Anda di halaman 1dari 10

DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN HEPATITIS B VIRUS

PENDAHULUAN Virus hepatitis B merupakan salah satu penyebab paling umum penyakit infeksi hepar, yang menyerang 350-400 juta penduduk dunia. Tanpa pengobatan, 15-25% dari yang terinfeksi akan lebih cepat meninggal dengan komplikasi seperti sirosis atau karsinoma hepar. Pada tahun 2010 sesuai permintaan pemerintahan US, Institute of Medicine (IOM)

memberitakan laporan bahwa banyak lebih pasien di US meninggal karena menderita hepatitis daripada infeksi HIV. Dan sementara itu, 75% pasien dengan infeksi HIV di US sadar akan penyakit yang dideritanya, sedangkan hanya 35% dari keseluruhan penderita hepatitis yang mengetahui penyakitnya.1 Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5% di Banjarmasin sampai 25,61% di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok Negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi.2 Hepatitis B merupakan penyakit infeksi virus pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B. Hepatitis B biasanya ditularkan dari orang ke orang melalui kontak perkutaneus atau permukosal terhadap cairan tubuh dari seseorang yang terinfeksi HBV (hepatitis B virus), melalui hubungan seksual dan transmisi perinatal dari seorang ibu yang terinfeksi ke bayinya. Virus hepatitis B adalah virus nonsitopatik, yang berarti virus tersebut tidak menyebabkan kerusakan langsung pada sel hepar. Sebaliknya, adalah reaksi yang bersifat menyerang sistem kekebalan tubuh yang biasanya menyebabkan radang dan kerusakan pada hepar.2 Manifestasi klinis dapat bervariasi mulai dari hepatitis subklinik hingga hepatitis simtomatik, dan meskipun jarang dapat terjadi hepatitis fulminan. Komplikasi jangka panjang dari hepatitis mencakup sirosis hepatis dan hepatoma.2

A. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Virus ini pertama kali ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama antigen Australia. Virus ini termasuk DNA virus.3 Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti terdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg). Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan perbedaan geomorfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B mempunyai masa inkubasi 45-80 hari, ratarata 80-90 hari.4

Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus Hepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasma VHB melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi; pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukan virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinya kerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi. Respon antibody humoral bertanggung jawab terhadap proses pembersihan partikel virus yang berada dalam sirkulasi, sedangkan antibody seluler mengeliminasi sel-sel yang

terinfeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada atau minimal maka terjadi keadaan karier sehat.3

Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalah sama yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis sel hati disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif) terjadi hepatitis akut fulminan. Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan fibrosis meluas didaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan terjadi hepatitis kronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak teratur dengan nekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan septa fibrosis yang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.3

B. DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibagi 2 yaitu : 1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh kropes. Hepatitis B akut terdiri atas :2 a. Hepatitis B akut yang khas

Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu : 1) Fase Praikterik (prodromal) Merupakan fase di antara timbulnya keluhan-keluhan dengan gejala timbulnya ikterus. Ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia dan mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas. 2 2) Fase lkterik Ikterus muncul setelah 5-10 hari. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. Terjadi hepatomegali dan splenomegali.2 3) Fase Konvalesen (Penyembuhan) Diawali dengan menghilangnya ikterus dan kelainan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Munculnya perasaan sudah lebih sehat, kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu. Perbaikan klinis dan laboratorium lengkap akan terjadi dalam 16 minggu.2

b. Hepatitis Fulminan Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT (Serum Glutamic Oxaloasetic Transaminase) memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik, hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia.2

2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Ada 3 fase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis B kronik:2 a. Fase imunotoleransi. Pada masa anak-anak sistem imun tubuh dapat toleran terhadap VHB sehingga kadar virus dalam darah dapat sedemikian tingginya namun tidak terjadi peradangan yang

berarti. Dalam keadaan tersebut VHB ada dalam fase replikatif denga titer HbsAg yang tinggi, HbeAg positif, anti Hbe negatif, titer DNA VHB tinggi dengan kadar ALT (alanin aminotransferase) yang relatif normal. b. Fase imunoaktif atau fase immune clearance. Pada sekitar 30% individu dengan persistensi VHB akibat terjadinya replikasi VHB yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang ditandai dengan naiknya kadar ALT. Pada keadaan ini pasien mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB. Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel hati yang terinfeksi VHB. c. Fase nonreplikatif atau fase residual. Sekitar 70% individu akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel VHB tanpa ada kerusakan sel yang berarti. Pada keadaan ini titer HbsAg rendah dengan HbeAg yang menjadi negatif dan anti Hbe yang menjadi positif secara spontan, serta kadar ALT yang normal, yang menandai terjadinya fase nonreplikatif atau fase residual. Sekitar 20-30% pasien dalam fase residual dapat mengalami reaktivasi dan menyebabkan kekambuhan.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes laboratorium yang dipakai untuk menegakkan diagnosis adalah:3

1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B: a. HbsAg (antigen permukaan virus hepatitis B) Merupakan material permukaan/kulit VHB. HBsAg mengandung protein yang dibuat oleh sel-sel hati yang terinfeksi VHB. Jika hasil tes HBsAg positif, artinya individu tersebut terinfeksi VHB, karier VHB, menderita hepatitis B akut ataupun kronis. HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap setelah lebih dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien menjadi karier VHB. HbsAg positif makapasien dapat menularkan VHB. b. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg) Merupakan antibodi terhadap HbsAg. Keberadaan anti-HBsAg

menunjukkan adanya antibodi terhadap VHB. Antibodi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Jika tes anti-HbsAg bernilai positif

berarti seseorang pernah mendapat vaksin VHB ataupun immunoglobulin. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg posistif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan bahwa individu tersebut pernah terinfeksi VHB. c. HbeAg Yaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam darah. HbeAg bernilai positif menunjukkan virus VHB sedang aktif bereplikasi atau

membelah/memperbayak diri. Dalam keadaan ini infeksi terus berlanjut. Apabila hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Individu yang memiliki HbeAg positif dalam keadaan infeksius atau dapat menularkan penyakitnya baik kepada orang lain maupun janinnya. d. Anti-Hbe Merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh. Anti-HbeAg yang bernilai positif berati VHB dalam keadaan fase non-replikatif. e. HbcAg (antigen core VHB) Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di dalam inti sel hati yang terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti VHB. f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B) Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti HBc tinggi menunjukkan infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah terinfeksi VHB.

2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa penyakitnya aktif dan terjadi replikasi virus. Makin tinggi titer HBV-DNA kemungkinan perburukan penyakit semakin besar.

3. Faal hati. SGOT (Serum Glutamic Oxaloasetic Transaminase) dan SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase) dapat merupakan tanda bahwa penyakit hepatitis B-nya aktif dan memerlukan pengobatan anti virus. Sering ditemukan kadar setinggi 1000-2000 IU/L dengan nilai SGPT lebih tinggi daripada SGOT.

4. Alfa-fetoprotein (AFP), adalah tes untuk mengukur tingkat AFP,yaitu sebuah protein yang dibuat oleh sel hati yang kanker.

C. PENATALAKSANAAN Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis akut, tatalaksana diberikan suportif dengan asupan kalori yang cukup. Pemantauan ditujukan pada untuk memastikan tidak terjadi kronisitas.5 Untuk pencegahan diberikan vaksin hepatitis B sebelum paparan.5 a. Imunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan. Vaksinasi HBV diberikan secara intramuskular, diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian. Indikasi pemberian: 1. Imunisasi universal untuk bayi baru lahir. 2. Vaksinasi untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum divaksinasi) 3. Grup resiko tinggi: pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B, pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah, homoseksual dan biseksual pria, individu dengan banyak pasangan seksual, resipien transfusi darah, pasien hemodialisis, sesama narapidana, individu dengan penyakit hati yang telah ada. b. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan vaksin hepatitis B dan imunogobulin hepatitis B (HBIG)

Indikasi: 1. Kontak seksual dengan individu yang terinfeksi hepatitis akut: a. Dosis 0,04-0,07 ml/kg HBIG sesegera mungkin setelah paparan. b. Vaksin HBV pertama diberikan pada saat atau hari yang sama pada sisi lain. c. Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian. 2. Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HbsAg positif: a. Setengah mililiter HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir di bagian anterolateral otot paha atas.

b. Vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain, diulang pada 1 dan 6 bulan. Untuk terapi hepatitis B kronik, saat ini dikenal 2 kelompok terapi yaitu:2 1. Kelompok imunomodulasi a. Interferon. b. Timosin alfa 1 c. Vaksinasi terapi. 2. Kelompok terapi antiviral a. Lamivudin b. Adefovir dipivoksil

a) Interferon (IFN) alfa. Setelah 36 tahun digunakan, interfern alfa masih dijadikan terapi HBV, tetapi pasien harus hati-hati dalam pemilihannya karena interfern punya banyak efek samping dan kontraindikasi dan hanya sedikit yang menunjukkan respon. IFN adalah kelompok protein intracelular yang normal ada dalam tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel. Beberapa fungsi interferon adalah sebagai antiviral, imunomodulator, anti ploriferatif dan antifibrotik. Interferon tidak memiliki fungsi anti viral secara langsung namun merangsang berbagai macam protein efektir yang mempunyai fungsi antiviral.6 Fungsi IFN untuk hepatitis B terutama karena efek imunomodulator. Pada pasien hepatitis B terjadi penurunan kadar IFN, sebagai akibatnya terjadi gangguan penampilan molekul HLA kelas I pada membran hepatosit yang sangat diperlukan agar sel T dapat mengeali sel-sel hepatosit yang terinfeksi VHB.2 IFN merupakan pilihan pada pasien Hepatitis B kronik nonsirotik dengan HbeAg positif dengan aktifitas penyakit ringan sampai sedang.2

b) Timosin alfa 1. Timosin adalah suatu jenis sitotoksin yang berfungsi merangsang limfosit. Pemberian timosin pada pasien hepatitis B ktonik dapat menurunkan replikasi VHB dan menurunkan kadar atau menghilangkan DNA VHB. Keunggulan obat ini adalah tidak adanya efek samping seperti IFN. Dengan kombinasi dengan IFN, obat ini meningkatkan efektifitas IFN.2

c) Vaksinasi terapi. Salah satu langkah maju dalam bidang vaksinansi hepattis B adalah kemingkinanm menggunakan vaksin hepatitis B untuk pengobatan infeksi VHB.2 Salah satu dasar prinsip vaksinansi terapi adalah penggunaan vaksin yang menyertakan epitop yang mampu merangsang sel T sitotoksik yang bersifat Human Leucocyte Antigen (HLA)- restricted, diharapkan sel T sitotoksik tersebut mampu mengahcnurkan sel hati yang terinfeksi VHB.2

d) Lamivudin. Lamivudin menghambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB. Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempngaruhi sel-sel yang telah terinfeksi.2 . e) Adefivir dipovoksil Adefovir dipivoksil menghambat enzim reverse transkriptase. Keuntungan penggunaan adefovir adalah jarang terjadinya kekebalan. Dengan demikian obat ini merupakan obat yang ideal untuk terapi hepatitis B kronik dengan penyakti hati yang parah. Kerugiannya adalah harga yang mahal dan masih kurangnya data mengenai keamanan dalam jangka yang sangat panjang. Jika diberikan setiap hari selama 48 minggu, terbukti memeberikan hasil yang signifikan.2

Daftar Pustaka 1. McMahon, B. Internist Diagnosis and Management of Chronic hepatitis B Virus Infection. The American Journal of Medicine. Elsevier Inc. 2012. pg1. 2. Soemohardjo, S. Gunawan, S. Hepatitis B Kronik. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Pusat Penerbitan Fakultas Kedokteran Universitan Indonesia. Jakarta. 2006. 3. Heathcote, J. Abbas, Z. Albery, A. Benhamau, Y. Chen, C.. Hepatitis B. World Gastroenterology Organisation. 2008. 4. Price, S.A., Wilson, L.M. Patofisiologi Konsep klinis dan Dasar-Dasar Penyakit. Ed-6. Jakarta. EGC. 2006. 5. Dienstag MD. Hepatits B Virus Infection. The New England Journal of Medicine. N Eng J Med 2010. 6. Gerlich WH. Medical Virology of Hepatitis B : how it began and where we are now. Virology Journal. BioMed Central. 2013.