BAB I PENDAHULUAN

Preeklampsia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang tertinggi di Indonesia. Penyakit yang disebut sebagai disease of theories ini masih sulit untuk ditanggulangi. Preeklampsia dikenal dengan nama Toksemia Gravidarum yang merupakan suatu sindroma yang berhubungan dengan vasospasme, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ yang ditandai adanya hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Diketahui kematian ibu berkisar antara 9, ! " #$,$!, sedangkan kematian bayi lebih dari tinggi lagi, yakni %#,#! " % ,9!, sebaliknya kematian ibu dan bayi di negara"negara ma&u lebih ke'il. (al ini disebabkan karena di negara"negara ma&u terdapat kesadaran untuk melakukan pemeriksaan antenatal dan natal se'ara rutin). *orioamnionitis merupakan infeksi pada 'airan amnion, selaput korioamnion dan atau uterus yang timbul segera sebelum atau pada saat persalinan yang disebabkan oleh bakteri ),#. Penelitian membuktikan bah+a insiden dari infeksi intrauterin adalah ,,$"#! dari semua persalinan, penelitian lain mengemukakan insiden ter&adi pada sekitar $! kehamilan 'ukup bulan-. *orioamnionitis merupakan penyebab terpenting ter&adinya peningkatan morbiditas maternal dan mortalitas perinatal. Pada ibu &uga dapat menyebabkan sepsis, endometritis pas'a persalinan dan infeksi luka%. *orioamnionitis disebutkan sebagai salah satu faktor penyebab utama dari persalinan preterm#. Penyakit &antung dapat men&adi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit ini berpengaruh sekitar ) ! pada kehamilan. .enurut Pusat Pengendalian dan Pen'egahan Penyakit, penyakit &antung adalah penyebab utama kematian pada +anita yang berusia #$ hingga %% tahun. Gangguan &antung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar )! dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas ibu. /ebagai 'ontoh dari 0rasil, dilaporkan angka kematian ibu men&adi #,1 ! dalam ),,, kehamilan dengan komplikasi penyakit &antung. /etiap tahunnya diperkirakan ter&adi 1,2 &uta kematian perinatal di seluruh dunia dimana $1! diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death 3I45D6. /ekitar 9 ! dari kematian perinatal ini ter&adi di negara yang berkembang.
$,2

. *ematian

&anin dapat ter&adi antepartum atau intrapartum dan merupakan komplikasi yang paling

berbahaya dalam kehamilan

1, ,9

. 7(8 dan 9meri'an :ollege of 8bstetri'ians and

Gyne'ologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death 3 I45D 6 adalah kematian pada fetus dengan berat lahir $,, gram atau lebih. 1 .enurut 4nited /tates ;ational :enter for (ealth /tatisti', kematian &anin atau fetal death dibagi men&adi Early Fetal Death, kematian &anin yang ter&adi pada usia kehamilan kurang dari #, minggu, Intermediate Fetal Death, kematian &anin yang berlangsung antara usia kehamilan #,"# minggu dan Late Fetal Death, kematian &anin yang berlangsung pada usia lebih dari # minggu. 9ngka kematian &anin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas penga+asan antenatal. Penyebab kematian &anin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan #$ < -$ ! kasus tidak diketahui penyebabnya. 4ntuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi. Pada laporan kasus ini, penulis akan menya&ikan kasus mengenai seorang +anita #$ tahun G#P)9, (amil minggu ri+ayat s' )= dengan preeklamsia berat dan (>??P /yndrome, sepsis susp. *orioamnionitis, :(5 ;@(9 kelas II, dan &anin I45D.

BAB II PEMBAHASAN UMUM

II. 1 PRE EKLAMPSIA DAN HELLP SYNDROME Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, oedema disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan #, minggu atau segera setelah persalinan. Ge&ala ini dapat timbul sebelum #, minggu bila ter&adi penyakit trofoblastik. Pada preeklampsia ter&adi defisiensi plasentasi. Ter&adi kegagalan pada invasi trofoblas, sehingga Aperubahan fisiologisB pada arteri spiralis tidak ter&adi. Perubahan hanya ter&adi pada sebagian arteri spiralis segmen desidua, sementara arteri spiralis segmen miometrium masih diselubungi oleh sel"sel otot polos. /elain itu ditemukan pula adanya hyperplasia tunika media dan thrombosis. Garis tengah arteri spiralis %,! lebih ke'il dibandingkan pada kehamilan normal, hal ini menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah dan pada akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia. 5aktor risiko preeklampsia adalahC ). #. -. %. $. 2. 1. . ;ullipara *ehamilan ganda 8besitas Di+ayat keluarga preeklampsia < eklampsia Di+ayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya Diabetes mellitus gestasional 9danya trombofilia 9danya hipertensi atau penyakit gin&al

II.).) Patofisiologi P>0 Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. 0ila dianggap bah+a spasmus arteriolar &uga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bah+a tekanan darah yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar oksigenasi &aringan dapat ter'ukupi. Telah diketahui bah+a pada preeklampsia di&umpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. 9ldosteron penting untuk
3

mempertahankan

volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada

preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. *urang lebih sepertiga pasien dengan preeklampsia akan ter&adi pembalikan ritme diurnalnya, sehingga tekanan darahnya akan meningkat pada malam hari. Pengendalian garam dan homeostasis &uga meningkat pada preeklampsia. *emampuan untuk mengeluarkan natrium &uga terganggu tapi pada dera&at mana hal ini ter&adi adalah sangat bervariasi dan pada keadaan berat mungkin di&umpai adanya oedem. Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang #,!. (al ini berhubungan dengan spasme pembuluh darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor penting dalam ter&adinya ke&ang pada preeklampsia maupun perdarahan otak. Ter&adi perubahan arus darah gin&al dan fungsi gin&al yang sering men&adi pertanda pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus darah efektif gin&al rata" rata berkurang #,! 3dari 1$, ml men&adi 2,,mlEmenit6 dan filtrasi glomerulus berkurang rata"rata -,! 3dari )1, men&adi )#,mlEmenit6 sehingga ter&adi penurunan filtrasi. Pada kasus berat akan ter&adi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat ter&adi nekrosis tubular dan kortikal. Pada kehamilan normal renin plasma, angiotensinogen, angiotensinogen II dan aldosteron semuanya meningkat. Pada kehamilan normal efek progesteron diimbangi oleh renin, angiotensin dan aldosteron, namun keseimbangan ini tidak ter&adi pada preeklampsi. /perof 3)91-6 menyatakan bah+a dasar ter&adinya preeklampsia adalah iskemi uteroplasenter, dimana ter&adi ketidak seimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasentanya yang berkurang. 9pabila ter&adi hipoperfusi uterus, akan dihasilkan lebih banyak renin uterus yang mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan pembuluh darah, disamping itu angiotensin menimbulkan vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai mekanisme kompensasi dari hipoperfusi uterus. Glomerulus filtration rate (GFR) dan arus plasma gin&al menurun pada preeklampsi tapi karena hemodinamik pada kehamilan normal meningkat -,! sampai $,!, maka nilai pada preeklampsi masih diatas atau sama dengan nilai +anita tidak hamil. *lirens fraksi asam urat &uga menurun, kadang"kadang beberapa minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan hiperuri'emia dapat merupakan ge&ala a+al. Di&umpai pula peningkatan pengeluaran protein, biasanya ringan sampai sedang, namun preeklampsia
4

merupakan penyebab terbesar sindrom nefrotik pada kehamilan. *ematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya oleh karena edema paru yang menimbulkan dekompensasi 'ordis. Dapat di&umpai adanya edema dan spasme pembuluh darah. 9danya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau dalam retina yang menimbulkan ge&ala skotoma, diplopia dan ambliopia. II.).# .anifestasi *linis Dua ge&ala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria. Pada +aktu keluhan seperti oedema, sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai timbul, kelainan tersebut biasanya sudah berat. *elainan dasar pada preeklampsi adalah vasospasme arteriol, sehingga tidak mengherankan bila tanda peringatan a+al yang paling bisa diandalkan adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik yang lebih andal dibandingakan tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar 9, mm(g atau lebih menetap menun&ukan keadaan abnormal. Peningkatan berat badan yang ter&adi tiba"tiba dapat mendahului serangan preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda pertama preeklampsia pada +anita. Peningkatan berat badan sekitar ,,%$ kg perminggu adalah normal tetapi bila melebihi dari ) kg dalam seminggu atau - kg dalam sebulan maka kemungkinan ter&adinya preeklampsia harus di'urigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta berlebihan terutama disebabkan oleh retensi 'airan dan selalu dapat ditemukan sebelum timbul ge&ala edem non dependen yang terlihat &elas, seperti kelopak mata yang membengkak, kedua tangan atau kaki yang membesar. Pada preeklampsia a+al, proteinuria mungkin hanya minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat, proteinuria biasanya dapat ditemukan dan men'apai ), grElt. Proteinuria hampir selalu timbul kemudian dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya lebih belakangan daripada kenaikan berat badan yang berlebihan. ;yeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. ;yeri epigastrium atau nyeri kuadran
5

kanan atas merupakan keluhan yang sering ditemukan preeklampsi berat, *eluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem atau perdarahan. /eperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga pada korteks oksipital. II.).- *lasifikasi *riteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah adanya hipertensi dan proteinuria. *riteria lebih lengkap digambarkan oleh Working Group of the N !"E" 3 #,,, 6 seperti digambarkan diba+ah iniC Disebut preeklampsia berat bila terdapatC ). Tekanan darah F)2, E )), mm(g. #. Proteinuria kuantitatif 3>sba'h6 # gr E #% &am, atau dipsti'k G#. -. Trombosit H ),,.,,, E mm-. %. (emolisis mikroangiopathi 3 peningkatan ?D( 6 $. Peningkatan /G8T E /GPT. 2. 9danya sakit kepala hebat atau gangguan serebral, gangguan penglihatan. 1. ;yeri di daerah epigastrium yang menetap. Problem 0lood Pressure Proteinuria >dema In'reased refle=es 4pper abdominal pain (eada'he Iisual Disturban'e De'reased 4rine 8utput >levation of ?iver >nJymes Mild Pre-Eclamp ia F)%,E9, )G 3-,, mgE#% hours6 GE" GE" " " " " " Se!ere Pre-Eclamp ia F)2,E)), #G 3),,, mgE#% hours6 GE" G G G G G G kebutaan sebagian atau total. Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan perdarahan ptekie

De'reased Platelets In'reased 0ilirubin >levated :reatinine

" " "

G G G

Ii.).% Penanganan Peb 3Preeklampsia 0erat6 4ntuk preeklampsia yang berat, dapat ditangani se'ara aktif atau konservatif. 9ktif berartiC kehamilan diakhiri atau diterminasi bersamaan dengan terapi medikamentosa. *onservatif berartiC kehamilan dipertahankan bersamaan dengan terapi medikmentosa. ). Penanganan aktif Ditangani aktif bila terdapat satu atau lebih kriteria berikutC ada tanda" tanda impending eklampsia, (>??P syndrome, tanda"tanda ga+at &anin, usia &anin -$ minggu atau lebih dan kegagalan penanganan konservatif. @ang dimaksud dengan impending eklampsia adalah preeklampsia berat dengan satu atau lebih ge&alaC nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah"muntah, nyeri epigastrium dan kenaikan tekanan darah progresif. Terapi medikamentosaC a. Diberikan anti ke&ang .g/o%, 'ara pemberianC dosis a+al % gr iv 3%,! dalam ), ''6 dalam )$ menit, dilan&utkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per &am drip infus larutan D?. /yarat pemberian .g/8%C frekuensi nafas F )2=Emenit, tidak ada tanda"tanda ga+at nafas, diuresis F),, ml dalam % &am sebelumnya dan refleks patella positif. /iapkan &uga antidotumnya, yaituC :a"glukonas ),! 3) gram dalam ), '' ;9:? ,,9! II, dalam - menit6. b. 9ntihipertensiC nifedipin dengan dosis -"% kali ), mg oral. 0ila dalam # &am belum turun, dapat diberikan ), mg lagi. '. /iapkan &uga oksigen dengan nasal kanul %"2 ? Emenit. Terminasi kehamilan dapat dilakukan bila penderita belum inpartu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter foley atau prostaglandin >#. /e'tio 'esarea dilakukan bila syarat induksi tidak
7

terpenuhi atau ada kontraindikasi persalinan pervaginam. #. Penanganan konservatif Pada kehamilan kurang dari -$ minggu tanpa disertai tanda"tanda impending eklampsia dengan kondisi &anin baik, dilakukan penanganan konservatif. .edikamentosaC sama dengan penanganan aktif. .g/8% dihentikan bila tidak ada tanda"tanda preeklampsia berat, selambatnya dalam +aktu #% &am. 0ila sesudah #% &am tidak ada perbaikan maka keadaan ini harus dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera diterminasi. Kangan lupa diberikan oksigen dengan nasal kanul %"2 ?Emenit. II.).$ (>??P /yndrome /indroma hemolisis# ele$ated li$er en%ymes and lo& platelet adalah suatu komplikasi pada preeklampsia < eklampsia berat. *ehamilan yang dikomplikasikan dengan sindroma (>??P &uga sering dikaitkan dengan keadaan < keadaan yang mengan'am ter&adinya kematian ibu, termasuk DI:, oedema pulmonaris, 9D5, dan berbagai komplikasi hemoragik. :iri < 'iri dari diastolik )), mm(g, menampakkan adanya oedema ELL" syndrome dapat diklasifikasikan men&adi # bagianC ). 'ississippi, dibagi men&adi - kelasC Thrombositopenia " " " *elas )C L $,.,,, E Ml *elas #C F $,.,,, L ),,.,,, E Ml *elas -C F ),,.,,, L )$,.,,, E Ml ELL" syndrome adalah nyeri ulu hati, mual dan muntah, sakit kepala, tekanan darah

Disfungsi hemolisis " hepatis " " " #. ?D( 2,, I4 E ? /G8T dan E atau /GPT %, I4 E ? :iri < 'iri tersebut harus semua terdapat

(ennessee, dibagi men&adi # kelasC )omplete " Trombosit H ),,.,,, E Ml

8

" ?D( 2,, I4 E ? " /G8T 1, I4 E ? "arsial " (anya satu dari 'iri < 'iri di atas yang mun'ul Penanganan sindroma (>??P pada dasarnya sama dengan pengobatan pada preeklampsia < eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yang se'ara teoritis dapat berguna untuk C ). Dapat meningkatkan angka keberhasilan induksi persalinan dengan

memberikan temporarisasi singkat dari status klinis maternal. #. Dapat meningkatkan &umlah trombosit dan mempertahankannya se'ara konvensional agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal maupun abdominal. Dosis yang digunakan untuk antepartum adalah de=ametasone # = ), mg sampai persalinan. /edangkan untuk post partum adalah # = ), mg sebanyak # kali, dilan&utkan dengan # = $ mg sebanyak # kali, setelah itu dihentikan. II." KORIOAMNIONI#IS *orioamnionitis merupakan infeksi &aringan membarana fetalis beserta 'airan amnion yang ter&adi sebelum partus sampai #% &am post partum. Insidensi dari 'horioamnionitis adalah ) < $! dari kehamilam aterm dan sekitar #$! dari partus preterm.) Penyebab korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal dari traktus urogenitalis ibu. /e'ara spesifik permulaan infeksi berasal dari vagina, anus, atau rektum dan men&alar ke uterus. 5aktor resiko ter&adinya korioamninitis adalah kelahiran prematur atau ketuban pe'ah lama. .y'oplasma genital, seperti ureaplasma urealyti'um dan my'oplasma hominis 3genital my'oplasma6, organisme ini memi'u efek reaksi inflamasi mempengaruhi ibu dan fetus khususnya pada umur kehamilan preterm. 0akteri anaerob lainnya yang dapat menyebabkan korioamnionitis seperti Gardnerella vaginalis dan ba'teroides, bakteri aerob lainnya termasuk Group 0 /trepto'o''us 3G0/ )$ !6 dan bakteri gram negatif termasuk >s'heri'hia 'oli. 8rganisme"organisme ini merupakan flora normal vagina dan flora normal enterik. 0iasanya korioamnionitis disebabkan oleh penyebaran se'ara hematogen ke pla'enta karena bakteri dan virus.9

Patogenesis korioamnionitis disebabkan oleh organisme yang menginfeksi korioamnion dan atau tali pusat lalu men&alar ke plasenta. .ulainya infeksi biasanya disebabkan oleh infeksi se'ara retrograde atau as'ending dari traktus genitalia ba+ah 3'ervi= dan vagina6. Penyebaran se'ara hematogen atau tranpla'ental dan infeksi iatrogeni' karena komplikasi dari amniosintesis atau sampling korionik villous &arang menimbulkan infeksi. Infeksi anterograde bermula dari peritoneum via tuba falopi. 9danya infeksi dari mikroorganisme memi'u respon inflamasi dari maternal dan fetal sehingga melepaskan kombinasi proinflamasi dan inhibisi sitokin dan 'hemokines dari ibu dan &aninnya. Despon inflamasi mungkin menimbulkan tanda"tanda korioamnionitis dan atau dapat memi'u pelepasan prostaglandin, pematangan servik, perlukaan membrane dan persalinan aterm atau preterm pada umur kehamilan dini. /elain dapat menimbulkan infeksi dan sepsis pada fetus, respon inflamasi fetus dapat menimbulkan kerusakan pada serebral pada +hite matter, yang akhirnya dapat menyebabkan 'erebral palsy dan kelainan neurologi'al &angka pendek dan &angka pan&ang lainnya. - .ekanisme pertahanan tubuh tidak bisa se'ara adekuat men'egah infeksi intramnion, namun mekanisme pertahanan lo'al memerankan peran penting dalam pen'egahan infeksi. .u'ous plug yang terdapat di 'ervi'al serta mu'ous yang terdapat di pla'enta dan membrannya memberikan perlindungan barier untuk men'egah infeksi dari 'arian
10

amnion dan fetus. ?a'toba'illus yang memproduksi pero=ide dan berkoloni di &alan lahir yang merupakan flora normal &uga dapat menahan virulensi mikroorganisme pathogen.*oriomnionitis tidak selalu menimbulkan ge&ala. 0ila timbul ge&ala antara lain demam, nadi 'epat, berkeringat, uterus pada perabaan lembek, dan 'airan berbau keluar dari vagina. Diagnosis korioamninitis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik, ge&ala"ge&ala tersebut di atas, kultur darah, dan 'airan amnion. *ese&ahteraan &anin dapat diperiksa dengan ultrasound dan kardiotokografi). *orioamnionitis se'ara klinis bermanifestasi sebagai demam pada ibu dengan suhu - 'el'ius atau lebih, biasanya berkaitan dengan pe'ah ketuban. Demam pada ibu selama persalinan atau setelah ketuban pe'ah biasanya disebabkan oleh korioamnionitis ke'uali dibuktikan lain. Demam sering disertai oleh takikardi ibu 3F ),, =Emenit6 dan &anin 3F )2, =Emenit6, lokia berbau busuk, dan nyeri tekan fundus. ?eukositosis material semata"mata tidak dapat diandalkan untuk mendiagnosis korioamnionitis.4&i laboratorium untuk diagnosis seperti pemeriksaan hapusan Gram atau kultur pada 'airan amnion biasanya tidak dilakukan. Pemeriksaan amniosentesis biasanya dilakukan pada persalinan preterm yang refrakter 3supaya dapat diputuskan apabila tokolisis tetap dilan&utkan atau tidak6 dan pada pasien yang PD8. 3apakah induksi perlu dilakukan6. Indikasi lain dari amniosentesis adalah untuk men'ari differential diagnosis dari Infeksi intramnion, prenatal geneti* studies, dan memperediksi kematangan paru.*ultur Pe+arnaan gram *adar glukosa I?"2 .atri= metalloproteinase Kumlah leukosit ?eukosit esterase Pertumbuhan mikroba 0akteri atau leukosit H)$ mgEdl F1,9 mgEml G F-,Emm Positif 3dipsti'k6

Penatalaksanaan korioamnionitis terdiri atas pemberian antimikroba, antipiretik, dan pelahiran &anin, sebaiknya melalui vagina. /alah satu regimen korioamnionitis adalah ampi'ilin # g II setiap 2 &am atau - = ),,, mg, dan gentamisin, # mgEkg dosis a+al serta selan&utnya ),$ mgEkg intravena setiap *linadamisin, 9,, mg setiap &am atau $mgEkg00Ehari. &am, dapat diberikan apabila pasien diren'anankan untuk

operasi se'tio 'aesar. 4ntuk pasien dengan alergi terhadap penisilin dapat diberikan
11

van'omy'in. 9ntibiotik biasanya dilan&utkan setelah persalinan sampai +anita yang bersangkutan tidak demam dan asimptomatik selama #% < % &am post partum. 0ila &anin telah meninggal upayakan persalinan pervaginam, tindakan perabdominam 3seksio sesarea6 'enderung ter&adi sepsis. ?akukan induksi atau akselerasi persalinan. ) 0erikan uterotonika supaya kontraksi uterus baik pas'a persalinan. (al ini akan men'egah E menghambat invasi mikroorganisme melalui sinus"sinus pembuluh darah pada dinding uterus.:horioamnionitis dapat meningkatkan #"- kali lipat persalinan se'ara perabdominan dan #"% kali lipat ter&adinya endomyometritis, infeksi perlukaan, abses pelvik, bakteremia, dan post partum hemorragi'. Peningkatan ter&adinya post partum hemorrage kelihatannya disebabkan oleh kontraksi uterus yang disfungsional karena adanya inflamasi. ),! ibu dengan korioamnionitis memiliki hasil kultur darah yang positif 3bakteremia6 sebagian besar oleh bakteri G0/ dan >.'oli. ;amun komplikasi lainnya seperti DI:, 9DD/, septi' sho'k, kematian maternal &arang ter&adi. 3-6 Paparan infeksi pada fetus dapat menimbulkan kematian fetus, sepsis neonatus, dan beberapa komplikasi postnatal lainnya. ;eonatus yang terpapar oleh infeksi intrauterin dan inflamasi dapat menampakkan efek advers saat atau segera setelah lahir. >fek advers yang mun'ul termasuk kematian perinatal, asfiksi, sepsis neonatus dini, septi' sho'k, pneumonia, intraventrikular hemorrhagi' 3II(6, kerusakan serebral di +hite matter, dan kelumpuhan &angka pan&ang termasuk 'erebral palsy. -

II.$ %HRONI% HEAR# &AILURE Gagal &antung kongestif 3*ongesti$e heart failure6 adalah sindrom klinis akibat penyakit &antung, ditandai dengan kesulitan bernapas serta retensi natrium dan air yang abnormal, yang sering menyebabkan edema. *ongesti ini dapat ter&adi dalam paru atau sirkulasi perifer atau keduanya, bergantung pada apakah gagal &antungnya pada sisi kanan atau menyeluruh.), II.-.) >tiologi .ekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal &antung meliputi keadaan" keadaan yang meningkatkan beban a+al, meningkatkan beban akhir, atau menurunkan kontraktilitas miokardium. *eadaan"keadaan yang meningkatkan
12

beban a+al 3preload) meliputi regurgitasi aorta, dan 'a'at septum ventrikel. 0eban akhir 3afterload6 meningkat pada keadaan"keadaan seperti stenosis aorta dan hipertensi sistemik. *ontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dan kardiomiopati.)) 5aktor"faktor yang mengganggu pengisian ventrikel 3misal, stenosis katup atrioventrikularis6 dapat menyebabkan gagal &antung. II.-.# *lasifikasi (he Ne& +ork eart ,sso*iation (N+ ,) membagi gagal &antung men&adi %

kelas, berdasarkan hubungannya dengan ge&ala dan &umlah atau usaha yang dibutuhkan untuk menimbulkan ge&ala, sebagai berikutC ). *elas I C Penderita dengan gagal &antung tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik, dimana aktivitas biasa tidak menimbulkan rasa lelah dan sesak napas. #. *elas IIC Penderita dengan gagal &antung yang memperlihatkan adanya pembatasan aktivitas fisik yang ringan, merasa lega &ika beristirahat. -. *elas IIIC Penderita dengan gagal &antung yang memperlihatkan adanya pembatasan aktivitas fisik yang ringan, kegiatan fisik yang lebih ringan dari kegiatan biasa sudah memberi ge&ala lelah, sesak napas. %. *elas IIC Penderita dengan gagal &antung yang tidak sanggup melakukan kegiatan apapun tanpa keluhan, ge&ala sesak napas tetap ada +alaupun saat beristirahat.)#

II.-.- Penegakan Diagnosis Diagnosis gagal &antung ditegakkan berdasarkan anamnesis, ge&ala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penun&ang seperti >*G, foto toraks, biomarker, dan ekokardiografi Doppler. *riteria diagnosis gagal &antung menurut Framingham eart -tudy . a. *riteria mayor C )6 Paroksismal nokturnal dispneu #6 Donki paru -6 >dema akut paru
13

%6 *ardiomegali $6 Gallop /26 Distensi vena leher 16 Defluks hepato&ugular 6 Peningkatan tekanan vena &ugularis b. *riteria minor C )6 >dema ekstremitas #6 0atuk malam hari -6 (epatomegali %6 Dispnea dBeffort $6 >fusi pleura 26 Takikardi 3)#,=Emenit6 16 *apasitas vital berkurang )E- dari normal *riteria mayor dan minor C Penurunan berat badan N %,$ kg dalam $ hari pengobatan. Diagnosis gagal &antung ditegakkan dengan dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan # kriteria minor. Pemeriksaan Penun&ang C o o ?aboratorium Darah 3darah lengkap, kimia darah6 >lektrokardiogram Dalam kasus kardiogenik, elektrokardiogram 3>*G6 dapat menun&ukkan bukti .I 3 .io'ardium Infark 6 atau iskemia o 5oto thoraks untuk mengetahui ukuran dan bentuk siluet &antung, serta edema di dasar paru" paru)-. Pada gagal &antung hampir selalu ada dilatasi dari satu atau lebih pada ruang"ruang di &antung, menghasilkan pembesaran pada &antung. II.-.% Penatalaksanaan Penatalaksanaan penderita dengan gagal &antung meliputi penalaksanaan se'ara non farmakologis dan se'ara farmakologis. Penatalaksanaan gagal &antung baik akut maupun kronik ditu&ukan untuk mengurangi ge&ala dan memperbaiki
14

prognosis, meskipun penatalaksanaan se'ara individual tergantung dari etiologi serta beratnya kondisi. .edikamentosa yang dapat diberikan, yaituC a. Di're(i) Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal &antung kongestif yang tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiaJid dan forosemid. Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.),,)% Diuretik diberikan untuk mengurangi ge&ala"ge&ala dispnea nokturnal paroksismal dan e=ertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan. /ebuah diatesis perdarahan dan hiponatremia telah dilaporkan pada neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi diuretik thiaJide selama kehamilan. b. *a odila(or 0ila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Dekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, beker&a segera, dan mudah ditoleransi. ;amun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kese&ahteraan ibu. 9:> inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk ter&adinya kelainan pada perkembangan gin&al &anin. (ingga kini, tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensin II.), c. Oba( Pe+,-amba( Re ep(or Adre+er,i) 0eta blo'kers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, +alaupun mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan &anin ketika mereka diberikan. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam 9/I. d. Oba( A+(i Ari(mia Penghambatan nodus atrioventrikuler 39I node6 kadang"kadang diperlukan semasa kehamilan. 4ntuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium. 8bat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa
15

kehamilan. 0ila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.), e. A+(i)oa,'la i 5enomena tromboembolik tidak &arang merupakan komplikasi :(5. ?ebih lan&ut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit &antung akan mengalami peningkatan risiko untuk ter&adinya thromboemboli. /ebagai 'ontoh, ke&adian tromboemboli vena mungkin sebanyak $ kasus dalam ).,,, kelahiran dan selan&utnya meningkat setelah melahirkan.),,)% 0ila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis mengan&urkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilan&utkan dengan pemberian +arfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. 7alaupun kehamilan yang sukses dapat di'apai dengan 'ara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan +arfarin selama kehamilan. 0aik heparin atau +arfarin tidak disekresikan ke dalam 9/I dan karena itu tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi 9/I. 9kibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.)% II... IN#RA U#ERINE &E#AL DEA#H /IU&D0 7(8 dan ,meri*an )ollege of /0stetri*ians and Gyne*ologist 3)99$6 menyatakan Intra 4terine 5etal Death 3 I45D 6 ialah &anin yang mati dalam rahim dengan berat badan $,, gram atau lebih tau kematian &anin dalam rahim pada kehamilan #, minggu atau lebih.
)$,)2

Peningkatan usia maternal akan meningkatkan risiko I45D.

7anita diatas usia -$ tahun memiliki risiko %,"$,! lebih tinggi akan ter&adinya I45D dibandingkan dengan +anita pada usia #,"#9 tahun. Disiko terkait usia ini 'enderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. 9lasan yang mungkin dapat men&elaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan ter&adinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada +anita yang lebih tua. 0erat maternal pada kun&ungan antenatal 'are &uga mempengaruhi risiko I45D. (ubungan antara indeks massa tubuh 3I.T6 dan I45D telah dilaporkan oleh ?ittle dan :nattingius. /tephansson dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 1,, primipara dengan I45D dan 1,, kontrol melaporkan bah+a primipara yang mengalami kelebihan berat badan3I.T #$"#9,96 ternyata memiliki risiko
16

dua kali lipat akan ter&adinya I45D dibandingkan +anita dengan I.T L )9,9. Disiko ini akan &auh berlipat pada primipara obesitas 3I.T N -,6. 5aktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi &uga mempengaruhi risiko ter&adinya I45D. .ereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita I45D.)$ II.%.) >TI8?8GI ). Intrauterine Gro&th Restri*tion 3I4GD6 (ubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal &uga telah ditegaskan. Kanin I45D &uga rata"rata memiliki berat badan yang kurang dibanding &anin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. (al ini disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan insufisiensi plasenta. preeklampsia. #. Penyakit .edis .aternal Diabetes melitus tipe ) dan # dapat meningkatkan risiko I45D. /ebagian besar I45D terkait diabetes ter&adi akibat kendali glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi pertumbuhan &anin intrauterine dan pre"eklampsia. Penyakit hipertensif 3hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan superimposed pre"eklampsia6 merupakan komplikasi medis yang sering di&umpai pada kehamilan dan memi'u morbiditas dan mortalitas yang bermakna. )$ -. *omplikasi Plasenta dan Tali pusat *ompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke &anin, sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.
)$

I4GD diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel,

kehamilan post term, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan

17

*ompresi tali pusat. )1

?ilitan tali pusat &uga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab kematian pada &anin. Gambar di ba+ah ini menun&ukkan perubahan +arna pada tubuh &anin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia &anin yaitu kekurangan oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. )1

?ilitan tali pusat. )1

/olusio plasenta atau disebut &uga abruptio pla'enta atau ablasio pla'enta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus, dilaporkan sebanyak )# ! menyebabkan I45D. ) %. Infeksi Plasenta dan &anin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental 3hematogen6 maupun melalui as'ending infe'tion dari vagina. Proporsi I45D
18

terkait infeksi dilaporkan berkisar 2")$ ! dari seluruh kasus I45D. *orioamnionitis akibat infeksi kandida &uga dipertimbangkan dapat memi'u I45D. *ematian &anin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta dan I45D &uga sering dilaporkan.)$ Infeksi dapat memi'u pe'ahnya ketuban sebelum +aktunya yang mengakibatkan persalinan pre"term bahkan dapat berakhir dengan kematian &anin. II.%.# *?9/I5I*9/I .enurut United -tates National )enter for dibagi men&adi % golongan, yaituC )2, )9 ). Golongan I C kematian sebelum massa kehamilan men'apai #, minggu penuh 3 early fetal death6 #. Golongan II C kematian sesudah ibu hamil #,"# minggu 3intermediate fetal death6 -. Golongan III C kematian sesudah masa kehamilan F# minggu 3late fetal death6 %. Golongan II C kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas. II.%.- DI9G;8/I/ 1. A+am+e i 1 Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan &aninnya. Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin menge'il Perut sering men&adi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan Penurunan berat badan ". Pemeri) aa+ &i i) 1 Inspeksi &anin. Palpasi 9uskultasi $. US2 1 4/G merupakan sarana penun&ang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian &anin dimana gambarannya menun&ukkan &anin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut &antung &anin, ukuran kepala &anin dan 'airan
19

ealth -tatisti* *ematian &anin dapat

C Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih

rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan"gerakan C Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan"gerakan &anin. C Tidak terdengarnya denyut &antung &anin pada pemeriksaan ultrasoni' Doppler merupakan bukti kematian &anin yang kuat.

ketuban berkurang. II.%.% P>;9T9?9*/9;99; ). Kika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu a. Kika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. b. Kika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan 'atatan &angan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi '. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir 3hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas /: 3 dua atau lebih6 dan letak lintang6. #. Kika persalinan spontan tidak ter&adi dalam # minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostolC a. Tempatkan misoprostol #$ m'g dipun'ak vagina, dapat diulang sesudah 2 &am b. Kika tidak ada respon sesudah #=#$ m'g misoprostol, naikkan dosis men&adi $,m'g setiap 2 &am. Kangan berikan lebih dari $, m'g setiap kali dan &angan melebihi % dosis. -. Kika ada tanda infeksi, berikan antibiotika.

%. Kika tes pembekuan sederhana lebih dari 1 menit atau bekuan mudah pe'ah, +aspada koagulopati $. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi .

BAB III LAPORAN KASUS I. IDEN#I#AS Identitas Pasien ;ama C C ;y. ;

20

4sia 9lamat 9gama Peker&aan Pendidikan /tatus Pernikahan

C #$ tahun C Kl. Pisangan baru timur DT ,9E D7 ,9, .atraman C Islam C Ibu Dumah Tangga C Tamat /.P C .enikah C C Tn. / C -) tahun C Kl. Pisangan baru timur DT ,9E D7 ,9, .atraman C Islam C :leaning servi'e C Tamat /.P C .enikah

Identitas /uami ;ama 4mur 9lamat 9gama Peker&aan Pendidikan /tatus Pernikahan

II. ANAMNESIS Dilakukan se'ara autoanamnesis pada tanggal , Desember #,)- pukul ,,.,, di bangsal *ebidanan D/4D 0udhi 9sih. Kel'-a+ '(ama 8s datang dengan keluhan terasa mulas dan perut terasa ken'ang se&ak 1 &am /.D/. Kel'-a+ #amba-a+ C *eluar air"air ketuban dan darah, demam, sesak nafas. Ri3a4a( Pe+4a)i( Se)ara+, 8s datang ke IGD D/4D 0udhi 9sih dengan keluhan mulas dan perut terasa ken'ang se&ak 1 &am /.D/, mules terasa makin lama makin sering 3sekitar #= dalam ), menit dengan durasi H ) menit6. 8s mengaku keluar air ketuban - &am /.D/, tetapi sebelumnya sudah sering keluar air"air se&ak seminggu yang lalu namun tidak sebanyak yang sekarang, 'airan
21

ketuban yang keluar ber+arna kehi&auan en'er dan agak bau. 8s &uga mengaku keluar darah sedikit dirasakan saat - &am /.D/. 8s mengaku selama hamil pernah beberapa kali anyang" anyangan ketika 09*, tetapi tidak diobati hanya dengan banyak minum bisa hilang dan 09* normal lagi. 8s &uga mengeluh demam tinggi tiba " tiba se&ak ) hari /.D/, demam terus menerus dan tidak turun +alaupun diberi obat. 8s &uga merasa sesak berbarengan dengan mules yang dirasakan, sesak yang dirasakan terus menerus dan membaik dengan posisi pasien O duduk, sesak tidak disertai dengan bunyi ngik"ngik, saat sesak &uga 8s merasa nyeri di ulu hatinya serasa ingin muntah, 8s tidak mengaku adanya batuk, pilek, sakit tenggorokan atau sering sesak sebelumnya, 8s hanya mengaku sering 'ape &ika naik tangga atau ber&alan &auh dan &ika tertidur lebih enak menggunakan bantal yang agak tinggi 3# bantal6. 8s mengaku selama ini periksa kehamilan di puskesmas &atinegara % kali dan diru&uk ke D/4D 0udhi 9sih karena tensi tinggi dan ri+ayat /: ) kali, di D/4D 0udhi 9sih os telah periksa kehamilan % kali. 8s mengaku tensinya mulai tinggi saat usia kehamilan bulan, sebelumnya tensi normal baik saat hamil ataupun tidak hamil pada a+alnya 8s sering merasa pusing tapi sekarang tidak dirasakan. 8s mengaku kaki mulai bengkak saat usia kehamilan 9 bulan. 8s tidak mengeluh adanya ke&ang. 8s mengaku ini kehamilannya yang kedua setelah % tahun menikah, anak pertama laki"laki lahir tahun #,), se'ara /: atas indikasi ketuban habis dengan berat #1,, gr. 8s pernah di 4/G pada tanggal #, ;ovember #,)- di D/4D 0udhi 9sih dengan hasil 4/G G#P)9, hamil -$ minggu &anin hidup intrauterin dengan letak obliPue. 8s mengaku tidak pernah mengalami keluhan mual maupun muntah yang berlebihan serta perdarahan pada kehamilan muda dan pada kehamilan tua os tidak pernah mengalami perdarahan. 8s diren'anakan untuk men&alani operasi se*tio *aesarea 3/:6 pada tanggal )2 Desember #,)-. Ri3a4a( me+ (r'a i .enar'he /iklus haid 0anyaknya ;yeri haid (P(T C )% tahun C # hari C # pembalutEhari C Tidak ada C )- .aret #,)22

TP

C #, Desember #,)-

Ri3a4a( per+i)a-a+ 8s menikah ) kali, saat ini usia pernikahan sudah % tahun. Ri3a4a( )e-amila+ 8s mengaku ini adalah kehamilannya yang kedua dan tidak pernah keguguran sebelumnya. 3G#P,9,6. Ri3a4a( KB 8s mengaku menggunakan kontrasepsi suntik selama menikah, os mulai menggunakan *0 se&ak anak pertama lahir dan berhenti saat ingin mempunyai anak lagi ) tahun yang lalu, selama menggunakan *0 os merasa menstruasi terganggu. Ri3a4a( Pe+4a)i( Da-'l' Di+ayat penyakit darah tinggi, ken'ing manis, asma dan alergi terhadap makanan dan obat tertentu disangkal. Ri3a4a( Pe+4a)i( Kel'ar,a Di keluarga 8s ada yang menderita penyakit diabetes mellitus yaitu kakeknya. (ipertensi, Penyakit &antung, 9sma disangkal Ri3a4a( Pembeda-a+ 8s pernah men&alani operasi se*tio *esaria pada tahun #,), Ri3a4a( Kebia aa+ 8s menyangkal kebiasaan minum alkohol, merokok dan menggunakan obat"obatan.

III. PEMERIKSAAN &ISIK Dilakukan tanggal , Desember #,)- di 0angsal *ebidanan D/4D 0udhi 9sih. *esadaran *eadaan giJi /tatus giJi Tekanan darah C 'ompos mentis C obese grade III C 00 ))- kg T0 )$ 'm I.T %$,#

C )1,E)), mm(g
23

;adi /uhu Pernafasan

C )#% =Emenit C -9,- ,: C -# =Emenit

S(a(' 2e+erali .ata Paru Kantung 9bdomen C kon&ungtiva tidak pu'at, sklera tidak ikterik C vesikuler GEG, rhonki basah halusGEG, tidak ada +heeJing C 0K I"II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop C bun'it, lemas, hati limpa tidak teraba, bunyi usus 3G6 normal, massa 3"6, nyeri tekan 3G6 di epigastrium >ktremitas C akral hangat, edema 3G6, 'apillary refill time H #

S(a(' ob (e(ri Inspeksi C

8dema3"6, 'hloasma gravidarum 3"6 9bdomen bun'it arah meman&ang, striae livide 3"6 linea nigra 3G6 C

Palpasi Teraba his ?eopold I

C 5undus uteri teraba - &ari di ba+ah pro'essus =yphoideus. Tinggi fundus uteri -9 'm, teraba bagian bulat dan lunak.

?eopold II

C /ebelah kiri teraba bagian meman&ang, teraba keras dan datar. Pada bagian kanan teraba bagian ke'il &anin.

?eopold III ?eopold II

C Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting. C Teraba bagian &anin belum masuk pintu atas panggul 3P9P6 C Denyut &antung &anin 3G6 )9#")99 =Emenit 3pukul ,,.,, 7I06,
24

9uskultasi

denyut &antung tidak terdengar 3pukul ,$.%$ 7I06 Pemeriksaan dalam C Portio teraba tebal dan lunak, pembukaan sekitar - 'm, teraba

ketuban dan kepala setinggi bidang (odge I, tes ?akmus 3G6.

I*. PEMERIKSAAN PENUN5AN2 Labora(ori'm (ematologi rutin 31 Desember #,)-6 (b (t ?eukosit Trombosit ),, -% ) )#, )- < )2 gEdl %, < % !

$ < ), ),Q-E Rl )$, < %,, ),Q-E Rl

(emostasis 0T :T -.,, )-.,, )"2 .enit $")$ .enit

*imia darah 3# ;ovember #,)-6 /G8T /GPT 4reum *reatinin Glukosa :IT8 (bs9g #, ),,2% ),, " 2 H -% )- " %H ),) H )), " H #1

4rinalisis lengkap /edimen /el epitel G G

25

?eukosit >ritrosit /ilinder *ristal 0akteri Kamur 0erat &enis p( 9lbumine urine Glukosa *eton DarahE(b 0ilirubin 4robilinogen ;itrit >sterase leukosit

-"% ,") " " G " ),,#$ 2.$ #G " " " " ,,# G "

,") E?P0 #"2 E?P0 " E?P* " " " ),,,- < ),,-, %,$ < " " " " " ,.)").,, RmolEl " "

%ardio(oco,rap-4 /6 De ember "71$01

26

*esan

C ga+at &anin

&o(o (-ora)

*esan C tampak pembersaran &antung 3:TD F $,!6

*. RESUME 8s datang ke IGD D/4D 0udhi 9sih dengan keluhan mulas dan perut terasa ken'ang se&ak 1 &am /.D/. 8s mengaku keluar air ketuban - &am /.D/, tetapi sebelumnya sudah sering keluar air"air se&ak seminggu yang lalu namun tidak sebanyak yang sekarang, 'airan ketuban yang keluar ber+arna kehi&auan en'er dan agak bau. 8s &uga mengaku keluar darah sedikit dirasakan saat - &am /.D/. 8s selama hamil beberapa kali mengalami anyang" anyangan ketika 09*. 8s &uga mengeluh demam tinggi tiba " tiba se&ak ) hari /.D/, demam terus menerus dan tidak turun +alaupun diberi obat. 8s &uga merasa sesak berbarengan dengan mules yang dirasakan, sesak yang dirasakan terus menerus dan membaik dengan posisi pasien O duduk, 8s merasa nyeri di ulu hatinya serasa ingin muntah, 8s mengaku sering 'ape &ika naik tangga atau ber&alan &auh dan &ika tertidur lebih enak menggunakan bantal yang agak tinggi 3# bantal6. 8s mengaku selama ini periksa kehamilan di puskesmas &atinegara % kali di D/4D 0udhi 9sih % kali. 8s mengaku tensinya mulai tinggi saat usia kehamilan bulan. 8s
27

mengaku kaki mulai bengkak saat usia kehamilan 9 bulan. 8s mengaku ini kehamilannya yang kedua setelah % tahun menikah. 8s diren'anakan untuk men&alani operasi se*tio *aesarea 3/:6 pada tanggal )2 Desember #,)-. Tanda vital Generalis C TD )1,E)),, ; )#%=Emenit, P -#=Emenit, / -9,-, C Paru C vesikuler GEG, rhonki basah halusGEG, +heeJing 3"6 9bdomen C nyeri tekan epigastrium 3G6 >dema ekstremitas ba+ah 3G6 /tatus obstetri Palpasi Teraba his ?eopold I C 5undus uteri teraba - &ari di ba+ah pro'essus =yphoideus. Tinggi fundus uteri -9 'm, teraba bagian bulat dan lunak. ?eopold II C /ebelah kiri teraba bagian meman&ang, teraba keras dan datar. Pada bagian kanan teraba bagian ke'il &anin. ?eopold III ?eopold II C Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting. C Teraba bagian &anin belum masuk pintu atas panggul 3P9P6 C Denyut &antung &anin 3G6 )9#")99 =Emenit 3pukul ,,.,, 7I06, C C

9uskultasi

denyut &antung tidak terdengar 3pukul ,$.%$ 7I06 Pemeriksaan dalam C Portio teraba tebal dan lunak, pembukaan sekitar - 'm, teraba

ketuban dan kepala setinggi bidang (odge I, tes ?aksmus 3G6. ?aboratorium C 9lbumine 4rine G# 5oto thoraks C Tampak pembesaran &antung ?eukosit S 2, 0akteri 4rin G,

) .,,,, Trombosit S )#,.,,,, /G8T S

*I. DIA2NOSIS

28

G#P)9, (amil - minggu ri+ayat s' )= dengan preeklamsia berat dan (>??P /yndrome, sepsis susp. *orioamnionitis, :(5 ;@(9 kelas II dan &anin I45D.

*I. PRO2NOSIS 9d Iitam 9d /anationam 9d 5ungsionam C 0onam C Dubia ad 0onam C 0onam

*II. PENA#ALAKSANAAN .edikamentosa ). II5D 9sering #,tpm #. In&eksi :eftria=one ) gram -. .g/8% loading dose 3bolus i.v6 % gr selama )$ menit dilan&utkan maintenan'e dose infus 2 gr dalam D?. %. ;ifedipin ), mg - = ) tab ;on medikamentosa ). Pasang 8# ), ?Emenit #. ?ahirkan &anin *III. LAPORAN OPERASI >kstraksi vakum dilakukan pada tanggal , Desember #,)-. ). 8s terlentang dalam dengan posisi litotomi #. Ditempelkan 'up pada kepala bayi -. Dilakukan ekstraksi va'um di kamar bedah %. Kam )#.#$ lahir bayi &enis kelamin perempuan dengan vakum ekstraksi 00 %),, gram ,P0 $$ 'm, terdapat lilitan tali pusat -= di leher dan bayi tidak menangis 3bayi dinyatakan telah meninggal6, ketuban hi&au en'er dan berbau tidak enak. $. Kam )#.-, Plasenta dilahirkan lengkap dengan peregangan tali pusat terkendali. Plasenta beratS 1,,gr, pan&angS ##=#,=#, 'm 2. Dilakukan eksplorasi rongga uterus dan servik, dan tidak terlihat adanya robekan

29

1. .elakukan pera+atan luka seperti biasa . Total perdarahan sekitar %,,''. Instruksi pas'a tindakanC ). Infus -, tpm #. 2 &am pas'a operasi obat diminum -. 0erbaring #% &am setelah itu kateter urin di'abut %. Terapi C a. In&. :eftria=one #=)g b. In&. .etronidaJole #=$,,mg '. .etilergometrin -=) tab d. Para'etamol -=$,,mg tab e. 5erofort )=) tab I8. &OLLO9 UP : De ember "71$ / 8 C sesak nafas 3G6, lo'hia ) pembalut C *4C tampak sakit sedang 3TDC )#,E1, ;C )-, =Emenit, PC -2 =Emenit, afebris6, kesadaran :. -tatus Generalis .ata C kon&ungtiva pu'at "E", sklera ikterik "E" :or Paru 9bd >kst C /)/# normal, murmur ", gallop < C vesikuler GEG, +heeJing "E", rhonki GEG 3ronkhi basah halus6 C bising usus G, nyeri tekan " C akral hangat GEG, edema "E"

-tatus /0stetrik T54 # &ari di ba+ah umbili'al, kontraksi baik I C vEu tenang, perdarahan aktif 3"6

30

C ;( ) P#9, post ekstraksi vakum atas indikasi ri+ayat s' )= dengan preeklamsia berat dan (>??P /yndrome, sepsis susp. *orioamnionitis, :(5 ;@(9 kelas II, &anin I45D

C o *onsul internist suspe't :(5 'ek 9GD, elektrolit dan foto thora= o 8bservasi tanda vital, kontraksi, perdarahan dan balan'e 'airan o Diet rendah garam dan batasi 'airan o Infus asering ) tpm o In&. :eftria=one #=)g vial o In&. .etronidaJole #=$,,mg amp o .etilergometrin -=) tab o Para'etamol -=$,,mg tab o 5erofort )=) tab o In&. 5urosemid )=) amp

17 De ember "71$ / 8 C sudah tidak sesak lagi, lo'hia sedikit ) pembalut tidak penuh C *4 baik 3TD )#,E , ; 9# =Emenit, P #% =Emenit, afebris6, kesadaran :. -tatus Generalis .ata C kon&ungtiva pu'at "E", sklera ikterik "E" :or Paru 9bd >kst C /)/# normal, murmur ", gallop < C vesikuler GEG, +heeJing "E", rhonki GEG C bising usus G, nyeri tekan " C akral hangat GEG, edema "E"

-tatus /0stetrik T54 - &ari di ba+ah umbili'al, kontraksi baik I C vEu tenang, perdarahan aktif 3"6
31

?aboratoriumC 9 p( p:8# p,# (:8Total :8# /aturasi 8# 0> C 1,%C #C )$ C )$ C )2 C 99 ! C "1,2 31.-$ < 1.%$6 3-$ < %$6 3 , < ),,6 3#) < # 6 3#- < #16 39$ " ),,6 3"#,$ < #,$6

C ;( ) P#9, post ekstraksi vakum atas indikasi ri+ayat s' )= dengan preeklamsia berat dan (>??P /yndrome, sepsis susp. *orioamnionitis, :(5 ;@(9 kelas II dan asidosis metabolik terkompensasi, &anin I45D.

C o Pindah ra+at ke penyakit dalam o 8bservasi tanda vital, kontraksi, perdarahan o Diet rendah garam dan batasi 'airan o Infus asering ) tpm o In&. :eftria=one #=)g vial o In&. .etronidaJole #=$,,mg amp o .etilergometrin -=) tab o Para'etamol -=$,,mg tab o 5erofort )=) tab o In&. 5urosemid )=) amp

BAB III PEMBAHASAN KHUSUS

32

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun&ang. .asalah pertama yang ditemukan pada pasien ini adalah sepsis e' korioamnionitis. Diagnosis ini didukung dari anamnesis, yaituC ). Pasien yang mengalami demam tinggi mendadak ) hari /.D/ (al ini menun&ukkan adanya proses infeksi disuatu tempat, pada kasus ini proses infeksi ter&adi di plasenta, kemungkinan besar ter&adi infeksi se'ara as'ending yaitu dari traktus urogenitalis ibu ke plasenta. #. Pasien mengeluh beberapa kali anyang"anyangan selama kehamilan (al ini dapat merupakan sumber utama infeksi. 0iasanya +anita yang mengeluh anyang"anyangan menderita infeksi saluran kemih 3I/*6. -. Pe'ahnya ketuban se&ak ) minggu /.D/ yang ber+arna hi&au en'er dan berbau. Pe'ahnya ketuban disebabkan karena reaksi dari membran &anin dan desidua basalis terhadap infeksi dari traktus urogenitalis yang memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktivitas matri= degrading enJymes, sehingga menyebabkan selaput ketuban pe'ah dini. Dengan pe'ahnya ketuban dapat ter&adi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga &anin mengalami asfiksia atau hipoksia, hal ini menyebabkan pengeluaran mekonuium pada &anin dan akan ber'ampur dengan 'airan amnion sehingga 'airan amnion ber+arna hi&au dan berbau. Diagnosis ini ditun&ang dengan pemeriksaan fisik yaitu suhu -9o:, ; )#%=Emenit, P -#=Emenit, DKK 3G6 )9#")99 =Emenit. Diagnosis ini dipertegas dengan adanya pemeriksaan penun&ang yaitu pemeriksaan darah lengkap dimana ditemukan kadar leukosit ) .,,, mgEd? dan bakteri urin 3G6. .enurut penulis, untuk lebih memastikan diagnosis ini sebenarnya bisa dilakukan pemeriksaan hapusan Gram atau kultur pada 'airan amnion, tetapi pada kasus ini tidak dilakukan. .asalah kedua yang ditemukan pasien ini adalah P>0 dengan (>??P syndrome. Diagnosis ini didukung dengan hasil anamnesis, yaituC ). Pasien mengalami kenaikan tensi darah se&ak kehamilan bulan

Dimana kenaikan tensi darah sistolik FS )2, mm(g, tekanan darah diastolik FS )), mm(g. Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya kegalalan invasi trofoblas yang menyebabkan spasme pembuluh darah a.spiralis dan ter&adi iskemia, sehimgga penaikan tekanan merupakan usaha agar oksigenasi &aringan
33

dapat ter'ukupi. #. 0engkak pada kaki se&ak umur kehamilan 9 bulan. Telah diketahui bah+a pada preeklampsia di&umpai kadar aldosteron yang rendah sedangkan, aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. *emampuan untuk mengeluarkan natrium &uga terganggu. /ehingga mudah ter&adi oedem
3.

;yeri ulu hati .erupakan keluhan yang sering ditemukan preeklampsi berat. *eluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem atau perdarahan.

Diagnosis P>0 dan (>??P syndrome ini ditun&ang dengan hasil pemeriksaan fisik yaitu TDC )1,E)),, terdapat oedem non pitting dikedua ekstremitas ba+ah, dan nyeri tekan pada epigastrium. Pada pemeriksaan penun&ang dapat ditegakkan diagnosis dengan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu proteinuria G# 3hal ini disebabkan karena perununan 'ardia' output yang menyebabkan penurunan G5D sehingga ter&adi kebo'oran6, Trombosit S )#,.,,,, /G8T S 2. .asalah ketiga pada pasien ini adalah :(5 ;@(9 'lass II. Diagnosis ini ditegakkan dari anamnesis yaitu, pasien mengeluh adanya sesak yang dirasakan terus menerus dan membaik dengan posisi pasien O duduk, 8s mengaku sering 'ape &ika naik tangga atau ber&alan &auh dan &ika tertidur lebih enak menggunakan bantal yang agak tinggi 3# bantal6. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya ta'hi'ardia, ronkhi basah halus, oedema ekstremitas. Diagnosis ini ditegakkan dengan pemeriksaan foto thoraks dimana kesan yang didapat adalah adanya pembesaran &antung 3:TD F$,!6 .asalah keempat yang ditemukan adalah &anin I45D. Diagnosis ini ditegakkan ketika tidak ditemukan adanya denyut &antung &anin pada pemeriksaan dengan doppler dan beberapa &am sebelumnya ter&adi ga+at &anin saat diperiksa menggunakan 'ardioto'ography. (al ini dipastikan ketika &anin lahir tidak ditemukan adanya tanda"tanda kehidupan. .enurut penulis kematian &anin yang ter&adi bisa dikarenakan faktor maternal yaitu ibu yang menderita preeklamsia 3hal ini bisa meningkatkan morbiditas pada &anin karena &anin mengalami hipoksia6 dan faktor plasenta yaitu korioamnionitis dan adanya lilitan tali pusat disekitar leher sebanyak -= yang dapat menyebabkan hipoksia sampai ter&adinya I45D.

34

Pengambilan keputusan untuk terminasi kehamilan dengan ekstraksi vakum menurut penulis sudah tepat karena &anin didalam tubuh ibu ini merupakan toksik bagi ibu &ika tidak segera dikeluarkan akan berbahaya bagi ibu. dan &uga dikarenakan &anin I45D dapat menyebabkan DI: dan berbagai ma'am komplikasi lainnya &ika tidak segera dikeluarkan maka terminasi kehamilan merupakan langkah yang tepat. Dan dilakukannya va'um ekstraksi &uga dirasakan tepat karena tidak ada indikasi untuk melakukan seksio 'esarea.

35

DA&#AR PUS#AKA

). 7ikn&osastro, (. Pre"eklampsia dan eklampsia. Ilmu *andungan edisi ketiga. @ayasan 0ina Pustaka /ar+ono Pra+irohard&o, Kakarta #,,1. # )"-,) #. 7illiam 8bstetri'ss, ## nd. 9bnormal of the Plasenta, 4mbili'al :ord and .embranes. #,,1T 'hapter -2. ;e+ @ork C The .'Gra+"(ill :ompanies. In'. -. Tita, 9lan T.;. Diagnosis and .anagement of :horioamnionitis. 3homepage on the internet6 Diunduh tanggal )$ Kanuari #,)-. Pada +ebsite httpCEE+++.n'bi.nlm.nih.govEpm'Earti'lesEP.:-,, -) E %. K., 9le=ander. :horioamnionitis and the prognosis for term infants. 3home page on the internet6 Diunduh tanggal #, Kanuari #,)-. Pada +ebsite httpCEE+++.n'bi.nlm.nih.govEpubmedE),%-#)%# $. 9gudelo 9:, 0eliJa K., Dossello ?D. >pidemiology of 5etal Death in ?atin 9meri'a. 9'ta 8bstet Gyne'ol /'and #,,,T 19C -1)< 2. Petersson *. Diagnosti' >valuation of 5etal Death +ith /pe'ial Deferen'e to Intrauterine Infe'tion. Thesis dari Departement of :lini'al /'ien'e, Divison of 8bstetri's and Gyne'ology, *arolinska Institutet, (uddinge 4niversity (ospital, /to'kholm, /+eden #,,#. 1. 7inkn&osastro (. Ilmu *ebidanan >disi III,'etakan enam. @ayasan 0ina Pustaka /ar+ono Pra+irohard&o. 0alai Penerbit 5* 4I. Kakarta. #,, . 1-#"-$. . Patel P*. Profile of 5etal Deaths in Dhahira Degion, 8man. 8man .edi'al Kournal #,, , T#-3)6 9. .u K, *anJaki T, /i U, Tomimatsu T, 5ukuda (, /hio&i .. 9poptosis and Delated Proteins in Pla'enta of Intrauterine 5etal Death in Prostaglandin 5 De'eptor Defi'ient .i'e. 0iology or Deprodu'tion #,,-T2 C)92 "1% ),. 9n+ar, T0. 7anita *ehamilan dan Penyakit Kantung. 5akultas *edokteran 4niversitas /umatra 4taraC 4su DepositoryT #,,%. hal. )"--. )). /ovndal, /, Keffrey 9T. :ardiovas'ular Disorders in Pregnan'y. In Pearlman, .D., Kudith >T., Pamela ?D. 8bstetri's V Gyne'ology >mergen'ies, Diagnosis and .anagement, )st edition . ;e+ @ork. .'Gra+"(ill. #,,%. p. #,.)"#). )#. ;asution, /9. *ehamilan Pada Penyakit Kantung. Dalam /udoyo 97, 0uku 9&ar Ilmu Penyakit Dalam, &ilid III, edisi II. KakartaC Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam 5*4IT #,,1. (al.)229")21#.
36

13. .o'htar, D., ?utan Delfi. /inopsis 8bstetri, Kilid ). KakartaC Penerbit 0uku

*edokteran >G:T )99 . hal )-1"%). )%. ?ang, D.. Pharma'ologi' .anagement of (eart 5ailure in Pregnan'y. WonlineX. W'ited #,)# 9ugust -XT 9vailable fromC 4D?C httpCEE'mbi.b&mu.edu.'nEuptodateE'ongestive!#,heart !#,failureETreatmentEPharma'ologi'!#,management!#,of!#,heart!#,failure !#,in!#,pregnan'y.htm. )$. Petersson *. Diagnosti' >valuation of 5etal Death +ith /pe'ial Deferen'e to Intrauterine Infe'tion. Thesis dari Departement of :lini'al /'ien'e, Divison of 8bstetri's and Gyne'ology, *arolinska Institutet, (uddinge 4niversity (ospital, /to'kholm, /+eden #,,#. )2. 7inkn&osastro (. Ilmu *ebidanan >disi III,'etakan enam. @ayasan 0ina Pustaka /ar+ono Pra+irohard&o. 0alai Penerbit 5* 4I. Kakarta. #,, . 1-#"-$. )1. ;u'leus .edi'al 9rt In'. *ennesa+, Georgia -,)%%, )999 < #,,9 ) . /arah D. .'Donald, .D . Disk of 5etal Death 9sso'iated 7ith .aternal Drug Dependen'e and Pla'ental 9bruption 9 Population"0ased /tudy. )Department of 8bstetri's and Gyne'ology, .'.aster 4niversity, (amilton 8;. #,,1 )9. :uningham 5G., Gant ;5, ?eveno *K, Gilstrap III ?:, (auth, K:., 7enstrom *D. 7illiams 8bstetri's >disi ke #). ;e+ @ork C .'Gra+"(ill #,,)

37