Anda di halaman 1dari 31

Laporan Kasus

Seorang perempuan datang dengan mimisan sejak 15 hari SMRS

OLEH:

ADRIAN KURNIAWAN (04043100044) HIDAYATULLAH (04043100048)

PEMBIMBING: DR. NORMAN DJAMALUDIN, SP.PD

IDENTIFIKASI
Nama

Nona IM Jenis kelamin Perempuan Usia 15 tahun Alamat Ds. Datar Lebar, Kec. Semendo, Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan Pekerjaan : Pelajar Status perkawinan: Belum Kawin Agama : Islam MRS : 6 Januari 2009

: : : :

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Mimisan sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit

Continue

RPP: 15 hari SMRS os mengeluh mimisan setelah os mengorek hidung. Mimisan 1 gelas belimbing, darah tidak berhenti walaupun disumbat dengan daun sirih. Os juga mengeluh demam (+), demam tinggi dan hilang timbul, pasien mengeluh kadangkadang menggigil, nyeri sendi (+), batuk (+), dahak (-). mual (-), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os kemudian berobat ke bidan dan diberi obat suntik dan obat penambah darah, namun mimisan os masih terjadi.

Continue

12 hari SMRS os mengeluh mimisan bertambah, diikuti batuk darah, darah sebanyak ember kecil, frekuensi 1 kali/hari. Os kemudian berobat ke RS. Muara Enim dan dirawat. Os mendapat transfusi 18 kantong. Setelah transfusi kantong ke-18 os mengeluh timbul bentol-bentol di kulit dan terasa gatal. Os lalu diberi suntikan. Setelah bentol-bentol menghilang, muncul bercak-bercak di kulit tangan dan perut berwarna biru.

Continue

Os juga mengeluh Gusi berdarah (+). Demam (+) hilang timbul, menggigil (-), nyeri sendi (+), mual (+), muntah (-). BAB warna hitam, konsistensi keras. BAK berwarna agak gelap. Os kemudian dirujuk ke RSMH dan dirawat.

Continue

RPD:
Sakit malaria 9 bulan SMRS, dirawat di RS

Muara Enim Mimisan 8 bln SMRS ditransfusi 7 kantong Sakit malaria 7 bulan SMRS, dirawat di RSMH Palembang dengan gusi berdarah Mensturasi banyak disangkal (os pakai pembalut 2x/hari bila mens)

Continue

RPK:

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Continue

Status Gizi: Diet sebelum sakit Variasi diet Karbohidrat Protein Lemak Sayur Buah Susu

: 3x sehari, teratur : nasi, piring : ikan sepotong, hampir tiap hari, tahu dan tempe sering : daging, sepotong kecil, jarang, 1 bulan 1x. : setiap hari : 1x seminggu : jarang, 1x bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kesan Tekanan darah Nadi

: : : : : : :

Pernapasan Temperatur

tampak sakit tampak sakit sedang compos mentis (46 kg, 161 cm) RBW= 83,7% BB kurang 110/70 mmHg 102 x/ menit, teratur, isi tegangan cukup : 20 x/ menit : 38,2 celcius

Continue

Keadaan Spesifik Kulit Warna kuning langsat, efloresensi: purpura (+), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan dan kaki pucat (+) KGB Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada

Continue

Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (+), deformitas (-) Mata Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (-), pergerakan mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik

Continue

Hidung Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (+) Telinga Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan Proc. mastoideus tidak ada, kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik

Continue

Mulut Ulcerasi (+), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (+), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), hipertrofi gusi (-), stomatitis (-), rhagaden (+), bau pernapasan khas (-) Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-) Dada Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Continue

Paru:
Inspeksi Palpasi

: :

Perkusi

Auskultasi :

statis-dinamis simetris paru kanan kanan dan kiri stemfremitus paru kanan<kiri kanan redup mulai ICS IV, sonor pada lapangan paru kiri vesikuler (+) N, RBS (+) di basal paru kanan, wheezing (-)

Continue

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri lnea mid clavicula sinistra Auskultasi : HR 102 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Continue

Abdomen
Inspeksi

Palpasi

: :

Perkusi

: Auskultasi :
Genital

datar, purpura (+) lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar dan lien tidak teraba thympani, shifting dullness (-) bising usus (+) normal

Tidak ada kelainan

Continue

Ekstremitas Ekstremitas atas : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-) Ekstremitas bawah : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (6 Januari 2009) Hematologi

Continue

Kimia Klinik

Continue
Rontgen Thorax (9 Januari 2009):

Interpretasi:
Kondisi foto baik Thorax simetris Posisi trachea berada di tengah Tulang-tulang normal Hilus tidak ada kelainan CTR > 50% Pinggang jantung menghilang Tampak perselubungan homogen masif di paru kanan Sinus costofrenicus pada paru kanan tumpul

Kesan : Efusi Pleura minimal + Jantung curiga membesar,


konfirmasi ECG

RESUME
Seorang perempuan dengan inisial Nona A M, 15 tahun

datang dengan keluhan utama mimisan sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit

Dari anamnesis didapatkan: 15 hari SMRS os mengeluh mimisan setelah os mengorek hidung. Mimisan 1 gelas, darah tidak berhenti walaupun disumbat dengan daun sirih. Os juga mengeluh demam (+), demam tinggi dan hilang timbul, pasien mengeluh kadang-kadang menggigil, nyeri sendi (+), batuk (+), dahak (-). mual (-), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os kemudian berobat ke bidan dan diberi obat suntik dan obat penambah darah, namun mimisan os masih terjadi.

Continue

12 hari SMRS os mengeluh mimisan bertambah, diikuti batuk darah, darah sebanyak ember kecil, frekuensi 1 kali/hari. Os kemudian berobat ke RS. Muara Enim dan dirawat. Os mendapat transfusi 18 kantong. Setelah transfusi kantong ke-18 os mengeluh timbul bentol-bentol di kulit, gatal. Os lalu diberi suntikan. Setelah bentol-bentol menghilang muncul bercak-bercak di kulit tangan dan perut berwarna biru. Os juga mengeluh Gusi berdarah (+). Demam (+) hilang timbul, menggigil (), nyeri sendi (+), mual (+), muntah (-). BAB warna hitam, konsistensi keras. BAK berwarna agak gelap. Os kemudian dirujuk ke RSMH dan dirawat.

Continue

Os mempunyai riwayat sakit malaria dua kali 9 dan 7 bln SMRS dirawat di RS Muara Enim dan RSMH Palembang. Selain itu juga os pernah mengeluh mimisan sekitar 8 bulan lalu dan mendapat transfusi 7 kantong. Os menyangkal adanya penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarganya.

Continue

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien adalaah tampak sakit sedang dan kesadarannya compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 106 kali/menit, teratur, isi dan tegangan cukup, pernapasan 20 kali/menit, temperatur 380C, RBW 83,7% (berat badan=46 kg dan tinggi badan=161cm), kesan berat badan kurang, JVP(5-2) cmH2O. Episthaksis (+). Rhagaden (+). Normal thorax, pemeriksaan abdomen; tampak purpura, nyeri di epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), pada extremitas didapatkan nyeri sendi (+) dan telapak tangan dan kaki pucat.

Continue

Kriteria ARA yang ditemukan: Ulserasi mulut Artritis pada sendi perifer Kelainan hematologi (trombositopenia <100.000/mm3)

DIAGNOSA Diagnosa Kerja:


Anemia Perdarahan ec. Trombositopenia

Diagnosa Banding: SLE Leukimia akut ITP DIC

PENATALAKSANAAN
Non farmakologis: Istirahat Diet BB TKTP Farmakologi: IVFD RL gg XL/menit Vit. B1, B6, B12 3x1 tab

Darah Rutin Urin Rutin DDR DPL SGOT, SGPT, bilirubin direk/ indirek BMP

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam

: :

dubia dubia ad malam

Follow Up

Link