Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR KECAMATAN INGIN JAYA

GAMPONG TANJONG
Jl. Medan Banda Aceh KM.4 Lr.Tgk. DibayuKomplekMeunasahTanjong Aceh Besar

SURAT KETERANGAN
Nomor: / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Geuchik Gampong Tanjong Kecamatan Ingin Jaya Kab. Aceh Besar, Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / TanggalLahir JenisKelamin Agama Status Perkawinan GolonganDarah Pendidikan Pekerjaan Alamat/TempatTinggal : : : : : : : : :

Benar yang namanya tersebut diatas penduduk Gampong Tanjong Kecamatan Ingin Jaya Kabupaten Aceh Besar ,sepengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak terlibat dalam gerakan yang menentang pemerintah R.I. Surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkandi : PadaTanggal: 19Januari 2013 An. GeuchikGampongTanjong