan Persamaan Bernoulli yang dimodifikasi ( P = 4v 2 , Di mana P adalah tekanan trikuspid gradien dalam milimeter merkuri dan v adalah kecepatan maksimal jet regurgitasi trikuspid di meter per detik). Karakteristik fungsi diastolik ventrikel kiri yang kita diukur termasuk dengan kecepatan puncak gelombang E (diastole dini) dan gelombang A (akhir diastol), rasio ini kecepatan, waktu relaksasi isovolumic, dan E-gelombang perlambatan waktu.

Analisis statistik Variabel kontinyu dinyatakan sebagai berarti SD. T-test Student digunakan untuk menilai perbedaan antara berarti nilai-nilai. Variabel kategori dibandingkan dengan uji eksak Fisher. Semua melaporkan nilai P dihitung atas dasar pengujian dua sisi, dan nilai P kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik. Untuk mengidentifikasi independen variabel yang terkait dengan sejarah baru-baru ini edema paru, yang bertahap regresi logistik Analisis dilakukan dengan menggunakan Statistika software, versi 5 (StatSoft).

HASIL karakteristik pasien edema paru akut pada semua 28 pasien yang dirawat dengan

oksigen, nitrat, dan furosemide. Delapan pasien (29 persen) dirawat antara jam 08:00 pagi sampai 08:00 malam , dan 20 pasien yang tersisa (71 persen) 8:00malam-8:00 pagi. Murmur sistolik pada regurgitasi mitral dilaporkan ada 13 dari 28 pasien. Sebelum episode akut, 21 pasien berada di New York Heart Association fungsional kelas II, 4 berada di kelas III, dan 3 berada di kelas I. Ke-28 pasien menjalani latihan Doppler echocardiography 7 2 hari (kisaran, 4 sampai 11 hari) setelah episode akut. Denyut jantung dan darah sistolik tekanan yang lebih tinggi pada saat masuk rumah sakit dari sebelumnya uji latihan: 89 7 denyut per menit vs 75 11 denyut per menit (P <0,001), dan 164 19 mm Hg vs 127 15 mm Hg (P <0,001), masingmasing. Karakteristik klinis pasien ini dan dari 46 pasien dalam perbandingan kelompok ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam karakteristik apapun.

Doppler echocardiography kuantitatif saat istirahat Semua 74 pasien setidaknya memiliki regurgitasi mitral fungsional yang sederhana. Semua variabel echocardiographic dasar adalah serupa pada kedua kelompok (Tabel 1). Angka 1 menunjukkan korelasi antara daerah lubang regurgitasi efektif dan tekanan transtricuspid gradien saat istirahat.

Tes latihan Para pasien dengan edema paru baru-baru ini dilakukan untuk rata-rata 9,7 2,8 menit dan mereka pada kelompok pembanding untuk rata-rata 10,6 3,4 menit (P = 0.24). Denyut jantung dan tekanan arteri sistolik meningkat sekitar jumlah yang sama di kedua kelompok. Selama pengujian, tidak ada nyeri dada, perubahann elektrokardiografi iskemik , aritmia penting, atau bukti ekokardiografi iskemia akibat latihan yang dikembangkan dalam setiap pasien. Dari 74 pasien, 25 berhenti latihan karena dyspnea dan 49 karena kelelahan. Tes itu lebih sering berhenti karena dyspnea dalam kasus pasien dengan riwayat paru baru-baru ini edema dibandingkan dengan pasien dalam perbandingan kelompok (17 dari 28 pasien [61 persen] vs 8 dari 46 pasien [17 persen], P = 0,001).

Perubahan latihan-induced Selama latihan, volume regurgitasi dan efektif daerah lubang regurgitasi meningkat (sebesar 26 14 ml dan 16 10 mm 2 , Masing-masing) dalam semua kecuali satu pasien dengan edema paru (Gambar 2). Sebaliknya, perubahan akibat latihan kecil yang diamati pada kelompok pembanding. Ada sangat signifikan perbedaan antara kelompok dalam besarnya perubahan akibat latihan dalam volume regurgitasi (P <0,001), daerah lubang regurgitasi efektif (P <0,001), gradien tekanan transtricuspid (P <0,001), dan daerah tenting (P = 0,001) (Tabel 2). Perbedaan juga signifikan untuk perubahan fraksiejeksi (P = 0,002) dan ventrikel kiri Indeks dindingmotion (P = 0,02). Perubahan yang dipengaruhi karena latihan sama pada kedua kelompok dalam tekan arteri sistolik , denyut jantung, dan end diastolic ventrikel kiri. Gambar 3 menunjukkan korelasi antara latihan- perubahan yang terjadi dalam regurgitasi efektif daerah mulut dan gradien tekanan transtricuspid dalam dua kelompok. Dalam analisis multivariat (Tabel 3), logistik- model regresi digunakan untuk menguji edema paru akut sebagai variabel dependen dan berhasil ditemukan bahwa perubahan akibat latihan dalam regurgitasi efektif daerah orifice, dalam tekanan transtricuspid gradien, dan di ejeksi ventrikel kiri fraksi secara independen terkait dengan baru-baru ini edema paru akut.

DISKUSI Data ini menunjukkan bahwa pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri memperlihatkan memiliki edema paru peningkatan latihan-induced besar iskemik regurgitasi mitral dan hipertensi pulmonal beberapa hari setelah episode akut. regurgitasi mitral fungsional iskemik sering terjadi di pasien dengan gagal jantung dan merugikan prognosis. Hal ini terjadi meskipun struktural normal katup mitral dalam pengaturan leaflet tethering disebabkan oleh dilatasi annular dan pergeseran papillary musmuscle dan penurunan kekuatan penutupan mitral valve yang disebabkan oleh disfungsi ventrikel kiri. Regurgitasi mitral iskemik adalah lesi yang dinamis, dan beratnya dapat bervariasi dari waktu ke waktu. perubahan dinamis dapat secara kuantitatif

diukur selama latihan semisupine. Derajat regurgitasi mitral saat istirahat tidak berhubungan dengan perubahan akibat olahraga. Besar peningkatan latihan-induced pada regurgitasi mitral mengidentifikasi pasien berisiko rendah hasil. Pada regurgitasi iskemik, sebuah regurgitasi celah dari 20 mm2 atau lebih dianggap parah dan berhubungan dengan tingkat kematian. Hanya 10 dari 28 pasien (36 persen) di Kelompokedema paru akut memiliki celah dari 20 mm2 atau lebih. Selain tingkat mitral regurgitasi saat istirahat, peningkatan besar dalam efektif daerah lubang regurgitasi (> 13 mm2) Selama Latihan menandakan prognosis buruk. Dari 28 pasien, 19 (68 persen) memiliki luas lubang yang meningkat oleh lebih dari 13 mm2 selama latihan. Ini Temuan menggarisbawahi komponen dinamis, bukan dari beratnya regurgitasi mitral saat istirahat, sebagai penentu utama edema paru pada pengaturan klinis. regurgitasi mitral kronis berat progresif menghasilkan peningkatan volume yang atrium kiri dan kepatuhan - peningkatan akut pada volume regurgitasi yang ditangani tanpa peningkatan tekanan besar dalam atrium kiri tekanan dan kongesti paru. Sbg kompensasi, seperti output limfatik yang lebih tinggi dan peningkatan ketebalan alveolar-kapiler penghalang, mengurangi potensi untuk pengembangan cairan ekstravaskular paru. Sebaliknya, ketika area orifice ringan atau sedang dan regurgitasi Volume tiba-tiba meningkat, kenaikan akut tekanan atrium kiri dapat dibalikkan kembali ke sirkulasi paru-paru, menyebabkan edema paru. Selain volume regurgitasi kritis dan normal atau pengurangan pengisian atrium, lainnya Faktor hemodinamik dapat memainkan peran, seperti peningkatan resistensi pembuluh darah paru vena mengalir, mengurangi kepatuhan vaskular paru, bradikardi dari arteri paru sirkulasi, penurunan aliran di seluruh alveolar- barier kapiler, dan variasi dari kanan ventrikel kopling arteri paru merugikan tersebut efisiensi mekanis

Pada pasien kami dalam kelompok-paru edema, meningkat akibat latihan dalam regurgitasi efektif daerah lubang dan dalam tekanan transtricuspid gradien secara independen terkait dengan edema paru. Beberapa mekanisme seperti aritmia, iskemia, hipertensi, atau berolahraga dapat meningkatkan besarnya regurgitasi mitral. Pasien mengaku dengan aritmia atau bukti iskemia akut prospektif dikeluarkan dari penelitian kami. Tak satu pun dari pasien kami mengalami nyeri dada, perubahan ST-segmen, atau bukti ekokardiografi iskemia selama uji latihan, yang menunjukkan bahwa peningkatan regurgitasi mitral tidak berhubungan dengan iskemia miokard. Tekanan darah sistolik tinggi saat masuk bisa telah memberi kontribusi pada eksaserbasi regurgitasi mitral melalui peningkatan afterload. Itu distribusi waktu masuk rumah sakit menunjukkan bahwa pada kebanyakan pasien edema paru dikembangkan pada malam hari, karena sebuah preload meningkat posisi tengkurap. Peningkatan akut pada afterload karena apnea tidur, mimpi, atau kebangkitan bisa telah menjadi faktor pencetus. Kami tidak melakukan Doppler echocardiography di departemen darurat saat masuk. Reliable kuantisasi regurgitasi mitral membutuhkan sebuah echocardiographer berpengalaman, dan ada tidak selalu satu segera tersedia. Selain itu, ketika pasien dengan edema paru akut tiba di rumah sakit, mereka biasanya telah menerima diuretik loop dan nitrat selama transportasi. Nitrogliserin substansial mengurangi regurgitasi mitral volume dan luas lubang. Jadi, bahkan pengukuran diambil setelah masuk akan belum tentu sesuai dengan tingkat keparahan mitral regurgitasi dan tekanan arteri paru hadir pada awal sindrom. Deteksi dari murmur saat masuk hanya setengah pasien tidak menghalangi kehadiran klinis yang signifikan regurgitasi mitral. Pemeriksaan fisik memiliki telah ditemukan untuk menjadi tidak sensitive dalam mengidentifikasi pasien dengan regurgitasi mitral iskemik akut selama infark miokard.

Peningkatan daerah mulut dan regurgitasi Volume berhubungan dengan penarikan yang lebih besar baik di otot papilaris dan berakhir annular dari selebaran. Peningkatan regurgitasi mitral dalam kelompok dengan edema paru baru-baru ini dikaitkan dengan peningkatan latihaninduced signifikan dalam sistolik tenting area, deskripsi akurat deformasi mitral. Pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri, dua faktor penentu utama hipertensi pulmonal adalah beratnya regurgitasi mitral fungsional dan disfungsi diastolik.Kedua kelompok di penelitian ini tidak berbeda dalam fungsi diastolik yang dinilai oleh berdenyut-gelombang pencitraan Doppler dari transmitral kurva arus-kecepatan dan dengan perlambatan mitral waktu. Keterbatasan dari isovelocity proksimal Metode luas permukaan adalah pengukuran radius isovelocity proksimal pada hanya satu tingkat kecepatan dan pada satu titik waktu. Namun, kami rata-rata hasil dariluas permukaan isovelocity proksimal dan metode Doppler kuantitatif. Studi kami mungkin memiliki implikasi klinis. Latihan pengujian ditambah dengan Doppler echocardiography kuantitatif dapat berguna untuk pasien dengan kiri disfungsi sistolik ventrikel pada siapa paru akut edema berkembang tanpa penyebab yang jelas. Gelar ringan regurgitasi mitral pada awal dapat dikaitkan dengan perubahan dinamis yang besar, menjelaskan spektrum klinis dari exertional dyspnea, seperti yang dialami oleh pasien kami selama latihan menguji, terjadinya kilat paru edema. Nitrat dosis tinggi akan sangat efektif dalam pengaturan ini. Jika latihan sebagian besar meningkat baik regurgitasi mitral dan tekanan paru, terapi tertentu harus dibahas dalam terang dari kontribusi masing-masing geometri valve merugikan dan mengurangi kekuatan penutupan mitral katup. Kesimpulannya, pada pasien dengan ventrikel kiri disfungsi sistolik, kami menemukan peningkatan besar dalam regurgitasi mitral dan sistolik paru-arteri tekanan selama latihan beberapa hari setelah paru akut edema. Perubahan ini sangat berbeda dari yang diukur dalam kelompok pembanding pasien dengan karakteristik serupa tetapi tanpa sejarah kongesti paru. Hal

ini menunjukkan bahwa peningkatan akut tekanan pembuluh darah paru dapat diproduksi oleh sifat dinamis dari regurgitasi mitral iskemik kronis.