Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM

DOKTER PEMBIMBING : dr. Setia Budi, Sp.OG

DISUSUN OLEH : Marissa Anggraeni 030.08.155

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN RS TNI ANGKATAN LAUT DR.MINTOHARDJO PERIODE 04 NOVEMBER 2013 11 JANUARI 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, Pertama penulis mengucapkan puji dan syukur Penulis kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus tentang Perdarahan Post Partum tepat pada waktunya. Adapun pembuatan makalah ini adalah sebagai salah prasyarat penulis untuk kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan di Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo. Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dokter pembimbing, dr. Setia Budi, Sp.OG yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian makalah ini. Demikian makalah ini dituliskan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi siapapun yang membacanya. Penulis mohon maaf apabila pada penulisan masih terdapat banyak kekurangan. Untuk itu penulis menghimbau agar para pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang membangun dalam perbaikan makalah ini.

Jakarta, Desember 2013

Marissa Anggraeni

BAB I PENDAHULUAN
Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.1 Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan.2 Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1 Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.3 Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.2 Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani daN cedera pada serviks uteri.1

BAB II LAPORAN KASUS

I.

Identitas pasien Nama Umur Agama Alamat : Ny. A : 23 Tahun : Kristen Protestan : Jl. Hayam Wuruk Raya no.19, Rt.01/ Rw.02, Cibodas Baru, Tangerang Pendidikan Pekerjaan Suku : SMU : Ibu rumah tangga : Manado

Nomor Rekam Medis : 101820 Tanggal masuk RS : 06 September 2013

II.

Identitas Suami Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Suku Alamat : Tn. M : 24 tahun : Karyawan Swasta : SMA : Makasar : Jl. Hayam Wuruk Raya no.19, Rt.01/ Rw.02, Cibodas Baru, Tangerang Agama : Kristen Protestan

III.

Anamnesa

Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesa dengan bidan dan suami pasien pada tanggal 06 September 2013. Pukul 06.30 WIB di OK RSAL Dr. Mintohardjo

A. Keluhan Utama

Os dirujuk dari klinik Bina Sarana Mandiri dengan perdarahan pervaginam post partum sejak 3 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan Os nyeri perut, lemah, pucat, gelisah.

C. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang pasien, Ny.A, usia 23 tahun, datang ke UGD RSAL

Dr.Mintohardjo pada tanggal 06 November 2013 pukul 06.00 WIB diantar oleh bidan dengan rujukan dari klinik Bina Sarana Mandiri dengan perdarahan post partum e.c Atonia Uteri. Saat dirujuk Os dalam posisi litotomi dan dilakukan Kompresi Bimanual Interna oleh Bidan. Os Post Melahirkan anak pertama pukul 00.44 WIB, Laki-laki, kurang bulan, BB = 2500gr. Suami pasien mengatakan OS datang ke klinik pagi hari karena mulas dan saat diperiksa sudah pembukaan 4. Menurut Suami pasien,bayinya juga dirujuk untuk mendapatkan perawatan lebih intensif karena saat lahir menangis tidak kuat (merintih). Saat lahir menurut bidan plasenta lahir utuh, robekan perineum derajat II telah dijahit, perdarahan minimal. Namun pukul 04.00 WIB suami Os mengatakan keluar darah pervaginam, merah segar mengalir dalam jumlah yang banyak tidak berhenti, Bidan mengatakan perdarahan 1000cc dan kontraksi uterus kurang baik, dilakukan masase uterus namun tidak berhasil, Os kemudian dirujuk dan dilakukan Kompresi Bimanual Interna. Os dirujuk dengan terpasang RL pada tangan kiri + oksitosin. Pasien mengeluh nyeri perut, dan juga menurut Suami OS, istrinya lemas dan pucat. Dalam perjalanan istri OS tampak gelisah dan mengeluh nyeri perut. Dari surat rujukan juga didapatkan data terakhir T/D = 100/70mmhg, Nadi = 120x/m, Pernafasan = 30x/m, dan sudah dilakukan pemeriksaan, Hasil : Hb = 4,8 g%.

D. Riwayat menstruasi Menarche pada usia Siklus haid Lama/ kuantitas haid : 13 tahun : 28 hari, Dysmenorhea : tidak

: 5-7 hari/ 1 hari 3x ganti pembalut


4

HPHT Taksiran partus

: 8-03-2012 : 15-12-2013

E. Riwayat Obstetrik I melahirkan saat ini, Laki-laki, 2500gr , Spontan, preterm (35 minggu)

F. Riwayat pernikahan Pasien menikah 1x, usia pernikahan 1 tahun

G. Riwayat ANC Pasien tidak rutin kontrol kehamilan. Menurut Pasien kontrol kehamilan selama ini hanya 2x dan hanya ke Bidan. H. Riwayat kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan KB

I. Riwayat penyakit dahulu riwayat HT, DM, Asma, penyakit jantung, ataupun alergi obat (-). Os pernah sakit demam pada bulan Mei 2013 dan didiagnosa gejala thyfoid. Os berobat dan sembuh.

J. Riwayat penyakit keluarga Kakek OS menderita DM. Riwayat HT, Asma, penyakit jantung, ataupun alergi obat (-).

K. Riwayat medis pasien tidak pernah di rawat di RS atau operasi sebelumnya.

L. Riwayat kebiasaan merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan selama hamil ataupun di luar masa kehamilan disangkal

IV.

Pemeriksaan fisik

A. Status generalis Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Tampak Sakit Berat, Gelisah Kesadaran : compos mentis Kesa gizi : Baik, Antropometri BB saat hamil : 53 kg; Tanda Vital: i. TD : 90/60 mmHg ii. Nadi: 118 x/menit iii. Suhu: 36,2c iv. RR: 28 x/menit Kepala: normocephalli, CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra -/-, Mukosa bibir pucat + Leher: KGB/ tiroid tidak teraba membesar, Thoraks: Jantung BJ 1,2 reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo: SN vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-. Abdomen: lihat status obstetrik Genitalia:lihat status lokalis Ekstremitas: akral dingin, oedem (-/-). B. Status Ginekologik P1A0 sebelum hamil : 40 kg, TB: 165 cm.

Pemeriksaan Luar : Leher : Cloasma gravidarum (+) Mamae : areola hiperpigmentasi (+/+). Puting susu menonjol (+/+) Abdomen: sedang dilakukan KBI Inspeksi: datar, striae gravidarum (-). Linea nigra (+) Palpasi: kontraksi kurang baik. Genitalia: Tampak perdaran pervaginam (+) dan sedang dilakukan Kompresi Bimanual Interna V. Pemeriksaan penunjang Lab terakhir ( 16/11/2013) : Hb = 4,8 g/dl VI. Diagnosis P1A0 dengan Perdarahan post partum dini e.c Atonia Uteri dengan syok Hemoragik Sedang

VII.

Diagnosis banding P1A0 dengan Perdarahan post partum dini e.c Retensio Placenta dengan syok Hemoragik Sedang P1A0 dengan Perdarahan post partum dini e.c Robekan jalan lahir dengan syok Hemoragik Sedang P1A0 dengan Perdarahan post partum dini e.c gangguan Faal Hemostatik dengan syok Hemoragik Sedang

VIII. Penatalaksanaan Planning diagnosa : Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, Pemeriksaan Faal Hemostatik, CT,BT , Pemeriksaan golongan darah Planning terapi : pro Operasi Explorasi CITO,Resusitasi cairan,Transfusi PRC
7

Planning monitoring : KU, Tanda vital, perhatikan darah yang keluar dari vagina Planning Edukasi : - Jelaskan kepada keluarga tentang perdarahan post partum dan keadaan pasien saat ini - Menjelaskan kepada keluarga tentang rencana explorasi perdarahan. - Menjelaskan kepada keluarga perlunya operasi segera, Informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan - Menjelaskan kepada keluara bahwa diperlukan transfusi darah segera

IX.

Prognosa Ibu : Dubia ad Malam

Laporan tindakan explorasi ( 16 September 2013) Pukul 06.30 WIB Pasien tiba di OK. KU/Kes = tampak sakit berat / compos mentis, Tanda vital (TD = 90/60 Nadi = 118x/mnt, Suhu = 36,50C, RR = 28x/mnt) Dilakukan Operasi Explorasi, dengan sebelumnya sudah dilakukan Informed Consent terhadap pasien oleh suami pasien Pasien berbaring di meja operasi, Dilakukan pemasangan IV line double dengan RL + HES, Oksigenasi, dan juga diberikan antibiotika profilaksis. Sambil menunggu transfusi PRC Pasien terlentang dalam General Anastesi (TIVA) Kompresi Bimanual Interna dilepas Daerah sekitar operasi dibersihkan dengan betadine dan alkohol Dilakukan pemasangan kateter, dan pengosongan V.U Dilakukan pemasangan spekulum sims, dilakukan observasi eksplorasi Fundus Uteri setinggi pusat dan teraba lunak, dilakukan masase, kemudian dilanjutkan KBE Diberikan drip Oksitosin 2 amp i.m (20iu) dan inj metergin 0.2mg i.m Perdarahan aktif (+), dilakukan curretage dan didapatkan jaringan (-) Didapatkan robekan pada serviks pada jam 11 , dilakukan penjahitan robekan serviks Dilakukan tampon pervaginam, perdarahan masih (+)
8

Dilakukan pemasangan folley kateter yang terhubung dengan kondom. Diberikan cairan RL sebanyak 500cc

Observasi perdarahan (-) Dilakukan Tampon pervaginam 10 Kassa Observasi perdarahan (-) Operasi selesai Instruksi Post Explorasi

- Inj Ampicilin 4 x 1 gr - Inj Gentamicyn 2 x 80mg - Metronidazole iv 3 x 500mg - Transamin 3x 1 - Transfusi PRC 1000cc, transfusi s/d HB > 10mg/dl - Transfusi FFP 5 kolf - Observasi perdarahan di OK, jika perdarahan minimal, pindah ke VK

Pukul 10.45 Pasien dipindahkan ke VK. S : nyeri perut (+), mulas (+) O: Status generalis: Keadaan Umum: Lemah, TSS Kesadaran : CM TD: 100/ 60, N: 88x/ menit, S: 36,5c, RR: 22x/menit Sedang masuk PRC kolf ke 1 dan FFP kolf 1 Mata: CA (+/+), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/9

Abdomen : buncit +, TFU 1 jari di bawah pusat, teraba keras (+) Genitalia : tampak kateter pervaginam + , perdarahan (-) Kateter : urin + kuning jernih A: Post partum hari I dengan Riwayat HPP, post explorasi dan hecting portio dengan anemia P: - Transfusi darah 1000cc dilanjutkan inj ca glukonas, transfusi s/d Hb > 10mg/dl Transfusi plasma 5 pack Inj Ampicilin 4 x1 gr Inj Gentamicyn 2x80mg Metronidazole iv 3 x 500mg -Transamin 3x 1

Follow Up Pukul 21.00 WIB S : nyeri perut (+), mulas (+) masih merasa lemas O: Status generalis: Keadaan Umum: Lemah, TSR Kesadaran : CM TD: 110/ 60, N: 88x/ menit, S: 36,5c, RR: 22x/menit Sedang masuk PRC kolf ke 4 dan FFP kolf ke Mata: C (+/+), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : buncit +, TFU 1 jari di bawah pusat, teraba keras (+) Genitalia : tampak kateter + , perdarahan (-) Kateter : urin + kuning jernih

A: Post partum hari I dengan Riwayat HPP, post explorasi dan hecting portio P: - Transfusi darah 1000cc (4 pack) dilanjutkan inj ca glukonas
10

Transfusi plasma 5 pack Inj Ampicilin 4 x1 gr Inj Gentamicyn 2x80mg Metronidazole iv 3 x 500mg -Transamin 3x 1 Pemeriksaan darah ulang Post transfusi

X. Follow up tanggal 7 November 2013 S : keluhan (-), Perdarahan (-) O: Status generalis: Keadaan Umum: TSR, Kesadaran : CM TD: 100/ 60, N: 76x/ menit, S: 36,7c, RR: 18x/menit Mata: CA (+/+), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, teraba keras (+) Genitalia : tampak kateter + perdarahan (-) Kateter : urin + kuning jernih Lab darah tanggal 07/11/2013 pukul 07:29 post transfusi PRC 4 kolf Hb = 7,6 g/dl Ht = 22 % Eritrosit = 2.63 jt/Ul Leukosit = 19.700 /Ul Trombosit = 209 rb/Ul

11

A: Post partum hari ke-2 dengan Riwayat HPP (post explorasi dan hecting portio) dengan anemia P:- Kondom kateter dibuang 100cc (sisa 400cc) , dan selanjutnya = dibuang 100cc/hari Transfusi dilanjutkan 1000cc (4 kolf), sampai Hb > 10mg/dl , periksa ulang lab darah post trasnfusi Amoxicilyn 3 x 500mg Asam mefenamat 3x 500mg Asam traneksamat 3 x 500mg Metergin 3 x 1 Sulfaferosus 2 x 1 Follow up tanggal 8 November 2013 S : keluhan (-), Perdarahan (-) O: Status generalis: Keadaan Umum: TSR, Kesadaran : CM TD: 110/ 70, N: 72x/ menit, S: 36,7c, RR: 18x/menit Mata: CA (-/-), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : TFU pusat-simphysis , teraba keras (+) Genitalia : tampak kateter + perdarahan (-) Kateter : urin + kuning jernih

Lab darah tanggal 08/11/2013 pukul 15:17 post transfusi Hb = 11,8 g/dl
12

Ht = 34% Eritrosit = 4.09 jt/Ul Leukosit = 11.800/Ul Trombosit = 218 rb/Ul

A: Post partum hari ke-3 dengan Riwayat HPP (post explorasi dan hecting portio) P:- Kondom kateter dibuang 100cc (sisa 300cc) , dan selanjutnya dibuang 100cc/hari Transfusi stop Amoxicilyn 3 x 500mg Asam mefenamat 3x 500mg Asam traneksamat 3 x 500mg Metergin 3 x 1 Sulfaferosus 2 x 1 Aff Infus 1 line, dilanjut IVFD RL 20tpm Follow up tanggal 9 November 2013 S : pasien belum BAB, mulas (-) O: Status generalis: Keadaan Umum: TSR, Kesadaran : CM TD: 110/ 80, N: 80x/ menit, S: 36,8c, RR: 18x/menit Mata: CA (-/-), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/13

Abdomen : TFU 3 jari diatas simphysis, Genitalia : tampak kateter + perdarahan (-) Kateter : urin + kuning jernih

A: Post partum hari ke-4 dengan Riwayat HPP (post explorasi dan hecting portio) P:- Kondom kateter dibuang 100cc (sisa 200cc) , kateter boleh dicabut besok IVFD RL 20 tpm Amoxicilyn 3 x 500mg Asam mefenamat 3x 500mg Asam traneksamat 3 x 500mg Metergin 3 x 1 Sulfaferosus 2 x 1 Follow up tanggal 10 November 2013 S : Pasien sudah bisa BAB, keluhan (-) O: Status generalis: Keadaan Umum: TSR, Kesadaran : CM TD: 110/ 70, N: 88x/ menit, S: 36,8c, RR: 22x/menit Mata: CA (-/-), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : TFU 3 jari di atas symphisis Genitalia : kateter (sisa 100cc), sudah di aff, tampon (-), perdarahan pervaginam minimal Kateter urin di aff
14

A: Post partum hari ke-5 dengan Riwayat HPP (post explorasi dan hecting portio) P:IVFD RL 20 tpm Ciprofloxacin 3 x 500mg Asam mefenamat 3x 500mg Asam traneksamat 3 x 500mg Metergin 3 x 1 Sulfaferosus 2 x 1 Follow up tanggal 11 November 2013 S : keluhan (-), O: Status generalis: Keadaan Umum: TSR, Kesadaran : CM TD: 110/ 70, N: 88x/ menit, S: 36,8c, RR: 22x/menit Mata: CA (-/-), SI (-/-) Leher: KGB tidak teraba membesar Thoraks: jantung: BJ 1,2 normal, G (-), M (-). Pulmo: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen : TFU tidak teraba Genitalia : kateter sudah di aff, tampon (-), perdaran pervaginam minimal A: Post partum hari ke-6 dengan Riwayat HPP (post explorasi dan hecting portio) P:IVFD RL 20 tpm >> Aff infus Terapi oral dilanjutkan Ciprofloxacin 3 x 500mg Asam mefenamat 3x 500mg Asam traneksamat 3 x 500mg
15

Metergin 3 x 1 Sulfaferosus 2 x 1 Pasien boleh pulang XI. Resume Seorang pasien, Ny.A, usia 23 tahun, datang ke IGDRSAL Dr.Mintohardjo pada tanggal 06 September 2013 pukul 06.00 WIB diantar oleh bidan dengan rujukan dari klinik Bina Sarana Mandiri dengan perdarahan post partum e.c Atonia Uteri. Saat dirujuk Os dalam posisi litotomi dan dilakukan Kompresi Bimanual Interna oleh Bidan. Os Post melahirkan anak pertama, pukul 12.44 WIB, Laki-laki,kurang bulan, BB = 2500gr. Saat lahir menurut bidan plasenta lahir utuh, robekan perineum derajat II telah dijahit, perdarahan minimal. Namun pukul 05.00 WIB keluar darah pervaginam, merah segar mengalir dalam jumlah yang banyak 1000cc dan tidak berhenti, Bidan mengatakan kontraksi uterus kurang baik, dilakukan masase uterus namun tidak berhasil, Os kemudian dirujuk dan dilakukan Kompresi Bimanual Interna. Os dirujuk dengan terpasang RL pada tangan kiri + oksitosin. Dari surat rujukan juga didapatkan data terakhir T/D = 100/70mmhg, Nadi = 120x/m, Pernafasan = 30x/m, dan sudah dilakukan pemeriksaan Lab dengan Hasil Hb = 4,8 g%. Dari Hasil pemeriksaan fisik didapatkan T/D 90/60mmHg, N = 118x/m, T = 36,2C, RR=28x/m, CA +/+, mukosa bibir pucat, kontraksi uterus kurang baik, dan perdarahan pervaginam (+), akral dingin. Kemudian dilakukan oksigenasi pemasangan IV line double dengan RL dan HES sambil menunggu PRC, dan Operasi Explorasi. Didapatkan fundus uteri teraba lunak, diberikan drip oksitosin 20iu + metergin0.2mg IM pada curretage tidak diapatkan jaringan, didapatkan robekan serviks yang kemudian dilakukan penjahitan, dan pemasangan folley kateter yang terhubung dengan kondom yang diberikan cairan RL sebanyak 500cc dan pemasangan tampon kassa pada vagina. Pasien mendapatkan pengobatan berupa transfusi PRC 8 kolf, Tranfusi FFP 5 kolf, Inj Ampicilin 4 x 1 gr, Inj Gentamicyn 2 x 80mg, Metronidazole iv 3 x 500mg, Transamin 3x 1 dilanjutkan terapi oral berupa Amoxicilyn 3 x 500mg, Asam mefenamat 3x 500mg, Asam traneksamat 3 x 500mg, Metergin 3 x 1, Sulfaferosus 2 x 1 Pasien dirawat selama 6 hari, dilakukan follow up setiap hari dan pengurang bertahap RL pada kondom kateter serta evaluasi perdarahan. Setelah 6 hari diperbolehkan pulang dengan keadaan umum baik.
16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


PERDARAHAN POST PARTUM Definisi Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah. Epidemiologi Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.1 Kadangkadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.1 Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.1 Klasifikasi Klasifikasi perdarahan postpartum :1,4,9

17

1. Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama 2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaituperdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Etiologi Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :1,9 a. Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. Atonia uteri Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

Umur yang terlalu muda / tua Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara Partus lama dan partus terlantar Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi. 3. Hematoma Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. 4. Lain-lain Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri
18

b. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Dari luka bekas seksio sesaria Diagnosis Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. 9 Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah placenta lahir harus ditampung dan dicatat. 9 Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. 9 Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.9 Pencegahan dan Penanganan

19

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.9 Penanganan umum pada perdarahan post partum :10

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)

Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).

Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

Atasi syok Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.

Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA (PLACENTAL REST) Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena.9 Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir
20

seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.5 Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.6 Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena: 1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus 2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 5 1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva) 2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.5 Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :9

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.
21

Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5

TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI

Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :7,8 A. PERASAT CREDE7 Perasat crede bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi : 1. 2.

Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong Teknik pelaksanaan Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri

Perasat Crede dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.

B. MANUAL PLASENTA Indikasi Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep
22

tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.7 Teknik Plasenta Manual Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.8

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.8

23

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.8

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

24

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.8 C. Explorasi Cavum Uteri Indikasi Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.7 Teknik Pelaksanaan Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual. 7 ATONIA UTERI5 Definisi Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.12 Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Atonia uteri
25

merupakan penyebab tersering perdarahan post partum, sekurang-kurangnya 2/3 perdarahan post partum disebabkan oleh atonia uteri (Depkes RI, 2007)

Faktor Predisposisi Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramniopn, atau anak yang terlalu besar. Kelelahan karena persalinan lama Kehamilan grande-multipara. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun. Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim. Infeksi intrauterine. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi beresiko ini, maka penting bagi penolong untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atonia uteri. Meskipun demikian, 20% atonia uteri dapat terjadi pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini, sehingga sangat penting bagi penolong untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan. Etiologi

26

1. Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik uterus. 2. Penatalaksanaan yang salah pd kala placenta, mencoba mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanism fisiologis pelepasan placenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian placenta yang mengakibatkan perdarahan. 3. Anestesi yang dalam & lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan post partum. 4. Kerja uterus sangat kurang efektif selama kala persalinan yang kemungkinan besar akan diikuti oleh kontraindikasi serta retraksi miometrium jika dalam kala III. 5. Overdistensi uterus : uterus yang mengalami distensi secara berlebihan akibatnya keadaan bayi yang besar, kehamilan kembar, hidramion, cenderung mempunyai daya kontraksi yang jelek. 6. Kelemahan akibat partus lama : bukan hanya rahim yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan darah. 7. Multi paritas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan. 8. Mioma uteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi mioma uteri. 9. Melahirkan dengan tindakan : keadaan ini mencakup prosedur operatik seperti forsep dan versi estraksi. Pencegahan

Melakukan secara rutin Manajemen Aktif Kala III pada semua wanita bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidensi perdarahan post partum akibat atonia uteri

27

Jika ada riwayat pernah atonia uerti sebelumnya, persalina harus berlangsung di rumah sakit

Dalam kala II uterus jangan di massase dan didorong sebelum plasenta lepas dari dindingnya

Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600mg) segera setelah bayi lahir Mengantisipasi/ mengadakan penyuluhan kepada ibu-ibu yang paritasnya antara 1-3, yaitu dengan menganjurkan KB.

Edukasi pemberian tablet besi sewaktu ANC untuk mencegah anemia postpartum

Diagnosis Diagnosis ditegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata pendarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setingi pusat atau lebih dengan konstraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri di diagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-100 cc yang sudah keluar dari pembulu darah, tetapi masih terperangkap di dalam uterus dan harus di perhatikan dalam kalkulasi pengganti. Penatalaksanaan Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemnis, atau sampai syok berat, hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya . Perdarahan yang lebih dari 1000ml atau bahkan lebih dari 1500ml (20-25% volume darah) akan menimbulkan gangguan vaskular hingga terjadinya syok hemoragik sehingga transfusi darah diperlukan. Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut: 1. 2. Sikap trendelenbrug, memasang venous line, dan memberikan oksigen. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara: pemberian darah

Masase fundus uteri dan merangsang puting susu Pemberian Uterotonika


28

Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara im, iv, atau sc. Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, fibris, dan takikardi. Pemberian misoprostol 800-100 mg per-rektal

3. Kompresi Bimanual Interna / Externa

4. Kompresi Aorta Abdominalis 5. Pemasangan Tampon (packing) kassa uterovaginal Pemberian tampon ( packing ) uterovagina dengan kassa gulung dapat merugikan karena memerlukan waktu untuk pemasangannya, dapat menyebabkan perdarahan yang tersembunyi atau bila ada perembesan berarti banyak darah yang sudah terserab di tampon tersebut sebelumnya dan dapat menyebabkan infeksi. Tetapi dapat pula menguntungkan bila dengan
29

tampon tersebut perdarahan bisa berhenti sehingga tidak diperlukan tindakan operatif atau tampon digunakan untuk menurunkan perdarahan sementara sambil menunggu penanganan operatif. Alternatif dari pemberian tampon selain dengan kassa, juga dipakai beberapa cara yaitu : dengan menggunakan Sengstaken-Blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic balloon catheter ( Folley catheter ) atau SOS Bakri tamponade balloon catheter.

Pada tahun 2003 Sayeba Akhter dkk mengajukan alternatif baru dengan pemasangan kondom yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka keberhasilannya 100% ( 23 berhasil dari 23 PPH ), kondom dilepas 24 48 jam kemudian dan tidak didapatkan komplikasi yang berat. Indikasi pemasangan kondom sebagai tampon tersebut adalah untuk PPH dengan penyebab Atonia Uteri. Cara ini kemudian disebut dengan Metode Sayeba. Metode ini digunakan sebagai alternatif penanganan HPP terutama sambil menunggu perbaikan keadaan umum, atau rujukan.

Cara pemasangan tampon kondom menurut Metode Sayeba adalah secara aseptik kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan kedalam cavum uteri. Kondom diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan. Dilakukan observasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan sudah berkurang. Untuk menjaga kondom agar tetap di cavum uteri, dipasang tampon kasa gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah keluar dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksitosin paling tidak sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotika tripel, Amoksisilin, Metronidazol dan Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24 48 jam kemudian, pada kasus dengan perdarahan berat kondom dapat dipertahankan lebih lama.

30

Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparatoni dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alteratifnya berupa: 1. 2. 3. Ligasi arteria uterina atau arteria ovarica Operasi ransel B Lynch Histerektomi suprarvaginal
31

4.

Histerektomi total abdominal.

32

33

SYOK HEMORAGIK Etiologi Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarahan akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada pembedahan, perdarahan antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati. 11 Klasifikasi 1. Syok ringan, terjadi kalau perdarahan kurang dari 20% volume darah. timbul, penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin (tidak selalu terjadi asidosis metabolik). 2. Syok sedang, sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul oliguri (urin <0,5 ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik 3. Syok berat, perfusi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria, penurunan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia jantung. 11 Patofisiologi Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal. Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik. Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolic berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. 11 Gejala Klinik 1. Syok ringan, takikardi minimal, hipotensi sedikit, vasokonstriksi darah tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin
34

2. Syok sedang, takikardi 100-120 permenit, hipotensi dengan sistolik 90-100 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus 3. Syok berat, takikardi lebih dari 120 permenit, hipotensi dengan sistolik <60 mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun. 11 PROGNOSIS PERDARAHANPOST PARTUM Seperti dikatakan oleh Tadjuludin (1965) : perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak terduga ; walaupun dengan pengawasan dengan sebaik-baiknya, Perdarahan postpartum masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern : Perdarahan postpartum tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan, bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya, karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa isteri dan keluarganya. (Rustam mochtar, 1998) Pada perdarahan postpartum, Mochtar R. Dkk, (1969), melaporkan kematian ibu sebesar 7,9 % dan Wiknjosastro H. (1960) 1,8 4,5 %. Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong. Menurut Sulaiman Sastrwinata (2005), wanita yang perdarahan pasca persalinan seharusnya tidak meninggal akibat perdarahannya, sekalipun untuk mengatasinya perlu dilakukan histerektomi 4,5,9,10

35

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc Graw-Hill. New York : 2005. 2. Sheris j. Out Look : Kesehatan ibu dan Bayi Baru Lahir. Edisi Khusus. PATH. Seattle : 2002. 3. Winkjosastro H, Hanada . Perdarahan Pasca Persalinan. Diakses tanggal 1 Desember 2013 dari : http://http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt12 .html

[update : 1 Februari 2005]. 4. Setiawan Y. Perawatan perdarahan post partum. Diakses tanggal 1 Desember 2013 http://http://www.Siaksoft.net [update : Januari 2008]. 5. USU. Perdarahan Post Partum. 2010. Diakses

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedokteran/207311090/BAB%20II.pdf tanggal 1 Desember 2013

6. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Perdarahan Pasca Persalinan.. Diakses tanggal 1 Desember 2013 dari : http://.www.Fkunsri.wordpress.com [update : Agustus 2008]. 7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Tindakan Operatif Dalam Kala Uri. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002. 8. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth : Manual Removal. of Placenta. Diakses tanggal 1 Desember 2013 dari

:http://www.who.int/reproductivehealth/impac/Procedures/ Manual_removal_P77_P79.html. [update : 2003]. 9. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002. 10. Prawirohardjo S. Perdarahan Paca Persalinan. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP. 2002. 11. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

36