Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Rahmat Hidayatulloh

No Identitas : 3301011701920001 Alamat : o!ongsari" R# 0$%0& 'e(amatan 'edungre!a" 'abu)aten *ila(a)" +ro,insi -awa #engah .ni,ersitas : .ni,ersitas +endidi/an Indonesia

0emester : $ 12ima3 .ntu/ memenuhi /etentuan +er!an!ian +emberian +rogram easiswa .nggulan #e/nologi Industri 'reati4 1 .#I'3 *I5 Niaga" dengan ini saya menyata/an: 16 ahwa saya telah memili/i sebuah re/ening di *I5 Niaga sebagai beri/ut: Nama +emili/ Re/ening :

7777777777777777777777777777777777777777 No Re/ening an/ *abang 26 : 777777777777777777777777777777777777777 : *I5 Niaga : 7777777777777777777777777777777777777777

ahwa saya telah mengetahui dan menyetu!ui hal8hal sebagai beri/ut: a6 0eluruh transa/si /euangan sehubungan dengan )emberian easiswa .nggulan #e/nologi Industri 'retai4 1 .#I'3 *I5 Niaga termasu/ seluruh transa/si usaha yang saya !alan/an" a/an dila/sana/an melalui nomor re/ening tersebut sam)ai *I5 Niaga menerima )emberitahuan tertulis dari saya mengenai )erubahan nomor re/ening *I5 Niaga saya lainnya9 b6 0elama )emberitahuan tertulis mengenai )erubahan nomor re/ening tersebut belum diterima oleh *I5 Niaga" ma/a *I5 Niaga teta) a/an mengguna/an nomor re/ening yang ter(atat dalam surat )ernyataan ini6 (6 0eluruh resi/o yang timbul ber/aitan dengan )erubahan nomor re/ening tersebut a/an men!adi tanggung !awab saya se)enuhnya6 ahwa saya telah memberi/an )embebasan dan )elunasan se)enuhnya /e)ada *I5 Niaga atas segala hal dan resi/o yang mung/in timbul ber/aitan dengan transa/si /euangan yang a/an dila/u/an melalui re/ening saya bai/ yang

36

dinyata/an dalam surat )ernyataan ini atau )erubahannya sehubungan dengan )emberian beasiswa *I5 Niaga6

:emi/ian surat )ernyatan ini dibuat dengan sebenar8benarnya untu/ diguna/an sebagaimana mestinya6 -a/arta" 17 ;/tober 2012 Yang 5enyata/an"

Materai Rp 6.000

Rahmat Hidayatulloh

Keterangan: 16 0urat )ernyataan ini a/an berla/u a)abila 0audara telah dinyata/an se(ara resmi oleh *I5 Niaga dan 'ementerian +endidi/an dan 'ebudayaan RI 1'emdi/bud RI3 sebagai )enerima +rogram .#I' *I5 Niaga6 26 Isi dari surat )ernyataan ini )un a/an dituang/an dalam )er!an!ian /er!asama antara *I5 Niaga dan )enerima beasiswa6