Anda di halaman 1dari 30

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko s!irasi ". #i!erter$ia %. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh '. (efisit )olu$e *airan +. Kele&ihan )olu$e *airan 1,. Risiko infeksi 11. -ntoleransi akti.itas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Ke/e$asan 14. 0akut 15. Penurunan /urah 1antung 1". Perfusi 1aringan kardio!ul$onal tidak efektif 1%. Perfusi 1aringan /ere&ral tidak efektif 1'. Perfusi 1aringan gastrointestinal tidak efektif 1+. Perfusi 1aringan renal tidak efektif 2,. (efisit !era2atan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 23. N3eri akut 24. N3eri Kronis 25. Gangguan $o&ilitas fisik 2". Risiko trau$a 2%. Risiko -n1ur3 2'. 4ual 2+. (iare 3,. Konsti!asi 31. Gangguan !ola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas 1aringan 34. Gangguan &od3 i$age 35. 4ane1e$en regi$en tera!eutik tidak efektif 3". Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (") (%) (') (') (+) (1,) (11) 12 12 13 14 15 1" 1% 1% 1' 1+ 2, 21 22 23 24 24 25 2" 2% 2% 2' 2+ 2+

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi $ersihan %alan Nafas tidak efektif &erhu&ungan dengan5 - -nfeksi6 disfungsi neuro$uskular6 hi!er!lasia dinding &ronkus6 alergi 1alan nafas6 as$a6 trau$a - 7&struksi 1alan nafas 5 s!as$e 1alan nafas6 sekresi tertahan6 &an3akn3a $ukus6 adan3a 1alan nafas &uatan6 sekresi &ronkus6 adan3a eksudat di al.eolus6 adan3a &enda asing di 1alan nafas. (85 - (is!neu (75 - Penurunan suara nafas - 7rtho!neu - *3anosis - Kelainan suara nafas (rales6 2hee9ing) - Kesulitan &er&i/ara - Batuk6 tidak efekotif atau tidak ada - Produksi s!utu$ - Gelisah - Peru&ahan frekuensi dan ira$a nafas Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Res!irator3 status 5 )entilation Res!irator3 status 5 ir2a3 !aten/3 s!iration *ontrol 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a ::::..!asien $enun1ukkan keefektifan 1alan nafas di&uktikan dengan kriteria hasil 5 4ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas 3ang &ersih6 tidak ada sianosis dan d3s!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$6 &ernafas dengan $udah6 tidak ada !ursed li!s) 4enun1ukkan 1alan nafas 3ang !aten (klien tidak $erasa ter/ekik6 ira$a nafas6 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al6 tidak ada suara nafas a&nor$al) 4a$!u $engidentifikasikan dan $en/egah faktor 3ang !en3e&a&. 8aturasi 72 dala$ &atas nor$al ;oto thorak dala$ &atas nor$al Inter#ensi Pastikan ke&utuhan oral < tra/heal su/tioning. Berikan 72 ::l<$nt6 $etode::: n1urkan !asien untuk istirahat dan na!as dala$ Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan .entilasi =akukan fisiotera!i dada 1ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su/tion uskultasi suara nafas6 /atat adan3a suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator 5 - ::::::::: - :::::::::. - ::::::::: 4onitor status he$odina$ik Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na*l =e$&a& Berikan anti&iotik 5 ::::::::. ::::::::. tur intake untuk /airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. 4onitor res!irasi dan status 72 Pertahankan hidrasi 3ang adekuat untuk $engen/erkan sekret Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !enggunaan !eralatan 5 726 8u/tion6 -nhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 2

Created By Sam.Ns &ola Nafas tidak efektif &erhu&ungan dengan 5 - #i!er.entilasi - Penurunan energi<kelelahan - Perusakan<!ele$ahan $uskulo>skeletal - Kelelahan otot !ernafasan - #i!o.entilasi sindro$ - N3eri - Ke/e$asan - (isfungsi Neuro$uskuler - 7&esitas - -n1uri tulang &elakang (85 - (3s!nea - Nafas !endek (75 - Penurunan tekanan ins!irasi<eks!irasi - Penurunan !ertukaran udara !er $enit - 4enggunakan otot !ernafasan ta$&ahan - 7rtho!nea - Pernafasan !ursed>li! - 0aha! eks!irasi &erlangsung sangat la$a - Penurunan ka!asitas .ital - Res!irasi5 ? 11 @ 24 A <$nt NOC' Res!irator3 status 5 )entilation Res!irator3 status ir2a3 !aten/3 )ital sign 8tatus NIC' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan .entilasi Pasang $a3o &ila !erlu =akukan fisiotera!i dada 1ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su/tion uskultasi suara nafas6 /atat adan3a suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator 5 >:::::::.. ::::::::. Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na*l =e$&a& tur intake untuk /airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. 4onitor res!irasi dan status 72 Bersihkan $ulut6 hidung dan se/ret trakea Pertahankan 1alan nafas 3ang !aten 7&ser.asi adan3a tanda tanda hi!o.entilasi 4onitor adan3a ke/e$asan !asien terhada! oksigenasi 4onitor .ital sign -nfor$asikan !ada !asien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk $e$!er&aiki !ola nafas. 1arkan &agai$ana &atuk efektif 4onitor !ola nafas

8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :::..!asien $enun1ukkan keefektifan !ola nafas6 di&uktikan dengan kriteria hasil5 4ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas 3ang &ersih6 tidak ada sianosis dan d3s!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$6 $a$!u &ernafas dg $udah6 tidakada !ursed li!s) 4enun1ukkan 1alan nafas 3ang !aten (klien tidak $erasa ter/ekik6 ira$a nafas6 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al6 tidak ada suara nafas a&nor$al) 0anda 0anda .ital dala$ rentang nor$al (tekanan darah6 nadi6 !ernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi (angg an &ert karan gas Berhu&ungan dengan 5 ketidaksei$&angan !erfusi .entilasi !eru&ahan $e$&ran ka!iler>al.eolar (85 sakit ke!ala ketika &angun (3s!noe Gangguan !englihatan (75 Penurunan *72 0akikardi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' Res!irator3 8tatus 5 Gas eA/hange Kesei$&angan asa$ Basa6 Blektrolit Res!irator3 8tatus 5 .entilation )ital 8ign 8tatus 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. Gangguan !ertukaran !asien teratasi dengan kriteria hasi5 4ende$onstrasikan Inter#ensi NIC ' Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan .entilasi Pasang $a3o &ila !erlu =akukan fisiotera!i dada 1ika !erlu Keluarkan sekret dengan &atuk atau su/tion uskultasi suara nafas6 /atat adan3a suara ta$&ahan Berikan &ronkodilator C >:::::::. >:::::::. Barikan !ele$&a& udara Page 3

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns #i!erka!nia Keletihan -rita&ilitas #3!oAia ke&ingungan sianosis 2arna kulit a&nor$al (!u/at6 kehita$an) #i!okse$ia hi!erkar&ia G( a&nor$al !# arteri a&nor$al frekuensi dan kedala$an nafas a&nor$al !eningkatan .entilasi dan oksigenasi 3ang adekuat 4e$elihara ke&ersihan !aru !aru dan &e&as dari tanda tanda distress !ernafasan 4ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas 3ang &ersih6 tidak ada sianosis dan d3s!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$6 $a$!u &ernafas dengan $udah6 tidak ada !ursed li!s) 0anda tanda .ital dala$ rentang nor$al G( dala$ &atas nor$al 8tatus neurologis dala$ &atas nor$al tur intake untuk /airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. 4onitor res!irasi dan status 72 *atat !ergerakan dada6a$ati kesi$etrisan6 !enggunaan otot ta$&ahan6 retraksi otot su!ra/la.i/ular dan inter/ostal 4onitor suara nafas6 se!erti dengkur 4onitor !ola nafas 5 &radi!ena6 taki!enia6 kuss$aul6 hi!er.entilasi6 /he3ne stokes6 &iot uskultasi suara nafas6 /atat area !enurunan < tidak adan3a .entilasi dan suara ta$&ahan 4onitor 00)6 G(6 elektrolit dan ststus $ental 7&ser.asi sianosis khususn3a $e$&ran $ukosa Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !ersia!an tindakan dan tu1uan !enggunaan alat ta$&ahan (726 8u/tion6 -nhalasi) uskultasi &un3i 1antung6 1u$lah6 ira$a dan den3ut 1antung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi K rang &engetah an Berhu&ungan dengan 5 keter&atasan kognitif6 inter!retasi terhada! infor$asi 3ang salah6 kurangn3a keinginan untuk $en/ari infor$asi6 tidak $engetahui su$&er>su$&er infor$asi. (85 4en3atakan se/ara .er&al adan3a $asalah (75 ketidakakuratan $engikuti instruksi6 !erilaku tidak sesuai

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' Ko2l2dge 5 disease !ro/ess Ko2ledge 5 health Beha.ior 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. !asien $enun1ukkan !engetahuan tentang !roses !en3akit dengan kriteria hasil5 Pasien dan keluarga $en3atakan !e$aha$an tentang !en3akit6 kondisi6 !rognosis dan !rogra$ !engo&atan Pasien dan keluarga $a$!u $elaksanakan !rosedur 3ang di1elaskan se/ara &enar Pasien dan keluarga $a$!u $en1elaskan Inter#ensi NIC ' Ka1i tingkat !engetahuan !asien dan keluarga Jelaskan !atofisiologi dari !en3akit dan &agai$ana hal ini &erhu&ungan dengan anato$i dan fisiologi6 dengan /ara 3ang te!at. Ga$&arkan tanda dan ge1ala 3ang &iasa $un/ul !ada !en3akit6 dengan /ara 3ang te!at Ga$&arkan !roses !en3akit6 dengan /ara 3ang te!at -dentifikasi ke$ungkinan !en3e&a&6 dengan /ara 3ang te!at 8ediakan infor$asi !ada !asien tentang kondisi6 dengan /ara 3ang te!at 8ediakan &agi keluarga infor$asi tentang ke$a1uan !asien dengan /ara 3ang te!at (iskusikan !ilihan tera!i atau !enanganan (ukung !asien untuk $engeks!lorasi atau $enda!atkan se/ond o!inion Page 4

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns ke$&ali a!a 3ang di1elaskan !era2at<ti$ kesehatan lainn3a dengan /ara 3ang te!at atau diindikasikan Bks!lorasi ke$ungkinan su$&er atau dukungan6 dengan /ara 3ang te!at

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi (75 - Peningkatan tekanan dala$ la$&ung - ele.asi tu&uh &agian atas - !enurunan tingkat kesadaran - !eningkatan residu la$&ung - $enurunn3a fungsi sfingter esofagus - gangguan $enelan - NG0 - Penekanan reflek &atuk dan gangguan reflek - Penurunan $otilitas gastrointestinal

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Res!irator3 8tatus 5 )entilation s!iration /ontrol 82allo2ing 8tatus 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:. !asien tidak $engala$i as!irasi dengan kriteria5 Klien da!at &ernafas dengan $udah6 tidak ira$a6 frekuensi !ernafasan nor$al Pasien $a$!u $enelan6 $engun3ah tan!a ter1adi as!irasi6 dan $a$!u$elakukan oral h3giene Jalan nafas !aten6 $udah &ernafas6 tidak $erasa ter/ekik dan tidak ada suara nafas a&nor$al Inter#ensi NIC' 4onitor tingkat kesadaran6 reflek &atuk dan ke$a$!uan $enelan 4onitor status !aru Pelihara 1alan nafas =akukan su/tion 1ika di!erlukan *ek nasogastrik se&elu$ $akan #indari $akan kalau residu $asih &an3ak Potong $akanan ke/il ke/il #aluskan o&at se&elu$!e$&erian Naikkan ke!ala 3,>45 dera1at setelah $akan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 5

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "iperter)ia Berhu&ungan dengan 5 - !en3akit< trau$a - !eningkatan $eta&olis$e - akti.itas 3ang &erle&ih - dehidrasi (7<(85 kenaikan suhu tu&uh diatas rentang nor$al serangan atau kon.ulsi (ke1ang) kulit ke$erahan !erta$&ahan RR takikardi Kulit tera&a !anas< hangat Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' 0her$oregulasi 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:::..!asien $enun1ukkan 5 8uhu tu&uh dala$ &atas nor$al dengan kreiteria hasil5 8uhu 3" @ 3%* Nadi dan RR dala$ rentang nor$al 0idak ada !eru&ahan 2arna kulit dan tidak ada !using6 $erasa n3a$an Inter#ensi NIC ' 4onitor suhu sesering $ungkin 4onitor 2arna dan suhu kulit 4onitor tekanan darah6 nadi dan RR 4onitor !enurunan tingkat kesadaran 4onitor DB*6 #&6 dan #/t 4onitor intake dan out!ut Berikan anti !iretik5 Kelola nti&iotik5 :::::::::.. 8eli$uti !asien Berikan /airan intra.ena Ko$!res !asien !ada li!at !aha dan aksila 0ingkatkan sirkulasi udara 0ingkatkan intake /airan dan nutrisi 4onitor 0(6 nadi6 suhu6 dan RR *atat adan3a fluktuasi tekanan darah 4onitor hidrasi se!erti turgor kulit6 kele$&a&an $e$&ran $ukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidaksei)bangan n trisi k rang dari keb t han t b h Berhu&ungan dengan 5 Ketidak$a$!uan untuk $e$asukkan atau $en/erna nutrisi oleh karena faktor &iologis6 !sikologis atau ekono$i. (85 - N3eri a&do$en - 4untah - Ke1ang !erut - Rasa !enuh ti&a>ti&a setelah $akan (75 - (iare - Rontok ra$&ut 3ang &erle&ih - Kurang nafsu $akan - Bising usus &erle&ih - Kon1ungti.a !u/at - (en3ut nadi le$ah

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC' a. Nutritional status5 deEua/3 of nutrient &. Nutritional 8tatus 5 food and ;luid -ntake /. Deight *ontrol 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:.nutrisi kurang teratasi dengan indikator5 l&u$in seru$ Pre al&u$in seru$ #e$atokrit #e$oglo&in 0otal iron &inding /a!a/it3 Ju$lah li$fosit Inter#ensi Ka1i adan3a alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi9i untuk $enentukan 1u$lah kalori dan nutrisi 3ang di&utuhkan !asien Fakinkan diet 3ang di$akan $engandung tinggi serat untuk $en/egah konsti!asi 1arkan !asien &agai$ana $e$&uat /atatan $akanan harian. 4onitor adan3a !enurunan BB dan gula darah 4onitor lingkungan sela$a $akan Jad2alkan !engo&atan dan tindakan tidak sela$a 1a$ $akan 4onitor turgor kulit 4onitor kekeringan6 ra$&ut kusa$6 total !rotein6 #& dan kadar #t 4onitor $ual dan $untah 4onitor !u/at6 ke$erahan6 dan kekeringan 1aringan kon1ungti.a 4onitor intake nuntrisi -nfor$asikan !ada klien dan keluarga Page 6

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns tentang $anfaat nutrisi Kola&orasi dengan dokter tentang ke&utuhan su!le$en $akanan se!erti NG0< 0PN sehingga intake /airan 3ang adekuat da!at di!ertahankan. tur !osisi se$i fo2ler atau fo2ler tinggi sela$a $akan Kelola !e$&eran anti e$etik5..... n1urkan &an3ak $inu$ Pertahankan tera!i -) line *atat adan3a ede$a6 hi!ere$ik6 hi!ertonik !a!ila lidah dan /a.itas o.al

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit *ol )e Cairan Berhu&ungan dengan5 - Kehilangan .olu$e /airan se/ara aktif - Kegagalan $ekanis$e !engaturan (8 5 - #aus (75 - Penurunan turgor kulit<lidah - 4e$&ran $ukosa<kulit kering - Peningkatan den3ut nadi6 !enurunan tekanan darah6 !enurunan .olu$e<tekanan nadi - Pengisian .ena $enurun - Peru&ahan status $ental - Konsentrasi urine $eningkat - 0e$!eratur tu&uh $eningkat - Kehilangan &erat &adan se/ara ti&a>ti&a - Penurunan urine out!ut - #40 $eningkat - Kele$ahan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC' NIC ' Pertahankan /atatan intake dan ;luid &alan/e out!ut 3ang akurat #3dration Nutritional 8tatus 5 4onitor status hidrasi ( kele$&a&an ;ood and ;luid -ntake $e$&ran $ukosa6 nadi adekuat6 8etelah dilakukan tekanan darah ortostatik )6 1ika tindakan ke!era2atan di!erlukan sela$a:.. defisit .olu$e 4onitor hasil la& 3ang sesuai /airan teratasi dengan dengan retensi /airan (BGN 6 #$t 6 kriteria hasil5 os$olalitas urin6 al&u$in6 total 4e$!ertahankan !rotein ) urine out!ut sesuai 4onitor .ital sign setia! 15$enit @ 1 dengan usia dan BB6 1a$ BJ urine nor$al6 Kola&orasi !e$&erian /airan -) 0ekanan darah6 nadi6 4onitor status nutrisi suhu tu&uh dala$ Berikan /airan oral &atas nor$al Berikan !enggantian nasogatrik 0idak ada tanda tanda sesuai out!ut (5, @ 1,,//<1a$) dehidrasi6 Blastisitas (orong keluarga untuk $e$&antu turgor kulit &aik6 !asien $akan $e$&ran $ukosa Kola&orasi dokter 1ika tanda /airan le$&a&6 tidak ada &erle&ih $un/ul $e&uruk rasa haus 3ang tur ke$ungkinan tranfusi &erle&ihan 7rientasi terhada! Persia!an untuk tranfusi 2aktu dan te$!at &aik Pasang kateter 1ika !erlu Ju$lah dan ira$a 4onitor intake dan urin out!ut setia! !erna!asan dala$ ' 1a$ &atas nor$al Blektrolit6 #&6 #$t dala$ &atas nor$al !# urin dala$ &atas nor$al -ntake oral dan intra.ena adekuat Page 7

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan *ol )e Cairan Berhu&ungan dengan 5 - 4ekanis$e !engaturan $ele$ah su!an /airan &erle&ihan (7<(8 5 Berat &adan $eningkat !ada 2aktu 3ang singkat su!an &erle&ihan di&anding out!ut (istensi .ena 1ugularis Peru&ahan !ada !ola nafas6 d3s!noe<sesak nafas6 ortho!noe6 suara nafas a&nor$al (Rales atau /rakles)6 6 !leural effusion 7liguria6 a9ote$ia Peru&ahan status $ental6 kegelisahan6 ke/e$asan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC ' NIC ' Pertahankan /atatan intake dan Ble/trolit and a/id &ase &alan/e out!ut 3ang akurat ;luid &alan/e Pasang urin kateter 1ika di!erlukan #3dration 4onitor hasil la& 3ang sesuai 8etelah dilakukan dengan retensi /airan (BGN 6 #$t 6 tindakan ke!era2atan os$olalitas urin ) sela$a :. Kele&ihan 4onitor .ital sign .olu$e /airan teratasi 4onitor indikasi retensi < kele&ihan dengan kriteria5 /airan (/ra/les6 *)P 6 ede$a6 0er&e&as dari ede$a6 distensi .ena leher6 asites) efusi6 anaskara Ka1i lokasi dan luas ede$a Bun3i nafas &ersih6 4onitor $asukan $akanan < /airan tidak ada 4onitor status nutrisi d3s!neu<orto!neu 0er&e&as dari distensi Berikan diuretik sesuai interuksi Kola&orasi !e$&erian o&at5 .ena 1ugularis6 .................................... 4e$elihara tekanan 4onitor &erat &adan .ena sentral6 tekanan ka!iler !aru6 out!ut 4onitor elektrolit 1antung dan .ital sign 4onitor tanda dan ge1ala dari ode$a (BN 0er&e&as dari kelelahan6 ke/e$asan atau &ingung Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko infeksi ;aktor>faktor risiko 5 - Prosedur -nfasif - Kerusakan 1aringan dan !eningkatan !a!aran lingkungan - 4alnutrisi - Peningkatan !a!aran lingkungan !atogen - -$onusu!resi - 0idak adekuat !ertahanan sekunder (!enurunan #&6 =euko!enia6 !enekanan res!on infla$asi) - Pen3akit kronik - -$unosu!resi - 4alnutrisi

NOC ' NIC ' Pertahankan teknik ase!tif -$$une 8tatus Kno2ledge 5 -nfe/tion Batasi !engun1ung &ila !erlu /ontrol *u/i tangan setia! se&elu$ dan Risk /ontrol sesudah tindakan ke!era2atan 8etelah dilakukan Gunakan &a1u6 sarung tangan se&agai tindakan ke!era2atan alat !elindung sela$a:: !asien tidak Ganti letak -) !erifer dan dressing $engala$i infeksi sesuai dengan !etun1uk u$u$ dengan kriteria hasil5 Gunakan kateter inter$iten untuk Klien &e&as dari tanda $enurunkan infeksi kandung ken/ing dan ge1ala infeksi 0ingkatkan intake nutrisi 4enun1ukkan tera!i ke$a$!uan untuk Berikan anti&iotik5................................. $en/egah ti$&uln3a 4onitor tanda dan ge1ala infeksi infeksi siste$ik dan lokal Ju$lah leukosit dala$ Pertahankan teknik isolasi k<! &atas nor$al Page 8

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns - Pertahan !ri$er tidak adekuat (kerusakan kulit6 trau$a 1aringan6 gangguan !eristaltik) 4enun1ukkan !erilaku hidu! sehat 8tatus i$un6 gastrointestinal6 genitourinaria dala$ &atas nor$al -ns!eksi kulit dan $e$&ran $ukosa terhada! ke$erahan6 !anas6 drainase 4onitor adan3a luka (orong $asukan /airan (orong istirahat 1arkan !asien dan keluarga tanda dan ge1ala infeksi Ka1i suhu &adan !ada !asien neutro!enia setia! 4 1a$

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi akti#itas Berhu&ungan dengan 5 0irah Baring atau i$o&ilisasi Kele$ahan $en3eluruh Ketidaksei$&angan antara su!lei oksigen dengan ke&utuhan Ga3a hidu! 3ang di!ertahankan. (85 4ela!orkan se/ara .er&al adan3a kelelahan atau kele$ahan. dan3a d3s!neu atau ketidakn3a$anan saat &erakti.itas. (7 5 Res!on a&nor$al dari tekanan darah atau nadi terhada! aktifitas Peru&ahan B*G 5 arit$ia6 iske$ia

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' 8elf *are 5 (=s 0oleransi akti.itas Konser.asi eneergi 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. Pasien &ertoleransi terhada! akti.itas dengan Kriteria "asil ' Ber!artisi!asi dala$ akti.itas fisik tan!a disertai !eningkatan tekanan darah6 nadi dan RR 4a$!u $elakukan akti.itas sehari hari ( (=s) se/ara $andiri Kesei$&angan akti.itas dan istirahat Inter#ensi NIC ' 7&ser.asi adan3a !e$&atasan klien dala$ $elakukan akti.itas Ka1i adan3a faktor 3ang $en3e&a&kan kelelahan 4onitor nutrisi dan su$&er energi 3ang adekuat 4onitor !asien akan adan3a kelelahan fisik dan e$osi se/ara &erle&ihan 4onitor res!on kardi.askuler terhada! akti.itas (takikardi6 disrit$ia6 sesak nafas6 dia!oresis6 !u/at6 !eru&ahan he$odina$ik) 4onitor !ola tidur dan la$an3a tidur<istirahat !asien Kola&orasikan dengan 0enaga Reha&ilitasi 4edik dala$ $eren/anakan !rogran tera!i 3ang te!at. Bantu klien untuk $engidentifikasi akti.itas 3ang $a$!u dilakukan Bantu untuk $e$ilih akti.itas konsisten 3ang sesuai dengan ke$a$!uan fisik6 !sikologi dan sosial Bantu untuk $engidentifikasi dan $enda!atkan su$&er 3ang di!erlukan untuk akti.itas 3ang diinginkan Bantu untuk $end!atkan alat &antuan akti.itas se!erti kursi roda6 krek Bantu untuk $engidentifikasi akti.itas 3ang disukai Bantu klien untuk $e$&uat 1ad2al latihan di2aktu luang Bantu !asien<keluarga untuk $engidentifikasi kekurangan dala$ Page 9

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns &erakti.itas 8ediakan !enguatan !ositif &agi 3ang aktif &erakti.itas Bantu !asien untuk $enge$&angkan $oti.asi diri dan !enguatan 4onitor res!on fisik6 e$osi6 sosial dan s!iritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ker sakan integritas k lit &erhu&ungan dengan 5 Bksternal 5 - #i!erter$ia atau hi!oter$ia - 8u&stansi ki$ia - Kele$&a&an - ;aktor $ekanik ($isaln3a 5 alat 3ang da!at $eni$&ulkan luka6 tekanan6 restraint) - -$$o&ilitas fisik - Radiasi - Gsia 3ang ekstri$ - Kele$&a&an kulit - 7&at>o&atan -nternal 5 - Peru&ahan status $eta&olik - 0on1olan tulang - (efisit i$unologi - Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan - Peru&ahan sensasi - Peru&ahan status nutrisi (o&esitas6 kekurusan) - Peru&ahan status /airan - Peru&ahan !ig$entasi - Peru&ahan sirkulasi - Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) (75 - Gangguan !ada &agian tu&uh - Kerusakan la!isa kulit (der$is) - Gangguan !er$ukaan kulit (e!ider$is)

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC 5 NIC 5 &ress re Manage)ent 0issue -ntegrit3 5 8kin and n1urkan !asien untuk $enggunakan 4u/ous 4e$&ranes !akaian 3ang longgar Dound #ealing 5 !ri$er #indari kerutan !ada te$!at tidur dan sekunder Jaga ke&ersihan kulit agar teta! &ersih 8etelah dilakukan dan kering tindakan ke!era2atan 4o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) sela$a:.. kerusakan setia! dua 1a$ sekali integritas kulit !asien 4onitor kulit akan adan3a ke$erahan teratasi dengan kriteria 7leskan lotion atau $in3ak<&a&3 oil hasil5 !ada derah 3ang tertekan -ntegritas kulit 3ang 4onitor akti.itas dan $o&ilisasi !asien &aik &isa 4onitor status nutrisi !asien di!ertahankan (sensasi6 elastisitas6 4e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat te$!eratur6 hidrasi6 Ka1i lingkungan dan !eralatan 3ang !ig$entasi) $en3e&a&kan tekanan 0idak ada luka<lesi 7&ser.asi luka 5 lokasi6 di$ensi6 !ada kulit kedala$an luka6 karakteristik62arna Perfusi 1aringan &aik /airan6 granulasi6 1aringan nekrotik6 4enun1ukkan tanda>tanda infeksi lokal6 for$asi !e$aha$an dala$ traktus !roses !er&aikan 1arkan !ada keluarga tentang luka kulit dan $en/egah dan !era2atan luka ter1adin3a sedera Kola&urasi ahli gi9i !e$&erian diae &erulang 0K0P6 .ita$in 4a$!u $elindungi *egah konta$inasi feses dan urin kulit dan =akukan tehnik !era2atan luka dengan $e$!ertahankan steril kele$&a&an kulit dan Berikan !osisi 3ang $engurangi !era2atan ala$i tekanan !ada luka 4enun1ukkan ter1adin3a !roses !en3e$&uhan luka

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 10

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kece)asan &erhu&ungan dengan ;aktor keturunan6 Krisis situasional6 8tress6 !eru&ahan status kesehatan6 an/a$an ke$atian6 !eru&ahan konse! diri6 kurang !engetahuan dan hos!italisasi (7<(85 - -nso$nia - Kontak $ata kurang - Kurang istirahat - Berfokus !ada diri sendiri - -rita&ilitas - 0akut - N3eri !erut - Penurunan 0( dan den3ut nadi - (iare6 $ual6 kelelahan - Gangguan tidur - Ge$etar - noreksia6 $ulut kering - Peningkatan 0(6 den3ut nadi6 RR - Kesulitan &ernafas - Bingung - Bloking dala$ !e$&i/araan - 8ulit &erkonsentrasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC ' NIC ' - Kontrol ke/e$asan An+iet, Red ction -pen r nan kece)asan. - Ko!ing 8etelah dilakukan asuhan Gunakan !endekatan 3ang sela$a :::::klien $enenangkan ke/e$asan teratasi dgn N3atakan dengan 1elas hara!an kriteria hasil5 terhada! !elaku !asien Klien $a$!u Jelaskan se$ua !rosedur dan a!a $engidentifikasi dan 3ang dirasakan sela$a !rosedur $engungka!kan 0e$ani !asien untuk $e$&erikan ge1ala /e$as kea$anan dan $engurangi takut 4engidentifikasi6 Berikan infor$asi faktual $engenai $engungka!kan dan diagnosis6 tindakan !rognosis $enun1ukkan tehnik keluarga untuk untuk $engontol =i&atkan $enda$!ingi klien /e$as )ital sign dala$ &atas -nstruksikan !ada !asien untuk $enggunakan tehnik relaksasi nor$al (engarkan dengan !enuh !erhatian Postur tu&uh6 eks!resi 2a1ah6 -dentifikasi tingkat ke/e$asan &ahasa tu&uh dan Bantu !asien $engenal situasi 3ang tingkat akti.itas $eni$&ulkan ke/e$asan $enun1ukkan (orong !asien untuk &erkurangn3a $engungka!kan !erasaan6 ke/e$asan ketakutan6 !erse!si Kelola !e$&erian o&at anti /e$as5........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC 'An+iet, control /ear control 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a......takut klien teratasi dengan kriteria hasil 5 - 4e$iliki infor$asi untuk $engurangi takut - 4enggunakan Inter#ensi NIC' Coping 0nhance)ent Jelaskan !ada !asien tentang !roses !en3akit Jelaskan se$ua tes dan !engo&atan !ada !asien dan keluarga 8ediakan reninfor/e$ent !ositif ketika !asien $elakukan !erilaku untuk $engurangi takut 8ediakan !era2atan 3ang &erkesina$&ungan Page 11

Tak t &erhu&ungan dengan efek terhada! ga3a hidu!6 ke&utuhan in1eksi se/ara $andiri6 ko$!likasi (46 ditandai dengan (8 5 Peningkatan ketegangan6!anik6 !enurunan ke!er/a3aan diri6 /e$as (7 5 Penurunan !rodukti.itas6 ke$a$!uan &ela1ar6

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns ke$a$!uan $en3elesaikan $asalah6 $engidentifikasi o&3ek ketakutan6 !eningkatan ke2as!adaan6 anoreksia6 $ulut kering6 diare6 $ual6 !u/at6 $untah6 !eru&ahan tanda>tanda .ital tehnik relaksasi 4e$!ertahankan hu&ungan sosial dan fungsi !eran 4engontrol res!on takut Kurangi sti$ulasi lingkungan 3ang da!at $en3e&a&kan $isinter!restasi (orong $engungka!kan se/ara .er&al !erasaan6 !erse!si dan rasa takutn3a Perkenalkan dengan orang 3ang $engala$i !en3akit 3ang sa$a (orong klien untuk $e$!raktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &en r nan c rah !ant ng &<d gangguan ira$a 1antung6 stroke .olu$e6 !re load dan afterload6 kontraktilitas 1antung. (7<(85 - rit$ia6 takikardia6 &radikardia - Pal!itasi6 oede$ - Kelelahan - Peningkatan<!enurunan J)P - (istensi .ena 1ugularis - Kulit dingin dan le$&a& - Penurunan den3ut nadi !erifer - 7liguria6 ka!lari refill la$&at - Nafas !endek< sesak nafas - Peru&ahan 2arna kulit - Batuk6 &un3i 1antung 83<84 - Ke/e$asan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC ' NIC ' *ardia/ Pu$! B.aluasi adan3a n3eri dada effe/ti.eness *atat adan3a disrit$ia 1antung *ir/ulation 8tatus *atat adan3a tanda dan ge1ala !enurunan /ardia/ !ut!ut )ital 8ign 8tatus 4onitor status !ernafasan 3ang 0issue !erfusion5 $enandakan gagal 1antung !erifer 4onitor &alan/e /airan 8etelah dilakukan asuhan 4onitor res!on !asien terhada! efek sela$a:::!enurunan !engo&atan antiarit$ia kardiak out!ut klien teratasi dengan kriteria tur !eriode latihan dan istirahat hasil' untuk $enghindari kelelahan 0anda )ital dala$ 4onitor toleransi akti.itas !asien rentang nor$al 4onitor adan3a d3s!neu6 fatigue6 (0ekanan darah6 Nadi6 teki!neu dan orto!neu res!irasi) n1urkan untuk $enurunkan stress (a!at $entoleransi 4onitor 0(6 nadi6 suhu6 dan RR akti.itas6 tidak ada 4onitor )8 saat !asien &er&aring6 kelelahan duduk6 atau &erdiri 0idak ada ede$a uskultasi 0( !ada kedua lengan dan !aru6 !erifer6 dan tidak &andingkan ada asites 4onitor 0(6 nadi6 RR6 se&elu$6 0idak ada !enurunan sela$a6 dan setelah akti.itas kesadaran 4onitor 1u$lah6 &un3i dan ira$a G( dala$ &atas 1antung nor$al 4onitor frekuensi dan ira$a 0idak ada distensi !erna!asan .ena leher 4onitor !ola !erna!asan a&nor$al Darna kulit nor$al 4onitor suhu6 2arna6 dan kele$&a&an kulit 4onitor sianosis !erifer 4onitor adan3a /ushing triad (tekanan nadi 3ang $ele&ar6 &radikardi6 !eningkatan sistolik) -dentifikasi !en3e&a& dari !eru&ahan .ital sign Jelaskan !ada !asien tu1uan dari !e$&erian oksigen Page 12

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns 8ediakan infor$asi untuk $engurangi stress Kelola !e$&erian o&at anti arit$ia6 inotro!ik6 nitrogliserin dan .asodilator untuk $e$!ertahankan kontraktilitas 1antung Kelola !e$&erian antikoagulan untuk $en/egah tro$&us !erifer 4ini$alkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan kardiop l)onal tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (85 - N3eri dada - 8esak nafas (7 - G( a&nor$al - rit$ia - Bronko s!as$e - Ka!ilare refill H 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot>otot ta$&ahan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' *ardia/ !u$! Bffe/ti.eness *ir/ulation status 0issue Prefusion 5 /ardia/6 !eriferal )ital 8ign 8tatusl 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan kardio!ul$onal teratasi dengan kriteria hasil5 0ekanan s3stole dan diastole dala$ rentang 3ang dihara!kan *)P dala$ &atas nor$al Nadi !erifer kuat dan si$etris 0idak ada oede$ !erifer dan asites (en3ut 1antung6 G(6 e1eksi fraksi dala$ &atas nor$al Bun3i 1antung a&nor$al tidak ada N3eri dada tidak ada Kelelahan 3ang ekstri$ tidak ada 0idak ada ortostatikhi!ertensi Inter#ensi NIC ' 4onitor n3eri dada (durasi6 intensitas dan faktor>faktor !resi!itasi) 7&ser.asi !eru&ahan B*G uskultasi suara 1antung dan !aru 4onitor ira$a dan 1u$lah den3ut 1antung 4onitor angka P06 P00 dan 0 4onitor elektrolit (!otassiu$ dan $agnesiu$) 4onitor status /airan B.aluasi oede$ !erifer dan den3ut nadi 4onitor !eningkatan kelelahan dan ke/e$asan -nstruksikan !ada !asien untuk tidak $enge1an sela$a B B Jelaskan !e$&atasan intake kafein6 sodiu$6 kolesterol dan le$ak Kelola !e$&erian o&at>o&at5 analgesik6 anti koagulan6 nitrogliserin6 .asodilator dan diuretik. 0ingkatkan istirahat (&atasi !engun1ung6 kontrol sti$ulasi lingkungan)

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 13

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan cerebral tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (7 - Gangguan status $ental - Peru&ahan !erilaku - Peru&ahan res!on $otorik - Peru&ahan reaksi !u!il - Kesulitan $enelan - Kele$ahan atau !aralisis ekstrer$itas - &nor$alitas &i/ara T ! an dan Kriteria "asil NOC ' *ir/ulation status Neurologi/ status 0issue Prefusion 5 /ere&ral 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan /ere&ral teratasi dengan kriteria hasil5 0ekanan s3stole dan diastole dala$ rentang 3ang dihara!kan 0idak ada ortostatikhi!ertensi Ko$unikasi 1elas 4enun1ukkan konsentrasi dan orientasi Pu!il sei$&ang dan reaktif Be&as dari akti.itas ke1ang 0idak $engala$i n3eri ke!ala Inter#ensi NIC ' 4onitor 00) 4onitor G(6 ukuran !u!il6 keta1a$an6 kesi$etrisan dan reaksi 4onitor adan3a di!lo!ia6 !andangan ka&ur6 n3eri ke!ala 4onitor le.el ke&ingungan dan orientasi 4onitor tonus otot !ergerakan 4onitor tekanan intrkranial dan res!on nerologis *atat !eru&ahan !asien dala$ $eres!on sti$ulus 4onitor status /airan Pertahankan !ara$eter he$odina$ik 0inggikan ke!ala ,>45o tergantung !ada konsisi !asien dan order $edis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan gastrointestinal tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (85 - N3eri - !erut - 4ual (7 - (istensi a&do$inal - Bising usus turun< tidak ada

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Bo2l Bli$ination *ir/ulation status Ble/trolite and /id Base Balan/e ;luid Balan/e #idration 0issue !erfusion 5a&do$inal organs 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil5 Ju$lah6 2arna6 konsistensi dan &au feses dala$ &atas nor$al Inter#ensi NIC ' 4onitor 00) 4onitor elektrolit 4onitor ira$a 1antung *atat intake dan out!ut se/ara akurat Ka1i tanda>tanda gangguan kesei$&angan /airan dan elektrolit ($e$&ran $ukosa kering6 sianosis6 1aundi/e) Kelola !e$&erian su!le$en elektrolit sesuai order Kola&orasi dengan ahli gi9i 1u$lah kalori dan 1u$lah 9at gi9i 3ang di&utuhkan Pasang NG0 1ika !erlu 4onitor out!ut gaster

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 14

Created By Sam.Ns 0idak ada n3eri !erut Bising usus nor$al 0ekanan s3stole dan diastole dala$ rentang nor$al (istensi .ena leher tidak ada Gangguan $ental6 orientasi !engetahuan dan kekuatan otot nor$al Na6 K6 *l6 *a6 4g dan Biknat dala$ &atas nor$al 0idak ada &un3i nafas ta$&ahan -ntake out!ut sei$&ang 0idak ada oede$ !erifer dan asites 0dak ada rasa haus 3ang a&nor$al 4e$&ran $ukosa le$&a& #e$atokrit dala$ &atas nor$al

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &erf si !aringan renal tidak efektif &<d gangguan afinitas #& oksigen6 !enurunan konsentrasi #&6 #i!er.ole$ia6 #i!o.entilasi6 gangguan trans!ort 726 gangguan aliran arteri dan .ena (7 - Penigkatan rasio ureu$ kreatinin - #e$aturia - 7liguria< anuria - Darna kulit !u/at - Pulsasi arterial tidak tera&a

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' *ir/ulation status Ble/trolite and /id Base Balan/e ;luid Balan/e #idration 0issue Prefusion 5 renal Grinari eli$ination 8etelah dilakukan asuhan sela$a::: ketidakefektifan !erfusi 1aringan renal teratasi dengan kriteria hasil5 0ekanan s3stole dan diastole dala$ &atas nor$al 0idak ada gangguan $ental6 orientasi kognitif dan kekuatan Inter#ensi NIC ' 7&ser.asi status hidrasi (kele$&a&an $e$&ran $ukosa6 0( ortostatik6 dan keadekuatan dinding nadi) 4onitor #406 Greu$6 al&u$in6 total !rotein6 seru$ os$olalitas dan urin 7&ser.asi tanda>tanda /airan &erle&ih< retensi (*)P $enigkat6 oede$6 distensi .ena leher dan asites) Pertahankan intake dan out!ut se/ara akurat 4onitor 00) Pasien #e$odialisis5 7&ser.asi terhada! dehidrasi6 kra$ otot dan akti.itas ke1ang 7&ser.asi reaksi tranfusi 4onitor 0( 4onitor BGN6 *reat6 #40 dan Page 15

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns otot Na6 K6 *l6 *a6 4g6 BGN6 *reat dan Biknat dala$ &atas nor$al 0idak ada distensi .ena leher 0idak ada &un3i !aru ta$&ahan -ntake out!ut sei$&ang 0idak ada oede$ !erifer dan asites 0dak ada rasa haus 3ang a&nor$al 4e$&ran $ukosa le$&a& #e$atokrit d&n Darna dan &au urin dala$ &atas nor$al elektrolit 0i$&ang BB se&elu$ dan sesudah !rosedur Ka1i status $ental 4onitor *0 Pasien Peritoneal (ialisis5 Ka1i te$!eratur6 0(6 den3ut !erifer6 RR dan BB Ka1i BGN6 *reat !#6 #406 elektrolit sela$a !rosedur 4onitor adan3a res!irator3 distress 4onitor &an3akn3a dan !ena$!akan /airan 4onitor tanda>tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit perawatan diri Berhu&ungan dengan 5 !enurunan atau kurangn3a $oti.asi6 ha$&atan lingkungan6 kerusakan $uskuloskeletal6 kerusakan neuro$uskular6 n3eri6 kerusakan !erse!si< kognitif6 ke/e$asan6 kele$ahan dan kelelahan. (7 5 ketidak$a$!uan untuk $andi6 ketidak$a$!uan untuk &er!akaian6 ketidak$a$!uan untuk $akan6 ketidak$a$!uan untuk toileting

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' 8elf /are 5 /ti.it3 of (ail3 =i.ing ( (=s) 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. (efisit !era2atan diri teratas dengan kriteria hasil5 Klien ter&e&as dari &au &adan 4en3atakan ken3a$anan terhada! ke$a$!uan untuk $elakukan (=s (a!at $elakukan (=8 dengan &antuan Inter#ensi NIC ' 8elf Care assistane ' AD1s 4onitor ke$e$!uan klien untuk !era2atan diri 3ang $andiri. 4onitor ke&utuhan klien untuk alat> alat &antu untuk ke&ersihan diri6 &er!akaian6 &erhias6 toileting dan $akan. 8ediakan &antuan sa$!ai klien $a$!u se/ara utuh untuk $elakukan self>/are. (orong klien untuk $elakukan akti.itas sehari>hari 3ang nor$al sesuai ke$a$!uan 3ang di$iliki. (orong untuk $elakukan se/ara $andiri6 ta!i &eri &antuan ketika klien tidak $a$!u $elakukann3a. 1arkan klien< keluarga untuk $endorong ke$andirian6 untuk $e$&erikan &antuan han3a 1ika !asien tidak $a$!u untuk $elakukann3a. Berikan akti.itas rutin sehari> hari sesuai ke$a$!uan. Perti$&angkan usia klien 1ika $endorong !elaksanaan akti.itas sehari>hari. Page 16

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangg an integritas k lit ;aktor>faktor risiko5 Bksternal 5 - #i!erter$ia atau hi!oter$ia - 8u&stansi ki$ia - Kele$&a&an udara - ;aktor $ekanik ($isaln3a 5 alat 3ang da!at $eni$&ulkan luka6 tekanan6 restraint) - -$$o&ilitas fisik - Radiasi - Gsia 3ang ekstri$ - Kele$&a&an kulit - 7&at>o&atan - Bkskresi dan sekresi -nternal 5 - Peru&ahan status $eta&olik - 0ulang $enon1ol - (efisit i$unologi - Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan - Peru&ahan sensasi - Peru&ahan status nutrisi (o&esitas6 kekurusan) - Peru&ahan !ig$entasi - Peru&ahan sirkulasi - Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

NOC 5 N-* 5 Pressure 4anage$ent - 0issue -ntegrit3 5 8kin n1urkan !asien untuk $enggunakan and 4u/ous !akaian 3ang longgar 4e$&ranes #indari kerutan !adaa te$!at tidur - 8tatus Nutrisi Jaga ke&ersihan kulit agar teta! &ersih - 0issue Perfusion5!erifer dan kering - (iali3sis //ess 4o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) -ntegrit3 setia! dua 1a$ sekali 4onitor kulit akan adan3a ke$erahan 8etelah dilakukan 7leskan lotion atau $in3ak<&a&3 oil tindakan ke!era2atan !ada derah 3ang tertekan sela$a:. Gangguan 4onitor akti.itas dan $o&ilisasi !asien integritas kulit tidak ter1adi 4onitor status nutrisi !asien dengan kriteria hasil5 -ntegritas kulit 3ang 4e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat &aik &isa Gunakan !engka1ian risiko untuk di!ertahankan $e$onitor faktor risiko !asien (Braden 4ela!orkan adan3a 8/ale6 8kala Norton) gangguan sensasi -ns!eksi kulit teruta$a !ada tulang> atau n3eri !ada tulang 3ang $enon1ol dan titik>titik daerah kulit 3ang tekanan ketika $eru&ah !osisi !asien. $engala$i gangguan Jaga ke&ersihan alat tenun 4enun1ukkan !e$aha$an dala$ Kola&orasi dengan ahli gi9i untuk !e$&erian tinggi !rotein6 $ineral dan !roses !er&aikan kulit .ita$in dan $en/egah ter1adin3a sedera 4onitor seru$ al&u$in dan transferin &erulang 4a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !era2atan ala$i 8tatus nutrisi adekuat 8ensasi dan 2arna kulit nor$al

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 17

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidaksei)bangan n trisi lebih dari keb t han t b h Berhu&ungan dengan 5 -ntake 3ang &erle&ihan terhada! ke&utuhan $eta&olis$e tu&uh (8 5 - =a!oran adan3a sedikit akti.itas atau tidak ada akti.itas (75 - =i!atan kulit tri/e! H 25 $$ untuk 2anita dan H 15 $$ untuk !ria - BB 2, I di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu&uh ideal - 4akan dengan res!on eksternal ($isaln3a 5 situasi sosial6 se!an1ang hari) - (ila!orkan atau dio&ser.asi adan3a disfungsi !ola $akan ($isal 5 $e$asangkan $akanan dengan akti.itas 3ang lain) - Konsentrasi intake $akanan !ada $en1elang $ala$

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Nutritional 8tatus 5 food and ;luid -ntake Nutritional 8tatus 5 nutrient -ntake Deight /ontrol 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. Ketidak sei$&angan nutrisi le&ih teratasi dengan kriteria hasil5 4engerti fa/tor 3ang $eningkatkan &erat &adan 4engidentfifikasi tingkah laku di&a2ah kontrol klien 4e$odifikasi diet dala$ 2aktu 3ang la$a untuk $engontrol &erat &adan Penurunan &erat &adan 1>2 !ounds<$gg 4enggunakan energ3 untuk akti.itas sehari hari Inter#ensi NIC ' 2eight Manage)ent (iskusikan &ersa$a !asien $engenai hu&ungan antara intake $akanan6 latihan6 !eningkatan BB dan !enurunan BB (iskusikan &ersa$a !asien $engani kondisi $edis 3ang da!at $e$!engaruhi BB (iskusikan &ersa$a !asien $engenai ke&iasaan6 ga3a hidu! dan fa/tor herediter 3ang da!at $e$!engaruhi BB (iskusikan &ersa$a !asien $engenai risiko 3ang &erhu&ungan dengan BB &erle&ih dan !enurunan BB (orong !asien untuk $eru&ah ke&iasaan $akan Perkirakan BB &adan ideal !asien N trition Manage)ent Ka1i adan3a alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi9i untuk $enentukan 1u$lah kalori dan nutrisi 3ang di&utuhkan !asien. n1urkan !asien untuk $eningkatkan intake ;e n1urkan !asien untuk $eningkatkan !rotein dan .ita$in * Berikan su&stansi gula Fakinkan diet 3ang di$akan $engandung tinggi serat untuk $en/egah konsti!asi Berikan $akanan 3ang ter!ilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i) 1arkan !asien &agai$ana $e$&uat /atatan $akanan harian. 4onitor 1u$lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor$asi tentang ke&utuhan nutrisi Ka1i ke$a$!uan !asien untuk $enda!atkan nutrisi 3ang di&utuhkan 2eight red ction Assistance

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 18

Created By Sam.Ns ;asilitasi keinginan !asien untuk $enurunkan BB Perkirakan &ersa$a !asien $engenai !enurunan BB 0entukan tu1uan !enurunan BB Beri !u1ian<re2ard saat !asien &erhasil $en/a!ai tu1uan 1arkan !e$ilihan $akanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi N,eri ak t &erhu&ungan dengan5 gen in1uri (&iologi6 ki$ia6 fisik6 !sikologis)6 kerusakan 1aringan (85 - =a!oran se/ara .er&al (75 - Posisi untuk $enahan n3eri - 0ingkah laku &erhati>hati - Gangguan tidur ($ata sa3u6 ta$!ak /a!ek6 sulit atau gerakan ka/au6 $en3eringai) - 0erfokus !ada diri sendiri - ;okus $en3e$!it (!enurunan !erse!si 2aktu6 kerusakan !roses &er!ikir6 !enurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - 0ingkah laku distraksi6 /ontoh 5 1alan>1alan6 $ene$ui orang lain dan<atau akti.itas6 akti.itas &erulang>ulang) - Res!on autono$ (se!erti dia!horesis6 !eru&ahan tekanan darah6 !eru&ahan nafas6 nadi dan dilatasi !u!il) - Peru&ahan autono$i/ dala$ tonus otot ($ungkin dala$ rentang dari le$ah ke kaku) - 0ingkah laku eks!resif (/ontoh 5 gelisah6 $erintih6 $enangis6 2as!ada6 irita&el6 nafas

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Pain =e.el6 !ain /ontrol6 /o$fort le.el 8etelah dilakukan tinfakan ke!era2atan sela$a :. Pasien tidak $engala$i n3eri6 dengan kriteria hasil5 4a$!u $engontrol n3eri (tahu !en3e&a& n3eri6 $a$!u $enggunakan tehnik nonfar$akologi untuk $engurangi n3eri6 $en/ari &antuan) 4ela!orkan &ah2a n3eri &erkurang dengan $enggunakan $ana1e$en n3eri 4a$!u $engenali n3eri (skala6 intensitas6 frekuensi dan tanda n3eri) 4en3atakan rasa n3a$an setelah n3eri &erkurang 0anda .ital dala$ rentang nor$al 0idak $engala$i gangguan tidur Inter#ensi NIC ' =akukan !engka1ian n3eri se/ara ko$!rehensif ter$asuk lokasi6 karakteristik6 durasi6 frekuensi6 kualitas dan faktor !resi!itasi 7&ser.asi reaksi non.er&al dari ketidakn3a$anan Bantu !asien dan keluarga untuk $en/ari dan $ene$ukan dukungan Kontrol lingkungan 3ang da!at $e$!engaruhi n3eri se!erti suhu ruangan6 !en/aha3aan dan ke&isingan Kurangi faktor !resi!itasi n3eri Ka1i ti!e dan su$&er n3eri untuk $enentukan inter.ensi 1arkan tentang teknik non far$akologi5 na!as dala6 relaksasi6 distraksi6 ko$!res hangat< dingin Berikan analgetik untuk $engurangi n3eri5 ::... 0ingkatkan istirahat Berikan infor$asi tentang n3eri se!erti !en3e&a& n3eri6 &era!a la$a n3eri akan &erkurang dan antisi!asi ketidakn3a$anan dari !rosedur 4onitor .ital sign se&elu$ dan sesudah !e$&erian analgesik !erta$a kali

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 19

Created By Sam.Ns !an1ang<&erkeluh kesah) - Peru&ahan dala$ nafsu $akan dan $inu$

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi N,eri Kronis &erhu&ungan dengan ketidak$a$!uan fisik>!sikososial kronis ($etastase kanker6 in1uri neurologis6 artritis) (85 - Kelelahan - 0akut untuk in1uri ulang (75 - tro!i otot - Gangguan aktifitas - noreksia - Peru&ahan !ola tidur - Res!on si$!atis (suhu dingin6 !eru&ahan !osisi tu&uh 6 hi!ersensitif6 !eru&ahan &erat &adan)

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 *o$fort le.el Pain /ontrol Pain le.el 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. n3eri kronis !asien &erkurang dengan kriteria hasil5 0idak ada gangguan tidur 0idak ada gangguan konsentrasi 0idak ada gangguan hu&ungan inter!ersonal 0idak ada eks!resi $enahan n3eri dan ungka!an se/ara .er&al 0idak ada tegangan otot Inter#ensi NIC ' Pain 4ana1e$en - 4onitor ke!uasan !asien terhada! $ana1e$en n3eri - 0ingkatkan istirahat dan tidur 3ang adekuat - Kelola anti analgetik ........... - Jelaskan !ada !asien !en3e&a& n3eri - =akukan tehnik nonfar$akologis (relaksasi6 $asase !unggung)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 20

Created By Sam.Ns (angg an )obilitas fisik Berhu&ungan dengan 5 - Gangguan $eta&olis$e sel - Keterle$&atan !erke$&angan - Pengo&atan - Kurang su!!ort lingkungan - Keter&atasan ketahan kardio.askuler - Kehilangan integritas struktur tulang - 0era!i !e$&atasan gerak - Kurang !engetahuan tentang kegunaan !ergerakan fisik - -ndeks $assa tu&uh diatas %5 tahun !er/entil sesuai dengan usia - Kerusakan !erse!si sensori - 0idak n3a$an6 n3eri - Kerusakan $uskuloskeletal dan neuro$uskuler - -ntoleransi akti.itas<!enurunan kekuatan dan sta$ina - (e!resi $ood atau /e$as - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot6 kontrol dan atau $asa - Keengganan untuk $e$ulai gerak - Ga3a hidu! 3ang $eneta!6 tidak digunakan6 de/onditioning - 4alnutrisi selektif atau u$u$ (75 - Penurunan 2aktu reaksi - Kesulitan $eru&ah !osisi - Peru&ahan gerakan (!enurunan untuk &er1alan6 ke/e!atan6 kesulitan $e$ulai langkah !endek) - Keter&atasan $otorik kasar dan halus - Keter&atasan R74 - Gerakan disertai nafas !endek atau tre$or - Ketidak sta&ilan !osisi sela$a $elakukan (= NOC ' Joint 4o.e$ent 5 /ti.e 4o&ilit3 =e.el 8elf /are 5 (=s 0ransfer !erfor$an/e 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:.gangguan $o&ilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil5 Klien $eningkat dala$ akti.itas fisik 4engerti tu1uan dari !eningkatan $o&ilitas 4e$.er&alisasikan !erasaan dala$ $eningkatkan kekuatan dan ke$a$!uan &er!indah 4e$!eragakan !enggunaan alat Bantu untuk $o&ilisasi (2alker) NIC ' 0+ercise therap, ' a)b lation 4onitoring .ital sign se&el$<sesudah latihan dan lihat res!on !asien saat latihan Konsultasikan dengan tera!i fisik tentang ren/ana a$&ulasi sesuai dengan ke&utuhan Bantu klien untuk $enggunakan tongkat saat &er1alan dan /egah terhada! /edera 1arkan !asien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a$&ulasi Ka1i ke$a$!uan !asien dala$ $o&ilisasi =atih !asien dala$ !e$enuhan ke&utuhan (=s se/ara $andiri sesuai ke$a$!uan (a$!ingi dan Bantu !asien saat $o&ilisasi dan &antu !enuhi ke&utuhan (=s !s. Berikan alat Bantu 1ika klien $e$erlukan. 1arkan !asien &agai$ana $eru&ah !osisi dan &erikan &antuan 1ika di!erlukan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 21

Created By Sam.Ns - Gerakan sangat la$&at dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko tra )a ;aktor>faktor risiko -nternal5 Kele$ahan6 !englihatan $enurun6 !enurunan sensasi taktil6 !enurunan koordinasi otot6 tangan> $ata6 kurangn3a edukasi kea$anan6 keter&elakangan $ental Bksternal5 =ingkungan

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC ' Kno2ledge 5 Personal 8afet3 8afet3 Beha.ior 5 ;all Pre.ention 8afet3 Beha.ior 5 ;all o//uran/e 8afet3 Beha.ior 5 Ph3si/al -n1ur3 0issue -ntegrit35 8kin and 4u/ous 4e$&ran 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a:.klien tidak $engala$i trau$a dengan kriteria hasil5 - !asien ter&e&as dari trau$a fisik Inter#ensi NIC ' 0n#iron)ental Manage)ent safet, 8ediakan lingkungan 3ang a$an untuk !asien -dentifikasi ke&utuhan kea$anan !asien6 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif !asien dan ri2a3at !en3akit terdahulu !asien 4enghindarkan lingkungan 3ang &er&aha3a ($isaln3a $e$indahkan !era&otan) 4e$asang side rail te$!at tidur 4en3ediakan te$!at tidur 3ang n3a$an dan &ersih 4ene$!atkan saklar la$!u dite$!at 3ang $udah di1angkau !asien. 4e$&atasi !engun1ung 4e$&erikan !enerangan 3ang /uku! 4engan1urkan keluarga untuk $ene$ani !asien. 4engontrol lingkungan dari ke&isingan 4e$indahkan &arang>&arang 3ang da!at $e$&aha3akan Berikan !en1elasan !ada !asien dan keluarga atau !engun1ung adan3a !eru&ahan status kesehatan dan !en3e&a& !en3akit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko In! r,

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil NOC 5 NIC 5 Inter#ensi 0n#iron)ent Manage)ent Page 22

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns Risk Kontrol -Mana!e)en lingk ngan. ;aktor>faktor risiko 5 -$$une status 8ediakan lingkungan 3ang a$an untuk Bksternal 8afet3 Beha.ior !asien - ;isik (/ontoh 5 ran/angan 8etelah dilakukan -dentifikasi ke&utuhan kea$anan tindakan ke!era2atan struktur dan arahan !asien6 sesuai dengan kondisi fisik dan $as3arakat6 &angunan sela$a:. Klien tidak fungsi kognitif !asien dan ri2a3at $engala$i in1ur3 dengan dan atau !erlengka!anC !en3akit terdahulu !asien $ode trans!or atau /ara kriterian hasil5 4enghindarkan lingkungan 3ang !er!indahanC 4anusia Klien ter&e&as dari &er&aha3a ($isaln3a $e$indahkan atau !en3edia !ela3anan) /edera !era&otan) - Biologikal ( /ontoh 5 Klien $a$!u 4e$asang side rail te$!at tidur tingkat i$unisasi dala$ $en1elaskan 4en3ediakan te$!at tidur 3ang $as3arakat6 /ara<$etode n3a$an dan &ersih $ikroorganis$e) untuk$en/egah 4ene$!atkan saklar la$!u dite$!at - Ki$ia (o&at>o&atan5agen in1ur3</edera 3ang $udah di1angkau !asien. far$asi6 alkohol6 kafein6 Klien $a$!u 4e$&atasi !engun1ung nikotin6 &ahan !enga2et6 $en1elaskan fa/tor 4e$&erikan !enerangan 3ang /uku! kos$etikC nutrien5 .ita$in6 risiko dari 4engan1urkan keluarga untuk 1enis $akananC ra/unC lingkungan<!erilaku $ene$ani !asien. !olutan) !ersonal 4engontrol lingkungan dari ke&isingan -nternal 4a$!u$e$odifikasi - Psikolgik (orientasi afektif) ga3a hidu! 4e$indahkan &arang>&arang 3ang da!at $e$&aha3akan - 4al nutrisi untuk$en/egah in1ur3 Berikan !en1elasan !ada !asien dan - Bentuk darah a&nor$al6 4enggunakan fasilitas keluarga atau !engun1ung adan3a /ontoh 5 kesehatan 3ang ada !eru&ahan status kesehatan dan leukositosis<leuko!enia 4a$!u $engenali !en3e&a& !en3akit. - Peru&ahan faktor !eru&ahan status !e$&ekuan6 kesehatan - 0ro$&osito!eni - 8i/kle /ell - 0halasse$ia6 - Penurunan #&6 - -$un>autoi$u$ tidak &erfungsi. - Bioki$ia6 fungsi regulasi (/ontoh 5 tidak &erfungsin3a sensoris) - (isfugsi ga&ungan - (isfungsi efektor - #i!oksia 1aringan - Perke$&angan usia (fisiologik6 !sikososial) - ;isik (/ontoh 5 kerusakan kulit<tidak utuh6 &erhu&ungan dengan $o&ilitas) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 23

Created By Sam.Ns M al &erhu&ungan dengan5 - Pengo&atan5 iritasi gaster6 distensi gaster6 o&at ke$otera!i6 toksin - Biofisika5 gangguan &ioki$ia (K (6 Gre$ia)6 n3eri 1antung6 tu$or intra a&do$inal6 !en3akit oesofagus < !ankreas. - 8ituasional5 faktor !sikologis se!erti n3eri6 takut6 /e$as. (85 - #i!ersali.asi - Penigkatan reflek $enelan - 4en3atakan $ual < sakit !erut N7*5 *o$fort le.el #idrasil Nutritional 8tatus 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. $ual !asien teratasi dengan kriteria hasil5 4ela!orkan &e&as dari $ual 4engidentifikasi hal> hal 3ang $engurangi $ual Nutrisi adekuat 8tatus hidrasi5 hidrasi kulit $e$&ran $ukosa &aik6 tidak ada rasa haus 3ang a&nor$al6 !anas6 urin out!ut nor$al6 0(6 #*0 nor$al NIC ' ;luid 4anage$ent - Pen/atatan intake out!ut se/ara akurat - 4onitor status nutrisi - 4onitor status hidrasi (Kele$&a&an $e$&ran $ukosa6 .ital sign adekuat) n1urkan untuk $akan !elan>!elan - Jelaskan untuk $enggunakan na!as dala$ untuk $enekan reflek $ual - Batasi $inu$ 1 1a$ se&elu$6 1 1a$ sesudah dan sela$a $akan - -nstruksikan untuk $enghindari &au $akanan 3ang $en3engat - Berikan tera!i -) kalau !erlu - Kelola !e$&erian anti e$etik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Diare &erhu&ungan dengan - !sikologis5 stress dan /e$as tinggi - 8ituasional5 efek dari $edikasi6 konta$inasi6 !en3alah gunaan laksatif6 !en3alah gunaan alkohol6 radiasi6 toksin6 $akanan !er NG0 - ;isiologis5 !roses infeksi6 infla$asi6 iritasi6 $ala&sor&si6 !arasit (85 - N3eri !erut - Grgensi - Ke1ang !erut (75 - =e&ih dari 3 A B B !erhari - Bising usus hi!eraktif

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Bo2l Bli$ination ;luid Balan/e #idration Ble/trolit and /id Base Balan/e 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. diare !asien teratasi dengan kriteria hasil5 0idak ada diare ;eses tidak ada darah dan $ukus N3eri !erut tidak ada Pola B B nor$al Blektrolit nor$al sa$ &asa nor$al #idrasi &aik ($e$&ran $ukosa le$&a&6 tidak !anas6 .ital sign nor$al6 he$atokrit dan urin out!ut dala$ &atas nor$a= Inter#ensi NIC ' (iare 4anage$ent - Kelola !e$eriksaan kultur sensiti.itas feses - B.aluasi !engo&atan 3ang &erefek sa$!ing gastrointestinal - B.aluasi 1enis intake $akanan - 4onitor kulit sekitar !erianal terhada! adan3a iritasi dan ulserasi 1arkan !ada keluarga !enggunaan o&at anti diare - -nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en/atat 2arna6 .olu$e6 frekuensi dan konsistensi feses 1arkan !ada !asien tehnik !engurangan stress 1ika !erlu - Kola&urasi 1ika tanda dan ge1ala diare $eneta! - 4onitor hasil =a& (elektrolit dan leukosit) - 4onitor turgor kulit6 $ukosa oral se&agai indikator dehidrasi - Konsultasi dengan ahli gi9i untuk diet 3ang te!at

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 24

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Bo2l Bli$ination #idration 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. konsti!asi !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Pola B B dala$ &atas nor$al ;eses lunak *airan dan serat adekuat kti.itas adekuat #idrasi adekuat Inter#ensi NIC ' 4ana1e$en konsti!asi - -dentifikasi faktor>faktor 3ang $en3e&a&kan konsti!asi - 4onitor tanda>tanda ru!tur &o2el<!eritonitis - Jelaskan !en3e&a& dan rasionalisasi tindakan !ada !asien - Konsultasikan dengan dokter tentang !eningkatan dan !enurunan &ising usus - Kola&urasi 1ika ada tanda dan ge1ala konsti!asi 3ang $eneta! - Jelaskan !ada !asien $anfaat diet (/airan dan serat) terhada! eli$inasi - Jelaskan !ada klien konsekuensi $enggunakan laAati.e dala$ 2aktu 3ang la$a - Kola&urasi dengan ahli gi9i diet tinggi serat dan /airan - (orong !eningkatan akti.itas 3ang o!ti$al - 8ediakan !ri.a/3 dan kea$anan sela$a B B

Konstipasi &erhu&ungan dengan o ;ungsi5kele$ahan otot a&do$inal6 kti.itas fisik tidak $en/uku!i o Perilaku defekasi tidak teratur o Peru&ahan lingkungan o 0oileting tidak adekuat5 !osisi defekasi6 !ri.asi o Psikologis5 de!resi6 stress e$osi6 gangguan $ental o ;ar$akologi5 antasid6 antikolinergis6 antikon.ulsan6 antide!resan6 kalsiu$ kar&onat6diuretik6 &esi6 o.erdosis laksatif6 N8 -(6 o!iat6 sedatif. o 4ekanis5 ketidaksei$&angan elektrolit6 he$oroid6 gangguan neurologis6 o&esitas6 o&struksi !as/a &edah6 a&ses rektu$6 tu$or o ;isiologis5 !eru&ahan !ola $akan dan 1enis $akanan6 !enurunan $otilitas gastrointestnal6 dehidrasi6 intake serat dan /airan kurang6 !erilaku $akan 3ang &uruk (85 - N3eri !erut - Ketegangan !erut - noreksia - Perasaan tekanan !ada rektu$ - N3eri ke!ala - Peningkatan tekanan a&do$inal - 4ual - (efekasi dengan n3eri (75 - ;eses dengan darah segar

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 25

Created By Sam.Ns Peru&ahan !ola B B ;eses &er2arna gela! Penurunan frekuensi B B Penurunan .olu$e feses (istensi a&do$en ;eses keras Bising usus hi!o<hi!eraktif 0era&a $assa a&do$en atau rektal - Perkusi tu$!ul - 8ering flatus - 4untah -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 nAiet3 *ontrol *o$fort =e.el Pain =e.el Rest 5 BAtent and Pattern 8lee! 5 BAtent ang Pattern 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. gangguan !ola tidur !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Ju$lah 1a$ tidur dala$ &atas nor$al Pola tidur6kualitas dala$ &atas nor$al Perasaan fresh sesudah tidur<istirahat 4a$!u $engidentifikasi hal>hal 3ang $eningkatkan tidur Inter#ensi NIC ' 8lee! Bnhan/e$ent - (eter$inasi efek>efek $edikasi terhada! !ola tidur - Jelaskan !entingn3a tidur 3ang adekuat - ;asilitasi untuk $e$!ertahankan akti.itas se&elu$ tidur ($e$&a/a) - *i!takan lingkungan 3ang n3a$an - Kola&urasi !e$&erian o&at tidur

(angg an pola tid r &erhu&ungan dengan5 - Psikologis 5 usia tua6 ke/e$asan6 agen &ioki$ia6 suhu tu&uh6 !ola akti.itas6 de!resi6 kelelahan6 takut6 kesendirian. - =ingkungan 5 kele$&a&an6 kurangn3a !ri.a/3<kontrol tidur6 !en/aha3aan6 $edikasi (de!resan6 sti$ulan)6ke&isingan. ;isiologis 5 (e$a$6 $ual6 !osisi6 urgensi urin. (85 - Bangun le&ih a2al<le&ih la$&at - 8e/ara .er&al $en3atakan tidak fresh sesudah tidur (7 5 - Penurunan ke$e$!uan fungsi - Penurunan !ro!orsi tidur RB4 - Penurunan !ro!orsi !ada taha! 3 dan 4 tidur. - Peningkatan !ro!orsi !ada taha! 1 tidur - Ju$lah tidur kurang dari nor$al sesuai usia

Rencana keperawatan Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!, Page 26

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi rin &erhu&ungan dengan5 0ekanan uretra tinggi6&lo/kage6 ha$&atan reflek6 s!ingter kuat (85 - (isuria - Bladder terasa !enuh (7 5 - (istensi &ladder - 0erda!at urine residu - -nkontinensia ti!e lua!an - Grin out!ut sedikit<tidak ada T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Grinar3 eli$ination Grinar3 *ontiunen/e 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. retensi urin !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Kandung ke$ih kosong se/ara!enuh 0idak ada residu urine H1,,>2,, // -ntake /airan dala$ rentang nor$al Be&as dari -8K 0idak ada s!as$e &ladder Balan/e /airan sei$&ang Inter#ensi NIC ' Grinar3 Retention *are - 4onitor intake dan out!ut - 4onitor !enggunaan o&at antikolinergik - 4onitor dera1at distensi &ladder - -nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en/atat out!ut urine - 8ediakan !ri.a/3 untuk eli$inasi - 8ti$ulasi reflek &ladder dengan ko$!res dingin !ada a&do$en. - Kateterisaai 1ika !erlu - 4onitor tanda dan ge1ala -8K (!anas6 he$aturia6 !eru&ahan &au dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ker sakan integritas !aringan &erhu&ungan dengan5 Gangguan sirkulasi6 iritasi ki$ia (ekskresi dan sekresi tu&uh6 $edikasi)6 defisit /airan6 kerusakan $o&ilitas fisik6 keter&atasan !engetahuan6 faktor $ekanik (tekanan6 gesekan)6kurangn3a nutrisi6 radiasi6 faktor suhu (suhu 3ang ekstri$) (7 5 - Kerusakan 1aringan ($e$&ran $ukosa6 integu$en6 su&kutan)

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 0issue integrit3 5 skin and $u/ous $e$&ranes Dound healing 5 !ri$ar3 and se/ondar3 intention 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. kerusakan integritas 1aringan !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Perfusi 1aringan nor$al 0idak ada tanda>tanda infeksi Kete&alan dan tekstur 1aringan nor$al 4enun1u kkan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en/egah ter1adin3a /idera &erulang 4enun1u Inter#ensi NIC ' &ress re lcer pre#ention 2o nd care n1urkan !asien untuk $enggunakan !akaian 3ang longgar - Jaga kulit agar teta! &ersih dan kering - 4o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua 1a$ sekali - 4onitor kulit akan adan3a ke$erahan - 7leskan lotion atau $in3ak<&a&3 oil !ada daerah 3ang tertekan - 4onitor akti.itas dan $o&ilisasi !asien - 4onitor status nutrisi !asien - 4e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat - Ka1i lingkungan dan !eralatan 3ang $en3e&a&kan tekanan - 7&ser.asi luka 5 lokasi6 di$ensi6 kedala$an luka6 karakteristik62arna /airan6 granulasi6 1aringan nekrotik6 tanda>tanda infeksi lokal6 for$asi traktus 1arkan !ada keluarga tentang luka dan !era2atan luka - Kola&orasi ahli gi9i !e$&erian diet 0K0P6 .ita$in Page 27

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns kkan ter1adin3a !roses !en3e$&uhan luka *egah konta$inasi feses dan urin =akukan tehnik !era2atan luka dengan steril Berikan !osisi 3ang $engurangi tekanan !ada luka #indari kerutan !ada te$!at tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Bod3 i$age 8elf estee$ 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. gangguan &od3 i$age !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Bod3 i$age !ositif 4a$!u $engidentifikasi kekuatan !ersonal 4endiskri!sikan se/ara faktual !eru&ahan fungsi tu&uh 4e$!ertahankan interaksi sosial Inter#ensi NIC ' Bod3 i$age enhan/e$ent - Ka1i se/ara .er&al dan non.er&al res!on klien terhada! tu&uhn3a - 4onitor frekuensi $engkritik dirin3a - Jelaskan tentang !engo&atan6 !era2atan6 ke$a1uan dan !rognosis !en3akit - (orong klien $engungka!kan !erasaann3a - -dentifikasi arti !engurangan $elalui !e$akaian alat &antu - ;asilitasi kontak dengan indi.idu lain dala$ kelo$!ok ke/il

(angg an bod, i)age &erhu&ungan dengan5 Biofisika (!en3akit kronis)6 kognitif<!erse!si (n3eri kronis)6 kultural<s!iritual6 !en3akit6 krisis situasional6 trau$a<in1ur36 !engo&atan (!e$&edahan6 ke$otera!i6 radiasi) (85 - (e!ersonalisasi &agian tu&uh - Perasaan negatif tentang tu&uh - 8e/ara .er&al $en3atakan !eru&ahan ga3a hidu! (7 5 - Peru&ahan aktual struktur dan fungsi tu&uh - Kehilangan &agian tu&uh - Bagian tu&uh tidak &erfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil Inter#ensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 28

Created By Sam.Ns Mane!e)en regi)en terape tik tidak efektif &erhu&ungan dengan5 Konflik dala$ $e$utuskan tera!i6 konflik keluarga6 keter&atasan !engetahuan6 kehilangan kekuatan6 defisit su!!ort sosial (85 - Pilihan tidak efektif terhada! tu1uan !engo&atan<!rogra$ !en/egahan - Pern3ataan keluarga dan !asien tidak $endukung regi$en !engo&atan<!era2atan6 - Pern3ataan keluarga dan !asien tidak $endukung< tidak $engurangi faktor risiko !erke$&angan !en3akit atau skuelle (7 5 - Per/e!atan ge1ala>ge1ala !en3akit N7*5 *o$!lien/e Beha.ior Kno2ledge 5 treat$ent regi$en 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. $ane1e$en regi$en tera!eutik tidak efektif !asien teratasi dengan kriteria hasil5 4enge$&angkan dan $engikuti regi$en tera!eutik 4a$!u $en/egah !erilaku 3ang &erisiko 4en3adari dan $en/atat tanda> tanda !eru&ahan status kesehatan NIC ' 8elf 4odifi/ation assistan/e - Ka1i !engetahuan !asien tentang !en3akit6 ko$!likasi dan !engo&atan - -nter.ie2 !asien dan keluarga untuk $endeter$inasi $asalah 3ang &erhu&ungan dengan regi$en !engo&atan tehada! ga3a hidu! - #argai alasan !asien - #argai !engetahuhan !asien - #argai lingkungan fisik dan sosial !asien - 8ediakan infor$asi tentang !en3akit6 ko$!likasi dan !engo&atan 3ang direko$endasikan - (ukung $oti.asi !asien untuk $elan1utkan !engo&atan 3ang &erkesina$&ungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan T ! an dan Kriteria "asil N7*5 Acti#it, Tollerance 0nerg, Conser#ation N tritional 3tat s' 0nerg, 8etelah dilakukan tindakan ke!era2atan sela$a :. kelelahan !asien teratasi dengan kriteria hasil5 Ke$a$!uan akti.itas adekuat 4e$!ertahankan nutrisi adekuat Kesei$&angan akti.itas dan istirahat 4enggunakan tehnik energi konser.asi 4e$!ertahankan interaksi sosial Inter#ensi NIC ' 0nerg, Manage)ent - 4onitor res!on kardiores!irasi terhada! akti.itas (takikardi6 disrit$ia6 dis!neu6 dia!horesis6 !u/at6 tekanan he$odina$ik dan 1u$lah res!irasi) - 4onitor dan /atat !ola dan 1u$lah tidur !asien - 4onitor lokasi ketidakn3a$anan atau n3eri sela$a &ergerak dan akti.itas - 4onitor intake nutrisi - 4onitor !e$&erian dan efek sa$!ing o&at de!resi - -nstruksikan !ada !asien untuk $en/atat tanda>tanda dan ge1ala kelelahan - 1arkan tehnik dan $ana1e$en akti.itas untuk $en/egah kelelahan - Jelaskan !ada !asien hu&ungan kelelahan dengan !roses !en3akit - Kola&orasi dengan ahli gi9i tentang /ara $eningkatkan intake $akanan tinggi energi Page 29

Kelelahan &erhu&ungan dengan - !sikologis5 ke/e$asan6 ga3a hidu! 3ang $e$&osankan6 de!resi6 stress - =ingkungan5 kele$&a&an6 /aha3a6 ke&isingan6 suhu - 8ituasi5 Ke1adian hidu! 3ang negatif6 - Psikologis5 ne$ia6 status !en3akit6 $alnutrisi6 kondisi fisik 3ang &uruk6 gangguan tidur. (85 Gangguan konsentrasi 0idak tertarik !ada lingkungan 4eningkatn3a ko$!lain fisik Kelelahan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Created By Sam.Ns 8e/ara .er&al $en3atakan kurang energi 4engidentifikasi faktor>faktor fisik dan !sikologis 3ang $en3e&a&kan kelelahan 4e$!ertahankan ke$a$!uan untuk konsentrasi - (orong !asien dan keluarga $engeks!resikan !erasaann3a - *atat akti.itas 3ang da!at $eningkatkan kelelahan - n1urkan !asien $elakukan 3ang $eningkatkan relaksasi ($e$&a/a6 $endengarkan $usik) - 0ingkatkan !e$&atasan &edrest dan akti.itas - Batasi sti$ulasi lingkungan untuk $e$fasilitasi relaksasi

(75 - Penurunan ke$a$!uan - Ketidak$a$!uan $e$!ertahankan rutinitas - Ketidak$a$!uan $enda!atkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidak$a$!uan untuk $e$!ertahankan akti.itas fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2 !!,

Page 30