Anda di halaman 1dari 2

BERKAS PERSYARATAN INTERNSHIP (RANGKAP 2) 1. Fotocopy ijazah yg i!"ga!i#i$ 2. Fotocopy #%&pah o't"$ yg i!"ga!i#i$ (. Pa#)oto %'%$a* + , - . - !"&/a$0 2 , ( . 2 !

"&/a$ ()oto #a&a "*ga* ijazah) +. S%$at p"$&oho*a* %*t%' i*t"$*#hip pa'ai &at"$ai (co*toh t"&p!at" a a) 1. S%$at '"!%!%#a* 2K3I -. 4opy /%'% ta/%*ga* Ba*' BNI 5. S%$at '"t"$a*ga #"hat Sto)&ap /i$% (!a'i6!a'i) Sto)&ap pi*'7&"$ah (p"$"&p%a*)

Kepada Yth.: Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama !amat "umah #e!p$%P : . : . . : .

da!ah a!umni &aku!tas Kedokteran 'ni(ersitas )ad*ah +ada tahun . dengan ini memohon untuk dapat mengikuti kegiatan internsip yang akan di!aksanakan sesuai *adwa! yang sudah ditetapkan di tempat ,ahana "umah Sakit dan Puskesmas yang te!ah ditentukan. -ersama ini pu!a kami sertakan berkas pendukungnya. Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami u.apkan terima kasih.

Yogyakarta, %ormat kami,

Materai Rp. 6.000,-