KEPERAWATAN DASAR

Tentang

PEMAHAMAN OUTCOMES NOC EDISI 4 Oleh

Kelompok 5 1. Eka Prima Putra (1010323011) 2. Ibaadi Indra (1010323053) 3. Jeki Refialdinata (1010323041) 4. Yaumil Fajri (1010322011)

Dibimbing Oleh

Reni Prima

u!t"#$#%&.'.%e!

PR( R)' $*+,I I-'+ %EPER).)*)/ F)%+-*)$ %E,(%*ER)/ +/I0ER$I*)$ )/,)-)$ 201012011

I.

M ! l h Kepe" # $ n %

an22uan P3la *idur

Ti& k $e"& p $ & l m '(k( NOC e&i!i 4 II.

M ! l h Kepe" # $ n % ,e&ri4a!i *idur

De)ini!i %
Peri3de5&eri3de 6aktu &anjan2 "an2 dilalui tan&a tidur# (baik itu diderita !e7ara alami# mau&un diakibatkan 3le8 !u!&en!i &eri3dik dari tin2kat ke!adaran relatif).

K"i$e"i H !il * ng &i! " nk n %

1. Tingkat Kebingungan yang parah (0916) Domain : Kesehatan Fisiologi (H) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 :an"akn"a 2an22uan di dalam k32nitif dan tin2kat ke!adaran "an2 berkemban2 !elama !atu &eri3de 6aktu Indikat3r ,i!3rienta!i 6aktu ,i!3rienta!i tem&at ,i!3rienta!i 3ran2 %e2iatan &!ik3m3t3r an22uan k32nitif an22uan &ada mem3ri $ulit dalam men2ikuti $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 &erinta85 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

&erinta8 "an2 k3m&lek! $ulit untuk men2inter&reta!ikan ran2!an2an lin2kun2an $ulit untuk menja2a f3ku! &er8atian $ulit untuk menja2a &erkataan $ala8 taf!ir i!"arat Perkataan5&erkataan "an2 tak berarti Peruba8an tin2kat ke!adaran Pen2uran2an di dalam ala! an5

ala!an "an2 tidak jela! 'era!a 2eli!a8 )2ita!i an22uan tidur < P3la ban2un tidur $ua!ana 8ati "an2 ma!i8 labil Putu! a!a :er8alu!ina!i 'en2k8a"al

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

%. Tingkat &gitasi (1%1') Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan psikososial (*) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 :an"akn"a 2an22uan manife!ta!i5manife!ta!i fi!ik dan ke&ribadian "an2 di!ebabkan 3le8 tin2kat !tre!! dan &ema7u bi3kimia $an2at :an"a Indikat3r ban"ak k $ulit untuk mem&r3!e! inf3rma!i 1 2 'era!a 2eli!a8 1 2 'era!a fru!ta!i 1 2 Iritabilita! 1 2 .aja8 &u7at 1 2 Per&inda8an5&er&inda8an "an2 1 2 berulan25ulan2 *idak mam&u untuk men2in2at 1 2 !e!uatu $ulit untuk memf3ku!kan &ada &3k3k5 1 2 &3k3k &emikiran 'en3lak bantuan 1 2 Perla6anan 1 2 'emukul5mukul ditem&at tidur 1 2 %elakuan "an2 berulan25ulan2 1 2 'en2ambil 1 2 'enimbun 1 2 'emukul 1 2 'enendan2 1 2 'elem&ar 1 2 'eluda8 1 2 'en22i2it 1 2 Em3!i "an2 labil 1 2 $uara "an2 meledak5ledak 1 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

+7a&an5u7a&an "an2 tidak &anta! eak i!"arat "an2 tidak &anta! *idak adan"a rintan2an an22uan tidur *urunn"a berat badan ,e8idra!i *ekanan dara8 menin2kat Rata tekanan nadi menin2kat Rata5rata &ernafa!an menin2kat

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

+. Tingkat Ke,emasan (1%11) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikososial (*) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 *in2kat tekanan ke&ri8atinan "an2 diukur dari !ebua8 !umber "an2 tidak teridentifika!i Indikat3r 'en2alami ke2eli!a8an :erjalan m3ndar5mandir *an2an ber2emetar 'en2alami ke2eli!a8an 'en2alami kete2an2an &ada 3t3t 'en2alami kete2an2an $elalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 &era!aan 1 1 1 $erin2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 %adan25 %adan2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

&ada raut 6aja8 Peka ter8ada& ran2!an2an 'en2alami kera2uan 'ara8 "an2 meledak5ledak Perma!ala8an ke&ribadian $ulit untuk berk3n!entra!i $ulit untuk belajar $ulit untuk men"ele!aikan ma!ala8 Panik Fru!ta!i +n2ka&an

7ema! -alai dalam bekerja Penin2katan tekanan dara8

!e7ara tiba5tiba Penin2katan rata5rata nadi Penin2katan rata5rata &ernafa!an Pelebaran &u&il :erkerin2at ban"ak 'en2alami &u!in2 -ela8 Pr3duktifita! berkuran2 Pre!ta!i !ek3la8

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

"an2 "an2

1 1 1 1 1 1

menurun $uka men"endiri an22uan tidur Peruba8an di dalam &3la defeka!i Peruba8an di dalam &3la makan

'. Konsentrasi (090-) Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #elalu sampai Ti$ak (ernah ,efini!i 9 %emam&uan untuk f3ku! ter8ada& !timulu!5!timulu! !&e!ifik. %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 Jaran 2 4 4 4 4 4 4

*idak Perna 8 5 5 5 5 5 5

'enja2a &er8atian untuk teta& f3ku! *eta& f3ku! me!ki&un !edan2 di2an22u 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat 4i!ual. 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat &enden2aran 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

!entu8an 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat bau

'ere!&3n

baik

i!"arat5i!"arat

ba8a!a. 'en2eja kata5kata !e&erti =63rld> 'en28itun2 data5data dari 20 dalam 3 detik 'en"ebutkan nama5nama bulan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

dalam ta8un# dimulai dari bulan januari 'en22ambar !ebua8 lin2karan 'en22ambar !ebua8 !e2iti2a 'en22ambar !ebua8 !e2ilima

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

-. Tingkat Keti$aknyamanan (%109) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a ketidakn"amanan "an2 di3b!er4a!i atau dila&3rkan baik itu !e7ara mental mau&un !e7ara fi!ik %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran2 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$akit ;ema! 'erinti8 !akit ,emam 'era!a terbebani $tre! *akut ,e&re!i :er8alu!ina!i $uka men2k8a"al :er&ikir &aran3id :erke&ribadian 2anda ?i&erakti4ita! eli!a8 )dan"a !indr3m n"eri 3t3t atal52atal

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

/"eri 3t3t 'erin2i! %ete2an2an &ada raut muka Pamri8 'uda8 ter!entak P3!i!i tubu8 "an2 lema8 $ulit bernafa! 'era!a &en2a& ?ilan2n"a naf!u makan /2eri ?i&3termia /au!ea 'unta8 ,iare Pertarakkan defeka!i %3n!ti&a!i Pertarakkan urin %etidakmam&uan untuk berk3munika!i 'emiliki 8a!rat untuk bunu8 diri ?ilan2n"a ke&er7a"aan ?ilan2n"a &era!aan !&iritual

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6. Tingkat Keletihan (0000) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (a) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (&) ,efini!i 9 :eratn"a tin2kat keleti8an "an2 di teliti !erta dila&3rkan !e7ara umum dalam &eri3de tertentu. Indikat3r -ela8 -e!u Pera!aan tertekan ?ilan2n"a naf!u makan 'enurunn"a libid3 *er2an22un"a k3n!entra!i :erkuran2n"a m3ti4a!i $akit ke&ala $akit ten223r3kan $elalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $erin2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 %adan2 %adan2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak Perna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5

an22uan

kelenjar

2eta8

benin2 /"eri 3t3t /"eri !endi Ra!a tidak enak badan *in2kat !tre!

1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1

2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

%e2iatan rutinita! )kti4ita!5akti4ita! men2ura! ener2i :entuk &ekerjaan :entuk 2a"a 8idu& %ualita! i!tira8at %ualita! tidur %e!eimban2an berakti4ita! beri!tira8at %e!ia&5!ia2aan %adar ?emat37rit %ejenu8an akan 3k!i2en Fun2!i tir3id Fun2!i Imun Fun2!i !"!tem !araf 'etab3li!me

"an2

1 1 1 1 1

antara den2an 1 1 1 1 1 1 1 1

0. Kesetimbangan #uasana Hati (1%0') Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : Ti$ak (ernah sampai #elalu (m) $an #elalu sampai Ti$ak (ernah (t) ,efini!i 9 Pen"e!uaian "an2 te&at di dalam re!&3n ter8ada& tekanan em3!i3nal. %adan Indikat3r *idak Perna8 Jaran2 25 %adan 2 $erin2 $elalu

'em&erli8atkan

&en2aru8

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

"an2 !e!uai den2an !itua!i 'em&erli8atkan !ua!ana 8ati "an2 tidak labil 'em&erli8atkan k3ntr3l

ter8ada& ran2!an2an 'ela&3rkan inten!ita! 6aktu tidur "an2 7uku& 'em&erli8atkan tin2kat

k3n!entra!i Pembi7araan !e!uai den2an &erkemban2an @aman 'em&er8atikan &era6atan !erta keber!i8an 'en22unakan &akaian !e!uai den2an !itua!i "an2 dan

7ua7a 'emeli8ara berat badan "an2 !tabil 'emeli8ara naf!u makan "an2 n3rmal 'ela&3rkan ke!e8atan &en23batan 'ela&3rkan ke!e8atan tera&i 'enunjukkan &emenu8an den2an aturan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

&emenu8an den2an aturan

ketertarikkan

1 1 1 $elalu

2 2 2 $erin2

3 3 3 %adan 2 %adan 2 3 3 3

4 4 4 Jaran2

5 5 5 *idak Perna8

&ada lin2kun2an !ekitar 'emeli8ara tin2kat ener2i "an2 !tabil 'en"ele!aikan 8arian tu2a!5tu2a!

'en2k8a"al 'en2alami 2randi3!ita! Euf3ria

1 1 1

2 2 2

4 4 4

5 5 5

)da ide untuk bunu8 diri ,e&re!i %elela8an )ktifita! "an2 &adat

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

2.

yeri : 1!ek3e!ek yang mengganggu (%101) Domain : Kesehatan persepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a)

,efini!i 9 :an"akn"a efek5efek men22an22u "an2 diteliti atau dila&3rkan dalam &en"akit kr3ni! &ada fun2!i3nal tubu8 !e8ari58ari Indikat3r $an2at :an"a ban"ak an22uan 8ubun2an58ubun2an inter&er!3nal an22uan dalam ber&enam&ilan an22uan dalam berk3n!entra!i $ua!ana 8ati ter2an22u ?ilan2 ke!abaran an22uan &ada tidur an22uan &ada rutinita! an22uan &ada m3bilita! fi!ik an22uan &ada &era6atan diri ?ilan2n"a naf!u makan an22uan &ada elimina!i urin an22uan &ada defeka!i )b!en dari &ekerjaan )b!en dari !ek3la8 $ulit untuk men7ari &ekerjaan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5

%e2iatan5ke2iatan bermain %e2iatan5ke2iatan 6aktu luan2 Pr3duktifita! dalam bekerja Pr3duktifita! di !ek3la8 %e!antaian 8idu& Ra!a untuk men23ntr3l diri Ra!a ber8ara&

9. Tingkat yeri (%10%) Domain : Kesehatan 1mosi (.) Kelas : #tatus 4e/ala (.) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) ,efini!i 9 *in2kat berba8a"an"a !uatu &en"akit "an2 diteliti atau dila&3rkan Indikat3r $akit "an2 dila&3rkan -aman"a 6aktu !akit )rea tubu8 "an2 di&en2aru8i 3le8 &en"akit 'erinti8 dan menan2i! Ek!&re!i5ek!&re!i 6aja8 ketika !akit Pera!aan 2eli!a8 'en2alami a2ita!i Iritabilita! :erkedi& 'enan2i! ,ia&3re!i! Pu7at Pemikiran men"em&it *e2an2an 3t3t ?ilan2n"a naf!u makan /au!ea *idak !uka makanan tertentu $an2at ban"ak de4ia!i dari jarak n3rmal Rata5rata &ernafa!an Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan 1 1 1 :an"ak de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal 2 2 2 ;uku& de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal 3 3 3 $edikit de4ia!i dari jarak n3rmal 4 4 4 *idak ada de4ia!i dari jarak n3rmal 5 5 5 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

&embulu8 nadi *ekanan dara8 :erkerin2at

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

10. 1nergi (sikomotor (0006) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : (emeliharaan energi (&) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu $an #elalu sampai Ti$ak pernah (t) ,efini!i 9 Ener2i dan kerja indi4idu untuk menja2a akti4ita!5akti4ita! rutin# nutri!i# dan keamanan &er!3nal *idak Indikat3r &erna 8 'em&erli8atkan &en2aru8 "an2 &a! &ada !itua!i tertentu :erk3n!entra!i &enu8 'emeli8ara keber!i8an indi4idu 'em&erli8atkan naf!u makan "an2 n3rmal 'emenu8i aturan &en23batan 'emenu8i aturan tera&i 'enunjukkan ketertarikkan ter8ada& lin2kun2an !ekitar 'em&erli8atkan tin2kat ener2i !tabil 'em&erli8atkan kemam&uan untuk men"ele!aikan ke!e8arian %adan $elalu $erin 2 2 2 %adan 2 3 Jaran2 *idak &erna8 5 tu2a!5tu2a! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %adan Jaran 2 2 %adan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $erin2 $elalu

)dan"a ide untuk bunu8 diri

'era!a le!u ,e&re!i

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

11. )stirahat (000+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat 6aik sampai #angat 6uruk (a) ,efini!i 9 *in2kat berkuran2n"a akti4ita! untuk &eremajaan mental mau&un fi!ik. Indikat3r Jumla8 6aktu i!tira8at P3la I!tira8at %ualita! I!tira8at I!tira8at fi!ik I!tira8at mental Pera!aan !e2ar !etela8 beri!tira8at %eadaan i!tira8at $an2at :aik 1 1 1 1 1 1 1 :aik 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 :uruk 4 4 4 4 4 4 4 $an2at :uruk 5 5 5 5 5 5 5

1%. Ti$ur (000') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat 6aik sampai #angat 6uruk (a) ,efini!i 9 *in2kat dan bentuk !u!&en!i !elama tubu8 dii!tira8atkan. Indikat3r Inten!ita! 6aktu tidur 'en2amati inten!ita! 6aktu tidur P3la *idur %ualita! *idur Efi!ien!i *idur $an2at :aik 1 1 1 1 1 :aik 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 :uruk 4 4 4 4 4 $an2at :uruk 5 5 5 5 5 &eri3dik alami dari tin2kat ke!adaran

%ebia!aan tidur %3n!i!ten!i tidur &ada malam 8ari Pera!aan !e2ar !etela8 tidur :an2un tidur &ada 6aktu "an2 di8ara&kan $ua!ana tem&at tidur "an2 n"aman $u8u dalam ruan2an "an2 n"aman Penemuan ele7tr3en7e&8al32ram Penemuan ele7tr3m"32ram Penemuan ele7tr337ul32ram

1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak

2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak )da 5 5 5 5 5 5 5

*in2kat ke!ulitan untuk tertidur an22uan dalam tidur Jad6al tidur "an2 tidak &anta! )&nea dalam tidur :antuan5bantuan dalam tidur 'im&i buruk /37turia

1 1 1 1 1 1 1

K"i$e"i H !il T mb h n %
1 Kontrol Ke,emasan Diri (1'0%) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kontrol Diri (7) #kala : Ti$ak (ernah sampai #elalu (m)

,efini!i 9 *indakan5tindakan indi4idu untuk men2eluarkan atau men2uran2i tekanan dan ra!a takut dari !uatu !umber "an2 da&at men22an22u. Indikat3r *idak Jaran2 %adan25 $erin2 $elalu

Perna8 'em3nit3r inten!ita! ke7ema!an 'en2elemina!i tanda5tanda ke7ema!an 'en2uran2i efek &en2aru8 lin2kun2an ketika 7ema! 'en7ari inf3rma!i untuk men2uran2i ke7ema!an 'eren7anakan !trate2i5!trate2i k3&in2 &ada !itua!i5!itua!i "an2 &enu8 tekanan 'en22unakan !trate2i5!trate2i k3&in2 "an2 efektif 'en22unakan teknik5teknik relak!a!i untuk men2uran2i tin2kat ke7ema!an 'em3nit3r dura!i tia& e&i!3de5 e&i!3de 'em3nit3r &anjan2 6aktu tia& e&i!3de5e&i!3de 'emeli8ara aturan ber&rilaku 'emeli8ara 8ubun2an5 8ubun2an !3!ial 'emeli8ara k3n!entra!i 'em3nit3r 2an22uan5 2an22uan &er!e&!i !araf 'emeli8ara inten!ita! 6aktu tidur "an2 7uku& 'em3nit3r manife!ta!i5 manife!ta!i fi!ik dari ke7ema!an 'em3nit3r manife!ta!i5 manife!ta!i ke&ribadian dari ke7ema!an 'en23ntr3l re!&3n ke7ema!an 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2

%adan2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

3 3

4 4

5 5

% Kemampuan Kogniti! (0900)

 Domain : Kesehatan Fisiologi ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk menjalankan &r3!e!5&r3!e! mental !e7ara k3m&lek!. $an2at Indikat3r :erk3munika!i den2an jela! den2an teman "an2 !eumur. :erk3munika!i den2an teman "an2 7373k 'ema8ami !itua!i5!itua!i &entin2 Penu8 Per8atian :erk3n!entra!i (rienta!i k32nitif 'en2in2at !uatu mem3ri 'en2in2at mem3ri "an2 baru !aja terjadi 'en2in2at mem3ri "an2 terjadi &ada ma!a lalu 'em&r3!e! inf3rma!i 'enimban2 alternatif5alternatif ketika membuat ke&utu!an5 ke&utu!an 'embuat !uatu ke&utu!an "an2 !e!uai ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& $edikit *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

+. #tatus Kenyamanan : 8ingkungan (%009) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : Kesehatan $an Kualitas Kehi$upan (9) #kala : #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efini!i 9 %etentraman# ken"amanan# dan keamanan ter8ada& lin2kun2an !ekitar

$an2a Indikat3r $an2at tin22i *in22i ;uku& Renda 8 t renda 8 Per!ediaan5&er!ediaan dan &eralatan "an2 dibutu8kan dalam men7a&ai !uatu tujuan $u8u ruan2an -in2kun2an "an2 k3ndu!if untuk tidur %etertiban lin2kun2an %eber!i8an lin2kun2an -antai beba! dari keku!utan Peralatan5&eralatan aman "an2 di2unakan !e!uai den2an kebutu8an Pen7a8a"aan ruan2an $ika& &ribadi %eter!ediaan tem&at untuk &en2unjun25&en2unjun2 %en"amanan tem&at tidur %en"amanan &erab3t ruma8 tan22a )da&ta!i5ada&ta!i lin2kun2an "an2 dibutu8kan %edamaian lin2kun2an %3ntr3l ter8ada& bi!in2 %3ntr3l ter8ada& bau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

'. Tingkat Depresi (1%02) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a !ua!ana !edi8 dan 8ilan2n"a ketertarikkan untuk melakukan !uatu aktifita! Indikat3r $elalu $erin2 %adan Jaran2 *idak

2 %adan $ua!ana 8ati "an2 tertekan ?ilan2n"a ketertarikkan untuk beraktifita! Pen2aru8 ne2atif dari akti4ita! ke8idu&an %uran2 !enan2 di dalam berakti4ita! an22uan dalam berk3n!entra!i 'elakukan ke!ala8an5ke!ala8an "an2 tidak !e&anta!n"a 'elakukan ban"ak ke!ala8an 'era!a lela8 'era!a tidak ber2una 'en2alami keterlambatan re!&3n &!ik3m3t3rik 'en2alami &enuaan dalam re!&3n &!ik3m3t3rik In!3mnia ?"&er!3mnia :ertamba8n"a berat badan *urunn"a berat badan 'enin2katn"a naf!u makan 'enurunn"a naf!u makan )dan"a &era!aan untuk mati "an2 berulan25ulan2 )dan"a 8a!rat untuk melakukan bunu8 diri 'en2alami kebimban2an $edi8 "an2 berlarut5larut 'enan2i! 'ara8 Putu! a!a %e!e&ian Renda8n"a 8ar2a diri 'enurunn"a libid3 *in2kat akti4ita! "an2 menurun ?ilan2n"a re!&3n !e7ara !&3ntan Iritabilita! Pen22unaan 3bat "an2 berlebi8an Pen22unaan alk383l "an2 berlebi8an 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Perna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

*in2kat keber!i8an "an2 buruk

-. Kontrol terha$ap (emikiran yang menyimpang (1'0+) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kontrol Diri (7) #kala : Ti$ak (ernah sampai #elalu. ,efini!i 9 Pen2endalian diri dari 2an22uan di dalam &er!e&!i# &r3!e!5&r3!e! &emikiran# !erta i!i &emikiran. *idak Indikat3r Perna 8 :er8alu!ina!i atau 'en2k8a"al 'ena8an diri dari adan"a 8alu!ina!i58alu!ina!i atau k8a"alan5k8a"alan. 'ena8an diri !eba2ai re!&3n ter8ada& 8alu!ina!i58alu!ina!i dan k8a"alan5k8a"alan 'en2un2ka&kan frekuen!i dari 8alu!ina!i58alu!ina!i atau k8a"alan5k8a"alan ter!ebut den2an kata5kata 'emberikan 2ambaran dari i!i 8alu!ina!i58alu!ina!i atau k8a"alan5k8a"alan ter!ebut 'ela&3rkan &en2uran2an didalam ber8alu!ina!i atau men2k8a"al. 'eminta untuk mem4alida!i ke8idu&an 'enja2a &en2aru8 k3n!i!ten den2an !ua!ana 8ati :erinterak!i den2an "an2 lain !e7ara &anta! *indakan "an2 men2indika!ikan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 Jaran2 %adan 25 %adan 2 3 3 $erin2 $elalu

4 4

5 5

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

keakuratan inter&reta!i ter8ada& lin2kun2an 'enunjukkan &3la5&3la &emikiran "an2 l32i! 'enunjukkan realita berda!arkan &emikiran 'enunjukkan i!i &emikiran "an2 &anta! 'enunjukkan kemam&uan untuk meme2an2 ide5ide lainn"a

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6. Daya Tahan (0001) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (enghematan 1nergi (&) #kala : #angat Tinggi sampai #angat :en$ah (a) ,efini!i 9 *in2kat "an2 men"atakan ba86a ener2i memun2kinkan 3ran2 untuk melakukan aktifita!. Indikat3r 'enjalankan rutinita! bia!a :eraktifita! :erk3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Ener2i "an2 di!im&an !etela8 !ele!ai beri!tira8at %adar 3k!i2en dara8 %adar 8em32l3bin %adar 8emat37rit %adar 2ula dara8 %adar elektr3lit5elektr3lit !erum *in2kat kelela8an *in2kat kele!uan *in2kat keleti8an $an2at *in22i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *in22 i 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2at Renda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0. (enyimpanan 1nergi (000%)

 Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu men2atur ener2i untuk men7i&takan dan men"3k3n2 !uatu akti4ita! %adan Indikat3r *idak &erna8 antara Jaran2 2 %adan 2 'en"eimban2kan beraktifita! dan beri!tira8at 'elakukan tidur !ian2 untuk men28emat ener2i 'en2enal akan adan"a 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 $erin2 $elalu

&embata!an5&embata!an ener2i 'en22unakan teknik5teknik didalam &en"im&anan ener2i 'en2atur akti4ita!5akti4ita! "an2 dilakukan untuk men28emat 2a"a 8idu& ener2i 'en"e!uaikan

!e!uai den2an tin2kat ener2i 'emeli8ara nutri!i "an2 7uku& untuk tubu8 'ela&3rkan da"a ta8an tubu8 "an2 akti4ita! !e!uai untuk !uatu

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

2. (roses )n!ormasi Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m)

,efini!i 9 %emam&uan untuk mem&er3le8# men2atur# !erta men22unakan inf3rma!i Indikat3r 'en2identifika!i 3bjek53bjek *idak Perna8 1 1 1 1 1 dan &3k3k 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 Jaran2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 $erin2 4 4 4 4 4 $elalu 5 5 5 5 5

den2an benar 'emba7a dan men2erti !ebua8 kalimat atau &ara2raf 'en2u7a&kan !uatu &e!an !e7ara k38eren :er&ikir !e7ara 3r2ani!ir :er&ikir !e7ara l32ika 'enjela!kan &er!amaan &erbedaan antara dua &erma!ala8an 'en2kalkula!ikan an2ka5an2ka

9. :espon (engobatan (%+01) Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : :espon Terapi (a) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 *era&i &en23batan !erta efek5efek "an2 meru2ikan dari !uatu &en23batan1medika!i. $an2at Indikat3r Efek5efek tera&i "an2 :an"a k 1 1 1 1 1 $an2at :an"a k 2 2 2 2 2 :an"a ;uku& 3 3 3 3 3 ;uku& $edikit 4 4 4 4 4 $edikit $an2at :e!ar 5 5 5 5 5 *idak ada

di8ara&kan Peruba8an un!ur kimia dalam dara8 "an2 di8ara&kan Peruba8an dalam 2ejala52ejala "an2 di8ara&kan Pemeli8araan kadar dara8 "an2 di8ara&kan Re!&3n "an2 di8ara&kan

ban"ak Reak!i aler2i 1 Efek5efek "an2 meru2ikan 1 Interak!i5interak!i &en23batan 1 *3leran!i &en23batan 1 Efek5efek ter8ada& ke&ribadian 1 "an2 meru2ikan

k 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

10. )ngatan (*emori) (0902) Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a)

,efini!i 9 %emam&uan !e7ara k32nitif untuk men2in2at dan mela&3rkan inf3rma!i "an2 di!im&an !ebelumn"a %adan Indikat3r *idak Perna8 Jaran2 25 %adan 2 'en2in2at kembali inf3rma!i intermediet !e7ara akurat 'en2in2at kembali inf3rma!i "an2 baru !aja terjadi !e7ara akurat 'en2in2at kembali inf3rma!i &ada ma!a lam&au !e7ara akurat 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 $erin2 $elalu

11. Kontrol

yeri (160-)

Domain : (engetahuan $an (riba$i yang sehat ().) Kelas : Kesehatan kepriba$ian (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Perilaku indi4idu untuk men23ntr3l !akit.

*idak Indikat3r Perna 8 'en2enal &en"ebab terjadin"a !uatu &en"akit 'en22ambarkan fakt3r5fakt3r 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 Jaran2

%adan 25 %adan 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 $erin 2 $elalu

&en"ebab !uatu &en"akit 'en22unakan diar" untuk mem3nit3r 2ejala52ejala &en"akit tia& 6aktun"a 'en22unakan &en2ukuran5 &en2ukuran &re4entif 'en22unakan &ert3l3n2an ber!ifat n3n5anal2e!ik 'en22unakan 3bat53bat "an2

anal2e!ik

!eba2ai !ebua8 rek3menda!i 'ela&3rkan &eruba8an5&eruba8an di dalam 2ejala !akit untuk tin2kat ke!e8atan &r3fe!i3nal 'ela&3rkan 2ejala52ejala "an2 tidak terk3ntr3l untuk tin2kat ke!e8atan &r3fe!i3nal 'en22unakan !umber5!umber "an2 ter!edia 'en2enal 2ejala52ejala &en"akit 'ela&3rkan &en"akit "an2 da&at dik3ntr3l

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1%. (erilaku sehat maternal kan$ungan (16%') Domain : (engetahuan tentang kesehatan $an kepriba$ian ().) Kelas : Kepriba$ian sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu untuk mem&r3m3!ikan ke!e8atan !eba2ai induk !elama &eri3de la8irn"a !e3ran2 ba"i Indikat3r *idak Jaran2 %adan $erin $elal

&erna 8 :erada&ta!i untuk aturan maternal 'era!a terikat den2an ba"i 'emerik!a =uterine fundu!> 'em3nit3r &eruba8an5&eruba8an &ada =l378ia> 'era6at =&erineum> 'emeli8ara ja8itan !etela8 3&era!i 'emberikan &era6atan &ada =e&i!i3t3m"> 'em3nit3r ketidakn"amanan dari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 u 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

=e&i!i3t3m"> 'em3nit3r tanda5tanda dan 2ejala5 2ejala infek!i 'em3nit3r tanda5tanda &enurunan

&3!t&artum 'em3nit3r keem&ukan &utin2 !u!u 'em3nit3r &a"udara untuk men"u!ui 'em3nit3r &ertarakkan !tre! 'em3nit3r &erkemban2an ma!ala8 ke!e8atan "an2 terbaru 'en22unakan air !e!uai den2an

ke&erluan untuk lubrika!i 4a2ina 'em&er3le8 &era6atan ke!e8atan ketika tanda5tanda berba8a"a terjadi 'en22unakan !trate2i5!trate2i manajemen !akit den2an efektif 'en22unakan tek8nik5tek8nik manajemen !tre! 'em3nit3r tin2kat ke7ema!an 'emeli8ara &ema!ukkan nutri!i "an2 7uku& 'emeli8ara &ema!ukkan 7airan "an2 7uku& :er&arti!i&a!i di dalam lati8an5lati8an re2ular 'enam&ilkan lati8an5lati8an lantai

&el4i7 'en"eimban2kan antara beraktifita! den2an beri!tira8at

'em3nit3r &3la5&3la tidur 'en22unakan !trate2i5!trate2i untuk mem&er3le8 ke&ua!an tidur !e!uai den2an kebutu8an 'em&er3le8 bantuan dari tena2a

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

&r3fe!!i3nal ke!e8atan dalam &r3!e! untuk &en"embu8an !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'endi!ku!ikan &ili8an5&ili8an untuk &r3!e! kela8iran den2an tena2a

&r3fe!!i3nal ke!e8atan 'en2ikuti rek3menda!i5rek3menda!i untuk men2uran2i akti4ita! !ek!ual 'em&er3le8 bantuan dari tena2a &r3fe!!i3nal ke!e8atan !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'emanfaatkan keluar2a 'emanfaatkan dukun2an dukun2an dari dari

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

kel3m&3k5kel3m&3k tertentu :er&arti!i&a!i dalam memerik!a kandun2an

1+. Tingkat stress (1%1%) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 :an"akn"a tekanan fi!ik atau mental "an2 dimanife!ta!ikan "an2 meru&akan 8a!il dari !ebua8 ke!eimban2an "an2 ada. $an2at :an"a Indikat3r ;uku& :an"ak k *ekanan dara8 menin2kat 1 2 3 *ekanan &embuku8 nadi 1 2 3 menin2kat Rata5rata &ernafa!an menin2kat 1 2 3 *idak ada 5 5 5

$edikit 4 4 4

Pu&il membe!ar )dan"a te2an2an 3t3t di le8er# ba8u# dan &un22un2 $akit ke&ala *ela&ak tan2an berkerin2at %er3n2k3n2an dan mulut kerin2 ,iare Frekuen!i urin Peruba8an dalam makan $akit &erut Pera!aan 2eli!a8 an22uan tidur an22uan dalam &r3!e! ber&ikir 'enjadi &elu&a %e!ala8an5ke!ala8an k32nitif "an2 berulan25ulan2 %uran2n"a &er8atian ber&ikir *idak mam&u untuk untuk

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

berk3n!entra!i &ada &er!3alan5 &er!3alan tertentu Em3!i "an2 meledak5ledak Iritabilita! ,e&re!i ;ema! ;uri2a :er&emikiran untuk meninda! 'en2in2at akti4ita! &ada ma!a lalu ,i!a!3!ia!i 'end3r3n2 ke&ribadian Pen22unaan alk383l menin2kat Pen22unaan 3bat &!ik3tr3&ika menin2kat Inten!ita! mer3k3k menin2kat :3l3! Pr3duktifita! menurun *in2kat ke7elakaan menin2kat Peruba8an dalam libid3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1'. 6anyak 4e/ala (%10+) Domain : Kesehatan persepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.)

 #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 :an"akn"a &eruba8an5&eruba8an "an2 meru2ikan dalam fun2!i fi!ik# em3!i# dan !3!ial $an2a Indikat3r t ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Inten!ita! 2ejala Frekuen!i 2ejala %e!erin2an 2ejala Pera!aan tidak n"aman Pera!aan 2eli!a8 Pera!aan takut Pera!aan 7ema! '3bilita! fi!ik ter2an22u )turan &enam&ilan "an2 ter2an22u ?ubun2an58ubun2an inter&er!3nal "an2 ter2an22u $ua!ana 8ati "an2 ter2an22u %e!enan2an 8idu& "an2 ter2an22u %ekuran2an dalam tidur ?ilan2n"a naf!u makan

III.

M ! l h Kepe" # $ n % %e!ia&an untuk menin2katkan &3la tidur

De)ini!i % $uatu &3la alamia8# !u!&en!i &eri3dik dari tin2kat ke!adaran "an2 men"ediakan i!tira8at "an2 7uku&# men"3k3n2 !uatu 2a"a 8idu& "an2 diin2inkan# dan da&at di&erkuat.

K"i$e"i h !il * ng &i! " nk n %

1. *oti5asi (1%09) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 'a!ukn"a !uatu d3r3n2an dari dalam "an2 mend3r3n2 !e3ran2 indi4idu untuk melakukan aktifita! "an2 &3!itif Indi4idu *idak Jaran2 %adan $erin2 $elalu

2 &erna8 'eren7anakan ma!a de&an 'en2emban2kan !ebua8 ren7ana ke2iatan 'em&er3le8 !umber5!umber 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5

!eba2ai kebutu8an 'em&er3le8 dukun2an dari dalam 'em&rakar!ai tujuan untuk ma!a de&an 'en7ari &en2alaman5&en2alaman baru 'en7ari ke!em&atan untuk

membuat k3ntribu!i5k3ntribu!i 'emeli8ara flek!ibilita! Per7a"a diri dalam kemam&uan untuk melakukan !ebua8 tindakan 'en2un2ka&kan ba86a &ekerjaan "an2 di&im&in !e!uai den2an kein2inan 'en"ele!aikan tu2a!5tu2a! 'enerima tan22un2 ja6ab untuk melakukan &ekerjaan 'en28ara&kan 8adia8 intrin!ik 'en28ara&kan 8adia8 ek!trin!ik 'en"atakan mak!ud untuk melakukan !uatu &ekerjaan

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

%. )stirahat (000+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat 6aik sampai #angat 6uruk (a) ,efini!i 9 *in2kat berkuran2n"a akti4ita! untuk &eremajaan mental mau&un fi!ik. Indikat3r $an2at :aik :aik ;uku& :uruk $an2at :uruk

Jumla8 6aktu i!tira8at P3la I!tira8at %ualita! I!tira8at I!tira8at fi!ik I!tira8at mental Pera!aan !e2ar !etela8 beri!tira8at %eadaan i!tira8at

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

+. Ti$ur (000') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat 6aik sampai #angat 6uruk (a) ,efini!i 9 *in2kat dan bentuk !u!&en!i !elama tubu8 dii!tira8atkan. Indikat3r Inten!ita! 6aktu tidur 'en2amati inten!ita! 6aktu tidur P3la *idur %ualita! *idur Efi!ien!i *idur %ebia!aan tidur %3n!i!ten!i tidur &ada malam 8ari Pera!aan !e2ar !etela8 tidur :an2un tidur &ada 6aktu "an2 di8ara&kan $ua!ana tem&at tidur "an2 n"aman $u8u dalam ruan2an "an2 n"aman Penemuan $an2at :aik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :aik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 :uruk 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2at :uruk 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 &eri3dik alami dari tin2kat ke!adaran

ele7tr3en7e&8al32ram Penemuan ele7tr3m"32ram Penemuan ele7tr337ul32ram

1 1 $an2at ban"ak

2 2 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2

3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3

4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4 4

5 5 *idak )da 5 5 5 5 5 5 5

*in2kat

ke!ulitan

untuk

tertidur an22uan dalam tidur Jad6al tidur "an2

1 1

tidak

&anta! )&nea dalam tidur :antuan5bantuan dalam tidur 'im&i buruk /37turia

1 1 1 1 1

K"i$e"i H !il $ mb h n %
1. #tatus Kenyamanan : 8ingkungan (%009) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : Kesehatan $an Kualitas Kehi$upan (9) #kala : #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efini!i 9 %etentraman# ken"amanan# dan keamanan ter8ada& lin2kun2an !ekitar $an2a Indikat3r $an2at tin22i dan 1 1 1 1 1 1 "an2 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 *in22i ;uku& Renda 8 t renda 8 Per!ediaan5&er!ediaan &eralatan "an2 dibutu8kan dalam men7a&ai !uatu tujuan $u8u ruan2an -in2kun2an "an2 k3ndu!if untuk tidur %etertiban lin2kun2an %eber!i8an lin2kun2an -antai beba! dari keku!utan Peralatan5&eralatan aman

di2unakan !e!uai den2an kebutu8an

Pen7a8a"aan ruan2an $ika& &ribadi %eter!ediaan tem&at

1 1 untuk 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

&en2unjun25&en2unjun2 %en"amanan tem&at tidur %en"amanan &erab3t ruma8 tan22a )da&ta!i5ada&ta!i lin2kun2an "an2 dibutu8kan %edamaian lin2kun2an %3ntr3l ter8ada& bi!in2 %3ntr3l ter8ada& bau

%. Konsentrasi (090-) Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #elalu sampai Ti$ak (ernah (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk f3ku! ter8ada& !timulu!5!timulu! !&e!ifik. %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

*idak Perna 8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

'enja2a &er8atian untuk teta& f3ku! *eta& f3ku! me!ki&un !edan2 di2an22u 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat 4i!ual. 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat &enden2aran 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

!entu8an 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat bau 'ere!&3n baik i!"arat5i!"arat ba8a!a. 'en2eja kata5kata !e&erti =63rld> 'en28itun2 data5data dari 20 dalam 3 detik 'en"ebutkan nama5nama bulan

dalam ta8un# dimulai dari bulan

januari 'en22ambar !ebua8 lin2karan 'en22ambar !ebua8 !e2iti2a 'en22ambar !ebua8 !e2ilima

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

+. Tingkat Keti$aknyamanan (%109) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a ketidakn"amanan "an2 di3b!er4a!i atau dila&3rkan baik itu !e7ara mental mau&un !e7ara fi!ik %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran2 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$akit ;ema! 'erinti8 !akit ,emam 'era!a terbebani $tre! *akut ,e&re!i :er8alu!ina!i $uka men2k8a"al :er&ikir &aran3id :erke&ribadian 2anda ?i&erakti4ita! eli!a8 )dan"a !indr3m n"eri 3t3t atal52atal /"eri 3t3t 'erin2i! %ete2an2an &ada raut muka Pamri8 'uda8 ter!entak P3!i!i tubu8 "an2 lema8 $ulit bernafa! 'era!a &en2a& ?ilan2n"a naf!u makan /2eri

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

?i&3termia /au!ea 'unta8 ,iare Pertarakkan defeka!i %3n!ti&a!i Pertarakkan urin %etidakmam&uan

1 1 1 1 1 1 1 untuk 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

berk3munika!i 'emiliki 8a!rat untuk bunu8 diri ?ilan2n"a ke&er7a"aan ?ilan2n"a &era!aan !&iritual

'. (enyimpanan 1nergi (000%) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu men2atur ener2i untuk men7i&takan dan men"3k3n2 !uatu akti4ita! %adan Indikat3r *idak &erna8 antara Jaran2 2 %adan 2 'en"eimban2kan beraktifita! dan beri!tira8at 'elakukan tidur !ian2 untuk men28emat ener2i 'en2enal akan adan"a 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 $erin2 $elalu

&embata!an5&embata!an ener2i 'en22unakan teknik5teknik didalam &en"im&anan ener2i 'en2atur akti4ita!5akti4ita! "an2 dilakukan untuk men28emat 2a"a 8idu& ener2i 'en"e!uaikan

!e!uai den2an tin2kat ener2i 'emeli8ara nutri!i "an2 7uku&

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

untuk tubu8 'ela&3rkan da"a ta8an tubu8 "an2 akti4ita! !e!uai untuk !uatu 1 2 3 4 5

-. *en,ari Kepriba$ian yang sehat (160+) Domain : (engetahuan $an Kepriba$ian $alam Kesehatan ().) Kelas : Kepriba$ian yang sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu untuk mem&r3m3!ikan %adan Indikat3r *idak &erna8 &ertan"aan5 "an2 ber8ubun2an 1 2 3 4 5 Jaran2 2 %adan 2 'emberikan &ertan"aan $erin2 $elalu kebaikan#

&en"embu8an# !erta re8abilita!i !e7ara 3&timal

den2an ke!e8atan 'en"ele!aikan tu2a!5tu2a! "an2 ber8ubun2an den2an ke!e8atan 'enam&ilkan &en"arin2an tindakan 'em&er3le8 bantuan dari tena2a &r3fe!i3nal ke!e8atan 'enam&ilkan ke2iatan !e8ari58ari !e7ara k3n!i!ten den2an t3leran 'en22ambarkan !trate2i5!trate2i untuk men2elemina!i ke&ribadian "an2 tidak !e8at :er&enam&ilan !e!uai ke&ribadian berkemban2 'enam&ilkan !e8at ke&ribadian den2an "an2 !e8at

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

"an2 tela8 ditentukan 'en22unakan inf3rma!i ke!e8atan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

!ekitar 'en22ambarkan

!trate2i5!trate2i

untuk men23&timalkan ke!e8atan 'en7ari bantuan dari an223ta keluar2a ketika dibutu8kan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6. Kesetimbangan #uasana Hati (1%0') Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : Ti$ak (ernah sampai #elalu (m) $an #elalu sampai Ti$ak (ernah (t) ,efini!i 9 Pen"e!uaian "an2 te&at di dalam re!&3n ter8ada& tekanan em3!i3nal. %adan Indikat3r *idak Perna8 &en2aru8 Jaran2 25 %adan 2 'em&erli8atkan "an2 !e!uai den2an !itua!i 'em&erli8atkan !ua!ana 8ati "an2 tidak labil 'em&erli8atkan k3ntr3l 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 $erin2 $elalu

ter8ada& ran2!an2an 'ela&3rkan inten!ita! 6aktu tidur "an2 7uku& 'em&erli8atkan tin2kat

k3n!entra!i Pembi7araan !e!uai den2an &erkemban2an @aman 'em&er8atikan &era6atan !erta keber!i8an 'en22unakan &akaian !e!uai den2an !itua!i "an2 dan

7ua7a 'emeli8ara berat badan "an2 !tabil

'emeli8ara naf!u makan "an2 n3rmal 'ela&3rkan ke!e8atan &en23batan 'ela&3rkan ke!e8atan tera&i 'enunjukkan &emenu8an den2an aturan

&emenu8an den2an aturan 1 2 3 4 5

ketertarikkan

&ada lin2kun2an !ekitar 'emeli8ara tin2kat ener2i "an2 !tabil 'en"ele!aikan 8arian tu2a!5tu2a!

1 1 1

2 2 2

3 3 3 %adan

4 4 4

5 5 5

$elalu

$erin2

2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3

Jaran2

*idak Perna8 5 5 5 5 5 5 5

'en2k8a"al 'en2alami 2randi3!ita! Euf3ria )da ide untuk bunu8 diri ,e&re!i %elela8an )ktifita! "an2 &adat

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4

0. Kesehatan (ersonal (%00%) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : Kesehatan $an Kualitas kehi$upan (9) #kala : Ti$ak puas sampai #angat puas sekali (s) ,efini!i 9 *in2kat &er!e&!i "an2 &3!itif dari k3ndi!i ke!e8atan !e!e3ran2 *idak %uran2 ;uku& $an2at $an2at Indikat3r &ua! &ua! Pua! &ua! &ua! !ekali %e2iatan5ke2iatan 1 2 3 4 5 rutinita! 'elakukan aturan5aturan 1 2 3 4 5

kebia!aan %e!e8atan ji6a ?ubun2an58ubun2an !3!ial %e!e8atan fi!ik %3ndi!i k32nitif %emam&uan k3&in2 %emam&uan untuk relak! *in2kat ke!enan2an %emam&uan untuk men2ek!&re!ikan em3!i %emam&uan untuk men23ntr3l ke2iatan5 ke2iatan %e!em&atan5ke!em&atan untuk memili8 &era6atan ke!e8atan

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

2. Tingkat stress (1%1%) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 :an"akn"a tekanan fi!ik atau mental "an2 dimanife!ta!ikan "an2 meru&akan 8a!il dari !ebua8 ke!eimban2an "an2 ada. $an2at :an"a Indikat3r ;uku& :an"ak k *ekanan dara8 menin2kat 1 2 3 *ekanan &embuku8 nadi 1 2 3 menin2kat Rata5rata &ernafa!an menin2kat 1 2 3 Pu&il membe!ar 1 2 3 )dan"a te2an2an 3t3t di le8er# 1 2 3 ba8u# dan &un22un2 $akit ke&ala 1 2 3 *ela&ak tan2an berkerin2at 1 2 3 %er3n2k3n2an dan mulut kerin2 1 2 3 ,iare 1 2 3 Frekuen!i urin 1 2 3 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Peruba8an dalam makan $akit &erut Pera!aan 2eli!a8 an22uan tidur an22uan dalam &r3!e! ber&ikir 'enjadi &elu&a %e!ala8an5ke!ala8an k32nitif "an2 berulan25ulan2 %uran2n"a &er8atian ber&ikir *idak mam&u untuk untuk

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

berk3n!entra!i &ada &er!3alan5 &er!3alan tertentu Em3!i "an2 meledak5ledak Iritabilita! ,e&re!i ;ema! ;uri2a :er&emikiran untuk meninda! 'en2in2at akti4ita! &ada ma!a lalu ,i!a!3!ia!i 'end3r3n2 ke&ribadian Pen22unaan alk383l menin2kat Pen22unaan 3bat &!ik3tr3&ika menin2kat Inten!ita! mer3k3k menin2kat :3l3! Pr3duktifita! menurun *in2kat ke7elakaan menin2kat Peruba8an dalam libid3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

I+.

M ! l h Kepe" # $ n % Ri!ik3 $indr3m ,i!u!e

De)ini!i %

Ri!ik3 &ada keru!akan !i!tem tubu8 !eba2ai akibat dari tidak aktifn"a mu!kul3!keletal.

K"i$e"i H !il * ng &i! " nk n %

1. (enyembuhan luka bakar Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : )ntegritas /aringan (8) #kala : Ti$ak a$a sampai #angat luas (i) $an #angat luas sampai Ti$ak a$a (h) ,efini!i 9 -ua! ke!eluru8an dari !uatu &en"embu8an# baik itu !e7ara fi!ik mau&un fi!i3l32i! untuk mera6at dan menja2a luka bakar Indikat3r *idak *erbata ada ! ;uku& :an"ak $an2at :an"a

ranula!i jarin2an Perfu!i jarin2an &ada

1 ba2ian 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

k 5 5 5 5 5 5 5 5 5

"an2 luka Per!enta!e ba2ian terbakar "an2 di3bati $tabilita! !u8u $tabilita! elektr3lit %e!eimban2an 7airan %emam&uan untuk mera6at diri Per2erakkan !endi den2an lan7er ?a!il &3!itif ter8ada& ba2ian "an2 di3bati Pen"e!uaian fi!ik Pen"e!uaian tubu8 &!ik3l32i untuk

&eruba8an didalam &enam&ilan &!ik3l32i untuk

&eruba8an5&eruba8an fun2!i3nal

3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 *erbata ! 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$an2at :an"ak Ra!a !akit %32ni!i "an2 berkuran2 Per!"aratan5&er!"aratan ter8ada& &en"akit %ejenu8an akan ban"ak 1 1 medi! 3k!i2en 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

berkuran2 %e!ulitan dalam bernafa! *urunn"a berat badan Infek!i %ulit mele&u8 %ekerin2an &urulent :au luka "an2 membu!uk :a2ian edema "an2 terbakar /e7r3!i! jarin2an Edema !e7ara umum %3m&lika!i5k3m&lika!i 2a!tr3inte!tinal Pen2eluaran urin "an2 menurun (kula!i &ada ba2ian tubu8 &entin2 "an2 terbakar

%. 4erakan yang terkoor$inasi (0%1%)

 Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efini!i 9 %emam&uan 3t3t53t3t untuk bekerja !ama untuk !uatu tujuan &er&inda8an $an2a Indikat3r t *in22i %ekuatan k3ntrak!i 3t3t *ekanan 3t3t %e7e&atan 2erakan %elembutan 2erakan %3ntr3l ter8ada& 2erakan %e!tabilan 2erakan %e!eimban2an dalam ber2erak Re2an2an 3t3t erakan !e!uai den2an ara8 "an2 diin2inkan erakan !e!uai den2an 6aktu "an2 diin2inkan erakan !e!uai den2an ke7e&atan "an2 diin2inkan erakan den2an diin2inkan ketelitian "an2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i $an2a ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 t renda 8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

+. Tingkat Keti$aknyamanan (%109) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a ketidakn"amanan "an2 di3b!er4a!i atau dila&3rkan baik itu !e7ara mental mau&un !e7ara fi!ik Indikat3r $elalu $erin2 %adan 2 Jaran2 *idak &erna8

%adan $akit ;ema! 'erinti8 !akit ,emam 'era!a terbebani $tre! *akut ,e&re!i :er8alu!ina!i $uka men2k8a"al :er&ikir &aran3id :erke&ribadian 2anda ?i&erakti4ita! eli!a8 )dan"a !indr3m n"eri 3t3t atal52atal /"eri 3t3t 'erin2i! %ete2an2an &ada raut muka Pamri8 'uda8 ter!entak P3!i!i tubu8 "an2 lema8 $ulit bernafa! 'era!a &en2a& ?ilan2n"a naf!u makan /2eri ?i&3termia /au!ea 'unta8 ,iare Pertarakkan defeka!i %3n!ti&a!i Pertarakkan urin %etidakmam&uan untuk berk3munika!i 'emiliki 8a!rat untuk bunu8 diri ?ilan2n"a ke&er7a"aan ?ilan2n"a &era!aan !&iritual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

'. Daya Tahan (0001) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (enghematan 1nergi (&)

 #kala : #angat Tinggi sampai #angat :en$ah (a) ,efini!i 9 *in2kat "an2 men"atakan ba86a ener2i memun2kinkan 3ran2 untuk melakukan aktifita!. Indikat3r 'enjalankan rutinita! bia!a :eraktifita! :erk3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Ener2i "an2 di!im&an $an2at *in22i 1 1 1 1 1 1 !etela8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *in22 i 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2at Renda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

!ele!ai beri!tira8at %adar 3k!i2en dara8 %adar 8em32l3bin %adar 8emat37rit %adar 2ula dara8 %adar elektr3lit5elektr3lit !erum *in2kat kelela8an *in2kat kele!uan *in2kat keleti8an

-. (erhatian pa$a bagian tubuh yang sakit (0912) Domain : Kesehatan !isiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m)

,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu untuk men2akui# melindun2i# dan !e7ara k32nitif men22abun2kan ba2ian5ba2ian tubu8 "an2 !akit ke dalam !uatu k3n!e& diri %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'en2akui ba2ian tubu8 "an2 !akit !eba2ai !uatu bentuk inte2ral untuk diri 1 2 3 4 5 $erin 2 $elal u

'elindun2i ba2ian tubu8 "an2 !akit ketika ambula!i 'elindun2i ba2ian tubu8 "an2 !akit ketika di&3!i!ikan 'elindun2i ba2ian tubu8 "an2 !akit ketika ber2erak 'elindun2i ba2ian tubu8 "an2 !akit !elama i!tira8at atau tidur 'enam&ilkan ke2iatan5ke2iatan rutinita! den2an men22unakan ba2ian tubu8 "an2 !akit 'en2atur lin2kun2an !araf 'eruba8 untuk

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

men2imban2i defi!it5defi!it fi!ik dan 3rienta!i tubu8 a2ar

memun2kinkan ba2ian tubu8 "an2 !akit untuk men2imban2i defi!it5defifit fi!ik dan !araf 'en22unakan 4i!ual &en2imban2an 'enin2katkan &emerik!aan !ebua8 kekuatan !e7ara !trate2i dan

!eba2ai

ketan2ka!an an223ta badan "an2 !akit 'enja2a &en22unaan an223ta tubu8 "an2 !akit 'emeli8ara k3ntr3l ter8ada& tubu8

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

A. Konsekuensi3konsekuensi )mobilitas : Fisiologis (0%0') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) $an #angat berbahaya sampai

Ti$ak berbahaya (a) ,efeni!i 9 :an"akn"a fun2!i fi!ik "an2 berba8a"a karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r $elalu $erin2 %adan Jaran2 *idak 2 &erna8

%adan *ekanan luka $embelit Im&ak!i Fe!e! ?i&3aktif u!u! Ileu! Paralitik %alkuli urin Reten!i urin ,emam Infek!i !aluran urin Penurunan kekuatan 3t3t Pata8 tulan2 $endi "an2 men2kerut )nkil3!ed $endi ?i&3ten!i 3rt3!tatik *r3mb3!i! &embulu8 4ena %ema7etan Paru5&aru Pneum3nia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at berba8a" $tatu! nutri!i tubu8 %ekuatan 3t3t *ekanan 3t3t Per2erakkan !endi :atuk %a&a!ita! 4ital &ernafa!an a 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :erba8a" a 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 %uran2 berba8a" a 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak berba8a" a 5 5 5 5 5 5

0. Konsekuensi3Konsekuensi )mobilitas : (siko3Kogniti! (0%0-) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efeni!i 9 :an"akn"a k3m&r3mi didalam fun2!i &!ik35k32nitif karena 2an22uan m3bilita! fi!ik

Indikat3r Pen"im&an2an5 &en"im&an2an &er!e&!i Em3!i5em3!i "an2 berlebi8an an22uan &ada tidur ;itra tubu8 "an2 ne2atif ,e&re!i 'era!a le!u

$an2at :an"ak 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 1 1 1 1 untuk 1

:an"ak 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2

$edan 2 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3

$edikit 4 4 4 4 4 4 Renda8 4 4 4 4 4 4

*idak )da 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5

%e!ia& !ia2aan $tatu! k32nitif F3ku! &er8atian Pera!aan ?ar2a diri %emam&uan bertindak

2. 4erakan pa$a sen$i (0%06) ,3main 9 %e!e8atan fun2!i3nal (I) %ela! 9 '3bilita! (;) $kala 9 $an2at ban"ak &en"im&an2an !am&ai *idak ada &en"im&an2an dari jarak n3rmal (b) ,efeni!i 9 Jan2kauan 2erak !endi den2an 2erakan "an2 di&rakar!ai 3le8 diri !endiri Indikat3r Ra8an2 -e8er Jari (kanan) Jari (kiri) Ibu jari (kanan) Ibu jari (kiri) Per2elan2an tan2an (kanan) Per2elan2an tan2an (kiri) $iku (kanan) $iku (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

:a8u (kanan) :a8u (kiri) Per2elan2an kaki (kanan) Per2elan2an kaki (kiri) -utut (kanan) -utut (kiri) Pan22ul (kanan) Pan22ul (kiri)

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

9. 4erakan pa$a sen$i : (ergelangan kaki (0%1+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &er2elan2an kaki "an2 !e!uai den2an &erinta8 2erakan dari diri Indikat3r Flek!i &un22un2 20 derjat ( kanan) Flek!i &lantar 45 derjat (kanan) In4er!i 30 derjat (kanan) E4er!i 20 derjat (kanan) R3ta!i (kanan) Flek!i d3r!al 20 derjat (kiri) Flek!i &lantar 45 derjat (kiri) In4er!i 30 derjat (kiri) E4er!i 20 derjat (kiri) R3ta!i (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10. 4erakan pa$a sen$i : #iku (0%1')

 Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ra8an2 "an2 !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 1A0 derjat (kanan) $u&ina!i B0 derjat (kanan) Pr3na!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 1A0 derjat (kiri) $u&ina!i B0 derjat (kiri) Pr3na!i B0 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5

11. 4erakan pa$a sen$i : "ari3/ari Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan jari5jari !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i meta7ar&3&8alan2eal 0 B0 $an2at ban"ak 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5

derjat (kanan) Flek!i meta7ar&3&8alan2eal

derjat (kanan) ?i&er flek!i meta7ar&3&8alan2eal 30 derjat (kanan) Ek!ten!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 0 derjat (kanan)

Flek!i

inter&8alan2eal

&r3Cimal

!ebe!ar 1005120 derjat (kanan) Ek!ten!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 0 derjat (kanan) Flek!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 455D0 derjat (kanan) Ek!ten!i meta7ar&3&8alan2eal derjat (kiri) Flek!i meta7ar&3&8alan2eal 0 B0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

derjat (kiri) ?i&er flek!i meta7ar&3&8alan2eal 30 derjat (kiri) Ek!ten!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 0 derjat (kiri) Flek!i inter&8alan2eal &r3Cimal di!tal

!ebe!ar 1005120 derjat (kiri) Ek!ten!i inter&8alan2eal

!ebe!ar 0 derjat (kiri) Flek!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 455D0 derjat (kiri)

1%. 4erakan pa$a sen$i : (inggul (0%16) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari dari 2erakan &in22ul !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Flek!i luru! lutut B0 derjat (kanan) Ek!ten!i luru! lutut 0 derjat (kanan) ?i&er ek!ten!i luru! lutut 15 derjat (kanan) Flek!i lutut "an2 ben23k 120 derjat (kanan) $an2at ban"ak 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5

)bduk!i 45 derjat (kanan) )bduk!i 30 derjat (kanan) R3ta!i internal 40 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal 40 derjat (kanan) Flek!i luru! lutut B0 derjat (kiri) Ek!ten!i luru! lutut 0 derjat (kiri) ?i&er ek!ten!i luru! lutut 15 derjat (kiri) Flek!i lutut "an2 ben23k 120 derjat (kiri) )bduk!i 45 derjat (kiri) )bduk!i 30 derjat (kiri) R3ta!i internal 40 derjat (kiri) R3ta!i ek!ternal 40 derjat (kiri)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1+. 4erakan pa$a sen$i : 8utut (0%10) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan lutut !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 130 derjat (kanan) ?i&er ek!ten!i 15 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 130 derjat (kiri) ?i&er ek!ten!i 15 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5

1'. 4erakan #en$i : 8eher (0%12) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<)

 #kala

#angat

banyak

penyimpangan

sampai

Ti$ak

a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan le8er !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri $an2at :an"a ;uku $ediki *idak Indikat3r ban"ak k & t ada Flek!i 45 derjat 1 2 3 4 5 Ek!ten!i 55 derjat 1 2 3 4 5 :el3kan lateral 40 derjat (kanan) 1 2 3 4 5 :el3kan lateral 40 derjat (kiri) 1 2 3 4 5 R3ta!i 1 2 3 4 5

1-. 4erakan #en$i : (asi! (0%00) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 erakan !endi den2an memerlukan bantuan Indikat3r -e8er Jari5jari (kanan) Ibu jari (kanan) Per2elan2an tan2an (kanan) $iku (kanan) :a8u (kanan) Per2elan2an tan2an (kanan) -utut (kanan) Pin22ul (kanan) Jari5jari (kiri) Ibu jari (kiri) Per2elan2an tan2an (kiri) $iku (kiri) :a8u (kiri) Per2elan2an tan2an (kiri) -utut (kiri) Pin22ul (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

16. 4erakan pa$a #en$i : 6ahu (01%9) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ba8u !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri $an2a Indikat3r t ban"a k Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kanan) Ek!ten!i 50 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kanan) R3ta!i internal B0 derjat (kanan) )bduk!i 1D0 derjat (kanan) )bduk!i 50 derjat (kanan) Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kiri) Ek!ten!i 50 derjat (kiri) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kiri) R3ta!i internal B0 derjat (kiri) )bduk!i 1D0 derjat (kiri) )bduk!i 50 derjat (kiri) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 :an"a k ;uku& $ediki t *idak ada

10. 4erakan pa$a sen$i : (unggung (0%%0) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &un22un2 !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri

Indikat3r Ek!ten!i 30 derjat Flek!i B0 derjat :en2k3k lateral 35 derjat (kanan) R3ta!i (kanan) :en2k3k lateral (kiri) R3ta!i (kiri)

$an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1

:an"a k 2 2 2 2 2 2

;uku & 3 3 3 3 3 3

$ediki t 4 4 4 4 4 4

*idak ada 5 5 5 5 5 5

12. 4erakan sen$i : (ergelangan tangan (0%%1) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &er2elan2an tan2an !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri $an2a Indikat3r t ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5 5 5

Pen"im&an2an radial 20 derjat (kanan) Pen"im&an2an ulnar 55 derjat (kanan) Flek!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i E0 derjat (kanan) Pen"im&an2an radial 20 derjat (kiri) Pen"im&an2an ulnar 55 derjat (kiri) Flek!i B0 derjat (kiri) Ek!ten!i E0 derjat (kiri)

19.Tingkat *obilitas (0%02) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efeni!i 9 %emam&uan untuk ber2erak !e!uai den2an tujuan di dalam lin2kun2an

!endiri den2an atau tan&a adan"a alat bantu $an2at Indikat3r ban"ak %e!eimban2an 1 %33rdina!i 1 a"a berjalan 1 erakan 3t3t 1 %inerja 3r2an tubu8 1 %emam&uan ber2erak tubu8 1 :erlari 1 'el3m&at 1 'eran2kak 1 :erjalan 1 :er2erak den2an tenan2 1

:an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

*idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

%0. #tatus eurologi : Tingkat kesa$aran (091%) Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : eurokogniti! ()) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 :er2erak# ber3rienta!i# !erta memberikan :an"a k 2 2 2 2 2 2 :an"a k &er8atian ;uku & 3 3 3 3 3 3 ;uku & ter8ada&

lin2kun2an Indikat3r 'embuka mata ter8ada& ran2!an2an dari luar (rienta!i k32nitif %3munika!i !e!uai $an2at ban"ak 1 1 den2an !itua!i 1 1 ter8ada& 1 1 $an2at ban"ak $ediki *idak t 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5

"an2 7373k 'ematu8i &erinta85&erinta8 Re!&3n!5re!&3n! m3t3rik

ran2!an2an "an2 berba8a"a 'en2ikuti ran2!an2an lin2kun2an

4 5 $ediki *idak t ada

)ktifita! merebut Flek!i abn3rmal Ek!ten!i abn3rmal Pin2!an %eadaan tak !adarkan diri ila %3ma

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

%1. Tingkat yeri (%10%) Domain : Kesehatan 1mosi (.) Kelas : #tatus 4e/ala (.) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) ,efini!i 9 *in2kat berba8a"an"a !uatu &en"akit "an2 diteliti atau dila&3rkan Indikat3r $akit "an2 dila&3rkan -aman"a 6aktu !akit )rea tubu8 "an2 di&en2aru8i 3le8 &en"akit 'erinti8 dan menan2i! Ek!&re!i5ek!&re!i 6aja8 ketika !akit Pera!aan 2eli!a8 'en2alami a2ita!i Iritabilita! :erkedi& 'enan2i! ,ia&3re!i! Pu7at Pemikiran men"em&it *e2an2an 3t3t ?ilan2n"a naf!u makan /au!ea *idak !uka makanan tertentu $an2at ban"ak :an"ak de4ia!i ;uku& de4ia!i $edikit de4ia!i *idak ada $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

de4ia!i dari jarak n3rmal Rata5rata &ernafa!an Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan &embulu8 nadi *ekanan dara8 :erkerin2at 1 1 1 1 1

dari jarak "an2 n3rmal 2 2 2 2 2

dari jarak "an2 n3rmal 3 3 3 3 3

dari jarak n3rmal 4 4 4 4 4

de4ia!i dari jarak n3rmal 5 5 5 5 5

%%. Kontrol :isiko (190%) Domain : (engetahuan $an Kepriba$ian sehat ().) Kelas : Kontrol $an Keamanan (T) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu untuk men28indari# men2elemina!i# atau men2uran2i 2an22uan52an22uan ke!e8atan %adan Indikat3r *idak &erna8 1 1 1 1 1 1 1 1 Jaran 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 $erin 2 4 4 4 4 4 4 4 4 $elal u 5 5 5 5 5 5 5 5

'en2eta8ui fakt3r5fakt3r re!ik3 'em3nit3r fakt3r5fakt3r re!ik3 ter8ada& lin2kun2an 'em3nit3r fakt3r5fakt3r re!ik3

ter8ada& ke&ribadian indi4idu 'en2emban2kan !trate2i5!trate2i k3ntr3l re!ik3 den2an efketif 'en2atur !trate2i5!trate2i re!ik3 'elakukan re!ik3 'en2ikuti !trate2i5!trate2i !trate2i5!trate2i 8idu& k3ntr3l k3ntr3l k3ntr3l untuk

re!ik3 "an2 tela8 di&il8 'em&erbaiki 2a"a men2uran2i re!ik3

'en28indari

keterbukaan

ter8ada&

an7aman ke!e8atan :er&arti!i&a!i didalam

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

&en"arin2an

ma!ala85ma!ala8 ke!e8atan :er&arti!i&a!i didalam &en"arin2an5 &en"arin2an untuk identifika!i re!ik35 re!ik3 'em&er3le8 imuni!a!i5imuni!a!i "an2 tela8 direk3menda!ikan 'en22unakan la"anan5la"anan &era6atan ke!e8atan !e!uai den2an kebutu8an 'en22unakan !i!tem dukun2an dari dalam diri untuk men2uran2i re!ik3 'en22unakan !umber5!umber k3munita! untuk men2uran2i re!ik3

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

%+. Deteksi :esiko (1902) Domain : (engetahuan $an perilaku sehat ().) Kelas : Kontrol resiko $an keamanan (T) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efeni!i 9 *indakan5tindakan indi4idu untuk men2identifika!i an7aman ke!e8atan %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran2 2 %adan 2 'ene2enali tanda5tanda dan 2ejala5 2ejala "an2 men2indika!ikan ri!ik3 'en2identifika!i &3ten!i ri!ik3 ke!e 8atan 'en7ari 4alida!i dari ri!ik35ri!ik3 'elakukan &emerik!aan diri &ada in ter4al "an2 direk3menda!ikan :er&arti!i&a!i dalam &en"arin2an di inter4al "an2 tela8 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 $erin2 $elal u

direk3menda!ikan 'em&er3le8 &en2eta8uan tentan2 ! ejara8 keluar2a 'em&erta8ankan &en2eta8uan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

terbaru tentan2 !ejara8 keluar2a 'em&erta8ankan &en2eta8uan terbaru ter8ada& !ejara8 &ribadi 'en22unakan !umber5!umber da"a untuk menin22alkan ri!ik35 la"anan5la"anan ri!ik3 &er!3nal 'en22unakan

&era6atan ke!e8atan "an2 !e!uai den2an kebutu8an 'em&er3le8 inf3rma!i &eruba8an5&eruba8an rek3menda!i5rek3menda!i ke!e8atan tentan2 didalam

%'. Fungsi :angka (0%11) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan tulan25tulan2 untuk men"3k3n2 tubu8 dan memfa!ilita!i 2erakan Indikat3r Inte2rita! tulan2 %e&adatan tulan2 erakan !endi :erat tulan2 Jajaran ran2ka $tabilita! !endi $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5

%-. &kti5itas 6erpin$ah (0%10)

 Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk meruba8 l3ka!i tubu8 !e7ara inde&enden den2an atau tan&a alat bantu Indikat3r :er&inda8 dari !uatu tem&at ke tem&at lain ketika berbarin2 :er&inda8 dari tem&at tidur ke kur!i :er&inda8 dari kur!i ke tem&at tidur :er&inda8 dari kur!i ke kur!i :er&inda8 dari kur!i r3da ke kendaraan :er&inda8 dari kendaraan ke kur!i r3da :er&inda8 dari kur!i r3da ke t3ilet :er&inda8 dari t3ilet ke kur!i r3da $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5

K"i$e"i H !il T mb h n % *idak )da

+.

M ! l h ,i4er!i3nal

Kepe" # $ n

,efi!ien!i

)kti4ita!

De)ini!i %
Ran2!an2an "an2 menurun dari akti4ita!5akti4ita! "an2 ber!ifat rekrea!i3nal

K"i$e"i H !il * ng &i! " nk n %

1. (eran =aktu 8uang (160') Domain : (engetahuan akan kesehatan $an kepriba$ian ().) Kelas : Kepriba$ian #ehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai selalu (m) ,efini!i 9 )ktifita!5aktifita! "an2 di2unakan untuk beri!tira8at atau berelak!a!i !eba2ai !uatu kebutu8an untuk mendukun2 tin2kat ke!e8atan. %adan Indikat3r *idak &erna8 dalam !elain dalam dalam dalam dalam aktifita!5 ke&ua!an 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jaran2 2 %adan 2 Ikut :er&arti!i&a!i lain di ke2iatan5ke2iatan Rutinita! %erja Ikut ber&arti!i&a!i aktifita!5aktifita! inten!ita! tin22i Ikut ber&arti!i&a!i aktifita!5aktifita! inten!ita! renda8 'emili8 ke&entin2an aktifita! 6aktu luan2 'en2un2ka&kan $erin2 $elalu

fi!ik di

fi!ik

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

den2an beraktifita! &ada 6aktu

luan2 'en22unakan !e!uai 'era!akan

kemam&uan5 1 2 3 4 5

kemam&uan interak!i !3!ial "an2 relak! !etela8

beraktifita! &ada 6aktu luan2 'enikmati dalam melakukan aktifita!5aktifita! &ada 6aktu luan2 'enunjukkan kreatifita! melalui aktifita!5aktifita! luan2 'en2identifika!i dalam berekrea!i &ada 6aktu

&ili8an5&ili8an

%. *oti5asi (1%09) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 'a!ukn"a !uatu d3r3n2an dari dalam "an2 mend3r3n2 !e3ran2 indi4idu untuk melakukan aktifita! "an2 &3!itif %adan Indi4idu *idak &erna8 1 1 1 1 1 1 Jaran2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 $erin2 $elalu

'eren7anakan ma!a de&an 'en2emban2kan !ebua8 ren7ana ke2iatan 'em&er3le8 !umber5!umber

2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

!eba2ai kebutu8an 'em&er3le8 dukun2an dari dalam 'em&rakar!ai tujuan untuk ma!a de&an 'en7ari &en2alaman5&en2alaman baru

'en7ari

ke!em&atan

untuk

membuat k3ntribu!i5k3ntribu!i 'emeli8ara flek!ibilita! Per7a"a diri dalam kemam&uan untuk melakukan !ebua8 tindakan 'en2un2ka&kan ba86a &ekerjaan "an2 di&im&in !e!uai den2an kein2inan 'en"ele!aikan tu2a!5tu2a! 'enerima tan22un2 ja6ab untuk melakukan &ekerjaan 'en28ara&kan 8adia8 intrin!ik 'en28ara&kan 8adia8 ek!trin!ik 'en"atakan mak!ud untuk melakukan !uatu &ekerjaan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

+. (artisipasi $alam bermain (0116) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (engembangan (6) #kala : Ti$ak (ernah sampai #elalu (m) ,efeni!i 9 )ktifita!5aktifita! "an2 dilakukan 3le8 !e3ran2 anak dari umur 1 ta8un !am&ai umur 11 ta8un "an2 ber2una untuk menunjukkan ke!antaian# 8iburan# dan &erkemban2an %adan Indikat3r *idak &erna8 akti4ita!5 den2an Jaran2 2 %adan 2 :er&arti!i&a!i didalam akti4ita! bermain 'enunjukkan ke&ua!an 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 $erin 2 $elal u

akti4ita!5akti4ita! bermain 'enikmati akti4ita!5akti4ita! bermain 'en22unakan kemam&uan5 kemam&uan !3!ial !elama akti4ita!5 akti4ita! bermain 'en22unakan kemam&uan5

kemam&uan fi!ik !elama akti4ita!5

akti4ita! bermain 'en22unakan imajina!i

!elama

akti4ita!5akti4ita! bermain 'en2eluarkan em3!i5em3!i !elama bermain 'en22unakan aturan5aturan dalam !uatu &ermainan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

'. Keterlibatan #osial (1-0+) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : )nteraksi #osial (() #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efeni!i 9 Frekuen!i dari interak!i !3!ial !e!e3ran2 den2an 3ran2 lain# kel3m&3k# atau 3r2ani!a!i %adan Indikat3r *idak &erna8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jaran 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $erin 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $elal u 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

:erinterak!i den2an teman dekat :erinterak!i den2an tetan22a :erinterak!i den2an an223ta5an223ta keluar2a :erinterak!i den2an an223ta kel3m&3k kerja :er&arti!i&a!i !eba2ai an223ta 2ereja :er&arti!i&a!i aktif dalam lin2kun2an 2ereja :er&arti!i&a!i dalam ke2iatan

3r2ani!a!i :er&arti!i&a!i !eba2ai &ekerja dalam !uatu 3r2ani!a!i :er&arti!i&a!i !eba2ai &ekerja

!ukarela :er&arti!i&a!i dalam ke2iatan5ke2iatan 6aktu luan2 den2an "an2 lainn"a :er&arti!i&a!i di dalam kel3m&3k

3la8ra2a

K"i$e"i H !il T mb h n %
1. (erkembangan anak : 9sia % tahun (010') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Peri!ti6a5&eri!ti6a &enin2katan fi!ik# k32nitif# dan &!ik3!3!ial &ada u!ia 2 ta8un %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 :erjalan den2an 7e&at 'embun2kuk den2an baik :erjalan naik dan turun tan22a !atu5 !atu lan2ka8 &ada !uatu 6aktu :erjalan mundur 'enendan2 !ebua8 b3la 'elem&ar !ebua8 b3la 'embuat 2ari! bundar dan 83ri@3ntal den2an kra"3n 'enum&uk lima !am&ai enam bal3k 'akan !endiri den2an !end3k dan 2ar&u 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 $erin 2 $elal u

'en2ikuti &erinta8

dua

lan2ka8

&erinta85 1 2 3 4 5

'en2indika!ikan 4erbal

kein2inan

!e7ara 1 2 3 4 5

'en22unakan fra!e dua !am&ai ti2a !uku kata 'enden2arkan 7erita den2an 1 ba2ian5ba2ian 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 2 3 4 5 1 2 3 4 5

&enam&akkan 2ambar 'enunjuk tubu8 'ulai bermain !e7ara &arallel 'eniru 3ran2 de6a!a :erinterak!i den2an 3ran2 de6a!a di dalam !eder8ana &ermainan5&ermainan bebera&a

%. (erkembangan &nak : 9sia + tahun (010-) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Peri!ti6a5&eri!ti6a &enin2katan fi!ik# k32nitif# dan &!ik3!3!ial &ada u!ia 3 ta8un %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 $eimban2 &ada !atu kaki 'en2a"u8 kendaraan mainan 'emakai &akaian !endiri 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 $erin 2 $elal u

'enuli! dan me6arnai alat5alat 'eniru !ebua8 lin2karan 'eniru !ebua8 !alib 'en23ntr3l defeka!i &ada !ian2 8ari 'en23ntr3l buan2 air ke7il &ada !ian2 8ari 'embedakan jeni! kelamin 'emberi ta8ukan nama a6al mereka 'emberi ta8ukan u!ia mereka *erikat dalam &emikiran k8a"alan dan fanta!i 'emainkan &ermainan5&ermainan &erbedaan5&erbedaan

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

"an2 interaktif den2an teman !eba"a 'emulai bermain dalam kel3m&3k

!e7ara k33&eratif 'en22unakan kalimat den2an ti2a atau em&at kata :erbi7ara "an2 keli8atan ane8

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

+. (erkembangan &nak : 9sia ' Tahun (0106) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Peri!ti6a5&eri!ti6a &enin2katan fi!ik# k32nitif# dan &!ik3!3!ial &ada u!ia 4 ta8un Indikat3r *idak Jaran %adan $erin $elal

2 &erna8 2 %adan 2 :erjalan# memanjat# dan berlari :erjalan naik dan turun tan22a 'el3n7at dan bertum&u &ada !atu kaki 'en2endarai !e&eda den2an bantuan r3da5r3da bantu 'elem&ar b3la 'emban2un t36er den2an 10 bl3k 'en22ambar 3ran2 den2an 3 ba2ian 'en"ebutkan nama a6al dan ak8ir 'en22unakan kalimat den2an em&at !am&ai lima !uku kata# &ara2ra&85 &ara2raf &endek 'en22unakan kalimat ma!a lam&au di dalam k3!akatan"a 'en22ambarkan !uatu &en2alaman "an2 baru !aja terjadi 'en"an"ikan !ebua8 la2u 'embedakan antara fanta!i den2an realita 'en22ambarkan &en22unaan baran25 baran2 di ruma8 *erikat dalam &ermainan "an2 kreatif 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 2 u

'. (erkembangan &nak : 9sia - tahun (0100) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6)

 #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Peri!ti6a5&eri!ti6a &enin2katan fi!ik# k32nitif# dan &!ik3!3!ial &ada u!ia 5 ta8un %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 :erjalan 'emanjat :erlari 'el3m&at :er&akaian !endiri tan&a bantuan 'en22ambar !e!e3ran2 den2an 1 1 1 1 1 1 kalimat untuk ma!a 1 2 3 4 5 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 $erin 2 $elal u

ke&ala# badan# len2an# dan kaki 'eniru !e2iti2a dan !e2iem&at 'en28itun2 den2an jari 'en22unakan keban"akkan tuli!an5 tuli!an den2an 8uruf al&8abet 'enuli! bebera&a tuli!an 'en22unakan kalimat len2ka& den2an lima kata 'en22unakan

"an2 akan datan2 dalam k3!akata :erbi7ara den2an &ara2raf5&ara2raf

"an2 &endek 'emberikan alamat !endiri 'emberikan n3m3r tel&3n !endiri 'en2ikuti &eraturan5&eraturan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

!eder8ana dari &ermainan5&ermainan interaktif den2an teman !eba"a

*erikat dalam

-. (erkembangan &nak : *asa anak3anak menengah Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Peri!ti6a5&eri!ti6a &enin2katan fi!ik# k32nitif# dan &!ik3!3!ial &ada u!ia anak antara u!ia enam !am&ai !ebela! ta8un %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 :erlati8 melakukan kebia!aan5 1 1 jeni! 1 2 3 4 5 2 2 3 3 4 4 5 5 $erin 2 $elal u

kebia!aan "an2 !e8at den2an baik :ermain dalam kel3m&3k bermain 'en2identifika!i kel3m&3k bermain 'en2ambil tan22un2 ja6ab untuk &er!amaan

kelamin teman5teman !eba"a dalam

tu2a!5tu2a! ruma8 "an2 tela8 di&ili8 'en2ikuti k3mitmen5k3mitmen untuk melakukan ek!trakulikuer 'en2un2ka&kan !e7ara k3n!truktif 'em&erli8atkan !ika& &er7a"a diri 'en2erti akan a&a "an2 benar dan a&a "an2 !ala8 'en2ikuti aturan5aturan den2an aman &era!aan5&era!aan akti4ita!5akti4ita!

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

'en2un2ka&kan

&emikiran5&emikiran 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

k3m&lek! "an2 menin2kat 'enunjukkan kreati4ita! 'ema8ami ide5ide k3m&lek! 'enan22un2 tan22un2 ja6ab untuk men2erjakan &ekerjaan ruma8 :elajar di !ek3la8 &ada tin2kat "an2 !e!uai den2an kemam&uan

6. (erkembangan &nak : *asa :ema/a (0109) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 Peri!ti6a5&eri!ti6a &enin2katan fi!ik# k32nitif# dan &!ik3!3!ial dari umur 12 !am&ai 1E ta8un %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'elati8 kebia!aan5kebia!aan !e8at 1 kemam&uan5 1 2 3 4 5 2 3 4 5 $erin 2 $elal u

den2an baik 'en22unakan efektif 'en22unakan !trate2i5!trate2i untuk men"ele!aikan !uatu k3nflik 'ele&a!kan &era!aan5&era!aan

kemam&uan interak!i !3!ial !e7ara

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

ne2atif ke dalam !uatu 7ara "an2 tidak

meru!ak 'emeli8ara kelamin 'emeli8ara jeni! kelamin 'en283rmati 3ran2 lain 'en22unakan !trate2i5!trate2i k3&in2 "an2 efektif 'endi!ku!ikan "an2 remaja 'enam&ilkan &enin2katan 3t3n3mi 'en22ambarkan !i!tem nilai &er!3nal 'en22unakan &emikiran 3&era!i3nal f3rmal 'en2atur tujuan5tujuan akademik 'enam&ilkan tin2kat kemam&uan di !ek3la8 :er&arti!i&a!i dalam akti4ita!5akti4ita! ek!trakulikuler !ek3la8 'enam&ilkan dalam bekerja 'en2identifika!i tujuan5tujuan dalam &ekerjaan 'enjalankan aturan5aturan 'entaati 8ukum58ukum "an2 berlaku 'enunjukkan ka&a!ita! !ek!ual 'en22ambarkan &erkemban2an 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 tin2kat kemam&uan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 tin2kat5tin2kat 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 tertekan &era!aan5&era!aan den2an dukun2an 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8ubun2an "an2 baik 1 2 3 4 5 8ubun2an "an2 baik 1 2 3 4 5

den2an teman !eba"a !e!ama jeni!

den2an teman !eba"a "an2 berlainan

!ek!ual 'en2un2ka&kan tin2kat ken"amanan den2an identita! !ek!ual !endiri 'embelakan2kan akti4ita! !ek!ual 'en28indari akti4ita! !ek!ual beri!ik3 tin22i 'en28indari &en22unaan alk383l 'en28indari &en22unaan tembakau 'en28indari terlaran2 &en22unaan 3bat53bat 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

0. (erkembangan : *asa $e>asa akhir (01%1) Domain : Kesehatan Fugsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) $an #elalu sampai Ti$ak pernah (t) ,efini!i 9 Penin2katan k32nitif# &!ik3!3!ial# dan m3ral dari umur A5 ta8un !am&ai lebi8 %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'emeli8ara fun2!i k32nitif 'emeli8ara kemam&uan5kemam&uan berba8a!a 'emeli8ara kemam&uan5kemam&uan dalam men"ele!aikan ma!ala8 'emeli8ara &embelajaran 'enunjukkan 8ara&an "an2 n"ata dari 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 $erin 2 $elalu

tindakan5tindakan "an2 dilakukan 'eruba8 ke!ala8an jika terjadi 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

keburukan &ada ma!a lalu 'enan22ulan2i 8ilan2n"a &er!3nalita! %3&in2 ter8ada& kemun2kinan

kematian &ada diri !endiri 'emeli8ara ke&entin2an5ke&entin2an dalam ke8idu&an 'enunjukkan ra!a ka2um &ada diri 'enunjukkan 8a!rat untuk ber&re!ta!i 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

den2an keluar2a dekat 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an

den2an keluar2a jau8 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an

dekat den2an teman5teman %3&in2 den2an anak "an2 de6a!a di ruma8 'enam&ilkan ter8ada& 7u7u 'en2atur &eran keluar2a ter8ada& 7u7u 'en2ajukan &en!iun dari &ekerjaan 'en2emban2kan 83bi583bi baru 'en"e!uaikan diri den2an men22anti kebutu8an5kebutu8an !eba2ai bantuan 'enerima bantuan dari 3ran2 lain 'en2atur &eruba8an dalam &eran "an2 &3!itif

1 1 1 1 1 1 dalam 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

&enda&atan finan!ial 'en2atur &eruba8an

&en"u!unan ke8idu&an 'en2atur &ernika8an 'en2atur &eruba8an dalam 8ubun2an &ernika8an 'en2atur &eruba8an5&eruba8an fun2!i !ek!ual 'elakukan aman 'en"e!uaikan diri untuk &erbaikkan fun2!i3nal tubu8 'en28indari &en"ala82unaan @at 'en28indari !tre3ti&5!tre3&ti& ketuaan 'em&er3le8 !&iritual 'en2erti arti ke8idu&an !endiri 'en2ikuti 8ukum58ukum "an2 1 1 1 1 &enda&at5&enda&at 1 2 3 4 5 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 1 2 3 4 5 dukun2an dari 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 akti4ita! !ek! den2an 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 &eruba8an dalam !tatu! 1 2 3 4 5

ke&er7a"aan5ke&er7a"aan a2ama dan

melindun2i keadilan dan lainn"a 'en"atakan nilai5nilai &er!3nal 'en"atakan nilai5nilai lainn"a 'en"atakan &er!3nal 'en"atakan lainn"a 'ena8an diri dari 2an22uan 8ak58ak lainn"a Re!&ek5re!&ek lainn"a Re!&ek5re!&ek ter8ada& lin2kun2an 'endukun2 &er!amaan dalam &enda&at5&enda&at

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

&era6atan lainn"a 'en2akui ba86a kejujuran adala8 1 2 3 %adan $elalu $erin 2 2 %adan 2 'enunjukkan !ika& mara8 'enunjukkan ketidakjujuran den2an 3ran2 lain 'enunjukkan !ika& ke!e&ian 'enunjukkan !ika& 7ema! 'endiami ma!a lalu 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 1 2 3 4 Jaran 2 4 5

&entin2 di dalam menjalin 8ubun2an5 8ubun2an "an2 !e8at

*idak &erna 8 5

2. (erkembangan : *asa De>asa Tengah (01%%) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) $an #elalu sampai Ti$ak pernah (t)

,efini!i 9 Penin2katan k32nitif# &!ik3!3!ial# !erta m3ral dari u!ia 40 !am&ai u!ia A4 ta8un *idak Indikat3r &erna 8 'enunjukkan fun2!i k32nitif &ada 1 %adan Jaran 2 2 %adan 2 2 3 4 5 $erin 2 $elalu

tin2kat "an2 tin22i 'en22unakan kemam&uan5 1 2 3 4 5

kemam&uan berba8a!a "an2 lua! 'en22unakan &en2eta8uan di dalam membuat !uatu ke&utu!an 'enunjukkan kemam&uan dalam kemam&uan5 meme7a8kan

ma!ala8 &ada tin2kat "an2 tin22i 'enunjukkan !uatu kreati4ita! 'emeli8ara &embelajaran &ada jan2ka 6aktu "an2 &anjan2 'enunjukkan ke!uk!e!an di dalam berkarir 'enunjukkan bekerja %3&in2 ter8ada& ke8ilan2an &er!3nal %3&in2 ter8ada& &en!i3n 'enunjukkan !ika& 3&timi! akan 8ari ini 'enunjukkan !ika& 3&timi! akan 8ari e!3k 'embia!akan diri dari ke&er2ian anak5 anak menin22alkan ruma8 %3&in2 ter8ada& anak de6a!a ruma8 'enam&ilkan aturan "an2 &3!itif di dalam tin22al den2an 7u7u 'embia!akan aturan keluar2a ke&ada 7u7u 'enunjukkan ra!a kuat &ada diri 'emeli8ara !uatu 8ubun2an karib 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 di 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 flek!ibilita! dalam 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

"an2 !e8at den2an &a!an2an 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an 1 2 3 4 5

den2an keluar2a terdekat 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an

den2an keluar2a jau8 'en2emban2kan 8ubun2an58ubun2an "an2 dekat den2an teman5teman 'en2atur &eruba8an5&eruba8an fun2!i !ek!ual 'elakukan aman 'en2atur &eruba8an5&eruba8an &ada ma!a de6a!a ten2a8 'en28indari &en22unaan @at5@at "an2 berba8a"a ba2i tubu8 'en2ikuti 8ukum58ukum "an2 akti4ita! !ek! den2an

melindun2i keadilan !erta lainn"a 'en2eta8ui nilai5nilai &er!3nal 'en2eta8ui nilai5nilai lainn"a 'en2eta8ui &ili8an5&ili8an &er!3nal 'en2eta8ui &ili8an5&ili8an lainn"a 'ena8an diri dari 2an22uan 8ak58ak lainn"a Re!&ek ter8ada& 8al58al lainn"a Re!&ek5re!&ek ter8ada& lin2kun2an 'endukun2 &er!amaan 8ak di dalam &en23batan lainn"a 'en2akui ba86a kejujuran adala8

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

!uatu 8al "an2 &entin2 dalam menjalin 8ubun2an58ubun2an "an2 !e8at

%adan $elalu $erin 2 2 %adan 2 'en28uni ruma8 lama 'enunjukkan kemara8an "an2 tan&a !ebab 'enunjukkan !ebab 'enunjukkan !ika& takut "an2 tak menentu 'enunjukkan ri!ik3 "an2 tidak aman dalam ber&rilaku 'enunjukkan !ika& e23i! 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 &erma!ala8an5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jaran 2 *idak &erna8

&erma!ala8an em3!i3nal "an2 tan&a

9. (erkembangan : De>asa *u$a Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (ertumbuhan $an (erkembangan (6) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) $an #elalu sampai Ti$ak pernah (t)

,efini!i 9 Penin2katan k32nitif# &!ik3!3!ial# !erta m3ral dari u!ia 1D ta8un !am&ai u!ia 3B ta8un %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'em&erli8atkan &emikiran5&emikiran 1 2 3 4 5 $erin 2 $elal u

"an2 k3m&lek! 'enin2katkan kemam&uan5 1 1 1 &3la &embelajaran 1 2 3 4 5 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

kemam&uan dalam berba8a!a 'enentukan &ili8an5&ili8an &ekerjaan 'emban2un !arana &ekerjaan "an2 ber2una 'emban2un

ke8idu&an jan2ka &anjan2 'em&erli8atkan &era6atan diri "an2 !tabil 'en2atur 2a"a 8idu& !e!uai den2an ke2iatan5ke2iatan dalam ke8idu&an 'en7aku& identita! !ek!ual 'elakukan akt4ita! !ek! den2an aman 'emeli8ara !uatu 8ubun2an intim

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

"an2 !e8at den2an &a!an2an 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an

den2an keluar2a dekat 'emeli8ara 8ubun2an58ubun2an

den2an keluar2a jau8 'en2emban2kan 8ubun2an58ubun2an &ertemanan baru %3&in2 ter8ada& 8ilan2n"a indi4idu 'en"e!uaikan keluar2a 'em&ertunjukkan 3t3n3mi 'em&ertunjukkan k3ntr3l diri 'em&ertunjukkan &er!3nal 'en28indari &en"ala82unaan @at *aat &ada 8ukum "an2 melindun2i tan22un2 ja6ab diri den2an aturan

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

keadilan lainn"a 'en"atakan nilai5nilai &er!3nal 'en"atakan nilai5nilai lainn"a 'en"atakan &er!3nal 'ena8an diri dari 2an22uan 8ak58ak lainn"a 'en283rmati 3ran2 lain 'en283rmati lin2kun2an 'en28uni ruma8 ma!a lalu 'em&ertunjukkan tin2kat kemara8an "an2 beruba85uba8 'em&ertunjukkan &er!3alan5&er!3alan em3!i "an2 beruba85uba8 'em&ertunjukkan berlebi8an 'em&ertunjukkan ke7uri2aan "an2 1 2 3 4 5 ra!a takut "an2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 &enda&at5&enda&at 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

tidak 7373k den2an 3ran2 lain 'em&ertunjukkan ri!ik3 "an2 tidak aman dalam ber&rilaku 'em&ertunjukkan !ifat e23i!

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

10. *emperlihatkan (rilaku #ehat (160%) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (erilaku sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) De)ini!i % Tin& k n,$in& k n in&i-i&( (n$(k men*okong $ ( meningk $k n ke!eh $ n

*idak In&ik $o" &erna 8 Mel k(k n penghin& " n $e"h & p 1 1 1 n$ " be" k$i-i$ ! 1 1 1

%adan Jaran 2 2 %adan 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 $erin 2 $elal u

"i!iko pe"il k(,pe"il k( Memoni$o" "i!iko,"i!iko lingk(ng n Memoni$o" pe"!on l Men*eimb ngk n & n be"i!$i" h $ Memelih " $i&(" * ng .(k(p Mengg(n k n $eknik,$eknik "i!iko,"i!iko pe"il k(

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

peng(" ng n !$"e! !e. " e)ek$i) Memelih " !o!i l Mempe"$(n/(kk n !eh $ $i p h "in* Men&(k(ng kebi/ k n p(blik pe"il k(,pe"il k( h(b(ng n,h(b(ng n

mengen i ke!eh $ n Mengg(n k n !(mbe",!(mbe"

)in n!i l (n$(k mem /(k n ke!eh $ n Mengg(n k n &(k(ng n !o!i l (n$(k mem /(k n ke!eh $ n Mempe"oleh im(ni! !i,im(ni! !i

* ng $el h &i"ekomen& !ik n Mempe"oleh &i"ekomen& !ik n Mengik($i p"og" m &ie$ * ng !eh $ Memin(m 0 gel ! i" & l m !eh "i pe"ilin&(ng n,

pe"lin&(ng n ke!eh $ n * ng $el h

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Mempe"oleh peme"ik! n "eg(l "

peme"ik!

n, 1 2 3 4 5

Mengg(n k n !$" $egi,!$" $egi kon$"ol be" $ b & n !e. " e)ek$i) Mel k(k n l $ih n "($in !e. " e)ek$i) Menghin& "i pen. h * n p & 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

pen* ki$,pen* ki$ in)ek!i Menghin& "i pengg(n n ! p n lkohol

Menghin& "i pen* l hg(n Menghin& "i pengg(n Menghin& "i pengg(n * ng $e"l " ng

n $emb k ( n ob $,ob $ n

11. Tingkat kesepian (1%0+) Domain : Kesehatan psikososial ()))) Kelas : Kesehatan psikologi (*) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n)

De)ini!i % ' n* kn* "e!pon! emo!i1 !o!i l1 & n ek!i!$en!i * ng $e"i!ol !i $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 $e"m !(k 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 *ida $edikit k ada 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

In&ik $o"

R ! $ k($ * ng be"lebih n R ! kep($(! ! n

R ! geli! h * ng be"lebih n R ! kep($(! ! n

R ! $i& k pe". * &i"i R ! kehil ng n

pe"pi! h n &eng n o" ng l in R ! i!ol !i !o!i l R ! $i& k menge"$i Pe" ! Pe" ! n $e"kek ng n b h# # k$( kelih $ n 1 mel k(k n !( $( 1 memb ng(n 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 3 4 5 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

k n be" khi" S(li$ & l m n &i& l m

pe"en. n S(li$

h(b(ng n &eng n o" ng l in S(li$ & l m meng $ !i pe"pi! h n S(li$ & l m memben$(k !( $(

h(b(ng n &eng n $em n 2l(k$( !i,)l(k$( !i !( ! n h $i 3 ngg( n kon!en$" !i Ke$i& k!ombong n S(li$ & l m memb( $ kep($(! n, kep($(! n Pol m k n * ng $i& k !eh $ 3 ngg( n $i&(" S ki$ kep l N (!e Tingk $ k$i-i$ ! * ng be"k(" ng N*e"i Ke$i& kn* m n n !pi"i$( l Dep"e!i

1%. Kesehatan (ersonal (%00%) Domain : Kesehatan (ersepsi (.)

 Kelas : Kesehatan $an Kualitas kehi$upan (9) #kala : Ti$ak puas sampai #angat puas sekali (s) ,efini!i 9 *in2kat &er!e&!i "an2 &3!itif dari k3ndi!i ke!e8atan !e!e3ran2 *idak %uran2 ;uku& $an2at $an2at Indikat3r &ua! &ua! Pua! &ua! &ua! !ekali %e2iatan5ke2iatan 1 2 3 4 5 rutinita! 'elakukan aturan5aturan 1 2 3 4 5 kebia!aan %e!e8atan ji6a 1 2 3 4 5 ?ubun2an58ubun2an 1 2 3 4 5 !3!ial %e!e8atan fi!ik 1 2 3 4 5 %3ndi!i k32nitif 1 2 3 4 5 %emam&uan k3&in2 1 2 3 4 5 %emam&uan untuk relak! 1 2 3 4 5 *in2kat ke!enan2an 1 2 3 4 5 %emam&uan untuk 1 2 3 4 5 men2ek!&re!ikan em3!i %emam&uan untuk men23ntr3l ke2iatan5 1 2 3 4 5 ke2iatan %e!em&atan5ke!em&atan untuk memili8 &era6atan ke!e8atan 1 2 3 4 5

1+. Kemampuan3kemampuan interaksi sosial (1-0%) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : )nteraksi so,ial (() #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) De)ini!i % Pe"il k(,pe"il k( in&i-i&( (n$(k mem /(k n h(b(ng n,h(b(ng n !e. " e)ek$i) In&ik $o" *idak &erna8 Jaran 2 %adan 2 $erin 2 $elal u

%adan 2 Mengg(n k n pen*ingk p n * ng .o.ok Men(n/(kk n !ik p m ( mene"im 'eke"/ ! m ! $( ! m l in Men(n/(kk n !en!i$i-i$ ! kep & o" ng l in Mel k(k n pe"il k(,pe"il k( * ng !e"$i) Mel k(k n kon)"on$ !i Men(n/(kk n pe"$imb ng n & l m be"$in& k Men(n/(kk n ke !li n b(& * Men(n/(kk n !ik p " m h Men(n/(kk n !ik p $en ng & l m be"$in& k Men(n/(kk n ke$en ng n & l m be"$in& k 'e"$em n ! $( ! m l in Men(n/(kk n !ik p /(/(" 'e"$in& k !e!( i pe"!e$(/( n be"! m Mengg(n k n !$" $egi,!$" $egi "e!ol(!i kon)lik 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

+I.

M ! l h Kepe" # $ n % a"a ?idu& "an2 meneta&

De)ini!i %
-a&3ran5la&3ran !ebua8 kebia!aan 8idu& "an2 dikarakteri!tikkan den2an !ebua8 tin2kat akti4ita! fi!ik "an2 renda8.

K"i$e"i H !il * ng &i! " nk n %

1. Daya Tahan akti5itas (000-) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efini!i 9 Re!&3n fi!i3l32i! ter8ada& 2erakan52erakan "an2 men2ura! ener2i dalam ke2iatan !e8ari58ari. Indikat3r $an2at :uruk ;uku $ediki *idak

buruk %ejenu8an akan 3k!i2en nadi akibat ketika ketika 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

t buruk 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

berakti4ita! Rata5rata &embulu8 berakti4ita! Rata5rata

&ernafa!an

berakti4ita! :erkuran2n"a &r3!e! bernafa! ketika berakti4ita! *ekanan !i!t3l dara8 ketika

berakti4ita! *ekanan dia!t3l dara8 ketika bernafa! ?a!il elektr3kardi32ram .arna kulit -an2ka8 dalam berjalan Jarak &erjalanan ,a"a ta8an dalam memanjat tan22a %ekuatan tubu8 ba2ian ata! %ekuatan tubu8 ba2ian ba6a8 :erkuran2n"a &enam&ilan akti4ita!5 akti4ita! !e8ari58ari %emam&uan untuk berbi7ara den2an akti4ita! fi!ik

%. (emenuhan Kepriba$ian (1601) Domain : (engetahuan $an Kepriba$ian yang sehat ().) Kelas : Kepriba$ian yang sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 *indakan5tindakan indi4idu untuk mem&r3m3!ikan ke!e8atan#

&en"embu8an# !erta &r3!e! re8abilita!i "an2 direk3menda!ikan 3le8 !e3ran2 tena2a ke!e8atan &r3fe!!i3nal. %adan Indikat3r *idak &erna8 1 Jaran 2 2 2 %adan 2 3 $erin 2 4 $elal u 5

'enerima dia2n3!i!

'en7ari

inf3rma!i

!ekitar

tentan2

&en23batan 'endi!ku!ikan 7ara &en23batan "an2 ditentukan 3le8 tena2a ke!e8atan &en23batan !"arat5!"arat diberikan 3le8 &r3fe!i3nal 'enam&ilkan

lan2ka8

"an2 tela8 ditentukan 'enuruti !emua &en23batan "an2

tena2a ke!e8atan 'ela&3rkan &eruba8an5&eruba8an di dalam 2ejala52ejala ke&ada tena2a ke!e8atan &r3fe!i3nal 'em3difika!i 7ara &en23batan !e7ara lan2!un2 den2an tena2a &r3fe!!i3nal ke!e8atan 'em3nit3r re!&3n &en23batan 'em3nit3r efek5efek &en23batan 'enam&ilkan &en"arin2an 1 1 tera&i !e7ara 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5

lan2!un2 'elakukan aktifita!5aktifita! !e8ari58ari "an2 tela8 diren7anakan 'en7ari bantuan dari luar untuk

&enin2katan ke&ribadian "an2 !e8at

+. Daya Tahan (0001) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (enghematan 1nergi (&) #kala : #angat Tinggi sampai #angat :en$ah (a) ,efini!i 9 *in2kat "an2 men"atakan ba86a ener2i memun2kinkan 3ran2 untuk melakukan aktifita!. Indikat3r 'enjalankan rutinita! bia!a $an2at *in22i 1 *in22 i 2 ;uku& 3 Renda 8 4 $an2at Renda8 5

:eraktifita! :erk3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Ener2i "an2 di!im&an

1 1 1 1 1 !etela8 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

!ele!ai beri!tira8at %adar 3k!i2en dara8 %adar 8em32l3bin %adar 8emat37rit %adar 2ula dara8 %adar elektr3lit5elektr3lit !erum *in2kat kelela8an *in2kat kele!uan *in2kat keleti8an

'. Tingkat Keletihan (0000) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (a) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (&) ,efini!i 9 :eratn"a tin2kat keleti8an "an2 di teliti !erta dila&3rkan !e7ara umum dalam &eri3de tertentu. Indikat3r -ela8 -e!u Pera!aan tertekan ?ilan2n"a naf!u makan 'enurunn"a libid3 *er2an22un"a k3n!entra!i :erkuran2n"a m3ti4a!i $akit ke&ala $akit ten223r3kan an22uan kelenjar 2eta8 benin2 /"eri 3t3t /"eri !endi Ra!a tidak enak badan *in2kat !tre! $elalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at $erin2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i %adan2 %adan2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& Jaran2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Renda *idak Perna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $an2at

%e2iatan rutinita! )kti4ita!5akti4ita! men2ura! ener2i :entuk &ekerjaan :entuk 2a"a 8idu& %ualita! i!tira8at %ualita! tidur %e!eimban2an berakti4ita! beri!tira8at %e!ia&5!ia2aan %adar ?emat37rit %ejenu8an akan 3k!i2en Fun2!i tir3id Fun2!i Imun Fun2!i !"!tem !araf 'etab3li!me

tin22i 1 "an2 1 1 1 1 1 antara den2an 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

renda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

-. Kon$isi Kesehatan )n$i5i$u (%006) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : Kesehatan $an Kualitas Hi$up (9) #kala : #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efini!i 9 %e!eluru8an fun2!i3nal tubu8 baik itu fi!ik# &!ik3l32i# !3!ial# !erta !&iritual &ada !e3ran2 indi4idu 1D ta8un atau lebi8. $an2at Indikat3r *in22i tin22i Pembu2aran fi!ik 1 2 *in2kat m3bilita! 1 2 *in2kat ener2i 1 2 *in2kat ken"amanan 1 2 %e2iatan rutinita! 1 2 %eta8anan ter8ada& 1 2 infek!i Pen"embu8an jarin2an 1 2 tubu8 P3la tidur dan i!tira8at 1 2 Fun2!i a!tr3inte!tinal 1 2 Fun2!i Jantun2 1 2 Fun2!i jarin2an !ekitar 1 2 $an2at reda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Renda8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Fun2!i neur3n Fun2!i &aru Fun2!i 2injal Fun2!i !araf Fun2!i !ek!ual Fun2!i end3krin :erat tubu8 %3ndi!i nutri!i tubu8 %3ndi!i k32nitif indi4idu %e!e8atan mental %3ntr3l 2ejala tubu8 %3ntr3l ter8ada& !akit %e!eimban2an !ua!ana 8ati %e8idu&an !&iritual %emam&uan k3&in2 Pen"e!uaian diri ter8ada& k3ndi!i5k3ndi!i kr3nik %emam&uan untuk berk3munika!i %emam&uan untuk

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

men"atakan em3!i ?ubun2an58ubun2an !3!ial

6. Kesehatan "asmani (%00') Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #ehat $an Kualitas Hi$up (9) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a)

,efini!i 9 Penam&ilan akti4ita!5akti4ita! fi!ik "an2 membutu8kan tena2a $an2at :an"a ;uku $ediki *idak Indiakt3r ban"ak k & t ada %ekuatan 3t3t 1 2 3 4 5 ,a"a ta8an 3t3t 1 2 3 4 5 Flek!ibilita! !endi 1 2 3 4 5 Penam&ilan aktifita!5aktifita! fi!ik 1 2 3 4 5 Penam&ilan rutinita! lati8an 1 2 3 4 5 Fun2!i jantun2 1 2 3 4 5 Fun2!i &ernafa!an 1 2 3 4 5 -ati8an aer3bik 1 2 3 4 5

Indek! berat badan Ra!i3 &in22an2 !am&ai &in22ul *ekanan dara8 *ar2et rata5rata den"ut jantun2 !elama lati8an Rata5rata beri!tira8at den"ut jantun2 !aat

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

K"i$e"i H !il T mb h n %
1. Ketaatan $alam proses penyembuhan (1600) Domain : (engetahuan $an Kepriba$ian yang sehat ().) Kelas : Kepriba$ian yang sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 *indakan5tindakan "an2 bera!al dari diri indi4idu untuk menunjukkan ke!e8atan# &en"embu8an !erta re8abilita!i "an2 3&timal %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'enan"akan &ertan"aan5&ertan"aan "an2 ber8ubun2an den2an 1 2 3 4 5 ke!e8atan 'en7ari inf3rma!i ke!e8atan dari berba2ai !umber 'en2e4alua!i keakuratan inf3rma!i ke!e8atan "an2 diberikan 'en22unakan inf3rma!i ke!e8atan !ekitar untuk men2emban2kan berat 1 2 3 4 5 !trate2i5!trate2i Ri!ik35ri!ik3 badan1%euntun2an5keuntun2an ber&rilaku !e8at 'emberikan ala!an untuk melakukan !uatu &erilaku "an2 !e8at $erin 2 $elalu

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

'en22unakan !trate2i5!trate2i untuk men2uran2i &erilaku "an2 tidak !e8at 'en22unakan !trate2i5!trate2i untuk men23&timalkan ke!e8atan 'en22unakan la"anan5la"anan &era6atan ke!e8atan "an2 !e!uai den2an kebutu8an 'enam&ilkan akti4ita!5akti4ita! ke!e8arian !e7ara k3n!i!ten den2an ener2i dan t3leran!i 'emberikan &en"arin2an ter8ada& diri indi4idu 'en22ambarkan ala!an untuk

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

de4ia!i dari !uatu aturan ke!e8atan 'em3nit3r !tatu! ke!e8atan diri

%. (erilaku untuk mempromosikan kesehatan (160%) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (erilaku sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m)

,efini!i 9 *indakan5tindakan indi4idu untuk men"3k3n2 &enin2katan dalam ke!e8atan *idak Indikat3r &erna 8 'en28indari ri!ik35ri!ik3 &en"akit 'em3nit3r ri!ik35ri!ik3 ter8ada& lin2kun2an 'en"eimban2kan antara berakti4ita! dan beri!tira8at 'enja2a tidur "an2 7uku& 'en22unakan tek8nik5tek8nik untuk menurunkan tin2kat !tre! !e7ara 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 Jaran2 %adan 2 %adan 2 3 3 3 3 3 $erin 2 4 4 4 4 4 $elal u 5 5 5 5 5

efektif 'emeli8ara

8ubun2an58ubun2an

!3!ial 'enam&ilkan &erilaku5&erilaku !e8at !e7ara rutin 'endukun2 kebijakan &ublik untuk 8idu& !e8at 'en22unakan finan!ial untuk !umber5!umber mem&r3m3!ikan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

ke!e8atan 'en22unakan dukun2an !3!ial untuk mem&r3m3!ikan ke!e8atan 'em&er3le8 imuni!a!i5imuni!a!i "an2 tela8 direk3menda!ikan 'em&er3le8 &en"arin2an5 &en"arin2an ke!e8atan "an2 tela8 direk3menda!ikan 'en2ikuti &r32ram diet "an2 !e8at 'inum D 2ela! air !e8ari 'em&er3le8 &emerik!aan re2uler 'en22unakan !trate2i5!trate2i k3ntr3l berat badan !e7ara efektif 'en22unakan lati8an5lati8an rutin

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

den2an efektif 'en28indari &en7a8a"aan ke &en"akit infek!i 'en28indari a!a& r3k3k 'en28indari &en22unaan alk383l 'en28indari &en22unaan tembakau 'en28indari &en22unaan 3bat53bat terlaran2

+. (engetahuan : (erilaku #ehat (120-) Domain : (engetahuan $an (erilaku #ehat ().) Kelas : (engetahuan Kesehatan (#) #kala : Ti$ak a$a sampai #angat 8uas pengetahuannya (u) ,efini!i 9 :an"akn"a &en2ertian "an2 dida&at tentan2 &r3m3!i dan &erlindun2an

ke!e8atan Indikat3r 'en2k3n!um!i nutri!i dan "an2 lati8an *idak ada 1 1 1 1 1 1 *erbata ! 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $an2 -ua! at -ua! 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

men"e8atkan 'elakukan akti4ita!

"an2 men2untun2kan $trate2i5!trate2i untuk

men2atur

!tre! P3la5&3la ban2un dan tidur "an2 n3rmal 'et3de5met3de ren7ana keluar2a 'en28indari efek5efek "an2 da&at men22an22u ke!e8atan 9 (&en22unaan temabakau) 'en28indari efek5efek "an2 da&at men22an22u ke!e8atan 9

(&en22unaan alk383l) 'en28indari efek5efek "an2 da&at men22an22u ke!e8atan 9 1 2 3 4 5 (&en22unaan 3bat53batan terlaran2) %eamanan dalam &en23batan den2an !ei@in2 d3kter %eamanan dalam &en23batan tan&a re!e& d3kter Efek &en22unaan kafein $trate2i5!trate2i untuk men28indari ri!ik3 luka akibat ke7elakaan $trate2i5!trate2i untuk men28indari &en7a8a"aan untuk ba8a"a5ba8a"a lin2kun2an -a"anan5la"anan ke!e8atan -a"anan5la"anan ke!e8atan *ek8nik5tek8nik ter8ada& diri &r3m3!i &erlindun2an &en"arin2an

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

'. (engetahuan : (romosi Kesehatan (12%+) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (engetahuan tentang sehat (#) #kala : Ti$ak a$a sampai #angat luas pengetahuannya (u) ,efini!i 9 :an"akn"a &en2ertian "an2 dida&at tentan2 inf3rma!i "an2 dibutu8kan untuk mem&er3le8 dan memeli8ara ke!e8atan "an2 3&timal *idak *erbata ;uku Indikat3r ada ! & Perilaku5&erilaku "an2 1 2 3 mem&r3m3!ikan ke!e8atan $trate2i5!trate2i untuk men2atur 1 2 3 !tre! Pen"arin2an ke!e8atan "an2 1 2 3 direk3menda!ikan Imuni!a!i5imuni!a!i "an2 1 2 3 direk3menda!ikan Pemerik!aan diri "an2 direk3menda!ikan mendetek!i kanker $umber5!umber untuk &era6atan 1 2 3 $an2a t lua! 5 5 5 5

-ua! 4 4 4 4

ke!e8atan !ekitar Pen7e2a8an dan %3ntr3l ter8ada& infek!i Perilaku5&erilaku untuk men7e2a8 luka5luka den2an tidak !en2aja Perilaku5&erilaku untuk melindun2i kulit dari 7a8a"a mata8ari Pen2aturan "an2 aman &en23batan 'en28indari alk383l) 'en28indari tembakau) 'en28indari efek5efek dalam "an2

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

meru2ikan ke!e8atan (&en22unaan efek5efek "an2

meru2ikan ke!e8atan (&en22unaan efek5efek "an2

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

meru2ikan ke!e8atan (&en22unaan 3bat53batan terlaran2) 'en22unakan nutri!i "an2 !e8at $trate2i5!trate2i untuk &en2aturan berat badan -ati8an !e7ara rutin den2an efektif ?ubun2an antara diet# lati8an# dan berat badan $trate2i5!trate2i untuk men28indari &en7a8a"aan ter8ada& ba8a"a5 ba8a"a lin2kun2an Ri!ik3 untuk &en"akit keturunan $umber5!umber inf3rma!i !ekitar 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

-. (eran =aktu 8uang (160') Domain : (engetahuan akan kesehatan $an kepriba$ian ().) Kelas : Kepriba$ian #ehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai selalu (m) ,efini!i 9 )ktifita!5aktifita! "an2 di2unakan untuk beri!tira8at atau berelak!a!i !eba2ai !uatu kebutu8an untuk mendukun2 tin2kat ke!e8atan. %adan Indikat3r *idak &erna8 dalam !elain dalam dalam dalam dalam aktifita!5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jaran2 2 %adan 2 Ikut :er&arti!i&a!i lain di ke2iatan5ke2iatan Rutinita! %erja Ikut ber&arti!i&a!i aktifita!5aktifita! inten!ita! tin22i Ikut ber&arti!i&a!i aktifita!5aktifita! inten!ita! renda8 'emili8 ke&entin2an aktifita! 6aktu luan2 $erin2 $elalu

fi!ik di

fi!ik

'en2un2ka&kan luan2 'en22unakan !e!uai 'era!akan

ke&ua!an 1 2 3 4 5

den2an beraktifita! &ada 6aktu kemam&uan5

kemam&uan interak!i !3!ial "an2 relak! !etela8

beraktifita! &ada 6aktu luan2 'enikmati dalam melakukan aktifita!5aktifita! &ada 6aktu luan2 'enunjukkan kreatifita! melalui aktifita!5aktifita! luan2 'en2identifika!i dalam berekrea!i &ada 6aktu

&ili8an5&ili8an

6. *oti5asi (1%09) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 'a!ukn"a !uatu d3r3n2an dari dalam "an2 mend3r3n2 !e3ran2 indi4idu untuk melakukan aktifita! "an2 &3!itif %adan Indi4idu *idak &erna8 1 1 1 1 1 Jaran2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 $erin2 $elalu

'eren7anakan ma!a de&an 'en2emban2kan !ebua8 ren7ana ke2iatan 'em&er3le8 !umber5!umber

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

!eba2ai kebutu8an 'em&er3le8 dukun2an dari dalam 'em&rakar!ai tujuan untuk ma!a de&an

'en7ari &en2alaman5&en2alaman baru 'en7ari ke!em&atan untuk

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

membuat k3ntribu!i5k3ntribu!i 'emeli8ara flek!ibilita! Per7a"a diri dalam kemam&uan untuk melakukan !ebua8 tindakan 'en2un2ka&kan ba86a &ekerjaan "an2 di&im&in !e!uai den2an kein2inan 'en"ele!aikan tu2a!5tu2a! 'enerima tan22un2 ja6ab untuk melakukan &ekerjaan 'en28ara&kan 8adia8 intrin!ik 'en28ara&kan 8adia8 ek!trin!ik 'en"atakan mak!ud untuk melakukan !uatu &ekerjaan

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

0. (enurunan 6erat 6a$an (16%0) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (erilaku sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 *indakan5tindakan indi4idu untuk menurunkan berat badan melalui lati8an5lati8an diet dan m3difika!i &erilaku %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'em&er3le8 inf3rma!i tentan2 !trate2i5 !trate2i &enurunan berat badan dari tena2a &r3fe!i3nal ke!e8atan 'emili8 !ebua8 tar2et &enurunan berat badan "an2 !e8at 'enjalankan ren7ana &3la makan 1 2 3 4 5 $erin 2 $elal u

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

teratur 'emili8 makanan dan minuman "an2

bernutri!i 'en2atur &3r!i makanan 'embuat !ebua8 lati8an

1 3la8ra2a 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

"an2 teratur Pen2eluaran dan &ema!ukkan kal3ri &ada tubu8 'en23ntr3l tin2kat kela8a&an ter8ada& makanan 'en2identifika!i em3!i3nal "an2 un!ur5un!ur mem&en2aru8i

&ema!ukkan makanan dan minuman ke dalam tubu8 'en2identifika!i !itua!i5!itua!i !3!ial "an2 mem&en2aru8i &ema!ukkan makanan dan minuman ke dalam tubu8 :eren7ana untuk !itua!i5!itua!i "an2 mem&en2aru8i &ema!ukkan makanan dan minuman ke dalam tubu8 'elak!anakan !trate2i &en23batan 'en22unakan m3ti4a!i dari dalam diri 'en28indari makanan dan minuman berkal3ri tin22i 'inum D 2ela! air dalam !e8ari 'en2k3n!um!i 4itamin54itamin didalam &eren7anaan &enurunan berat badan 'ena8an naf!u makan !e!uai den2an "an2 tela8 ditentukan 'en22unakan &en23batan diet !e!uai den2an "an2 tela8 ditentukan 'en22unakan !i!tem &endukun2 &er!3nal untuk mem&ertin22i &enurunan dalam berat badan Ikut ber&arti!i&a!i dalam kel3m&3k &endukun2 &r32ram diet 'en2atur den2an melanjutkan u!a8a5 u!a8a dalam &enurunan berat badan 'em3nit3r berat badan 'em3nit3r indek! ma!!a tubu8

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

'en22unakan !eba2ai m3nit3r 'en22unakan

7atatan

untuk 1 2 3 4 5

&ema!ukkan makanan dan minuman 7atatan untuk tar2et diet

mem3nit3r kerja lembur 'emeli8ara kemajuan kede&ann"a dalam &r32ram diet 'en22unakan &r3duk5&r3duk k3mer!il den2an aman

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

+II. M ! l h Kepe" # $ n % *em&at *idur

an22uan '3bilita! di

De)ini!i %
Pembata!an 2erakan !endiri dari !atu &3!i!i ke &3!i!i lain di tem&at tidur.

K"i$e"i H !il * ng &i! " nk n %

1. Ker/a *ekanis Tubuh (1616) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (erilaku sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 *indakan indi4idu untuk memeli8ara jajaran tubu8 den2an &anta! dan untuk men28indari kete2an2an &ada mu!k3!keletal %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'en22unakan &3!tur berdiri den2an benar 'en22unakan &3!tur duduk den2an benar 'en22unakan &3!tur telentan2 den2an benar 'en22unakan tek8nik &en2an2katan den2an benar 'en22unakan den2an benar 'en22unakan tek8nik tek8nik &emba6aan mend3r3n2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 $erin 2 $elal u

den2an benar 'en22unakan alat &endukun2 den2an benar

'em&er3le8 bantuan den2an muatan "an2 berat 'emeli8ara kekuatan 3t3t 'emeli8ara flek!ibilita! !endi 'en22unakan &enentuan lati8an untuk men7e2a8 7edera 'en22unakan &eralatan tubu8 mekani!

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

%. (osisi Tubuh : *enginisiasikan $iri (0%0+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk meruba8 &3!i!i tubu8 !endiri !e7ara inde&enden tan&a men22unakan alat bantu Indikat3r :er2erak dari berbarin2 ke duduk :er2erak dari duduk ke berbarin2 :er2erak dari duduk ke berdiri :er2erak dari berdiri ke duduk :er2erak dari berdiri ke berlutut :er2erak dari berlutut ke berdiri :er2erak dari berdiri ke j3n2k3k :er2erak dari j3n2k3k ke berdiri %ejan2 urat &ada &in22an2 ketika berdiri :er&inda8 dari !udut kanan ke !udut kiri ketika berbarin2 :er&inda8 dari ata! ke ba6a8 ketika berbarin2 :er&inda8 dari belakan2 ke de&an ketika berbarin2 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

+. 4erakan yang terkoor$inasi (0%1%) Domain : Kesehatan !ungsional ())

 Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efini!i 9 %emam&uan 3t3t53t3t untuk bekerja !ama untuk !uatu tujuan &er&inda8an $an2a Indikat3r t *in22i %ekuatan k3ntrak!i 3t3t *ekanan 3t3t %e7e&atan 2erakan %elembutan 2erakan %3ntr3l ter8ada& 2erakan %e!tabilan 2erakan %e!eimban2an dalam ber2erak Re2an2an 3t3t erakan !e!uai den2an ara8 "an2 diin2inkan erakan !e!uai den2an 6aktu "an2 diin2inkan erakan !e!uai den2an ke7e&atan "an2 diin2inkan erakan den2an diin2inkan ketelitian "an2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i $an2a ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 t renda 8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4. Konsekuensi3konsekuensi )mobilitas : Fisiologis (0%0') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) $an #angat berbahaya sampai

Ti$ak berbahaya (a)

,efeni!i 9 :an"akn"a fun2!i fi!ik "an2 berba8a"a karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r $elalu $erin2 %adan Jaran2 *idak 2 &erna8

%adan *ekanan luka $embelit Im&ak!i Fe!e! ?i&3aktif u!u! Ileu! Paralitik %alkuli urin Reten!i urin ,emam Infek!i !aluran urin Penurunan kekuatan 3t3t Pata8 tulan2 $endi "an2 men2kerut )nkil3!ed $endi ?i&3ten!i 3rt3!tatik *r3mb3!i! &embulu8 4ena %ema7etan Paru5&aru Pneum3nia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at berba8a" $tatu! nutri!i tubu8 %ekuatan 3t3t *ekanan 3t3t Per2erakkan !endi :atuk %a&a!ita! 4ital &ernafa!an a 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :erba8a" a 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 %uran2 berba8a" a 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak berba8a" a 5 5 5 5 5 5

-.Tingkat *obilitas (0%02) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a)

,efeni!i 9 %emam&uan untuk ber2erak !e!uai den2an tujuan di dalam lin2kun2an !endiri den2an atau tan&a adan"a alat bantu $an2at Indikat3r ban"ak %e!eimban2an 1 %33rdina!i 1 a"a berjalan 1 erakan 3t3t 1 %inerja 3r2an tubu8 1 %emam&uan ber2erak tubu8 1 :erlari 1 'el3m&at 1 'eran2kak 1 :erjalan 1 :er2erak den2an tenan2 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

K"i$e"i H !il T mb h n %
1. Kea$aan "antung Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : "antung (Kar$io5askular) (1) #kala : #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %e7uku&an 43lume dara8 "an2 dikeluarkan dari 4entrikel54entrikel (bilik jantun2) !erta terjadi &ertukaran antara karb3n di3k!ida den2an 3k!i2en &ada tin2kat al4e3lar Indikat3r *ekanan dara8 !i!t3l *ekanan dara8 dia!t3l /adi di !ekililin2 Rata5rata den"ut jantun2 Ritme jantun2 Rata5rata &ernafa!an Ritme &ernafa!an %edalaman In!&ira!i Pen2eluaran udara Pen2eluaran urin $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Indek! jantun2 %ejenu8an 3k!i2en erakan !&utum keluar dari jalur udara

1 1 1 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 5 4 5 4 5 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

,a"a ta8an ter8ada& !uatu aktifita! %32ni!i "an2 ter2an22u .aja8 &u7at $ian3!i! )dan"a !eman2at ,i!ten!i &embulu8 4ena &ada le8er Retrak!i dada :ibir men2erut ketika bernafa! Edema &eri&8eral Edema &ada &aru ,"!&nea 6aktu tidur ,"!&nea den2an ek!er!i "an2 rin2an -ela8 eli!a8 'en2antuk :erat badan naik :erat badan turun ,iaf3re!i!

%. Kemampuan Kogniti! (0900) Domain : Kesehatan Fisiologi ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk menjalankan &r3!e!5&r3!e! mental !e7ara k3m&lek!. $an2at Indikat3r :erk3munika!i den2an jela! ban"a k den2an teman "an2 !eumur. :erk3munika!i den2an teman "an2 7373k 'ema8ami &entin2 Penu8 Per8atian :erk3n!entra!i !itua!i5!itua!i 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 ;uku& $edikit *idak ada 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

(rienta!i k32nitif 'en2in2at !uatu mem3ri 'en2in2at mem3ri "an2 baru !aja terjadi 'en2in2at mem3ri "an2 terjadi &ada ma!a lalu 'em&r3!e! inf3rma!i 'enimban2 alternatif5alternatif ketika membuat ke&utu!an5 ke&utu!an 'embuat !uatu ke&utu!an "an2 !e!uai

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

+. Tingkat Keti$aknyamanan (%109) Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a ketidakn"amanan "an2 di3b!er4a!i atau dila&3rkan baik itu !e7ara mental mau&un !e7ara fi!ik %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran2 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$akit ;ema! 'erinti8 !akit ,emam 'era!a terbebani $tre! *akut ,e&re!i :er8alu!ina!i $uka men2k8a"al :er&ikir &aran3id :erke&ribadian 2anda ?i&erakti4ita! eli!a8 )dan"a !indr3m n"eri 3t3t

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

atal52atal /"eri 3t3t 'erin2i! %ete2an2an &ada raut muka Pamri8 'uda8 ter!entak P3!i!i tubu8 "an2 lema8 $ulit bernafa! 'era!a &en2a& ?ilan2n"a naf!u makan /2eri ?i&3termia /au!ea 'unta8 ,iare Pertarakkan defeka!i %3n!ti&a!i Pertarakkan urin %etidakmam&uan untuk berk3munika!i 'emiliki 8a!rat untuk bunu8 diri ?ilan2n"a ke&er7a"aan ?ilan2n"a &era!aan !&iritual

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

'. Daya Tahan (0001) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (enghematan 1nergi (&) #kala : #angat Tinggi sampai #angat :en$ah (a) ,efini!i 9 *in2kat "an2 men"atakan ba86a ener2i memun2kinkan 3ran2 untuk melakukan aktifita!. Indikat3r 'enjalankan rutinita! bia!a :eraktifita! :erk3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Ener2i "an2 di!im&an !ele!ai beri!tira8at %adar 3k!i2en dara8 $an2at *in22i 1 1 1 1 1 1 !etela8 1 1 *in22 i 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2at Renda8 5 5 5 5 5 5 5 5

%adar 8em32l3bin %adar 8emat37rit %adar 2ula dara8 %adar elektr3lit5elektr3lit !erum *in2kat kelela8an *in2kat kele!uan *in2kat keleti8an

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

-. Tingkat Keletihan (0000) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (a) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (&) ,efini!i 9 :eratn"a tin2kat keleti8an "an2 di teliti !erta dila&3rkan !e7ara umum dalam &eri3de tertentu. Indikat3r -ela8 -e!u Pera!aan tertekan ?ilan2n"a naf!u makan 'enurunn"a libid3 *er2an22un"a k3n!entra!i :erkuran2n"a m3ti4a!i $akit ke&ala $akit ten223r3kan an22uan kelenjar 2eta8 benin2 /"eri 3t3t /"eri !endi Ra!a tidak enak badan *in2kat !tre! $elalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 "an2 1 1 1 1 $erin2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 %adan2 %adan2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 Jaran2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Renda 8 4 4 4 4 4 *idak Perna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5

%e2iatan rutinita! )kti4ita!5akti4ita! men2ura! ener2i :entuk &ekerjaan :entuk 2a"a 8idu& %ualita! i!tira8at

%ualita! tidur %e!eimban2an berakti4ita! beri!tira8at %e!ia&5!ia2aan %adar ?emat37rit %ejenu8an akan 3k!i2en Fun2!i tir3id Fun2!i Imun Fun2!i !"!tem !araf 'etab3li!me

1 antara den2an 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

6. Konsekuensi3Konsekuensi )mobilitas : (siko3Kogniti! (0%0-) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a)

,efeni!i 9 :an"akn"a k3m&r3mi didalam fun2!i &!ik35k32nitif karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r Pen"im&an2an5 &en"im&an2an &er!e&!i Em3!i5em3!i "an2 berlebi8an an22uan &ada tidur ;itra tubu8 "an2 ne2atif ,e&re!i 'era!a le!u $an2at :an"ak 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2 $edan 2 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 Renda8 4 4 4 4 4 4 *idak )da 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5

%e!ia& !ia2aan $tatu! k32nitif F3ku! &er8atian Pera!aan ?ar2a diri %emam&uan untuk

bertindak

0. 4erakan pa$a sen$i (0%06) ,3main 9 %e!e8atan fun2!i3nal (I) %ela! 9 '3bilita! (;) $kala 9 $an2at ban"ak &en"im&an2an !am&ai *idak ada &en"im&an2an dari jarak n3rmal (b) ,efeni!i 9 Jan2kauan 2erak !endi den2an 2erakan "an2 di&rakar!ai 3le8 diri !endiri Indikat3r Ra8an2 -e8er Jari (kanan) Jari (kiri) Ibu jari (kanan) Ibu jari (kiri) Per2elan2an tan2an (kanan) Per2elan2an tan2an (kiri) $iku (kanan) $iku (kiri) :a8u (kanan) :a8u (kiri) Per2elan2an kaki (kanan) Per2elan2an kaki (kiri) -utut (kanan) -utut (kiri) Pan22ul (kanan) Pan22ul (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2. 4erakan pa$a sen$i : (ergelangan kaki (0%1+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b)

,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &er2elan2an kaki "an2 !e!uai den2an &erinta8 2erakan dari diri Indikat3r Flek!i &un22un2 20 derjat ( kanan) Flek!i &lantar 45 derjat (kanan) In4er!i 30 derjat (kanan) E4er!i 20 derjat (kanan) R3ta!i (kanan) Flek!i d3r!al 20 derjat (kiri) Flek!i &lantar 45 derjat (kiri) In4er!i 30 derjat (kiri) E4er!i 20 derjat (kiri) R3ta!i (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

9. 4erakan pa$a sen$i : #iku (0%1') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ra8an2 "an2 !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 1A0 derjat (kanan) $u&ina!i B0 derjat (kanan) Pr3na!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 1A0 derjat (kiri) $u&ina!i B0 derjat (kiri) Pr3na!i B0 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5

10. 4erakan pa$a sen$i : "ari3/ari Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<)

 #kala

#angat

banyak

penyimpangan

sampai

Ti$ak

a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan jari5jari !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i meta7ar&3&8alan2eal 0 derjat (kanan) Flek!i meta7ar&3&8alan2eal B0 derjat (kanan) ?i&er flek!i meta7ar&3&8alan2eal 30 derjat (kanan) Ek!ten!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 0 derjat (kanan) Flek!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 1005120 derjat (kanan) Ek!ten!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 0 derjat (kanan) Flek!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 455D0 derjat (kanan) Ek!ten!i meta7ar&3&8alan2eal 0 derjat (kiri) Flek!i meta7ar&3&8alan2eal B0 derjat (kiri) ?i&er flek!i meta7ar&3&8alan2eal 30 derjat (kiri) Ek!ten!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 0 derjat (kiri) Flek!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 1005120 derjat (kiri) Ek!ten!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 0 derjat (kiri) Flek!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 455D0 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

11. 4erakan pa$a sen$i : (inggul (0%16) Domain : Kesehatan !ungsional ())

 Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari dari 2erakan &in22ul !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Flek!i luru! lutut B0 derjat (kanan) Ek!ten!i luru! lutut 0 derjat (kanan) ?i&er ek!ten!i luru! lutut 15 derjat (kanan) Flek!i lutut "an2 ben23k 120 derjat (kanan) )bduk!i 45 derjat (kanan) )bduk!i 30 derjat (kanan) R3ta!i internal 40 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal 40 derjat (kanan) Flek!i luru! lutut B0 derjat (kiri) Ek!ten!i luru! lutut 0 derjat (kiri) ?i&er ek!ten!i luru! lutut 15 derjat (kiri) Flek!i lutut "an2 ben23k 120 derjat (kiri) )bduk!i 45 derjat (kiri) )bduk!i 30 derjat (kiri) R3ta!i internal 40 derjat (kiri) R3ta!i ek!ternal 40 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1%. 4erakan pa$a sen$i : 8utut (0%10) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan lutut !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r $an2at :an"a ;uku $ediki *idak

Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 130 derjat (kanan) ?i&er ek!ten!i 15 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 130 derjat (kiri) ?i&er ek!ten!i 15 derjat (kiri)

ban"ak 1 1 1 1 1 1

k 2 2 2 2 2 2

& 3 3 3 3 3 3

t 4 4 4 4 4 4

ada 5 5 5 5 5 5

1+. 4erakan #en$i : 8eher (0%12) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan le8er !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri $an2at :an"a ;uku $ediki *idak Indikat3r ban"ak k & t ada Flek!i 45 derjat 1 2 3 4 5 Ek!ten!i 55 derjat 1 2 3 4 5 :el3kan lateral 40 derjat (kanan) 1 2 3 4 5 :el3kan lateral 40 derjat (kiri) 1 2 3 4 5 R3ta!i 1 2 3 4 5

1'. 4erakan #en$i : (asi! (0%00) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 erakan !endi den2an memerlukan bantuan Indikat3r -e8er Jari5jari (kanan) $an2at ban"ak 1 1 :an"a k 2 2 ;uku& 3 3 $ediki t 4 4 *ida k ada 5 5

Ibu jari (kanan) Per2elan2an tan2an (kanan) $iku (kanan) :a8u (kanan) Per2elan2an tan2an (kanan) -utut (kanan) Pin22ul (kanan) Jari5jari (kiri) Ibu jari (kiri) Per2elan2an tan2an (kiri) $iku (kiri) :a8u (kiri) Per2elan2an tan2an (kiri) -utut (kiri) Pin22ul (kiri)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1-. 4erakan pa$a #en$i : 6ahu (01%9) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ba8u !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri $an2a Indikat3r t ban"a k Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kanan) Ek!ten!i 50 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kanan) R3ta!i internal B0 derjat (kanan) )bduk!i 1D0 derjat (kanan) )bduk!i 50 derjat (kanan) Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kiri) Ek!ten!i 50 derjat (kiri) 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 :an"a k ;uku& $ediki t *idak ada

R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kiri) R3ta!i internal B0 derjat (kiri) )bduk!i 1D0 derjat (kiri) )bduk!i 50 derjat (kiri)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

16. 4erakan pa$a sen$i : (unggung (0%%0) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &un22un2 !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 30 derjat Flek!i B0 derjat :en2k3k lateral 35 derjat (kanan) R3ta!i (kanan) :en2k3k lateral (kiri) R3ta!i (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5

10. 4erakan sen$i : (ergelangan tangan (0%%1) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &er2elan2an tan2an !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri $an2a Indikat3r t ban"a k 1 :an"a k 2 ;uku & 3 $ediki t 4 *ida k ada 5

Pen"im&an2an radial 20 derjat (kanan)

Pen"im&an2an ulnar 55 derjat (kanan) Flek!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i E0 derjat (kanan) Pen"im&an2an radial 20 derjat (kiri) Pen"im&an2an ulnar 55 derjat (kiri) Flek!i B0 derjat (kiri) Ek!ten!i E0 derjat (kiri)

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

12. (engetahuan : 4erak mekanika tubuh (12%0) Domain : (engetahuan $an (erilaku kesehatan ().) Kelas : (engetahuan Kesehatan (#) #kala : Ti$ak a$a sampai #angat luas pengetahuannya (u) ,efini!i 9 -ua!n"a &en2eta8uan "an2 di!am&aikan tentan2 ke!eimban2an jajaran tubu8 dan k33rdina!i 2erakan Indikat3r %ur4a5kur4a !um!um tulan2 belakan2 :entuk berdiri "an2 !e!uai :entuk duduk "an2 !e!uai :entuk berbarin2 "an2 !e!uai *ek8nik5tek8nik men2an2kat "an2 !e!uai -ati8an5lati8an untuk menin2katkan bentuk tubu8 -ati8an5lati8an untuk menin2katkan flek!ibilita! 3t3t -ati8an5lati8an untuk menin2katkan kekuatan 3t3t -ati8an5lati8an untuk men2uatkan 3t3t5 3t3t abd3minal ba2ian ba6a8 Pen"ebab5&en"ebab n"eri 3t3t atau !endi akibat duduk Pen"ebab5&en"ebab n"eri 3t3t atau !endi akibat berbarin2 Pen"ebab5&en"ebab n"eri 3t3t atau !endi akibat men2an2kat beban ejala52ejala tertentu "an2 *idak ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *erbata ! 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $an2 -ua! 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 at lua! 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

men"ebabkan luka dalam Ri!ik3 akti4ita!5akti4ita! "an2 dijalankan 3le8 indi4idu

19. #tatus #istem #ara! (0909) Domain : Kesehatan Fisiiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %emam&uan !i!tem !araf te&i dan !araf &u!at untuk menerima &r3!e! dan mere!&3n ter8ada& ran2!an2an baik itu bera!al dari dalam mau&un dari luar tubu8 $an2a Indikat3r t ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2a :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"a ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $ediki *ida k ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *ida

*in2kat ke!adaran %3ntr3l !araf &u!at Fun2!i !araf &u!at dan !araf 7ranial Fun2!i !araf &u!at dan !araf !&inal Fun2!i 3t3n3mi *ekanan Intra 7ranial %3munika!i "an2 !e!uai den2an !itua!i +kuran &u&il Reakti4ita! &u&il P3la &er2erakkan mata P3la dalam bernafa! P3la dalam ban2un dan i!tira8at *ekanan dara8 *ekanan nadi Rata5rata &ernafa!an ?i&ert8ermia Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan &ada lin2karan nadi (rienta!i k32nitif $tatu! k32nitif

t ban"a $eran2an tiba5tiba ketika berakti4ita! $akit ke&ala k 1 1 k 2 2 & 3 3 t 4 4

k ada 5 5

%0. #tatus #istem sara! : Kontrol sara! pusat (0911) Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %emam&uan !i!tem !araf &u!at untuk men2k33rdina!ikan akti4ita! mu!k3!keletal untuk men22erakkan tubu8 Indikat3r *in2kat ke!eimban2an Pemeli8araan bentuk tubu8 Reflek5reflek &ada ba"i (3t3mati!) Reflek5reflek ba"i erakan refleC tend3n ba2ian dalam erakan52erakan "an2 be2una !e!uai den2an &erinta8 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak %elainan5kelainan &ada 2a"a berjalan Pen"akit "an2 di!ertai kejan2 erakan52erakan tan&a di!en2aja /"!ta2mu! $eran2an &ada akti4ita! tubu8 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 $ediki t 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5 *ida k ada 5 5 5 5 5

%1. #tatus sistem sara! : #umsum tulang belakang?Fungsi motorik (091') Domain : Kesehatan !isiologis ())) Kelas : eurokogniti!?(engetahuan tentang sara! (")

 #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %emam&uan !araf5!araf &ada !um!um tulan2 belakan2 untuk men"am&aikan ran2!an2an !en!3ri! dan ran2!an2an m3t3rik $an2at :an"a ;uku Indikat3r ban"ak k & erakan ke&ala dan ba8u 1 2 3 Fun2!i aut3n3mik 1 2 3 erakan refleC tend3n ba2ian dalam 1 2 3 $en!a!i kulit ba2ian ata! tubu8 1 2 3 $en!a!i kulit ba2ian ba6a8 tubu8 1 2 3 %ekuatan ba2ian ata! tubu8 1 2 3 %ekuatan ba2ian ba6a8 tubu8 1 2 3 $an2at :an"a ;uku %elembutan 2erakan Pen"im&an2an ketika &r3na!i erakan tan&a di!en2aja -a&3ran terjadin"a !uatu k3ntrak!i den2an 7e&at ban"ak 1 1 1 1 k 2 2 2 2 & 3 3 3 3 $ediki *idak t ada 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 $ediki *idak t 4 4 4 4 ada 5 5 5 5

%%. Tingkat yeri (%10%) Domain : Kesehatan 1mosi (.) Kelas : #tatus 4e/ala (.) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) ,efini!i 9 *in2kat berba8a"an"a !uatu &en"akit "an2 diteliti atau dila&3rkan Indikat3r $akit "an2 dila&3rkan -aman"a 6aktu !akit )rea tubu8 "an2 di&en2aru8i 3le8 &en"akit 'erinti8 dan menan2i! Ek!&re!i5ek!&re!i 6aja8 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5

ketika !akit Pera!aan 2eli!a8 'en2alami a2ita!i Iritabilita! :erkedi& 'enan2i! ,ia&3re!i! Pu7at Pemikiran men"em&it *e2an2an 3t3t ?ilan2n"a naf!u makan /au!ea *idak !uka makanan tertentu

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$an2at ban"ak de4ia!i dari jarak n3rmal Rata5rata &ernafa!an Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan &embulu8 nadi *ekanan dara8 :erkerin2at 1 1 1 1 1

:an"ak de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal 2 2 2 2 2

;uku& de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal 3 3 3 3 3

$edikit de4ia!i dari jarak n3rmal 4 4 4 4 4

*idak ada de4ia!i dari jarak n3rmal 5 5 5 5 5

%+. #tatus :espirasi (0'1-) Domain : Kesehatan !isiologi ())) Kelas : Kar$iopulmonaris (1) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) De)ini!i % Pe"ge" kk n m !(k & n kel( "n* (& " & "i p "(,p "( !e"$

pe"pin& h n g ! k "bon &iok!i& & n ok!igen p & $ingk $ l-eol(! In&ik $o" $an2at :an"a ;uku $ediki *idak

ban"ak R $ ," $ pe"n ) ! n Ri$me pe"n ) ! n Ke& l m n in!pi" !i S( " ,!( " ke$ik be"n ) ! +ol(me $i& l Pen. p i n !pi"ome$e" in!en$i) 1 1 1 1 $an2at ban"ak Pengg(n n pe"lengk p n o$o$ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

* ng &ih " pk n K p !i$ ! -i$ l S $(" !i ok!igen Te!,$e! )(ng!i p(lmon "i!

$ediki *idak

Re$" k!i & & 3e" k n bibi" ke$ik be"n ) ! Si no!i! D*!pne ke$ik be"i!$i" h $ D*!pne &eng n !e&iki$ ek!e"!i Pe" ! n geli! h

Meng n$(k Di )o"e!i! 3 ngg( n kogni!i Ak(m(l !i !p($(m A$el k$ !i! S( " ,!( " ke$ik be"n ) ! 3 ngg( n ek!pi" !i Hemb(! n n ) ! N*e"i,n*e"i ke$ik be"n ) !

Men&engk(" 4 "i,/ "i be"ge$ " Hi&(ng mengemb ng Pe"! n geli! h

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

Dem m ' $(k

%'. )stirahat (000+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat 6aik sampai #angat 6uruk (a) ,efini!i 9 *in2kat berkuran2n"a akti4ita! untuk &eremajaan mental mau&un fi!ik. Indikat3r Jumla8 6aktu i!tira8at P3la I!tira8at %ualita! I!tira8at I!tira8at fi!ik I!tira8at mental Pera!aan !e2ar !etela8 beri!tira8at %eadaan i!tira8at $an2at :aik 1 1 1 1 1 1 1 :aik 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 :uruk 4 4 4 4 4 4 4 $an2at :uruk 5 5 5 5 5 5 5

%-. Fungsi :angka (0%11) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan tulan25tulan2 untuk men"3k3n2 tubu8 dan memfa!ilita!i

2erakan Indikat3r Inte2rita! tulan2 %e&adatan tulan2 erakan !endi :erat tulan2 Jajaran ran2ka $tabilita! !endi $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5

+III. M ! l h Kepe" # $ n %

an22uan '3bilita! Fi!ik

De)ini!i %
*erbata!n"a diri Indi4idu untuk melakukan bebera&a 2erakan fi!ik.

K"i$e"i H !il * ng &i! " nk n %

1. &mbulasi (0%00) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk berjalan dari !uatu tem&at ke tem&at lain !e7ara inde&enden den2an atau tan&a alat bantu $an2a Indikat3r t ban"a k 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5

'emikul berat :erjalan den2an lan2ka8 "an2 efektif :erjalan den2an 6aja8 "an2 !antai :erjalan den2an 6aja8 "an2 a2ak

te2an2 :erjalan den2an 6aja8 "an2 !an2at te2an2 :erjalan maju :erjalan mundur :erjalan den2an badan "an2 73nd3n2 ke de&an :erjalan den2an badan "an2 73nd3n2 ke belakan2 :erjalan &ada jarak "an2 dekat (kuran2 dari 1 bl3k) :erjalan &ada jarak "an2 7uku& (antara 155 bl3k) :erjalan &ada jarak "an2 jau8 (lebi8 dari 5 bl3k) :erjalan di !ekitar ruan2an :erjalan di !ekitar tem&at tin22al 'en2atur tek!tur5tek!tur &ermukaan "an2 berbeda :erjalan di !ekitar rintan2an

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

%. &mbulasi : Kursi :o$a (0%01) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk ber2erak dari !uatu tem&at ke tem&at lain den2an men22unakan kur!i r3da $an2a Indikat3r t ban"a k :er&inda8 ke dan dari !uatu tem&at den2an men22unakan kur!i r3da 'end3r3n2 kur!i r3da den2an aman 'end3r3n2 kur!i r3da &ada jarak "an2 dekat 'end3r3n2 kur!i r3da &ada jarak "an2 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 :an"a k ;uku & $ediki t *ida k ada 5 5 5 5

a2ak jau8 'end3r3n2 kur!i r3da &ada jarak "an2 jau8 'anu4er &embata! 'anu4er &intu ma!uk 'anu4er jalur

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

+. Keseimbangan (0%0%) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a ,efini!i 9 %emam&uan untuk memeli8ara tubu8 &ada tin2kat ke!eimban2an $an2a Indikat3r t ban"a k 1 1 1 1 1 1 $an2a t ban"a k :an"a k 2 2 2 2 2 2 :an"a k ;uku & 3 3 3 3 3 3 ;uku & $ediki t 4 4 4 4 4 4 $ediki t

*ida k ada 5 5 5 5 5 5 *ida k ada

'emeli8ara ke!eimban2an ketika berdiri 'emeli8ara ke!eimban2an ketika duduk tan&a adan"a dukun2an 'emeli8ara ke!eimban2an ketika berjalan 'emeli8ara ke!eimban2an ketika berdiri den2an !atu kaki 'emeli8ara ke!eimban2an ketika ber2anti kaki dari !atu kaki ke kaki lain :entuk tubu8

-ema8 Pu!in2 :er2etar *er!andun2

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

'. Ker/a *ekanis Tubuh (1616) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (erilaku sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 *indakan indi4idu untuk memeli8ara jajaran tubu8 den2an &anta! dan untuk men28indari kete2an2an &ada mu!k3!keletal %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'en22unakan &3!tur berdiri den2an benar 'en22unakan &3!tur duduk den2an benar 'en22unakan &3!tur telentan2 den2an benar 'en22unakan tek8nik &en2an2katan den2an benar 'en22unakan tek8nik &emba6aan den2an benar 'en22unakan tek8nik mend3r3n2 den2an benar 'en22unakan alat &endukun2 den2an benar 'em&er3le8 bantuan den2an muatan "an2 berat 'emeli8ara kekuatan 3t3t 'emeli8ara flek!ibilita! !endi 'en22unakan &enentuan lati8an untuk men7e2a8 7edera 'en22unakan &eralatan mekani! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $erin 2 $elal u

tubu8

-. (osisi Tubuh : *enginisiasikan $iri (0%0+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk meruba8 &3!i!i tubu8 !endiri !e7ara inde&enden tan&a men22unakan alat bantu Indikat3r :er2erak dari berbarin2 ke duduk :er2erak dari duduk ke berbarin2 :er2erak dari duduk ke berdiri :er2erak dari berdiri ke duduk :er2erak dari berdiri ke berlutut :er2erak dari berlutut ke berdiri :er2erak dari berdiri ke j3n2k3k :er2erak dari j3n2k3k ke berdiri %ejan2 urat &ada &in22an2 ketika berdiri :er&inda8 dari !udut kanan ke !udut kiri ketika berbarin2 :er&inda8 dari ata! ke ba6a8 ketika berbarin2 :er&inda8 dari belakan2 ke de&an ketika berbarin2 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6. 4erakan yang terkoor$inasi (0%1%) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efini!i 9 %emam&uan 3t3t53t3t untuk bekerja !ama untuk !uatu tujuan &er&inda8an

$an2a Indikat3r t *in22i %ekuatan k3ntrak!i 3t3t *ekanan 3t3t %e7e&atan 2erakan %elembutan 2erakan %3ntr3l ter8ada& 2erakan %e!tabilan 2erakan %e!eimban2an dalam ber2erak Re2an2an 3t3t erakan !e!uai den2an ara8 "an2 diin2inkan erakan !e!uai den2an 6aktu "an2 diin2inkan erakan !e!uai den2an ke7e&atan "an2 diin2inkan erakan den2an ketelitian "an2 diin2inkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i

$an2a ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 t renda 8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0. Tingkat *obilitas (0%02) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efeni!i 9 %emam&uan untuk ber2erak !e!uai den2an tujuan di dalam lin2kun2an !endiri den2an atau tan&a adan"a alat bantu $an2at Indikat3r ban"ak %e!eimban2an 1 %33rdina!i 1 a"a berjalan 1 erakan 3t3t 1 %inerja 3r2an tubu8 1 %emam&uan ber2erak tubu8 1 :erlari 1 'el3m&at 1 'eran2kak 1 :erjalan 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

:er2erak den2an tenan2

2. &kti5itas 6erpin$ah (0%10) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk meruba8 l3ka!i tubu8 !e7ara inde&enden den2an atau tan&a alat bantu Indikat3r :er&inda8 dari !uatu tem&at ke tem&at lain ketika berbarin2 :er&inda8 dari tem&at tidur ke kur!i :er&inda8 dari kur!i ke tem&at tidur :er&inda8 dari kur!i ke kur!i :er&inda8 dari kur!i r3da ke kendaraan :er&inda8 dari kendaraan ke kur!i r3da :er&inda8 dari kur!i r3da ke t3ilet :er&inda8 dari t3ilet ke kur!i r3da $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5

K"i$e"i H !il T mb h n %
1. Daya Tahan akti5itas (000-) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a) ,efini!i 9 Re!&3n fi!i3l32i! ter8ada& 2erakan52erakan "an2 men2ura! ener2i dalam ke2iatan !e8ari58ari Indikat3r $an2at ban"ak :an"a k ;uku & $ediki *idak t ada

%ejenu8an akan 3k!i2en akibat berakti4ita! Rata5rata &embulu8 nadi ketika berakti4ita! Rata5rata &ernafa!an ketika berakti4ita! :erkuran2n"a &r3!e! bernafa! ketika berakti4ita! *ekanan !i!t3l dara8 ketika berakti4ita! *ekanan dia!t3l dara8 ketika bernafa! ?a!il elektr3kardi32ram .arna kulit -an2ka8 dalam berjalan Jarak &erjalanan ,a"a ta8an dalam memanjat tan22a %ekuatan tubu8 ba2ian ata! %ekuatan tubu8 ba2ian ba6a8 :erkuran2n"a &enam&ilan akti4ita!5 akti4ita! !e8ari58ari %emam&uan untuk berbi7ara den2an akti4ita! fi!ik

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

%. Tingkat Ke,emasan (1%11) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikososial (*) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 *in2kat tekanan ke&ri8atinan "an2 diukur dari !ebua8 !umber "an2 tidak teridentifika!i Indikat3r 'en2alami ke2eli!a8an :erjalan m3ndar5mandir *an2an ber2emetar 'en2alami ke2eli!a8an 'en2alami kete2an2an &ada 3t3t 'en2alami kete2an2an $elalu 1 1 1 1 1 1 $erin2 2 2 2 2 2 2 %adan25 %adan2 3 3 3 3 3 3 Jaran2 4 4 4 4 4 4 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5

&ada raut 6aja8 Peka ter8ada& ran2!an2an 'en2alami kera2uan 'ara8 "an2 meledak5ledak Perma!ala8an ke&ribadian $ulit untuk berk3n!entra!i $ulit untuk belajar $ulit untuk men"ele!aikan ma!ala8 Panik Fru!ta!i +n2ka&an &era!aan 7ema! -alai dalam bekerja Penin2katan tekanan dara8 !e7ara tiba5tiba Penin2katan rata5rata nadi Penin2katan rata5rata &ernafa!an Pelebaran &u&il :erkerin2at ban"ak 'en2alami &u!in2 -ela8 Pr3duktifita! "an2 berkuran2 Pre!ta!i !ek3la8 "an2 menurun $uka men"endiri an22uan tidur Peruba8an di dalam &3la defeka!i Peruba8an di dalam &3la makan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

+. Kea$aan "antung Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : "antung (Kar$io5askular) (1) #kala : #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n)

,efini!i 9 %e7uku&an 43lume dara8 "an2 dikeluarkan dari 4entrikel54entrikel (bilik jantun2) !erta terjadi &ertukaran antara karb3n di3k!ida den2an 3k!i2en &ada tin2kat al4e3lar Indikat3r *ekanan dara8 !i!t3l *ekanan dara8 dia!t3l /adi di !ekililin2 Rata5rata den"ut jantun2 Ritme jantun2 Rata5rata &ernafa!an Ritme &ernafa!an %edalaman In!&ira!i Pen2eluaran udara Pen2eluaran urin Indek! jantun2 %ejenu8an 3k!i2en erakan !&utum keluar dari jalur udara $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t ada 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

,a"a ta8an ter8ada& !uatu aktifita! %32ni!i "an2 ter2an22u .aja8 &u7at $ian3!i! )dan"a !eman2at ,i!ten!i &embulu8 4ena &ada le8er Retrak!i dada :ibir men2erut ketika bernafa! Edema &eri&8eral Edema &ada &aru ,"!&nea 6aktu tidur ,"!&nea den2an ek!er!i "an2 rin2an -ela8 eli!a8 'en2antuk :erat badan naik :erat badan turun ,iaf3re!i!

'. Kemampuan Kogniti! (0900) Domain : Kesehatan Fisiologi ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a)

,efini!i 9 %emam&uan untuk menjalankan &r3!e!5&r3!e! mental !e7ara k3m&lek!. $an2at Indikat3r :erk3munika!i den2an jela! den2an teman "an2 !eumur. :erk3munika!i den2an teman "an2 7373k 'ema8ami !itua!i5!itua!i &entin2 Penu8 Per8atian :erk3n!entra!i (rienta!i k32nitif 'en2in2at !uatu mem3ri 'en2in2at mem3ri "an2 baru !aja terjadi 'en2in2at mem3ri "an2 terjadi &ada ma!a lalu 'em&r3!e! inf3rma!i 'enimban2 alternatif5alternatif ketika membuat ke&utu!an5 ke&utu!an 'embuat !uatu ke&utu!an "an2 !e!uai 1 2 3 4 5 ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

-. Tingkat Depresi (1%02) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a !ua!ana !edi8 dan 8ilan2n"a ketertarikkan untuk melakukan !uatu aktifita! %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 Jaran2 *idak Perna8

$ua!ana 8ati "an2 tertekan ?ilan2n"a ketertarikkan untuk beraktifita! Pen2aru8 ne2atif dari akti4ita! ke8idu&an %uran2 !enan2 di dalam berakti4ita! an22uan dalam berk3n!entra!i 'elakukan ke!ala8an5ke!ala8an "an2 tidak !e&anta!n"a 'elakukan ban"ak ke!ala8an 'era!a lela8 'era!a tidak ber2una 'en2alami keterlambatan re!&3n &!ik3m3t3rik 'en2alami &enuaan dalam re!&3n &!ik3m3t3rik In!3mnia ?"&er!3mnia :ertamba8n"a berat badan *urunn"a berat badan 'enin2katn"a naf!u makan 'enurunn"a naf!u makan )dan"a &era!aan untuk mati "an2 berulan25ulan2 )dan"a 8a!rat untuk melakukan bunu8 diri 'en2alami kebimban2an $edi8 "an2 berlarut5larut 'enan2i! 'ara8 Putu! a!a %e!e&ian Renda8n"a 8ar2a diri 'enurunn"a libid3 *in2kat akti4ita! "an2 menurun ?ilan2n"a re!&3n !e7ara !&3ntan Iritabilita! Pen22unaan 3bat "an2 berlebi8an Pen22unaan alk383l "an2 berlebi8an *in2kat keber!i8an "an2 buruk

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6. Tingkat Keti$aknyamanan (%109)

 Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #tatus ge/ala (.) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a ketidakn"amanan "an2 di3b!er4a!i atau dila&3rkan baik itu !e7ara mental mau&un !e7ara fi!ik %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran2 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$akit ;ema! 'erinti8 !akit ,emam 'era!a terbebani $tre! *akut ,e&re!i :er8alu!ina!i $uka men2k8a"al :er&ikir &aran3id :erke&ribadian 2anda ?i&erakti4ita! eli!a8 )dan"a !indr3m n"eri 3t3t atal52atal /"eri 3t3t 'erin2i! %ete2an2an &ada raut muka Pamri8 'uda8 ter!entak P3!i!i tubu8 "an2 lema8 $ulit bernafa! 'era!a &en2a& ?ilan2n"a naf!u makan /2eri ?i&3termia /au!ea 'unta8 ,iare Pertarakkan defeka!i %3n!ti&a!i Pertarakkan urin %etidakmam&uan untuk

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

berk3munika!i 'emiliki 8a!rat untuk bunu8 diri ?ilan2n"a ke&er7a"aan ?ilan2n"a &era!aan !&iritual

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

0. Daya Tahan (0001) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (enghematan 1nergi (&) #kala : #angat Tinggi sampai #angat :en$ah (a) ,efini!i 9 *in2kat "an2 men"atakan ba86a ener2i memun2kinkan 3ran2 untuk melakukan aktifita!. Indikat3r 'enjalankan rutinita! bia!a :eraktifita! :erk3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Ener2i "an2 di!im&an !etela8 !ele!ai beri!tira8at %adar 3k!i2en dara8 %adar 8em32l3bin %adar 8emat37rit %adar 2ula dara8 %adar elektr3lit5elektr3lit !erum *in2kat kelela8an *in2kat kele!uan *in2kat keleti8an $an2at *in22i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *in22 i 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2at Renda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2. (enyimpanan 1nergi (000%) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 %e2iatan5ke2iatan indi4idu men2atur ener2i untuk men7i&takan dan

men"3k3n2 !uatu akti4ita! %adan Indikat3r *idak &erna8 1 1 1 1 1 Jaran2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 $erin2 $elalu

'en"eimban2kan antara beraktifita! dan beri!tira8at 'elakukan tidur !ian2 untuk men28emat ener2i 'en2enal akan adan"a &embata!an5&embata!an ener2i 'en22unakan teknik5teknik didalam &en"im&anan ener2i 'en2atur akti4ita!5akti4ita! "an2 dilakukan untuk men28emat ener2i 'en"e!uaikan 2a"a 8idu& !e!uai den2an tin2kat ener2i 'emeli8ara nutri!i "an2 7uku& untuk tubu8 'ela&3rkan da"a ta8an tubu8 "an2 !e!uai untuk !uatu akti4ita!

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

9. (en,egahan terha$ap /atuh (1909) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : Kontrol $an (engamanan risiko (T) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i indi4idu Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 %adan 2 %adan $erin 2 $elal u 9 *indakan5tindakan &era6atan indi4idu atau keluar2a untuk

meminimali!ir fakt3r5fakt3r "an2 mun2kin menimbulkan jatu8 dalam lin2kun2an

2 'enem&atkan &alan2 untuk men28indari jatu8 'en22unakan tan22a "an2 dibutu8kan 'en22unakan &alan2 "an2 dibutu8kan 'en22unakan ke!et kaki untuk men28indari ter&ele!et 'en2enakan tali !e&atu den2an baik 'en22unakan alat5alat bantu den2an benar 'en22unakan &en2li8atan "an2 benar dalam memakai alat 'en"ediakan bantuan den2an adan"a m3bilita! 'en22unakan &r3!edur &eminda8an den2an aman 'en"ediakan &en7a8a"aan "an2 7uku& 'en22unakan tem&at duduk "an2 ada "an2 ada !andaran !erta tan22a den2an aman 'en2elemina!i keku!utan# 7airan "an2 tum&a8 !erta 7a8a"a "an2 men"ilaukan &ada lantai 'eminda8kan &ermadani 'ember!i8kan tem&at5tem&at berjalan dari !alju dan e! 'en2atur tin22i t3ilet !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'en2atur tin22i kur!i !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'en2atur tin22i tem&at tidur !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'en23ntr3l !ika& 2eli!a8 'en22unakan tindakan &en7e2a8an ketika &emberian &en23batan "an2 menin2katkan ri!ik3 untuk jatu8 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10. Tingkat Keletihan (0000)

 Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (a) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (&) ,efini!i 9 :eratn"a tin2kat keleti8an "an2 di teliti !erta dila&3rkan !e7ara umum dalam &eri3de tertentu. Indikat3r -ela8 -e!u Pera!aan tertekan ?ilan2n"a naf!u makan 'enurunn"a libid3 *er2an22un"a k3n!entra!i :erkuran2n"a m3ti4a!i $akit ke&ala $akit ten223r3kan an22uan kelenjar 2eta8 benin2 /"eri 3t3t /"eri !endi Ra!a tidak enak badan *in2kat !tre! $elalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 "an2 1 1 1 1 1 antara den2an 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 $erin2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2 %adan2 %adan2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 Jaran2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Renda 8 4 4 4 4 4 4 *idak Perna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5

%e2iatan rutinita! )kti4ita!5akti4ita! men2ura! ener2i :entuk &ekerjaan :entuk 2a"a 8idu& %ualita! i!tira8at %ualita! tidur %e!eimban2an berakti4ita! beri!tira8at %e!ia&5!ia2aan %adar ?emat37rit %ejenu8an akan 3k!i2en Fun2!i tir3id Fun2!i Imun Fun2!i !"!tem !araf 'etab3li!me

11. (erasaan #ehat : Kemampuan perasaan untuk mengatasi sakit Domain : (engetahuan $an (erilaku #ehat ().) Kelas : (erasaan3perasaan sehat (:) #kala : #angat lemah sampai #angat kuat (l) ,efini!i 9 %e"akinan indi4idu "an2 da&at membentuk ke&ribadian "an2 !e8at $an2 -ema ;uku %ua $an2a Indikat3r at 8 & t t kuat lema8 Per!e&!i ba86a &erilaku !e8at tidak 1 2 3 4 5 terlalu k3m&lek! Per!e&!i ba86a &erilaku !e8at membutu8kan u!a8a5u!a8a "an2 berala!an Per!e&!i ba86a frekuen!i &rilaku !e8at tidak berkelebi8an Per!e&!i kemun2kinan &enam&ilan &erilaku !e8at ketika tidur telat %e&er7a"aan &ada diri "an2 ber8ubun2an den2an &en2alaman ma!a lalu ter8ada& &erilaku !e8at %e&er7a"aan &ada diri "an2 ber8ubun2an den2an &en2alaman ma!a lalu ter8ada& &erilaku5&erilaku !e8at "an2 !ama %e&er7a"aan &ada diri "an2 ber8ubun2an den2an &enilitian keber8a!ilan &ada ma!a lalu lainn"a Per7a"a diri den2an kemam&uan untuk menam&ilkan &erilaku !e8at 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1%. 7rientasi Kesehatan (100-) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().)

 Kelas : (erasaan3perasaan sehat (:) #kala : #angat lemah sampai #angat Kuat (l) ,efini!i 9 %3mitmen indi4idu untuk melakukan &erilaku5&erilaku "an2 !e8at !eba2ai &ri3rita!5&ri3rita! 2a"a 8idu& $an2 Indikat3r F3ku! &ada ke!e8atan F3ku! &ada &emeli8araan &erilaku5 &erilaku "an2 !e8at F3ku! &ada &en7e2a8an &en"akit F3ku! &ada &emeli8araan aturan dalam ber&enam&ilan F3ku! &ada &emeli8araan kemam&uan5 kemam&uan fun2!i3nal F3ku! &ada &en"e!uaian ter8ada& !itua!i5 !itua!i 8idu& F3ku! &ada tin2kat ke!e8atan !e7ara men"eluru8 ?ara&an ba86a indi4idu bertan22un2 ja6ab ter8ada& ke!e8atan "an2 ber8ubun2an den2an &ili8an5&ili8an )n22a&an ba86a &erilaku !e8at rele4an den2an ke!e8atan !e!e3ran2 )n22a&an &entin2n"a &en22abun2an5 &en22abun2an &erilaku !e8at den2an ke&er7a"aan5ke&er7a"aan buda"a )n22a&an ba86a ke!e8atan adala8 !uatu &ri3rita! "an2 tin22i didalam memutu!kan1membuat &ili8an5&ili8an 2a"a 8idu& 1 2 3 4 5 at lema8 1 1 1 1 1 1 1 -ema 8 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 %ua t 4 4 4 4 4 4 4 $an2 at kuat 5 5 5 5 5 5 5

13. Konsekuensi3konsekuensi )mobilitas : Fisiologis (0%0')

Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<)

 #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) $an #angat berbahaya sampai

Ti$ak berbahaya (a) ,efeni!i 9 :an"akn"a fun2!i fi!ik "an2 berba8a"a karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r %adan $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 Jaran2 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak berba8a" a 5 5 5 5 5 5

*ekanan luka $embelit Im&ak!i Fe!e! ?i&3aktif u!u! Ileu! Paralitik %alkuli urin Reten!i urin ,emam Infek!i !aluran urin Penurunan kekuatan 3t3t Pata8 tulan2 $endi "an2 men2kerut )nkil3!ed $endi ?i&3ten!i 3rt3!tatik *r3mb3!i! &embulu8 4ena %ema7etan Paru5&aru Pneum3nia

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at berba8a" a 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :erba8a" a 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 %uran2 berba8a" a 4 4 4 4 4 4

$tatu! nutri!i tubu8 %ekuatan 3t3t *ekanan 3t3t Per2erakkan !endi :atuk %a&a!ita! 4ital &ernafa!an

1'. Konsekuensi3Konsekuensi )mobilitas : (siko3Kogniti! (0%0-) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<)

 #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efeni!i 9 :an"akn"a k3m&r3mi didalam fun2!i &!ik35k32nitif karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r Pen"im&an2an5 &en"im&an2an &er!e&!i Em3!i5em3!i "an2 berlebi8an an22uan &ada tidur ;itra tubu8 "an2 ne2atif ,e&re!i 'era!a le!u $an2at :an"ak 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2 $edan 2 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 Renda8 4 4 4 4 4 4 *idak )da 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5

%e!ia& !ia2aan $tatu! k32nitif F3ku! &er8atian Pera!aan ?ar2a diri %emam&uan untuk bertindak

1-. 4erakan pa$a sen$i (0%06) ,3main 9 %e!e8atan fun2!i3nal (I) %ela! 9 '3bilita! (;) $kala 9 $an2at ban"ak &en"im&an2an !am&ai *idak ada &en"im&an2an dari jarak n3rmal (b) ,efeni!i 9 Jan2kauan 2erak !endi den2an 2erakan "an2 di&rakar!ai 3le8 diri !endiri Indikat3r Ra8an2 -e8er Jari (kanan) Jari (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5

Ibu jari (kanan) Ibu jari (kiri) Per2elan2an tan2an (kanan) Per2elan2an tan2an (kiri) $iku (kanan) $iku (kiri) :a8u (kanan) :a8u (kiri) Per2elan2an kaki (kanan) Per2elan2an kaki (kiri) -utut (kanan) -utut (kiri) Pan22ul (kanan) Pan22ul (kiri)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

16. 4erakan pa$a sen$i : (ergelangan kaki (0%1+) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &er2elan2an kaki "an2 !e!uai den2an &erinta8 2erakan dari diri Indikat3r Flek!i &un22un2 20 derjat ( kanan) Flek!i &lantar 45 derjat (kanan) In4er!i 30 derjat (kanan) E4er!i 20 derjat (kanan) R3ta!i (kanan) Flek!i d3r!al 20 derjat (kiri) Flek!i &lantar 45 derjat (kiri) In4er!i 30 derjat (kiri) E4er!i 20 derjat (kiri) R3ta!i (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10. 4erakan pa$a sen$i : #iku (0%1') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<)

 #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ra8an2 "an2 !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 1A0 derjat (kanan) $u&ina!i B0 derjat (kanan) Pr3na!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 1A0 derjat (kiri) $u&ina!i B0 derjat (kiri) Pr3na!i B0 derjat (kiri) $an2at :an"a ban"ak k 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5

12. 4erakan pa$a sen$i : (inggul (0%16) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari dari 2erakan &in22ul !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Flek!i luru! lutut B0 derjat (kanan) Ek!ten!i luru! lutut 0 derjat (kanan) ?i&er ek!ten!i luru! lutut 15 derjat (kanan) Flek!i lutut "an2 ben23k 120 derjat (kanan) )bduk!i 45 derjat (kanan) )bduk!i 30 derjat (kanan) R3ta!i internal 40 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal 40 derjat (kanan) Flek!i luru! lutut B0 derjat (kiri) Ek!ten!i luru! lutut 0 derjat (kiri) ?i&er ek!ten!i luru! lutut 15 derjat $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

(kiri) Flek!i lutut "an2 ben23k 120 derjat (kiri) )bduk!i 45 derjat (kiri) )bduk!i 30 derjat (kiri) R3ta!i internal 40 derjat (kiri) R3ta!i ek!ternal 40 derjat (kiri)

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

19. 4erakan pa$a sen$i : 8utut (0%10) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan lutut !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 130 derjat (kanan) ?i&er ek!ten!i 15 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 130 derjat (kiri) ?i&er ek!ten!i 15 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5

%0. 4erakan pa$a #en$i : 6ahu (01%9) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ba8u !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri Indikat3r $an2a t :an"a k ;uku& $ediki t *idak ada

ban"a k Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kanan) Ek!ten!i 50 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kanan) R3ta!i internal B0 derjat (kanan) )bduk!i 1D0 derjat (kanan) )bduk!i 50 derjat (kanan) Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kiri) Ek!ten!i 50 derjat (kiri) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kiri) R3ta!i internal B0 derjat (kiri) )bduk!i 1D0 derjat (kiri) )bduk!i 50 derjat (kiri) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

%1. 4erakan pa$a sen$i : (unggung (0%%0) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &un22un2 !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 30 derjat Flek!i B0 derjat :en2k3k lateral 35 derjat (kanan) R3ta!i (kanan) :en2k3k lateral (kiri) R3ta!i (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5

%%. (engetahuan : (enentuan akti5itas (1211) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (engetahuan Kesehatan (#)

 #kala : Ti$ak a$a sampai #angat luas pengetahuannya (u) ,efini!i 9 *in2kat &en2ertian "an2 men"am&aikan tentan2 akti4ita! dan lati8an "an2 ditentukan *ida Indikat3r )kti4ita! dan -ati8an "an2 ditentukan *ujuan akti4ita! Efek5efek akti4ita! "an2 di8ara&kan Re!trik!i5re!trik!i akti4ita! )kibat5akibat akti4ita! $trate2i5!trate2i untuk ambula!i "an2 aman )la! kaki "an2 !e!uai Fakt3r5fakt3r "an2 men2uran2kan kemam&uan kemam&uan untuk melakukan !uatu akti4ita! $trate2i5!trate2i untuk menin2katkan akti4ita! !e7ara berta8a& 'et3de5met3de untuk mem3nit3r rata5 rata den"ut jantun2 'et3de5met3de untuk mem3nit3r rata5 rata &ernafa!an -ati8an rutin Rintan2an5rintan2an untuk men2im&lementa!ikan lati8an rutin Penam&ilan lati8an "an2 &anta! %euntun2an berakitifita! dan berlati8 k ada 1 1 1 1 1 1 1 1 *erbata ! 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 -ua ! 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2 at lua! 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

%+. *oti5asi (1%09) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 'a!ukn"a !uatu d3r3n2an dari dalam "an2 mend3r3n2 !e3ran2 indi4idu untuk melakukan aktifita! "an2 &3!itif Indi4idu *idak Jaran2 %adan $erin2 $elalu

&erna8

2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

'eren7anakan ma!a de&an 'en2emban2kan !ebua8 ren7ana ke2iatan 'em&er3le8 !umber5!umber !eba2ai kebutu8an 'em&er3le8 dukun2an dari dalam 'em&rakar!ai tujuan untuk ma!a de&an 'en7ari &en2alaman5&en2alaman baru 'en7ari ke!em&atan untuk membuat k3ntribu!i5k3ntribu!i 'emeli8ara flek!ibilita! Per7a"a diri dalam kemam&uan untuk melakukan !ebua8 tindakan 'en2un2ka&kan ba86a &ekerjaan "an2 di&im&in !e!uai den2an kein2inan 'en"ele!aikan tu2a!5tu2a! 'enerima tan22un2 ja6ab untuk melakukan &ekerjaan 'en28ara&kan 8adia8 intrin!ik 'en28ara&kan 8adia8 ek!trin!ik 'en"atakan mak!ud untuk melakukan !uatu &ekerjaan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

%6. #tatus sistem sara! : #umsum tulang belakang?Fungsi motorik (091') Domain : Kesehatan !isiologis ())) Kelas : eurokogniti!?(engetahuan tentang sara! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %emam&uan !araf5!araf &ada !um!um tulan2 belakan2 untuk men"am&aikan ran2!an2an !en!3ri! dan ran2!an2an m3t3rik

Indikat3r erakan ke&ala dan ba8u Fun2!i aut3n3mik erakan refleC tend3n ba2ian dalam $en!a!i kulit ba2ian ata! tubu8 $en!a!i kulit ba2ian ba6a8 tubu8 %ekuatan ba2ian ata! tubu8 %ekuatan ba2ian ba6a8 tubu8

$an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak 1 1 1 1

:an"a k 2 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2

;uku & 3 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3

$ediki *idak t ada 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 $ediki *idak t 4 4 4 4 ada 5 5 5 5

%elembutan 2erakan Pen"im&an2an ketika &r3na!i erakan tan&a di!en2aja -a&3ran terjadin"a !uatu k3ntrak!i den2an 7e&at %0. #T&T9#

9T:)#) : 1 1:4) (1000)

,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5/utri!i (%) $kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal !am&ai tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) $an2at !am&ai tidak (n) ,efini!i 9 !ejau8 mana nutri!i memberikan ener2i !elular In&ik $o" S ng $ kel in n & "i ki! " n no"m l 5 !$ min & * $ h n Kek( $ n .engk" m n $ ng n I" m o$o$ Pen*emb(h n / "ing n Ke$ h n n $e"h & p in)ek!i 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 1 1 S(b!$ n!i l kel in n & "i ki! " n no"m l 6 2 2 2 C(k(p kel in n & "i ki! " n no"m l 7 3 3 3 4 4 4 Se&iki$ kel in n & "i ki! " n no"m l 4 Ti& k & kel in n & "i ki! " n no"m l 5 5 5 5

Pe"$(mb(h n 8 n k, n k9

%2. Tingkat yeri (%10%) Domain : Kesehatan 1mosi (.) Kelas : #tatus 4e/ala (.) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) ,efini!i 9 *in2kat berba8a"an"a !uatu &en"akit "an2 diteliti atau dila&3rkan Indikat3r $akit "an2 dila&3rkan -aman"a 6aktu !akit )rea tubu8 "an2 di&en2aru8i 3le8 &en"akit 'erinti8 dan menan2i! Ek!&re!i5ek!&re!i 6aja8 ketika !akit Pera!aan 2eli!a8 'en2alami a2ita!i Iritabilita! :erkedi& 'enan2i! ,ia&3re!i! Pu7at Pemikiran men"em&it *e2an2an 3t3t ?ilan2n"a naf!u makan /au!ea *idak !uka makanan tertentu $an2at ban"ak de4ia!i dari jarak n3rmal :an"ak de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal ;uku& de4ia!i dari jarak "an2 $edikit de4ia!i dari jarak n3rmal *idak ada de4ia!i dari jarak $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Rata5rata &ernafa!an Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan &embulu8 nadi *ekanan dara8 :erkerin2at

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

n3rmal 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

n3rmal 5 5 5 5 5

%9. 1nergi (sikomotor (0006) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : (emeliharaan energi (&) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu $an #elalu sampai Ti$ak pernah (t) ,efini!i 9 Ener2i dan kerja indi4idu untuk menja2a akti4ita!5akti4ita! rutin# nutri!i# dan keamanan &er!3nal *idak Indikat3r &erna 8 'em&erli8atkan &en2aru8 "an2 &a! &ada !itua!i tertentu :erk3n!entra!i &enu8 'emeli8ara keber!i8an indi4idu 'em&erli8atkan naf!u makan "an2 n3rmal 'emenu8i aturan &en23batan 'emenu8i aturan tera&i 'enunjukkan ketertarikkan ter8ada& lin2kun2an !ekitar 'em&erli8atkan tin2kat ener2i !tabil 'em&erli8atkan kemam&uan untuk men"ele!aikan ke!e8arian %adan $elalu $erin 2 2 2 %adan 2 3 Jaran2 *idak &erna8 5 tu2a!5tu2a! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %adan Jaran 2 2 %adan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $erin2 $elalu

)dan"a ide untuk bunu8 diri

'era!a le!u ,e&re!i

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

+0. Kontrol :isiko : Kesehatan /antung (191') Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : Kontrol risiko $an Keamanan (T) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) De)ini!i % Tin& k n,$in& k n in&i-i&( (n$(k mengelemin !i $ ( meng(" ngi ge/ l ,ge/ l (n$(k ke!eh $ n / n$(ng *idak In&ik $o" &erna8 Jaran 2 %adan 2 %adan 2 Menghin& "i "i!iko pen* ki$ / n$(ng Mel k(k n kem mp( n (n$(k 1 n $emb k ( 1 1 1 1 !$" $egi,!$" $egi 1 2 3 4 5 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 $erin 2 $elal u

me"(b h p"il k( Menghin& "i pengg(n

Memoni$o" $ek n n & " h Memoni$o" " $ ," $ $ek n n "$e"i Mengg(n k n $eknik,$eknik (n$(k meng $(" !$"e! Mengg(n k n

kon$"ol be" $ b & n !e. " e)ek$i) Mengik($i p"og" m &ie$ * ng $el h &i"ekomen& !ik n Mengg(n k n &eng n keb($(h n l * n n,l * n n

pe" # $ n ke!eh $ n * ng !e!( i

Mengik($i

$in& k n,$in& k n 1 2 3 4 5

pen.eg h n $ np i:in &ok$e" Men. "i in)o"m !i $en$ ng me$o&e, me$o&e (n$(k memelih "

ke!eh $ n / n$(ng Memoni$o" e)ek,e)ek " ng! ng n 'e"p "$i!ip !i & l m pen* "ing n kole!$e"ol Mengg(n k n me&ik !i * ng $el h &i$en$(k n 'e"p "$i!ip !i "eg(l " 'e"p "$i!ip !i & l m l $ih n e"obik &i & l m l $ih n 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

+1. #tatus :espirasi (0'1-) Domain : Kesehatan !isiologi ())) Kelas : Kar$iopulmonaris (1) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) De)ini!i % Pe"ge" kk n m !(k & n kel( "n* (& " & "i p "(,p "( !e"$

pe"pin& h n g ! k "bon &iok!i& & n ok!igen p & $ingk $ l-eol(! In&ik $o" R $ ," $ pe"n ) ! n Ri$me pe"n ) ! n Ke& l m n in!pi" !i S( " ,!( " ke$ik be"n ) ! +ol(me $i& l Pen. p i n !pi"ome$e" in!en$i) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5

* ng &ih " pk n K p !i$ ! -i$ l S $(" !i ok!igen Te!,$e! )(ng!i p(lmon "i! 1 1 1 $an2at ban"ak Pengg(n n pe"lengk p n o$o$ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

$ediki *idak

Re$" k!i & & 3e" k n bibi" ke$ik be"n ) ! Si no!i! D*!pne ke$ik be"i!$i" h $ D*!pne &eng n !e&iki$ ek!e"!i Pe" ! n geli! h

Meng n$(k Di )o"e!i! 3 ngg( n kogni!i Ak(m(l !i !p($(m A$el k$ !i! S( " ,!( " ke$ik be"n ) ! 3 ngg( n ek!pi" !i Hemb(! n n ) ! N*e"i,n*e"i ke$ik be"n ) ! Men&engk(" 4 "i,/ "i be"ge$ " Hi&(ng mengemb ng Pe"! n geli! h

Dem m ' $(k

+%. (era>atan $iri : &kti5itas sehari3hari (&D8) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (era>atan $iri (D) #kala : #angat berbahaya sampai Ti$ak berbahaya (a) ,efini!i 9 kemam&uan untuk melak!anakan tu2a! da!ar fi!ik dan akti4ita! &era6atan diri $an2at berba8a" a 1 -ebi8 berba8a" a 2 !edan2 3 !edikit *idak berba8a" berba8a"a a 4 5

Pera6atan diri 9 akti4ita! !e8ari58ari Indikat3r 030001 030002 030003 030004 030005 03000A 03000E 03000D 03000B 'akan :er&akaian %amar ke7il 'andi :erdandan %eber!i8an %e!e8atan mulut )mbulia!i 9 :erjalan )mbula!i 9 :erkur!i5 r3da *ukar &enam&ilan 'em&3!i!ika n diri

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

030010 030011

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

++. Fungsi #ara! (%'0-) Domain : Kesehatan !isiologi ()))

 Kelas : #ara! (@) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) De)ini!i % ;( !n* g mb " n -i!( l $an2at ban"ak me" ! k n 1 2 3 4 5 :an"a k ;uku & *ida $edikit k ada !eo" ng in&i-i&( (n$(k me" ! k n !e. " ben "

" ng! ng n1 b(n*i,b(n*i1 pe"!ep!i1 " ! 1 & n b (1 !e"$

g mb " n,

In&ik $o"

Kem mp( n

(n$(k

" ng! ng n k(li$ Kem mp( n (n$(k men&eng "k n !( " ,!( " Kem mp( n kep l Kem mp( n $(b(h Kem mp( n (n$(k menen$(k n b ( Kem mp( n " ! Kem mp( n (n$(k melih $ (n$(k menen$(k n (n$(k me" ! k n (n$(k me" ! k n

pe"(b h n,pe"(b h n po!i!i p &

pe"(b h n,pe"(b h n po!i!i p &

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

+'. Fungsi #ara! : Kulit (%'00) Domain : Kesehatan !isiologi ())) Kelas : #ara! (T) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n)

De)ini!i % Tingk $ !$im(l !i k(li$ * ng !e!( i &eng n p * ng &i" ! k n In&ik $o" Membe& k n $(mp(l Membe& k n 6 $i$ik Membe& k n -ib" !i Membe& k n " ! h ng $ Membe& k n " ! &ingin Membe& k n " ! g $ l Membe& k n be"b h * " ng! ng n * ng 1 2 3 ;uku & 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 n$ " $ / m & n 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 $an2at :an"a ban"ak k ;uku & $ediki *idak t ada

$an2at :an"a ban"ak k P "e!$h !i Hipe" P "e!$h !i Tingling Kehil ng n !en! !i 1 1 1 1

$ediki *idak t 4 4 4 4 ada 5 5 5 5

+-. Fungsi #ara! : (ropriosepsi (%'0%) Domain : Kesehatan !isiologis ())) Kelas : #ara! (@) #kala : #angat banyak sampai ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) De)ini!i % ;( !n* pe"pin& h n po!i!i & n pe"ge" kk n kep l & n b & n

!e!( i &eng n " ng! ng n * ng &i$e"im In&ik $o" $an2a t :an"a k ;uku & $ediki t *ida k

ban"a k Membe& k n le$ k<po!i!i kep l Membe& k n ge" k n kep l Membe& k n ge" k n b gi n $ ! Membe& k n ge" k n b gi n b # h Membe& k n le$ k po!i!i $(b(h b gi n $ ! Membe& k n le$ k<po!i!i nggo$ 1 1 1 1 $an2a t ban"a k +e"$igo ;igh$he &e&ne!! N*!$ gm(! 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 :an"a k ;uku & $ediki t 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 nggo$ 1 2 3 4 nggo$ $(b(h 1 2 3 4 nggo$ $(b(h 1 2 3 4 1 1 2 2 3 3 4 4

ada 5 5 5

$(b(h b gi n b # h Membe& k n ge" k n b & n Membe& k n po!i!i b & n Me" ! k n ke!eimb ng n

5 5 5 5 *ida k ada 5 5 5

+6. Fungsi #ara! : (englihatan (%'0') Domain : Kesehatan !isiologi ())) Kelas : #ara! (@) #kala : #angat banyak sampai ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) De)ini!i % ;( !n* g mb " n,g mb " n -i!( l * ng &i" ! k n !e. " ben "

$an2a In&ik $o" t ban"a k Ke$ / m n penglih $ n p(! $ 8ki"i9 Ke$ / m n penglih $ n p(! $ 8k n n9 Ke$ / m n penglih $ n $epi 8ki"i9 Ke$ / m n penglih $ n $epi 8k n n9 'i& ng,bi& ng penglih $ n p(! $ 8ki"i9 'i& ng,bi& ng 8k n n9 'i& ng,bi& ng penglih $ n $epi 8ki"i9 'i& ng,bi& ng 8k n n9 Re!pon penglih $ n $e"h & p " ng! ng n 1 2 3 ;uku & 4 penglih $ n $epi 1 2 3 4 penglih $ n p(! $ 1 1 2 2 3 3 4 4 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 :an"a k ;uku & $ediki t

*ida k ada 5 5 5 5 5 5 5 5

$an2a :an"a t ban"a k Hemi nopi 2lo $e" Kil $ n . h * ;ingk " n,lingk " n !eki$ " . h * 4 "ing l b ,l b Penglih $ n g n& Penglih $ n * ng k b(" Pen*imp ng n & l m penglih $ n Pen*imp ng n,pen*imp ng n 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 k

$ediki *ida t k ada

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

$e"h & p # "n penglih $ n R b(n p & m l m h "i R b(n &i !i ng h "i S ki$ kep l P(!ing Ke$eg ng n m $ 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

+0. Fungsi :angka (0%11) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan tulan25tulan2 untuk men"3k3n2 tubu8 dan memfa!ilita!i 2erakan Indikat3r Inte2rita! tulan2 %e&adatan tulan2 erakan !endi :erat tulan2 Jajaran ran2ka $tabilita! !endi $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5

+2. 6erat : *assa tubuh (1006) Domain : Kesehatan !isiologis ())) Kelas : :egulasi metabolik (T) #kala : #angat tinggi sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) De)ini!i % 'e! "n* be" $1 o$o$1 & n lem k * ng !e!( i &eng n b $ ! be" $

$(b(h1 /eni! kel min1 & n (!i $an2 In&ik $o" at tin22i 'e" $ b & n Ke$eb l n k(li$ o$o$ $"i!ep Ke$eb l n k(li$ o$o$ !(b!. p(l " R !io lingk " n pingg ng<pingg(l R !io lingk " n lehe"<pingg ng Pe"!en$ !e lem k & l m $(b(h Pe"!en$ !e lingk " n kep l n k9 Pe"!en$ !e $inggi 8 n k9 Pe"!en$ !e be" $ 8 n k9 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 8 n k, 1 1 1 1 1 1 1 *in22 i 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5

I=.

M ! l h Kepe" # $ n % %ur!i R3da

an22uan '3bilita! &ada

De)ini!i %
%eterbata!an kemandirian men23&era!ikan kur!i r3da d !ekitari lin2kun2an

K"i$e"i H !il %
1.

&D&(T&#) K1<&<&T&

F)#)K (1+02)

,3main5%e!e8atan P!ik3!3!ial (III) %ela!5)da&ta!i P!ik3!3!ial (/) $kala5tidak &erna8 mem&erli8atkan ke&ada !e7ara teru! mem&erli8atkan (m)

,efini!i 9 berada&ta!i dalam mere!&3n tantan2an fun2!i3nal "an2 !i2nifikan karena 7a7at fi!ik Indikat3r *idak &erna8 ditunjukkan 130D01 'eli!ankan kemam&uan untuk men"e!uaikan diri 130D02 den2an ke7a7atan 'eli!ankan rek3n!ilia!i untuk 130D03 ke7a7atan berada&ta!i den2an keterbata!an 130D04 fun2!i3nal men2uba8 2a"a 8idu& untuk men2ak3m3da!i 130D05 ke7a7atan men2uba8 tujuan &ekerjaan untuk men2ak3m3da!i 130D0A ke7a7atan men22unakan !trate2i untuk men2uran2i !tre! "an2 terkait 130D0E den2an ke7a7atan men2identifika!i 7ara untuk menin2kat 130D0D k3ntr3l &era!aan men2identifika!i 7ara untuk men2ata!i 130D0B &eruba8an 8idu& men2identifika!i ri!ik3 k3m&lika!i "an2 terkait 130D10 den2an ke7a7atan men2identifika!i ren7ana untuk memenu8i akti4ita! 8idu& !e8ari58ari 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 Jaran2 ditunjukkan 2 2 *erkadan2 ditunjukkan 3 3 $erin2 ditunjukkan 4 4 $elalu ditunjukkan 5 5

130D11

men2identifika!i ren7ana untuk memenu8i aktifita! in!trumental 8idu& !e8ari58ari

130D12 130D21

menerima &erlun"a bantuan fi!ik 'enda&atkan inf3rma!i tentan2 ke7a7atan men22unakan da"a ma!"arakat 'enda&atkan bantuan dari tena2a ke!e8atan men22unakan !i!tem bantuan diri la&3ran turunn"a !tre! "an2 terkait den2an ke7a7atan la&3ran turunn"a &era!aan "an2 ne2atif la&3ran turunn"a 7itra diri "an2 ne2atif la&3ran &enin2katan ken"amanan &!ik3l32i!

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

130D22 130D23 130D24 130D01E

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

130D1D 130D1B 130D20

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

%. &*698&#) : K9:#) :7D& (0%01)

,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5'3bilita! (;) Skala- "an2 !an2at berk3m&r3mi untuk tidak dik3m&r3mikan (a) ,efini!i 9 %emam&uan untuk ber&inda8 dari !uatu tem&at ke tem&at lain den2an kur!i r3da

Dikomp"omik n 8! ng $9 5 In&ik $ o" >6>5>5 Per&inda8an menuju dan >6>5>6 dari kur!i r3da 'en22erakk an kur!i r3da den2an >6>5>7 aman 'en22erakk an kur!i r3da >6>5>4 jarak dekat men22erakk an kur!i r3da >6>5>5 jarak !edan2 'en22erakk an kur!i r3da >6>5>? jarak jau8 'en2ara8ka n ke *e&i >6>5>@ >6>5>0 jalan 'en2ara8ka n ke &intu 'en2ara8ka n ke l3ka!i >6>5>A landai -ainn"a 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Dikomp"omik n 8!(b!$ n!i l9 6 2

Dikomp"omik n 8.(k(p9 7 3

Dikomp"omik n 8!e&iki$9 4 4

Ti& k &ikomp"omik n 5 5

2 2

3 3

4 4

5 5

+. K1#1)*6& 4&

(0%0%)

,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5'3bilita! (;) $kala5 $an2at berk3m&r3mi ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) dan !an2at ke&ada tidak

,efini!i 9 %emam&uan untuk menja2a ke!eimban2an tubu8 Indikat3 r ,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 020201 'enja2a ke!eimban2an 020202 !aat berdiri menja2a ke!eimban2an !aat duduk tan&a 020203 bantuan kembali 'enja2a ke!eimban2an 02020B !aat berjalan 'enja2a ke!eimban2an !aat berdiri 020210 den2an !atu kaki menja2a ke!eimban2an !aat men"eimban2ka n ketika ber&inda8 dari !atu kaki ke 020211 020205 02020A 02020E 02020D "an2 lain $ika& ber2ej3lak Pu!in2 %e23"a8an *er!andun2 1 $an2at 1 1 1 1 2 $ub!tan!ial 2 2 2 2 3 7uku& 3 3 3 3 4 !edikit 4 4 4 4 5 *idak ada 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 ,ik3m&r3mikan (!edikit) 4 4 *idak dik3m&r3mika n 5 5

'. K77:D) &#) 41:&K&

,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I)

(0%1%)

 %ela!5'3bilita! (;) $kala5 $an2at berk3m&r3mi ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a)

,efini!i 9 kemam&uan 3t3t untuk bekerja ber!amaan !e7ara !endirin"a untuk 2erakan "an2 di!en2aja Indikat3r ,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 021201 021202 021203 021204 021205 02120A 02120E 02120D 02120B kekuatan k3ntrak!i 3t3t Irama 3t3t ke7e&atan &er2erakan kelan7aran &er2erakan &en2endalian 2erakan !tabiita! 2erakan ke!eimban2a n 2erakan kete2an2an 3t3t &er2erakan di ke ara8 "an2 021210 dike8endaki &er2erakan den2an 6aktu 021211 dike8endaki &er2erakan den2an ke7e&atan "an2 021212 dike8endaki &er2erakan den2an kete&atan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak dik3m&r3mika n 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

"an2 diin2inkan

-. *76)8)T&# (0%02)
,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5'3bilita! (;) $kala5 $an2at berk3m&r3mi ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a)

,efini!i 9 kemam&uan untuk ber2erak den2an !en2aja di lin2kun2an !endiri !e7ara mandiri den2an atau tan&a alat bantu Indikat3r ,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 020D01 020D0B 020D10 020D03 020D04 020D02 %e!eimban2an %33rdina!i ;ara berjalan Per2erakan 3t3t Per2erakan !endi Perf3rma 'em3!i!ikan 020D05 020D11 020D12 020D13 020D0A 020D14 tubu8 Perf3rma ber&inda8 :erlari 'el3m&at 'eran2kak :erjalan :er2erak den2an muda8 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 2 2 2 2 2 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3 3 3 3 3 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4 4 4 4 4 *idak dik3m&r3mikan 5 5 5 5 5 5 5

6. K) 1:"& (1:() D&H&

(0%10)

 ,3main5Fun2!i3nal ke!e8atan (I) %ela!5'3bilita! (;)

Skala-kebergantungan, tidak berpartisipasi untuk sepenuhnya mandiri (c)

DEFINISI : Kemampuan untuk memindahkan p sisi tubuh

In&ik $ o"

'e"g n$(n g1 Ti& k be"p "$i!p !i 5 1

Meme"l(k n b n$( n o" ng & n l $ 6 2

Meme"l(k n b n$( n o" ng 7 3

M n&i"i &eng n l $ b n$( 4 4

Sepen(hn * m n&i"i 5 5

>65>>5

:er&inda8 dari tem&at tidur ke kur!i :er&inda8 dari kur!i ke tem&at tidur :er&inda8 dari kur!i ke kur!i :er&inda8 dari kur!i r3da ke kendaraan :er&inda8 dari %endaraan ke kur!i r3da

>65>>6 >65>>7 >65>>4 >65>>5

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

>65>>?

-ainn"a

%riteria ?a!il *amba8an

1. Ker/a *ekanis Tubuh (1616) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : (erilaku sehat (;) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i 9 *indakan indi4idu untuk memeli8ara jajaran tubu8 den2an &anta! dan

untuk men28indari kete2an2an &ada mu!k3!keletal %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 'en22unakan &3!tur berdiri den2an benar 'en22unakan &3!tur duduk den2an benar 'en22unakan &3!tur telentan2 den2an benar 'en22unakan tek8nik &en2an2katan den2an benar 'en22unakan den2an benar 'en22unakan tek8nik tek8nik &emba6aan mend3r3n2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $erin 2 $elal u

den2an benar 'en22unakan alat &endukun2 den2an benar 'em&er3le8 bantuan den2an muatan "an2 berat 'emeli8ara kekuatan 3t3t 'emeli8ara flek!ibilita! !endi 'en22unakan &enentuan lati8an untuk men7e2a8 7edera 'en22unakan &eralatan tubu8 mekani!

%. Kea$aan "antung Domain : Kesehatan Fisiologis ())) Kelas : "antung (Kar$io5askular) (1) #kala : #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %e7uku&an 43lume dara8 "an2 dikeluarkan dari 4entrikel54entrikel (bilik

jantun2) !erta terjadi &ertukaran antara karb3n di3k!ida den2an 3k!i2en &ada tin2kat al4e3lar Indikat3r *ekanan dara8 !i!t3l *ekanan dara8 dia!t3l /adi di !ekililin2 Rata5rata den"ut jantun2 Ritme jantun2 Rata5rata &ernafa!an Ritme &ernafa!an %edalaman In!&ira!i Pen2eluaran udara Pen2eluaran urin Indek! jantun2 %ejenu8an 3k!i2en erakan !&utum keluar dari jalur udara $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t ada 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

,a"a ta8an ter8ada& !uatu aktifita! %32ni!i "an2 ter2an22u .aja8 &u7at $ian3!i! )dan"a !eman2at ,i!ten!i &embulu8 4ena &ada le8er Retrak!i dada :ibir men2erut ketika bernafa! Edema &eri&8eral Edema &ada &aru ,"!&nea 6aktu tidur ,"!&nea den2an ek!er!i "an2 rin2an -ela8 eli!a8 'en2antuk :erat badan naik :erat badan turun ,iaf3re!i!

+. Kemampuan Kogniti! (0900) Domain : Kesehatan Fisiologi ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (a)

,efini!i 9 %emam&uan untuk menjalankan &r3!e!5&r3!e! mental !e7ara k3m&lek!. $an2at Indikat3r :erk3munika!i den2an jela! den2an teman "an2 !eumur. :erk3munika!i den2an teman "an2 7373k 'ema8ami !itua!i5!itua!i &entin2 Penu8 Per8atian :erk3n!entra!i (rienta!i k32nitif 'en2in2at !uatu mem3ri 'en2in2at mem3ri "an2 baru !aja terjadi 'en2in2at mem3ri "an2 terjadi &ada ma!a lalu 'em&r3!e! inf3rma!i 'enimban2 alternatif5alternatif ketika membuat ke&utu!an5 ke&utu!an 'embuat !uatu ke&utu!an "an2 !e!uai 1 2 3 4 5 ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

'. Tingkat Depresi (1%02) Domain : Kesehatan (sikososial ()))) Kelas : Kesehatan (sikologi (*) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) ,efini!i 9 :an"akn"a !ua!ana !edi8 dan 8ilan2n"a ketertarikkan untuk melakukan !uatu aktifita! %adan Indikat3r $elalu $erin2 2 %adan 2 Jaran2 *idak Perna8

$ua!ana 8ati "an2 tertekan ?ilan2n"a ketertarikkan untuk beraktifita! Pen2aru8 ne2atif dari akti4ita! ke8idu&an %uran2 !enan2 di dalam berakti4ita! an22uan dalam berk3n!entra!i 'elakukan ke!ala8an5ke!ala8an "an2 tidak !e&anta!n"a 'elakukan ban"ak ke!ala8an 'era!a lela8 'era!a tidak ber2una 'en2alami keterlambatan re!&3n &!ik3m3t3rik 'en2alami &enuaan dalam re!&3n &!ik3m3t3rik In!3mnia ?"&er!3mnia :ertamba8n"a berat badan *urunn"a berat badan 'enin2katn"a naf!u makan 'enurunn"a naf!u makan )dan"a &era!aan untuk mati "an2 berulan25ulan2 )dan"a 8a!rat untuk melakukan bunu8 diri 'en2alami kebimban2an $edi8 "an2 berlarut5larut 'enan2i! 'ara8 Putu! a!a %e!e&ian Renda8n"a 8ar2a diri 'enurunn"a libid3 *in2kat akti4ita! "an2 menurun ?ilan2n"a re!&3n !e7ara !&3ntan Iritabilita! Pen22unaan 3bat "an2 berlebi8an Pen22unaan alk383l "an2 berlebi8an *in2kat keber!i8an "an2 buruk

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

-. Daya Tahan (0001)

 Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : (enghematan 1nergi (&) #kala : #angat Tinggi sampai #angat :en$ah (a) ,efini!i 9 *in2kat "an2 men"atakan ba86a ener2i memun2kinkan 3ran2 untuk melakukan aktifita!. Indikat3r 'enjalankan rutinita! bia!a :eraktifita! :erk3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Ener2i "an2 di!im&an !etela8 !ele!ai beri!tira8at %adar 3k!i2en dara8 %adar 8em32l3bin %adar 8emat37rit %adar 2ula dara8 %adar elektr3lit5elektr3lit !erum *in2kat kelela8an *in2kat kele!uan *in2kat keleti8an $an2at *in22i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *in22 i 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Renda 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $an2at Renda8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6. (en,egahan terha$ap /atuh (1909) Domain : (engetahuan $an (erilaku sehat ().) Kelas : Kontrol $an (engamanan risiko (T) #kala : Ti$ak pernah sampai #elalu (m) ,efini!i indi4idu %adan Indikat3r *idak &erna8 Jaran 2 2 %adan 2 $erin 2 $elal u 9 *indakan5tindakan &era6atan indi4idu atau keluar2a untuk

meminimali!ir fakt3r5fakt3r "an2 mun2kin menimbulkan jatu8 dalam lin2kun2an

'enem&atkan &alan2 untuk men28indari jatu8 'en22unakan tan22a "an2 dibutu8kan 'en22unakan &alan2 "an2 dibutu8kan 'en22unakan ke!et kaki untuk men28indari ter&ele!et 'en2enakan tali !e&atu den2an baik 'en22unakan alat5alat bantu den2an benar 'en22unakan &en2li8atan "an2 benar dalam memakai alat 'en"ediakan bantuan den2an adan"a m3bilita! 'en22unakan &r3!edur &eminda8an den2an aman 'en"ediakan &en7a8a"aan "an2 7uku& 'en22unakan tem&at duduk "an2 ada "an2 ada !andaran !erta tan22a den2an aman 'en2elemina!i keku!utan# 7airan "an2 tum&a8 !erta 7a8a"a "an2 men"ilaukan &ada lantai 'eminda8kan &ermadani 'ember!i8kan tem&at5tem&at berjalan dari !alju dan e! 'en2atur tin22i t3ilet !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'en2atur tin22i kur!i !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'en2atur tin22i tem&at tidur !e!uai den2an "an2 dibutu8kan 'en23ntr3l !ika& 2eli!a8 'en22unakan tindakan &en7e2a8an ketika &emberian &en23batan "an2 menin2katkan ri!ik3 untuk jatu8

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

0. Tingkat Keletihan (0000) Domain : Kesehatan Fungsional ())

 Kelas : (emeliharaan 1nergi (&) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (a) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (&) ,efini!i 9 :eratn"a tin2kat keleti8an "an2 di teliti !erta dila&3rkan !e7ara umum dalam &eri3de tertentu. Indikat3r -ela8 -e!u Pera!aan tertekan ?ilan2n"a naf!u makan 'enurunn"a libid3 *er2an22un"a k3n!entra!i :erkuran2n"a m3ti4a!i $akit ke&ala $akit ten223r3kan an22uan kelenjar 2eta8 benin2 /"eri 3t3t /"eri !endi Ra!a tidak enak badan *in2kat !tre! $elalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 "an2 1 1 1 1 1 antara den2an 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 $erin2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2 %adan2 %adan2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 Jaran2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Renda 8 4 4 4 4 4 4 *idak Perna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5

%e2iatan rutinita! )kti4ita!5akti4ita! men2ura! ener2i :entuk &ekerjaan :entuk 2a"a 8idu& %ualita! i!tira8at %ualita! tidur %e!eimban2an berakti4ita! beri!tira8at %e!ia&5!ia2aan %adar ?emat37rit %ejenu8an akan 3k!i2en Fun2!i tir3id Fun2!i Imun Fun2!i !"!tem !araf 'etab3li!me

D. Konsekuensi3konsekuensi )mobilitas : Fisiologis (0%0')

Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #elalu sampai Ti$ak pernah (n) $an #angat berbahaya sampai

Ti$ak berbahaya (a) ,efeni!i 9 :an"akn"a fun2!i fi!ik "an2 berba8a"a karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r %adan $elalu $erin2 2 %adan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 Jaran2 *idak &erna8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak berba8a" a 5 5 5 5 5 5

*ekanan luka $embelit Im&ak!i Fe!e! ?i&3aktif u!u! Ileu! Paralitik %alkuli urin Reten!i urin ,emam Infek!i !aluran urin Penurunan kekuatan 3t3t Pata8 tulan2 $endi "an2 men2kerut )nkil3!ed $endi ?i&3ten!i 3rt3!tatik *r3mb3!i! &embulu8 4ena %ema7etan Paru5&aru Pneum3nia

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at berba8a" a 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :erba8a" a 2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 %uran2 berba8a" a 4 4 4 4 4 4

$tatu! nutri!i tubu8 %ekuatan 3t3t *ekanan 3t3t Per2erakkan !endi :atuk %a&a!ita! 4ital &ernafa!an

9. Konsekuensi3Konsekuensi )mobilitas : (siko3Kogniti! (0%0-) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat tinggi sampai #angat ren$ah (a) ,efeni!i 9 :an"akn"a k3m&r3mi didalam fun2!i &!ik35k32nitif karena 2an22uan m3bilita! fi!ik Indikat3r Pen"im&an2an5 &en"im&an2an &er!e&!i Em3!i5em3!i "an2 berlebi8an an22uan &ada tidur ;itra tubu8 "an2 ne2atif ,e&re!i 'era!a le!u $an2at :an"ak 1 1 1 1 1 1 $an2at tin22i 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 *in22i 2 2 2 2 2 2 $edan 2 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 Renda8 4 4 4 4 4 4 *idak )da 5 5 5 5 5 5 $an2at renda8 5 5 5 5 5 5

%e!ia& !ia2aan $tatu! k32nitif F3ku! &er8atian Pera!aan ?ar2a diri %emam&uan untuk bertindak

10. 4erakan pa$a sen$i (0%06) ,3main 9 %e!e8atan fun2!i3nal (I) %ela! 9 '3bilita! (;) $kala 9 $an2at ban"ak &en"im&an2an !am&ai *idak ada &en"im&an2an dari jarak n3rmal (b) ,efeni!i 9 Jan2kauan 2erak !endi den2an 2erakan "an2 di&rakar!ai 3le8 diri !endiri

Indikat3r Ra8an2 -e8er Jari (kanan) Jari (kiri) Ibu jari (kanan) Ibu jari (kiri) Per2elan2an tan2an (kanan) Per2elan2an tan2an (kiri) $iku (kanan) $iku (kiri) :a8u (kanan) :a8u (kiri) Per2elan2an kaki (kanan) Per2elan2an kaki (kiri) -utut (kanan) -utut (kiri) Pan22ul (kanan) Pan22ul (kiri)

$an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

:an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

*idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

11. 4erakan pa$a sen$i : #iku (0%1') Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a penyimpangan $ari /arak normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ra8an2 "an2 !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i 0 derjat (kanan) Flek!i 1A0 derjat (kanan) $u&ina!i B0 derjat (kanan) Pr3na!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i 0 derjat (kiri) Flek!i 1A0 derjat (kiri) $u&ina!i B0 derjat (kiri) Pr3na!i B0 derjat (kiri) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki *idak t 4 4 4 4 4 4 4 4 ada 5 5 5 5 5 5 5 5

1%. 4erakan pa$a sen$i : "ari3/ari

 Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan jari5jari !e!uai den2an 2erakan "an2 di&erinta8kan 3le8 diri Indikat3r Ek!ten!i meta7ar&3&8alan2eal 0 B0 $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

derjat (kanan) Flek!i meta7ar&3&8alan2eal

derjat (kanan) ?i&er flek!i meta7ar&3&8alan2eal 30 derjat (kanan) Ek!ten!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 0 derjat (kanan) Flek!i inter&8alan2eal &r3Cimal

!ebe!ar 1005120 derjat (kanan) Ek!ten!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 0 derjat (kanan) Flek!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 455D0 derjat (kanan) Ek!ten!i meta7ar&3&8alan2eal derjat (kiri) Flek!i meta7ar&3&8alan2eal 0 B0

derjat (kiri) ?i&er flek!i meta7ar&3&8alan2eal 30 derjat (kiri) Ek!ten!i inter&8alan2eal &r3Cimal !ebe!ar 0 derjat (kiri) Flek!i inter&8alan2eal &r3Cimal di!tal

!ebe!ar 1005120 derjat (kiri) Ek!ten!i inter&8alan2eal

!ebe!ar 0 derjat (kiri) Flek!i inter&8alan2eal di!tal !ebe!ar 455D0 derjat (kiri)

1+. 4erakan pa$a #en$i : 6ahu (01%9) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan ba8u !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri $an2a Indikat3r t ban"a k Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kanan) Ek!ten!i 50 derjat (kanan) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kanan) R3ta!i internal B0 derjat (kanan) )bduk!i 1D0 derjat (kanan) )bduk!i 50 derjat (kanan) Flek!i ke de&an !ebe!ar 1D0 derjat (kiri) Ek!ten!i 50 derjat (kiri) R3ta!i ek!ternal B0 derjat (kiri) R3ta!i internal B0 derjat (kiri) )bduk!i 1D0 derjat (kiri) )bduk!i 50 derjat (kiri) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 :an"a k ;uku& $ediki t *idak ada

1'. 4erakan sen$i : (ergelangan tangan (0%%1) Domain : Kesehatan !ungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak penyimpangan sampai Ti$ak a$a

penyimpangan $ari batas normal (b) ,efini!i 9 Jan2kauan aktif dari 2erakan &er2elan2an tan2an !e!uai den2an 2erakan "an2 diin2inkan 3le8 diri Indikat3r $an2a :an"a ;uku $ediki *ida

t ban"a Pen"im&an2an radial 20 derjat (kanan) Pen"im&an2an ulnar 55 derjat (kanan) Flek!i B0 derjat (kanan) Ek!ten!i E0 derjat (kanan) Pen"im&an2an radial 20 derjat (kiri) Pen"im&an2an ulnar 55 derjat (kiri) Flek!i B0 derjat (kiri) Ek!ten!i E0 derjat (kiri) k 1 1 1 1 1 1 1 1 k 2 2 2 2 2 2 2 2 & 3 3 3 3 3 3 3 3 t 4 4 4 4 4 4 4 4

k ada 5 5 5 5 5 5 5 5

1-. (engetahuan : 4erak mekanika tubuh (12%0) Domain : (engetahuan $an (erilaku kesehatan ().) Kelas : (engetahuan Kesehatan (#) #kala : Ti$ak a$a sampai #angat luas pengetahuannya (u) ,efini!i 9 -ua!n"a &en2eta8uan "an2 di!am&aikan tentan2 ke!eimban2an jajaran tubu8 dan k33rdina!i 2erakan Indikat3r %ur4a5kur4a !um!um tulan2 belakan2 :entuk berdiri "an2 !e!uai :entuk duduk "an2 !e!uai :entuk berbarin2 "an2 !e!uai *ek8nik5tek8nik men2an2kat "an2 !e!uai -ati8an5lati8an untuk menin2katkan bentuk tubu8 -ati8an5lati8an untuk menin2katkan flek!ibilita! 3t3t -ati8an5lati8an untuk menin2katkan kekuatan 3t3t -ati8an5lati8an untuk men2uatkan 3t3t5 3t3t abd3minal ba2ian ba6a8 Pen"ebab5&en"ebab n"eri 3t3t atau !endi akibat duduk Pen"ebab5&en"ebab n"eri 3t3t atau *idak ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *erbata ! 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $an2 -ua! 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 at lua! 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

!endi akibat berbarin2 Pen"ebab5&en"ebab n"eri 3t3t atau !endi akibat men2an2kat beban ejala52ejala tertentu "an2 men"ebabkan luka dalam Ri!ik3 akti4ita!5akti4ita! "an2 dijalankan 3le8 indi4idu 16. #tatus #istem #ara! (0909)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Domain : Kesehatan Fisiiologis ())) Kelas : eurokogniti! (") #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) ,efini!i 9 %emam&uan !i!tem !araf te&i dan !araf &u!at untuk menerima &r3!e! dan mere!&3n ter8ada& ran2!an2an baik itu bera!al dari dalam mau&un dari luar tubu8 $an2a Indikat3r t ban"a k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

*in2kat ke!adaran %3ntr3l !araf &u!at Fun2!i !araf &u!at dan !araf 7ranial Fun2!i !araf &u!at dan !araf !&inal Fun2!i 3t3n3mi *ekanan Intra 7ranial %3munika!i "an2 !e!uai den2an !itua!i +kuran &u&il Reakti4ita! &u&il P3la &er2erakkan mata P3la dalam bernafa! P3la dalam ban2un dan i!tira8at *ekanan dara8 *ekanan nadi Rata5rata &ernafa!an ?i&ert8ermia Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan &ada lin2karan nadi (rienta!i k32nitif

$tatu! k32nitif

1 $an2a t ban"a k 1 1

2 :an"a k 2 2

3 ;uku & 3 3

4 $ediki t 4 4

5 *ida k ada 5 5

$eran2an tiba5tiba ketika berakti4ita! $akit ke&ala 10. Tingkat yeri (%10%) Domain : Kesehatan 1mosi (.) Kelas : #tatus 4e/ala (.)

#kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) $an #angat banyak $e5iasi $ari /arak yang normal sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) ,efini!i 9 *in2kat berba8a"an"a !uatu &en"akit "an2 diteliti atau dila&3rkan Indikat3r $akit "an2 dila&3rkan -aman"a 6aktu !akit )rea tubu8 "an2 di&en2aru8i 3le8 &en"akit 'erinti8 dan menan2i! Ek!&re!i5ek!&re!i 6aja8 ketika !akit Pera!aan 2eli!a8 'en2alami a2ita!i Iritabilita! :erkedi& 'enan2i! ,ia&3re!i! Pu7at Pemikiran men"em&it *e2an2an 3t3t ?ilan2n"a naf!u makan /au!ea *idak !uka makanan tertentu $an2at :an"ak ;uku& $edikit *idak $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"ak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

ban"ak de4ia!i dari jarak n3rmal Rata5rata &ernafa!an Rata5rata den"ut jantun2 Rata5rata tekanan &embulu8 nadi *ekanan dara8 :erkerin2at 1 1 1 1 1

de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal 2 2 2 2 2

de4ia!i dari jarak "an2 n3rmal 3 3 3 3 3

de4ia!i dari jarak n3rmal 4 4 4 4 4

ada de4ia!i dari jarak n3rmal 5 5 5 5 5

12. Kesehatan "asmani (%00') Domain : Kesehatan (ersepsi (.) Kelas : #ehat $an Kualitas Hi$up (9) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a)

,efini!i 9 Penam&ilan akti4ita!5akti4ita! fi!ik "an2 membutu8kan tena2a $an2at :an"a ;uku $ediki *idak Indiakt3r ban"ak k & t ada %ekuatan 3t3t 1 2 3 4 5 ,a"a ta8an 3t3t 1 2 3 4 5 Flek!ibilita! !endi 1 2 3 4 5 Penam&ilan aktifita!5aktifita! fi!ik 1 2 3 4 5 Penam&ilan rutinita! lati8an 1 2 3 4 5 Fun2!i jantun2 1 2 3 4 5 Fun2!i &ernafa!an 1 2 3 4 5 -ati8an aer3bik 1 2 3 4 5 Indek! berat badan 1 2 3 4 5 Ra!i3 &in22an2 !am&ai &in22ul 1 2 3 4 5 *ekanan dara8 1 2 3 4 5 *ar2et rata5rata den"ut jantun2 !elama 1 2 3 4 5 lati8an Rata5rata den"ut jantun2 !aat 1 2 3 4 5 beri!tira8at 19. #tatus :espirasi (0'1-)

 Domain : Kesehatan !isiologi ())) Kelas : Kar$iopulmonaris (1) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) De)ini!i % Pe"ge" kk n m !(k & n kel( "n* (& " & "i p "(,p "( !e"$

pe"pin& h n g ! k "bon &iok!i& & n ok!igen p & $ingk $ l-eol(! In&ik $o" R $ ," $ pe"n ) ! n Ri$me pe"n ) ! n Ke& l m n in!pi" !i S( " ,!( " ke$ik be"n ) ! +ol(me $i& l Pen. p i n !pi"ome$e" in!en$i) $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at ban"ak Pengg(n n pe"lengk p n o$o$ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :an"a k 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $ediki t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5

* ng &ih " pk n K p !i$ ! -i$ l S $(" !i ok!igen Te!,$e! )(ng!i p(lmon "i!

Re$" k!i & & 3e" k n bibi" ke$ik be"n ) ! Si no!i! D*!pne ke$ik be"i!$i" h $ D*!pne &eng n !e&iki$ ek!e"!i Pe" ! n geli! h

Meng n$(k Di )o"e!i!

3 ngg( n kogni!i Ak(m(l !i !p($(m A$el k$ !i! S( " ,!( " ke$ik be"n ) ! 3 ngg( n ek!pi" !i Hemb(! n n ) ! N*e"i,n*e"i ke$ik be"n ) ! Men&engk(" 4 "i,/ "i be"ge$ " Hi&(ng mengemb ng Pe"! n geli! h

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Dem m ' $(k

%0. Fungsi #ara! : (englihatan (%'0') Domain : Kesehatan !isiologi ())) Kelas : #ara! (@) #kala : #angat banyak sampai ti$ak a$a $e5iasi $ari /arak yang normal (b) $an #angat banyak sampai Ti$ak a$a (n) De)ini!i % ;( !n* g mb " n,g mb " n -i!( l * ng &i" ! k n !e. " ben " $an2a In&ik $o" t ban"a k Ke$ / m n penglih $ n p(! $ 8ki"i9 Ke$ / m n penglih $ n p(! $ 8k n n9 Ke$ / m n penglih $ n $epi 8ki"i9 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 :an"a k ;uku & $ediki *idak t ada

Ke$ / m n penglih $ n $epi 8k n n9 'i& ng,bi& ng 8ki"i9 'i& ng,bi& ng 8k n n9 'i& ng,bi& ng penglih $ n $epi 8ki"i9 'i& ng,bi& ng 8k n n9 Re!pon penglih $ n $e"h & p " ng! ng n penglih $ n $epi penglih $ n p(! $ penglih $ n p(! $

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 $an2a t ban"a k

:an"a k

;uku &

$ediki *idak t ada

Hemi nopi 2lo $e" Kil $ n . h * ;ingk " n,lingk " n !eki$ " . h * 4 "ing l b ,l b Penglih $ n g n& Penglih $ n * ng k b(" Pen*imp ng n & l m penglih $ n Pen*imp ng n,pen*imp ng n $e"h & p # "n penglih $ n R b(n p & m l m h "i R b(n &i !i ng h "i S ki$ kep l P(!ing Ke$eg ng n m $

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

%1. Fungsi :angka (0%11) Domain : Kesehatan Fungsional ()) Kelas : *obilitas (<) #kala : #angat banyak sampai Ti$ak a$a $ikompromi (a) ,efini!i 9 %emam&uan tulan25tulan2 untuk men"3k3n2 tubu8 dan memfa!ilita!i 2erakan Indikat3r Inte2rita! tulan2 %e&adatan tulan2 erakan !endi :erat tulan2 Jajaran ran2ka $tabilita! !endi $an2at ban"ak 1 1 1 1 1 1 :an"a k 2 2 2 2 2 2 ;uku & 3 3 3 3 3 3 $ediki t 4 4 4 4 4 4 *ida k ada 5 5 5 5 5 5

=.

M ! l h Kepe" # $ n % PEMU;IHAN 'EDAH

,EFI/I$I 9 Per&anjan2an dari jumla8 8ari &a!7a 3&era!i "an2 di&erlukan ba2i indi4idu untuk berini!ia!i dan ber&erf3rma dalam akti4ita! ata! nama mem&erta8ankan 8idu&# ke!e8atan# dan ke!eja8teraan

?)$I- Y)/

,I+$+-%)/9

T) 4K&T K16) 49 4& A &K9T (0916)

,3main5%e!e8atan P!ik3l32i! (II) %ela!5/eur3k32nitif (J) $kala5 $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 :an"akn"a 2an22uan di dalam k32niti2 dan tin2kat ke!adaran "an2 berkemban2 !elama !atu &eri3de 6aktu Indikat3r 0B1A01 0B1A02 0B1A03 0B1A04 0B1A05 ,i!3rienta!i 6aktu ,i!3rienta!i tem&at ,i!3rienta!i !e!e3ran2 )kti4ita! &!ik3m3t3r 2an22uan ke!adaran $an2at 1 1 1 1 1 1 $ub!tan!ial 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5

0B1A0A 0B1A0E 0B1A0D

an22uan in2atan ke!ulitan men2ikuti &erinta8 "an2 rumit ke!ulitan men2inter&reta!ikan !timulu! dari lin2kun2an ke!ulitan menja2a f3ku! ke!ulitan menja2a &embi7araan Pen"ala8artian &etunjuk 'akna 4erbali!a!i :eruba8n"a tin2kat ke!adaran berkuran2n"a &emikiran "an2 ab!trak %e2eli!a8an a2ita!i 2an22uan &3la tidur5ban2un $ua!ana 8ati labil *erbenam"a mata8ari ?alu!ina!i k8a"alan

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

0B1A0B 0B1A10 0B1A11 0B1A12 0B1A13 0B1A14 0B1A15 0B1A1A 0B1A1E 0B1A1D 0B1A1B 0B1A20 0B1A20

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

)':+-)$I (0200)
,3main5 ke!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5'3bilita! (;) !kala5 !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) ,efini!i 9 kemam&uan untuk berjalan dari !atu tem&at ke tem&at !e7ara mandiri den2an atau tan&a alat bantu

Indikat3r

,ik3m&r3mika n (!an2at) 1

,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 2

,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3

,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4

*idak dik3m&r3mikan 5 5 5

02001 02002

*in2katan berat badan berjalan

1 1

den2an 2a"a berjalan 02003 "an2 efektif :erjalan &ada ke7e&atan 02004 lambat :erjalan &ada ke7e&atan 02005 !edan2 :erjalan &ada ke7e&atan 0200A 7e&at :erjalan menuruni 0200E tan22a :erjalan menaiki 0200D tan22a :erjalan menaiki 0200B tanjakan :erjalan menuruni 02010 tanjakan :erjalan jarak dekat 02011 (F1 bl3k) :erjalan jarak !edan2 (G1 bl3k F5 02012 bl3k) :erjalan jarak jau8 02014 (5 bl3k 3r G) berjalan di 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

!ekitar 02015 ruan2an berjalan di !ekitar 0201A ruma8 men"e!uaik an diri den2an tek!tur &ermukaan "an2 0201E berbeda berjalan di !ekitar rintan2an 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

&F#9 *&K&
,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5Pen7ernaan dan nutri!i (%)

(101')

$kala5 !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) ,efini!i9 kein2inan untuk makan ketika !akit menda&atkan &era6atan Indikat3r *idak &erna8 ditunjukkan 1 10140 10140 10140 10140 10140 10140 10140 10140 10140 kein2inan untuk makan kein2inan ata! makanan menikmati makanan Ra!a makanan "an2 nikmat a&3ran ener2i untuk makan a!u&an makanan a!u&an nutri! a!u&an 7airan d3r3n2an untuk makan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jaran2 ditunjukka n 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 *erkadan2 ditunjukka n 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $erin2 ditunjukkan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $elalu ditunjukka n 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

T) 4K&T K1(&:&H&
,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5%ardi3&ulm3nari (E) $kala5 $an2at ke&ada tidak (n)

(1 D&:&H&

(0'1+)

,efini!i9 :an"akn"a dara8 "an2 keluar baik !e7ara internal mau&un ek!ternal Indikat3r 041301 041302 041303 041304 041305 04130A 04130E 04130D 04130B 0041310 0041311 0041312 0041313 0041314 0041315 004131A 004131E tam&ak ke8ilan2an dara8 8ematuria ,ara8 "an2 terbuka dari anu! ?em3&ti!i! 8emateme!i! &erut kembun2 &erdara8an 4a2ina &erdara8an &a!7a 3&era!i &enurunan tekanan dara8 !i!t3lik &enurunan tekanan dara8 dia!t3lik &enin2katan den"ut jantun2 a&ikal ke8ilan2an &ana! tubu8 kulit dan membran muk3!a &u7at ke2eli!a8an ke!adaran menurun &enurunan 8em32l3bin (?2b) Penurunan 8emat3krit $an2at 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $ub!tan!ial 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

T) 4K&T&
,3main5%e!e8aan Per!e&!i (0) %ela!5$tatu! 2ejala $kala5$an2at ke&ada tidak (n)

:&#& T)D&K

@&*&

(%109)

,efini!i 9 tin2kat ke&ara8an "an2 diamati atau dila&3rkan ketidakn"amanan mental atau fi!ik Indikat3r $an2at 1 $ub!tan!i al 2 ;uku& 3 $edikit 4 *idak ada 5

210B01 210B02 210B03 210B04 210B05 210B0A 210B0E 210B0D 210B0B 210B10 210B11 210B12 210B13 210B14 210B15 210B1A 210B1E 210B1D 210B1B 210B20 210B21 210B22 210B23 210B24 210B25 210B2A 210B2E 210B2D 210B2B 210B30 210B31 210B32 210B33 210B34 210B35 210B3A 210B3E

Ra!a !akit %e7ema!an men2elu8 ke!akitan ,erita 'era!a !e&erti !am&a8 $tre!! %etakutan ,e&re!i ?alu!ina!i 'en2k8a"al Pemikiran &aran3id (b!e!i &erilaku k3m&ul!if ?i&erakitf eli!a8 $"ndr3m n"eri kaki atal52atal /"eri 3t3t 'erin2i! %ete2an2an raut muka %e&uli8an n"eri *er!entak P3!i!i tubu8 "an2 buruk %e!ulitan bernafa! ?au! akan udara %e8ilan2an naf!u makan %en2erian ?i&3termia ra!a mual munta8 ,iare Ink3ntinen!ia u!u! !embelit ink3ntinen!ia urin %etidakmam&uan untuk berk3munika!i :er&ikiran untuk bunu8 diri %e8ilan2an ke&er7a"an ?ilan2n"a &era!aan !&iritual

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

D&@& T&H&
,3main5 %e!e8atan fun2!i3nal (I) kela!5 Pemeli8araan ener2i ())

(0001)

$kala5"an2 !an2at berk3m&r3mi untuk tidak dik3m&r3mikan (a) dan $an2at ke&ata tidak (n) ,EFI/I$I 9 $ejau8 mana ener2i "an2 memun2kinkan !e!e3ran2 untuk menja2a akti4ita!n"a

In&ik $o "

Dikomp"omik n 8! ng $9 5

Dikomp"omik n 8!(b!$ n!i l9 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 $ub!tan!ial 2 2 2

Dikomp"omik n 8.(k(p9 7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3

Dikomp"omik n 8!e&iki$9 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4

Ti& k n5 5 5 5 5 5 5 5 5

&ikomp"om

>>>5>5 >>>5>6 >>>5>4 >>>5>? >>>5>@ >>>5>0 >>>5>A >>>556 >>>557 >>>554 >>>555 >>>55?

%inerja rutin bia!a )kti4ita! %3n!entra!i ,a"a ta8an 3t3t P3la makan -ibid3 Pemuli8"an ener2" !etela8 i!tira8at *in2kat 3k!i2en dalam dara8 ?em32l3bin ?emat3krit luk3!a dara8 $erum elektr3lit

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at 1 1 1

5 5 5 5 *idak ada 5 5 5

>>>55> >>>555 >>>550

keleti8an kele!uan kelela8an

T) 4K&T K1818&H&
,3main5%e!e8atan Fun!i3nal (I) %ela!5Pemeli8araan ener2" ())

(0000)

$kala5$an2at ke&ada tidak (n) $an2at berk3m&r3mi untuk tidak dik3m&r3mikan (a) ,efini!i 9 *in2kat ke&ara8an "an2 diamati atau dila&3rkan umumn"a lela8 berke&anjan2an $an2at 000E01 000E02 000E03 000E04 000E05 000E0A kelela8an kele!uan de&re!i !ua!ana 8ati ke8ilan2an naf!u makan &enurunan 2aira8 2an22uan 1 1 1 1 1 1 1 $ub!tan!ial 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5

000E0E 000E0D 000E0B 000E10

k3n!entra!i &enurunan m3ti4a!i !akit ke&ala $akit ten223r3kan tender kelenjar 2eta8 benin2 n"eri 3t3t n"eri !endi Pa!7a ra!a tidak enak badan tin2kat !tre!

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

000E11 000E12 000E13

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

000E14

1 ,ik3m&r3mikan (!an2at) 1

2 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2

3 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3

4 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4

5 *idak dik3m&r3mika n 5 5

000E15

akti4ita! ke8idu&an !e8ari58ari in!trumental akti4ita! ke8idu&an !e8ari58ari &erf3rman!i kerja &erf3rman!i 2a"a 8idu&

000E1A

000E1E 000E1D 000E1B

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

kualita! 000E20 000E21 i!tira8at kualita! tidur ke!eimban2a n akti4ita! 000E22 000E23 000E24 000E25 000E2A dan i!tira8at ke6a!&adaan 8emat3krit kejenu8an 3k!i2en fun2!i tir3id fun2!i imun 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

000E2E 000E2D

$tatu! neur3l32i! metab3li!me

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

T) 4K&T K1(&:&H&
,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5 ;airan dan elektr3lit ( ) $kala5 $an2at ke&ada tidak (n)

K1816)H&

<&):&

(060+)

,efini!i9 ban"akn"a 7airan "an2 berlebi8 dalam ba2ian intra!eluler dan ek!tra!eluler &ada tubu8

Indikat3r

$an2at 1

$ub!tan!i al 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

*idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0A0301 0A0302 0A0303 0A0304 0A0305 0A030A 0A030E 0A030D 0A030B 0A0310 0A0311 0A0312 0A0313 0A0314 0A0315 0A031A 0A031E 0A031D 0A031B 0A0320 0A0321 0A0322 0A0323

&emben2kakan Peri3rbital Pemben2kakan tan2an &emben2kakan !akral Pemben2kakan &er2elan2an kaki Pemben2kakan kaki a!ite! &enin2katan ketebalan &erut edema umum %ema7etan &embulu8 dara8 Rale! ra!a tidak enak kele!uan !akit ke&ala kebin2un2an kejan2 k3ma &enin2katan tekanan dara8 &enamba8an berat badan &enurunan keluaran urin Penurunan !&e!ifik berat urin Pen2uran2an 6arna rin &enurunan natrium !erum Penin2katan natrium !erum

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

H)D:&#) (060%)

,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!57airan dan Elektr3lit (;) $kala5 "an2 !an2at berk3m&r3mi untuk tidak dik3m&r3mikan (a) dan $an2at ke&ata tidak (n) ,efini!i 9 ;uku& air dalam k3m&artemen intra!elular dan ek!tra!eluler tubu8 Indikat3r ,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 0A0201 0A0202 tur23r kulit %elembababn membran 0A0215 0A0211 0A021A 0A021E 0A021D muk3!a a!u&an 7airan %eluaran urine !erum natrium &erfu!i jarin2an fun2!i k32nitif 1 1 1 1 1 $an2at 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 $ub!tan!ial 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 *idak ada 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 2 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4 *idak dik3m&r3mikan 5 5 5

0A0205 0A021B 0A020D 0A0220 0A0212 0A0221 0A0213 0A0222

8au! +rin &ekat 8alu!# b3la mata 7ekun2 ubun5ubun 7ekun2 &enurunan tekanan dara8 ,en"ut nadi 7e&at Penin2katan 8emat3krit &enin2katan nitr32en urea dara8 Penurunan berat badan kram 3t3t 3t3t berkedut ,iare

0A0223 0A0224 0A0225 0A022A

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

K7 #1K91 #) )**76)8)T&# : F)#)7874)# (0%0')

,3main5 ke!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5'3bilita! (;) $kala5$an2at ke&ada tidak ada (n) dan !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) ,EFI/I$I 9 *in2kat k3m&r3mi dalam fun2!i fi!i3l32i! akibat 2an22uan m3bilita! fi!ik

In&ik $o " >6>4>5 >6>4>6 >6>4>7 >6>4>5 >6>4>? >6>4>@ >6>4>0 >6>4>A >6>45> >6>457 >6>455 >6>45? >6>45@ >6>450 >6>45A >6>466 *ekanan n"eri $embelit Im&ak!i fe!e! ?i&3aktif u!u! Ileu! &aralitik %alkuli urin Reten!i urin ,emam Infek!i !aluran ken7in2 Pata8 tulan2 %3ntrak!i !endi )nkil3!i !endi ?i&3ten!i 3rt3!tatik *r3mb3!i! 0ena %3n2e!ti Paru5 &aru Pneun3mia

P " h 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,ik3m&r3mika n (!an2at)

'e! " 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial)

C(k(p 7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3 3 3

Se&iki$ 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4 4 4

Ti& k Se&iki$p(n 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak dik3m&r3mikan

>6>4>4 >6>455 >6>456 >6>454 >6>46>

$tatu! nutri!i %ekuatan 3t3t Irama 3t3t Per2erakan !endi efektifita! batuk

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

5 5 5 5 5

>6>465

%a&a!ita! 4ital

T) 4K&T K1(&:&H&
,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5Re!&3n Imun (?) $kala5 $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 tin2kat ke&ara8an infek!i dan 2ejala

) F1K#) (000+)

Indikat3r

Para 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

:e!ar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

;uku & 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

*idak $edikit&un 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0E0301 0E0302 0E0303 0E0304 0E0305 0E030A 0E030E 0E032B 0E0330 0E0333 0E0334 0E030B 0E0310 0E0311 0E0312 0E0313 0E0331 0E0332 0E031B 0E0320 0E0321 0E0322 0E0323 0E0324

Ruam 0e!ikula tidak men2erak &embuan2an berbau bu!uk da8ak bernana8 !aluran bernana8 &"uria demam 8i&3termia ketidak!tabilan !u8u Ra!a !akit n"eri 2ejala &en7ernaan limfaden3&ati ra!a tidak enak men2erikan &enurunan k32nitif tidak da&at dijela!kan kele!uan ke8ilan2an naf!u makan infiltra! C5ra" dada %3l3ni!a!i kultur dara8 %3l3ni!a!i kultur da8ak k3l3ni!a!i kultur 7airan !erebr3!&inal %3l3ni!a!i kultur daera8 luka %3l3ni!a!i kultur urin

0E0325 0E032A 0E032E

%3l3ni!a!i kultur tinja Per8itun2an ele4e!i dara8 &uti8 Per8itun2an de&re!i dara8 &uti8

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

*76)8)T&# (0%02)
,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5'3bilita! (;) $kala5 $an2at berk3m&r3mi ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) ,efini!i 9 kemam&uan untuk ber2erak den2an !en2aja di lin2kun2an !endiri !e7ara mandiri den2an atau tan&a alat bantu

Indikat3r

,ik3m&r3mika n (!an2at) 1

,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 2 2 2 2 2

,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3 3 3 3 3

,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4 4 4 4 4

*idak dik3m&r3mikan 5 5 5 5 5 5 5

020D01 020D0B 020D10 020D03 020D04 020D02

%e!eimban2an %33rdina!i ;ara berjalan Per2erakan 3t3t Per2erakan !endi Perf3rma 'em3!i!ikan tubu8 Perf3rma ber&inda8 :erlari 'el3m&at 'eran2kak :erjalan :er2erak den2an muda8

1 1 1 1 1 1

020D05 020D11 020D12 020D13 020D0A 020D14

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

T) 4K&T K1(&:&H&
,3main5%e!e8atan Per!e&!i (0)

:&#& *9 T&H (%100)

kela!5$tatu!

ejala (0)

$kala5 $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i9 tin2kat ke&ara8an 2ejala ra!a mual dan munta85munta8 Indikat3r 210E01 210E02 210E03 210E04 210E05 210E0A 210E0E 210E0D 210E0B 210E10 210E11 210E12 210E13 210E14 210E15 210E1A 210E1E 210E1D 210E1B Frekuen!i ra!a mual Inten!ita! ra!a mual Penderitaan ra!a mual Frekuen!i 'unta85munta8 Inten!ita! 'unta85munta8 Penderitaan 'unta85munta8 Frekuen!i munta8 Inten!ita! munta8 Penderitaan munta8 $ekre!i air liur berlebi8 &eruba8an 7ita ra!a int3leran!i bau &enurunan berat badan mula! n"eri lambun2 munta8 &r3"ektil Eme!i! dara8 Eme!i! k3&i bubuk Eme!i! bau tinja Para8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 :e!ar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *idak $edikit&un 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

T) 4K&T&
,3main < Per!e&!i !e8at (0) %ela! < !tatu! 2ejala (0)

@1:) (%10%)

$kala < $an2at ke&ada tidak (n) $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) ,EFI/I$I 9 tin2kat ke&ara8an ra!a !akit "an2 dila&3rkan atau ditunjukkan

In&ik $o"

P " h 5

'e! " 6 2 2

C(k(p 7 3 3

Se&iki$ 4 4 4

Ti& k Se&iki$p(n 5 5 5

65>6>5 65>6>4

-a&3ran ra!a n"eri &anjan2n"a e&i!3de ra!a !akit

1 1

65>665 65>6>5@ 65>6>? 65>6>0 65>666 65>667 65>665 65>66? 65>650 65>655A 65>6>A 65>655 65>66@ 65>660

men223!3k area "an2 terkena men2elu8 dan menan2i! ek!&re!i 6aja8 ra!a !akit ke2eli!a8an )2ita!i !ifat leka! mara8 7emerlan2 diaf3re!i! melan2ka8 $em&itn"a f3ku! %e8ilan2an naf!u makan kerin2at 'ual int3leran!i makanan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at kelainan dari ki!aran n3rmal 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 $ub!tan!ial kelainan dari ki!aran n3rmal 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& kelainan dari ki!aran n3rmal 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit kelainan dari ki!aran n3rmal 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak ada kelainan dari ki!aran n3rmal 5

65>65> 65>655 65>66> 65>656 65>654

&eruba8an laju &erna&a!an &eruba8an den"ut jantun2 ,en"ut nadi radial Peruba8an tekanan dara8 kerin2at

1 1 1 1 1

5 5 5 5 5

(:7#1D9:3(&#<& #T&T9# (1*98)H&

,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II). %ela!5Re!&3n *era&i (a)

(%+0+)

$kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 *in2katan kembalin"a !e3ran2 indi4idu ke&ada fun2!i bata! n3rmal tubu8n"a "an2 diikuti den2an !ebua8 &r3!edur "an2 memerlukan ana!te!i atau &emberian 3bat &enenan2

Indikat3 r

$an2at kelainan dari ki!aran n3rmal 1

$ub!tan!ial kelainan dari ki!aran n3rmal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :e!ar 2 2 2 2 2 2 2

;uku& kelainan dari ki!aran n3rmal 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3

$edikit kelainan dari ki!aran n3rmal 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4 4

*idak ada kelainan dari ki!aran n3rmal 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak $edikit&un 5 5 5 5 5 5 5

230301 230302 230303 230304 230305 23030A 23030E 23030D 23030B 230310 230311 230312 230313 230314 230315 23031A 23031E 23031D 230325 23032A 23032E

&3la &erna&a!an !&3ntanita! &erna&a!an laju &ernafa!an kedalaman in!&ira!i 7uku& kuat $atura!i (2 B2H 5B4H udara kamar !i!t3lik tekanan dara8 20 mm?2 dalam 2ari! da!ar /ilai alderet Reflek! ter!edak %emam&uan menelan mem&erta8ankan 7airan mulut menja6ab &ertan"aan !e&enu8n"a !adar ber2erak ek!tremita! ata! &erinta8 ambula!i t3leran term3re2ula!i %eluaran urine berkemi8 ke!eimban2an 7airan ke!eimban2an elektr3lit dan a!am 1 ba!a luka jarin2an &erfu!i

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Para8 1

23031B 230320 230321 230322 230323 230324

draina!e dari tabun2 1 !aluran draina!e ata! ria! mual munta8 2emetaran !akit

1 1 1 1 1 1

(1:&=&T& D):) : &KT).)T&# H)D9( #1H&:)3H&:) (0+00)

,3main5 ke!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5 &era6atan diri (,) $kala5 $an2at berk3m&r3mi ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a)

,EFI/I$I 9 kemam&uan untuk melakukan tu2a! fi!ik &alin2 menda!ar dan akti4ita! &era6atan diri den2an atau tan&a alat bantu

In&ik $ o"

'e"g n$(ng1 Ti& k be"p "$i!p !i 5

Meme"l(k n b n$( n o" ng & n l $ 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Meme"l(k n b n$( n o" ng 7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

M n&i"i &eng n l $ b n$( 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Sepen(hn* m n&i"i 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

>7>>>5 >7>>>6 >7>>>7 >7>>>4 >7>>>5 >7>>>? >7>>>@ >7>>>0 >7>>>A >7>>5> >7>>56

'akan :er&akaian membuan2 air mandi :eria! keber!i8an keber!i8an mulut ambula!i9 berjalan )mbula!i9 kur!i r3da %inerja untuk ber&inda8 P3!i!i diri

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(1 @1*69H&

89K& : ) T1 #)T&# (:)*1: (110%)

,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5 Jarin2an inte2rita! (-) $kala5 *idak ada untuk inten!if (i) and eCten!i4e t3 n3ne (8) ,EFI/I$I 9 $ejau8 mana !el5!el dan jarin2an men2alami re2enera!i !etela8 !en2aja ditutu& In&ik $o" Ti& k & Se&iki$ Se& ng 'e! " Pen(h

55>6>5 55>657 55>654 55>6>6 55>6>7 55>6>4 55>6>5 55>6>? 55>6>@

)&r3k!ima!i kulit a&r3k!ima!i &in22ir luka %eteran2an luka re!3lu!i !aluran "an2 bernana8 re!3lu!i !aluran !er3!a dari luka re!3lu!i draina!e &erian2 dari luka re!3lu!i draina!e !er3!an2uine3u! dari luka re!3lu!i draina!e &erian2 dari &embuan2an re!3lu!i draina!e !er3!an2uine3u! dari &embuan2an re!3lu!i eritema !ekitar kulit 'emar di!ekitar kulit re!3lu!i &emben2kakan luka daera8 &in22iran Re!3lu!i &enin2katan !u8u kulit re!3lu!i bau luka

5 1 1 1 lua! 1 1 1 1 1 1

6 2 2 2 be!ar 2 2 2 2 2 2

7 3 3 3 !edan2 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 terbata! 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 tak ada 5 5 5 5 5 5

55>6>0 55>655 55>6>A 55>65> 55>655

1 1 1 1 1 lua!

2 2 2 2 2 be!ar

3 3 3 3 3 !edan2

4 4 4 4 4 terbata!

5 5 5 5 5 tak ada

%riteria ?a!il *amba8an 9 :& 4#& 4&

,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5Re!&3n Imun (?) $kala5 $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 Indikat3r Para8 1 0E0A01 0E0A02 0E0A03 0E0A04 0E0A05 0E0A0A &emben2kakan larin2 !e!ak !aat i!tira8at mende!a8 !trid3r :un"i den2kuran berdebar 1 1 1 1 1 1 :e!ar 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 *idak $edikit&un 5 5 5 5 5 5 5

&81:4) : #)#T1*&T)K (0006)

0E0A0E 0E0A0D 0E0A0B 0E0A10 0E0A11 0E0A12 0E0A13 0E0A14 0E0A15 0E0A1A 0E0A1E 0E0A1D 0E0A1B 0E0A20 0E0A21 0E0A22 0E0A23 0E0A24 0E0A25 0E0A2A 0E0A2E 0E0A2D 0E0A2B 0E0A30 0E0A31

&enurunan tekanan dara8 d"!r8"t8mia &emben2kakan &aru &enurunan tin2kat ke!adaran !ekre!i lendir Pemben2kakan &ada 6aja8 Ra!a 2atal umum 2atal52atal &en2elu&a!an kulit tubu8 &etekiae eritema &enin2katan tem&eratur kulit demam Pana! din2in mual 'unta8 ,iare kejan2 &erut 8em3li!i! !el dara8 mera8 &enin2katan bilirubun &embe!aran lim&a &embe!aran kelenjar 2eta8 benin2 n"eri !endi n"eri 3t3t !"3k anafilaktik

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

#T&T9# K&:D)7(98*7 1: (0'1')

,3main5ke!e8atan fi!i3l32i! (II) %ela!5%ardi3&ulm3ner (E) $kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 ke7uku&an 43lume dara8 dikeluarkan dari 4entrikel dan &ertukaran karb3ndi3k!ida dan 3k!i2en di tin2kat al4e3ral Indikat3r $an2at kelainan dari ki!aran n3rmal 1 041401 $i!t3lik tekanan dara8 1 $ub!tan!i al kelainan dari ki!aran n3rmal 2 2 ;uku& kelainan dari ki!aran n3rmal 3 3 $edikit kelainan dari ki!aran n3rmal 4 4 *idak ada kelainan dari ki!aran n3rmal 5 5

041402 041403 041404 041405 04140A 04140E 04140D 04140B 041410 041411 041412 041413

,ia!t3lik tekanan dara8 &erifer den"ut a&ikal den"ut jantun2 irama jantun2 laju &ernafa!an irama &erna&a!an %edalaman in!&ira!i &en2eluaran udara keluaran urin indek! jantun2 !atura!i3k!i2en &er2erakan keluarn"a da8ak dari !aluran na&a!

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Para8 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 :e!ar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak $edikit&un 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

041414 041415 04141A 04141E 04141D 04141B 041420 041421 041422 041423 041424 041425 04142A 04142E 04142D 04142B 041430 041431

int3leran!i akti4ita! 2an22uan ke!adaran muka &u7at !ian3!i! memera8 &embe!aran 4ena le8er reak!idada men2erutkan berna&a! bibir &emben2kakan &erifer &emben2kakan &aru !e!ak !aat i!tira8at !e!ak den2an ek!ten!i rin2an kelela8an ke2eli!a8an !ifat tidur &enamba8an berat badan &enurunan berat badan diaf3re!i!

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

K1(9&#&

K8)1 : (1:&=&T& F)#)K (+006)

,3main5%e!e8atanPer!e&!i (0) %ela!5ke&ua!an den2an &era6atan (e) $kala5 !ama !ekali tidak &ua! untuk !e&enu8n"a &ua! (!)

,efini!i 9 *in2kata n &er!e&!i &3!itif ter8ada& &era6atan didalam memberikan &era6atan ke!e8atan beru&a &emeli8araan fun2!i5fun2!i dan keber!i8an tubu8 Indikat3r tidak !emua &ua! 300A01 membantu den2an memili8 makanan dan 300A02 300A03 300A04 300A05 300A0A 300A0E minuman membantu den2an makan 6aktu untuk makan 'inuman ter!edia dalam bata!an membantu den2an &era6atan mulut membantu den2an membuan2 air mem&erta8ankan %ebia!aan ken3rmalan 300A0D u!u! 'emeli8ara kebia!aan untuk kandun2 kemi8 300A0B 300A10 300A11 300A12 300A13 300A14 300A15 300A1A 300A1E 300A1D n3rmal membantu den2an mandi membantu den2an &era6atan rambut membantu den2an &era6atan kuku memeli8ara &era6atan kulit rutin 'en2ikuti &era6atan kulit k8u!u! membantu den2an menja2a ken"amanan 6aktu untuk i!tira8at mem&erta8ankan rutin tidur membantu den2an ambula! ke!em&atan untuk lati8an 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 1 1 a2ak &ua! 2 2 7uku& &ua! 3 3 !an2at &ua! 4 4 !e&enu8n"a &ua! 5 5

300A1B 300A020 300A021

men"ediakan lati8an k8u!u! membantu den2an mere&3!i!i membantu den2an &eminda8an

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

K1(9&#&
,3main5%e!e8atanPer!e&!i (0)

K8)1 : K1#18&*&T&

(+010)

%ela!5ke&ua!an den2an &era6atan (e) $kala5 !ama !ekali tidak &ua! untuk !e&enu8n"a &ua! (!) ,efini!i 9 !ejau8 mana &er!e&!i &3!itif dari inf3rma!i &r3!edur dan &era6atan untuk men7e2a8 keru!akan atau 7edera

Indikat3r

tidak !emua &ua! 1 1

a2ak &ua! 2 2

7uku& &ua! 3 3

!an2at &ua! 4 4

!e&enu8n"a &ua! 5 5

301001

&enjela!an tentan2 )turan keamanan dan &r3!edur meminta ja6aban ter8ada& 7edera 3le8 !taf klien diidentifika!i !ebelum menerima 3bat alat &elindun2 "an2 di2unakan untuk men7e2a8 ba8a"a membantu den2an &eminda8an membantu den2an ambula!i membantu den2an membuan2 air membantu den2an mandi

301002

301003 301004

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

301005 30100A 30100E 30100D

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

30100B

'em&erin2atkan k3ndi!i lin2kun2an bere!ik3 tin22i ter&a&ar jela! !trate2i men7e2a8 jatu8 inf3rma!i "an2 diberikan tentan2 ri!ik3 &en23batan dan k3m&lika!i memeli8ara lin2kun2an ketika &en"elamatan fun2!i k32nitif ter2an22u memeli8ara lin2kun2an &elindun2 ketika bere!ik3 ba2i diri 7edera

301015 301011

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

301012

301013

K1(9&#&

K8)1 :&#(1K T1K )# K1(1:&=&T& (+01+)

,3main5%e!e8atan Per!e&!i (0) %ela!5ke&ua!an den2an &era6atan (e) $kala5 !ama !ekali tidak &ua! untuk !e&enu8n"a &ua! (!) ,efini!i 9 !ejau8 mana &er!e&!i &3!itif &en2eta8uan !tatu!ke&era6atan dan kea8lian "an2 di2unakan dalam memberikan &era6atan Indikat3r tidak !emua &ua! 301301 301302 301303 301304 301305 30130A 30130E 30130D kebenaran Pera6atan "an2 diberikan 3r2ani!a!i dari &era6atan ketelitian &era6atankemam&uan !taf kemam&uan !taf ,aftar &en2eta8uan &era6at tentan2 &r3!e! &en"akit ,aftar &en2eta8uan &era6at tentan2 &r3!edu ,aftar &en2eta8uan &era6at tentan2 &en23batan ,aftar &en2eta8uan &era6at 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a2ak &ua! 2 2 2 2 2 2 2 2 2 7uku& &ua! 3 3 3 3 3 3 3 3 3 !an2at &ua! 4 4 4 4 4 4 4 4 4 !e&enu8n" a &ua! 5 5 5 5 5 5 5 5 5

30130B 301310 301311 301312 30131E 301314 301315

tentan2 7erita ke!e8atan k3n!i!ten!i dalam kinerja dari &era6atan k3n!i!ten!i !taf "an2 men"ediakan &era6atan ken"amanan 8adir !elama &era6atan kelema8lembutan !taf kemam&uan !taf re!&3n!i4ita! !taf untuk keadaan darurat &er!ediaan dan &eralatan tidak terbuan2

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

K1#1D)&&

(1*69& 4&

: H)D9( *& D):) (0+11)

,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5Pera6atan diri (,) $kala5 tidak &erna8 mem&erli8atkan ke&ada !e7ara teru! mem&erli8atkan(m) dan !e7ara teru! mem&erli8atkan ke&ada tidak &erna8 mem&erli8atkan (t) ,efini!i 9 %e!ia&an !e3ran2 &a!ien merel3ka!i diri dari &era6atan "an2 diberikan 3le8 lemba2a ke ke&era6atan diri den2an mandiri Indikat3r *idak &erna8 ditunjukkan 1 031113 031114 03110A mem&er3le8 untuk memerlukan bantuan men22unakan !i!tem bantuan diri menjela!kan tanda I 2ejala den2an 03110E &r3fe!i3nal ke!e8atan men22ambarkan &era6atan "an2 03110D ditentukan men22ambarkan ri!ik3 untuk k3m&lika!i 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 Jaran2 ditunjukka n 2 2 2 2 *erkadan2 ditunjukkan 3 3 3 3 $erin2 ditunjukka n 4 4 4 4 $elalu ditunjukkan 5 5 5 5

031115 03111A 031110

men2el3la 3bat n3n5 &arenteral !endiri men2el3la 3bat &arenteral !endiri melakukan akti4ita! 8idu& !e8ari58ari !e7ara mandiri melakukan intrumental ke2iatan 8idu& !e8ari5 8ari !e7ara mandiri membuat &enilaian "an2 te&a ber&arti!i&a!i dalam ren7ana &embuan2an

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

031111

031112 03111E

1 1 $elalu ditunjukkan 5

2 2 $erin2 ditunjukka n 4 2 2 2

3 3 *erkadan2 ditunjukkan 3 3 3 3

4 4 Jaran2 ditunjukka n 2 4 4 4

5 5 *idak &erna8 ditunjukkan 1 5 5 5

031101 031102 031103

,emam Infek!i kebin2un2an

1 1 1

K1#1D)&&

(1*69& 4&

:H)D9( 61:4& T9 4 (0+1%)

,3main5 %e!e8atan Fun2!i3nal (I) %ela!5Pera6atan diri (,) $kala5 tidak &erna8 mem&erli8atkan ke&ada !e7ara teru! mem&erli8atkan(m) ,efini!i 9 Indikat3 r 031201 kebutu8an &a!ien "an2 k3n!i!ten den2an bantuan 031202 !taf kebutu8an &a!ien "an2 k3n!i!ten den2an bantuan 1 2 3 4 5 *idak &erna8 ditunjukkan 1 1 Jaran2 ditunjukkan 2 2 *erkadan2 ditunjukkan 3 3 $erin2 ditunjukkan 4 4 $elalu ditunjukkan 5 5

031203

keluar2a ber3rienta!i untuk &era6atan di ruma8 baru menerima &eminda8an ke tem&at tin22al baru men22ambarkan kebutu8an k8u!u! men22ambarkan ren7ana jan2ka &endek men22ambarkan ren7ana jan2ka &anjan2 menjela!kan ren7ana kelan2!un2an &era6atan ber&arti!i&a!i dalam &eren7anaan debit

031204

031205 03120A

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

03120E

03120D

03120B

F9 4#) 4&#T:7) T1#T) &8 (101-)

,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! %ela!5Pen7ernaan dan nutri!i $kala5 !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) 5 $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 !ejau8 mana makanan (di7erna atau tabun2 makan) di&inda8kan dari menelan ke Indikat3r ,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 101501 makanan 1 makan 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 ,ik3m&r3mikan (7uku&) 3 3 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 *idak dik3m&r3mikan 5 5

101502 101503 101504 101505 10150A 10150E 10150D 10150B

t3leran!i ketebalan &erut 6arna tinja %3n!i!ten!i tinja jumla8 tinja !u8u ketiak bun"i u!u! )!&ira!i lambun2 96arna

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

101510

)!&ira!i lambun29 jumla8 !i!a 6arna kulit ata! &erut tin2kat akti4ita!

101511 101512

1 1 Para8 1

2 2 :e!ar 2 2 2 2 2 2

3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3

4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4

5 5 *idak $edikit&un 5 5 5 5 5 5

10150 10150 10150 10150 10150

!akit &erut kembun2 &erut n"eri Re2ur2ita!i terli8at &enin2kata n 2erak &eri!taltik men7emari men2e&alk an tan2an dara8 di tinja 8itun2an dara8 &uti8 ele4a!i 8itun2an dara8 &uti8

1 1 1 1 1

10150 10150 10150 10150

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

10150

10150

de&re!i ?itun2an dara8 &uti8 berbeda

K1@&K) &

9 T9K #1H&T (1000)

,3main5&en2eta8uan dan &erilaku !e8at (I0) %ela!5 ke"akinan untuk !e8at (R) $kala5!an2at lema8 !am&ai !an2at kuat (I) ,EFI/I$I 9 ke"akinan diri "an2 mem&en2aru8i &erilaku !e8at In&ik $o" ! ng $ lem h 5@>>>5 5@>>>6 5@>>>7 5@>>>4 5@>>>5 5@>>>? 5@>>>@ 5@>>>0 5@>>>A 5@>>5> 5@>>55 &er!e&!i &entin2n"a men2ambil tindakan &er!e&!i an7aman dari kelambanan &er!e&!i manfaatn"a tindakan &er!e&!i tindakan &en2endalian internal Per!e&!i manfaat dari 73ntr3l ke!e8atan Per!e&!i kuran2n"a ba8a"a bila bertindak &er!e&!i &erbaikan 2a"a 8idu& bila bertindak &er!e&!i mam&u untuk melakukan tindakan Per!e&!i memiliki da"a untuk bertindak Per!e&!i ba86a tidak ada 8ambatan untuk bertindak -ainn"a 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ;em h 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Se& ng 7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 K( $ 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 S ng $ k( $ 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

K7 #1K91 #) )**76)8)T&# : (#)K73K74 )T)F (0%0-)

,3main5ke!e8atan Fun2!i3nal (I)

%ela!5'3bilita! (;) $kala5 $an2at ke&ada tidak ada (n) dan !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) ,EFI/I$I 9 !ejau8 mana k3m&r3mi fun2!3nali &!ik35k32nitif karena 2an22uan m3bilita! fi!ik In&ik $o " >6>5>4 >6>5>@ >6>5>0 >6>55> >6>557 >6>554 >6>5>5 >6>5>6 >6>5>7 >6>5>5 >6>5>A >6>555 &en"im&an2an &er!e&!i em3!i berlebi8an an22uan tidur /e2atifn"a 7itra diri ,e&re!i %ele!uan ke6a!&adaan !tatu! k32nitif ke!i2a&an &era!aan ja!mani ra!a &er7a"a diri kemam&uan untuk bertindak S ng $ 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 S(b!$ n!i l 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 C(k(p 7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Se&iki$ 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Ti& k & 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

T) 4K&T K1(&:&H&
,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5Re!&3n Imun (?) $kala5 $an2at ke&ada tidak (n)

) F1K#) : 6&:9 8&H): (0002)

,efini!i 9 :an"akn"a infek!i dan 2ejala52ejala "an2 di a!3!ia!ikan !elama D 8ari &ertama &a!7a kela8iran Indikat3r $an2at 1 0E0D01 0EF ketidak!tabilan $u8u ?i&3termia 1 1 $ub!tan!i al 2 2 2 ;uku& 3 3 3 $edikit 4 4 4 *idak ada 5 5 5

0E0D03 0E0D04 0E0D05 0E0D0A 0E0D0E 0E0D0D 0E0D0B 0E0D10 0E0D11 0E0D12 0E0D13 0E0D14 0E0D15 0E0D1A 0E0D1E 0E0D1D 0E0D1B 0E0D20 0E0D21 0E0D22 0E0D23 0E0D24 0E0D25 0E0D2A 0E0D2E 0E0D2D 0E0D2B 0E0D30

taki&nea takikardia bradikardi aritmia 8i&3ten!i 8i&erten!i &u7at kulit belan25belan2 !ian3!i! ,in2in# kulit lemba& munta8 diare kembun2 &erut makanan int3leran!i kele!uan $ifal leka! mara8 kejan2 jitterine!! menan2i! bernada tin22i ruam 0e!ikula tak berkulit &embuan2an berbau bu!uk draina!e &urulen k3njun2ti4iti! infek!i &u!ar %3l3ni!a!i kultur dara8 %3l3ni!a!i l3ka!i kultur luka k3l3ni!a!i kultur urin

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

F9 4#) 4) "&8 (0-0')

,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5 Elimina!i (F) $kala5 !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 &en"arin2an dara8 dan elimina!i &r3duk !i!a metab3li!me melalui &embentukan urin

Indikat3 r

,ik3m&r3mika n (!an2at) 1

,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2

,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3

,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4

*idak dik3m&r3mikan 5 5

050401

a!u&an

050402

7airan 24 jam k3n!um!i dan keluaran ke!eimban2 an /itr32en urea dara8 !erum kreatinin ma!!a jeni! urin 6arna urin &r3tein urin P8 urin elektr3lit urin arteri bikarb3nat &? arteri !erum elektr3lit

050403 050404 050405 05040A 05040E 05040D 05040B 050410 050411 050412

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 $ub!tan!ial 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak ada 5 5 5 5 5

050413 050414 050415 05041A

2luk3!a urin 8ematuria %et3n urin urin abn3rmal temuan mikr3!k3&i! &embentuka n batu 2injal &enamba8an berat badan ?i&erten!i mual kelela8an ra!a tidak enak anemia

1 1 1 1 1

05041E 05041D 05041B 050420 050421 050422 050423

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

(1 41T&H9& : *1 49:9# ) F1K#) (12'%)

,3main5Pen2eta8uan ke!e8atan I &en2eta8uan ke!e8atan I &erilaku (I0) %ela!5Pen2eta8uan %e!e8atan ($) $kala5 tidak ada &en2eta8uan ke&ada &en2eta8uan "an2 lua! (u) ,efini!i 9 !ejau8 mana &ema8aman di!am&aikan tentan2 &en23batan infek!i &en23batan dan &en7e2a8an k3m&lika!i Indikat3r Pen2eta8ua n *idak ada 1 1D4201 1D4202 1D4203 1D4204 1D420A 1D420E 1D420D ;ara &enularan fakt3r &en"ebab &enularan &raktek5&raktek "an2 men2uran2i &enularan tanda dan 2ejala infek!i &r3!edur &emantauan untuk infek!i &entin2n"a keber!i8an tan2an akti4ita! untuk menin2katkan da"a 1D420B ta8an ter8ada& infek! &en23batan untuk infek!i "an2 1D4210 1D4211 1D4212 1D4213 1D4214 1D4215 1D421A didia2n3!i! tindak lanjut untuk infek!i terdia2n3!a tanda dan 2ejala memburukn"a infek!i men2identifika!i nama "an2 benar dari 3bat efek !am&in2 &en23batan efek tera&i &en23batan efek !am&in2 &en23batan &3ten!i interak!i 3bat 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 Pen2eta8u an *erbata! 2 2 2 2 2 2 2 2 Pen2eta8u an ;uku& 3 3 3 3 3 3 3 3 Pen2eta8uan ban"ak 4 4 4 4 4 4 4 4 Pen2eta8ua n lua! 5 5 5 5 5 5 5 5

1D421E 1D421D

&entin2n"a ke&atu8an ter8ada& &era6atan &en22unaan &r3bi3tik dalam &en23batan infek!i ri!ik3 re!i!ten!i 3bat &entin2n"a men"ele!aikan rejimen &en23batan &en2aru8 dari &raktek 2i@i &ada infek!i

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1D421B 1D4220

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1D4221

(1 41T&H9& :(1:&=&T& <&:& H)D9( (121+)

,3main5Pen2eta8uan ke!e8atan I &en2eta8uan ke!e8atan I &erilaku (I0) %ela!5Pen2eta8uan %e!e8atan ($) $kala5 tidak ada &en2eta8uan ke&ada &en2eta8uan "an2 lua! (u) ,efini!i 9 !ebera&a &ema8aman di!am&aikan tentan2 rejimen &era6atan k8u!u! Indikat3r Pen2eta8ua n *idak ada 1 1D1310 1D1301 1D1302 mem&r3!e! &en"akit k8u!u! da!ar &emikiran untuk &era6atan &era6atan diri tan22un2 ja6ab untuk &era6atan 1D1303 berkelanjutan &era6atan diri tan22un2 ja6ab untuk !itua!i 1D1315 1D1304 darurat teknik &emantauan diri efek &en23batan 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 Pen2eta8u an *erbata! 2 2 2 2 Pen2eta8u an ;uku& 3 3 3 3 Pen2eta8uan ban"ak 4 4 4 4 Pen2eta8ua n lua! 5 5 5 5

1D1305 1D130A

"an2 di8ara&kan ,iet "an2 ditentukan &en23batan rejimen "an2 ditentukan ke2iatan "an2 ditentukan lati8an "an2 ditentukan &r3!edur "an2 ditentukan manfaat ke&en2uru!an &en"akit

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1D130E 1D130D 1D130B 1D131A

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

#T&T9# )69 H&*)8: #1T18&H *18&H):K&

,3main5%e!e8atan keluar2a (0I) %ela!5 $tatu! ke!e8atan an223ta keluar2a

(%-11)

$kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) dan !an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 Indikat3r $an2at kelainan dari ki!aran n3rmal 1 251101 251102 251103 251104 251123 251105 25110A 25110E ke!eimban2an m33d ken"amanan tekanan dara8 a&ikal den"ut jantun2 ,en"ut nadi radial !irkula!i &eriferal *in22i fundal ra8im l3k8ia jumla8 1 1 1 1 1 1 1 1 $ub!tan!i al kelainan dari ki!aran n3rmal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& kelainan dari ki!aran n3rmal 3 $edikit kelainan dari ki!aran n3rmal 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak ada kelainan dari ki!aran n3rmal 5

251124 25110D 25110B 251110 251111 251112 251114 251115 25111A 25111E 25111D 25111B 251120 251121

6arna l3k8ia ke&enu8an &a"udara ken"amanan &a"udara &en"embu8an &erineal &en"embu8an in!i!i !u8u tubu8 elimina!i kemi8 elimina!i u!u! makanan dan a!u&an 7airan akti4ita! fi!ik da"a ta8an en@im 8ati 8em32l3bin jumla8 dara8 &uti8

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 $an2at 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 $ub!tan!i al 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 $edikit 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *idak ada 5 5 5 5 5 5

251113 251125 25112A 25112E 25112D

Infek!i In!i!i !akit %elela8an &erdara8an 4a2ina ,e&re!i

1 1 1 1 1

*1K& )K& .1 T)8&#) (1 @&()H& D1=&#& (0'1%)

,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5%ardi3&ulm3ner (E)

:1#(7 : 7:& 4

$kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) dan !an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 &en"e!uaian &erna&a!an dan &!ik3l32i! &eminda8an &r32re!if 4entila!i mekanik

Indikat3r

$an2at kelainan dari ki!aran n3rmal

$ub!tan!ial kelainan dari ki!aran n3rmal 2

;uku& kelainan dari ki!aran n3rmal

$edikit kelainan dari ki!aran n3rmal

*idak ada kelainan dari ki!aran n3rmal

041202 041203 041204 041205 04120D 04120B

laju &ernafa!an !&3ntan laju irama &erna&a!an !&3ntan kedalaman &erna&a!an !&3ntan a&ikal den"ut jantun2 *ekanan &ar!ial 3k!i2en dalam &embulu8 dara8 *ekanan &ar!ial karb3n di3k!ida dalam &embulu8 dara8 &? &embulu8 dara8 !atura!i 3k!i2en ka&a!ita! 4ital &a!an2 !urut 43lume menit 4entila!i F10 - 1 menit &3!itif tekanan ak8ir ek!&ira!i 8a!il J5ra" dada ke!eimban2an 4entila!i &erfu!i ke!ulitan bernafa! !ekre!i &ernafa!an ke2eli!a8an takut 2an22uan reflek! ter!edak 2an22uan reflek! batuk an22uan kemudi &ernafa!an

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

041210 041211 041212 041213 041214 041215 04121B 041220 041223 041224 041225 04122A 04122E 04122D 04122B

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

:1#(7 (1 476&T&
,3main5%e!e8atan fi!i3l32i! (II) %ela!5 re!&3n tera&i (a)

(%+01)

$kala3 !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) 5 $an2at ke&ada tidak (n) Indikat3r ,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 230101 Perkiraan adan"a &en2aru8 230102 tera&i &erkiraan 1 2 3 4 5 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 *idak dik3m&r3mika n 5 5

adan"a &eruba8an kimia &ada 230103 dara8 &erkiraan adan"a &eruba8an di !uatu 230111 tanda &emeli8araa n dara8 "an2 230112 di8ara&kan &erilaku re!&3n "an2 di8ara&kan $an2at 230105 23010A 23010E 23010D 230113 reak!i aler2i efek !am&in2 interak!i 3bat t3leran!i 3bat dam&ak &erilaku buruk 1 1 1 1 1 1 $ub!tan!ial 2 2 2 2 2 2 ;uku& 3 3 3 3 3 3 $edikit 4 4 4 4 4 4 *idak ada 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

#T&T9#
,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5/utri!i (%)

9T:)#) : 1 1:4) (1000)

$kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 !ejau8 mana nutri!i memberikan ener2i !elular Indikat3r $an2at $ub!tan!ial ;uku& $edikit *idak ada

kelainan dari ki!aran n3rmal 1 100E01 100E02 100E03 100E0D 100E04 100E05 100E0A !tamina da"a ta8an %ekuatan 7en2kraman tan2an Irama 3t3t Pen"embu8an jarin2an %eta8anan ter8ada& infek!i Pertumbu8an (anak5 anak) 1 1 1 1 1 1 1

kelainan dari ki!aran n3rmal 2 2 2 2 2 2 2 2

kelainan dari ki!aran n3rmal 3 3 3 3 3 3 3 3

kelainan dari ki!aran n3rmal 4 4 4 4 4 4 4 4

kelainan dari ki!aran n3rmal 5 5 5 5 5 5 5 5

#T&T9#

9T:)#) :*&K& &

D&

&#9(&

<&):&

(1002)

,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5/utri!i (%) $kala55 tidak 7uku& ke&ada benar5benar 7uku& (f) ,EFI/I$I 9 Jumla8 makanan dan 7airan "an2 dik3n!um!i ma!uk ke dalam tubu8 !elama &eri3de 24 jam Indikat3 r tidak 7uku& 1 100D01 100D02 100D03 100D04 100D05 a!u&an makanan 3ral )!u&an tabun2 makanan a!u&an 7airan 3ral a!u&an 7airan )!u&an t3tal 2i@i 3ran2 tua 1 1 1 1 1 ;uku& (!edikit) 2 2 2 2 2 2 ;uku& (!edan 2) 3 3 3 3 3 3 ;uku& (ban"ak) 4 4 4 4 4 4 :enar5benar ;uku& 5 5 5 5 5 5

#T&T9#

9T:)#) : &#9(&

4)B) (1009)

,3main5 %e!e8atan Fi!i3l32i! (II) %ela!5/utri!i (%) $kala5 tidak 7uku& ke&ada benar5benar 7uku& (f) ,efini!i 9 a!u&an 2i@i untuk memenu8i kebutu8an metab3lik Indikat3r tidak 7uku& 1 100B01 100B02 100B03 100B04 100B10 100B05 100B0A 100B0E 100B0D 100B11 )!u&an %al3ri )!u&an Pr3tein )!u&an -emak )!u&an %arb38idrat )!u&an !erat )!u&an 0itamin )!u&an 'ineral )!u&an @at be!i )!u&an kal!ium )!u&an $3dium 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ;uku& (!edikit) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ;uku& (!edan 2) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ;uku& (ban"ak) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 :enar5benar ;uku& 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

(1 41 D&8)&

:&#&

@1:) (160-)

,3main 5 Pen2eta8uan dan &erilaku !e8at (I) %ela! 5 Perilaku !e8at (K) $kala < *idak &erna8 menunjukkan untuk !enantia!a mem&erli8atkan (m) ,EFI/I$I 9 *indakan &ribadi untuk men23ntr3l ra!a !akit Indikat3r *idak &erna8 'enunjukkan 1 1A0502 'en2enali timbuln"a ra!a 1A0501 !akit 'en2enali fakt3r &en"ebab 1 2 3 4 5 1 Jaran2 'enunjukkan 2 2 %adan25 kadan2 'enunjukkan 3 3 $erin2 'enunjukka n 4 4 $elalu 'enunjukka n 5 5

1A0510 1A0503

'en22unakan 7atatan ra!a !akit men22unakan lan2ka8 &en7e2a8an men22unakan lan2ka8 bantuan n3n5anal2e!ik men22unakan anal2e!ik te&at la&3ran &eruba8an 2ejala ra!a !akit untuk &r3fe!i3nal ke!e8atan mela&3rkan 2ejalauntuk &era6atan ke!e8atan &r3fe!i3nal men22unakan $umber ,a"a "an2 ter!edia 'en2enali 2ejala ra!a !akit 'ela&3rkan %3ntr3l !akit

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1A0504

1A0505 1A0513

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1A050E

1A050D

1A050B 1A0511

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

:&#& #&K)T : 1F1K @& 4 *1 44& 449 (%101)

,3main5Per!e&!i !e8at (0) %ela!5$tatu! &ertanda (0) $kala5*idak ada ke&ara8an (n) !an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) ,efini!i 9 tin2kat ke&ara8an "an2 diamati atau dila&3rkan dari efek "an2 men22an22u ata! ra!a !akit kr3ni! atau fun2!i !e8ari58ari

Indikat3r 210101 2an22uan 8ubun2an 210102 antar &ribadi ann2uan untuk melakukan 21010D 210110 210111 210112 21011B 210113 210114 210115 21011E 210120 210123 210124 210122 kinerja an22uan k3n!entra!i an22uan !ua!ana 8ati %uran2 ke!abaran *idur ter2ann2u 2an22uan "an2 rutin m3bilita! fi!ik ter2an22u Pera6atan diri ter2an22u %uran2n"a naf!u makan Elimina!i ter2an22u an22uan elimina!i u!u! ab!en dari &ekerjaan ab!ni dari !ek3la8 !ulit menja2a &ekerjaan

$an2at 1 1

$ub!tan!ial 2 2

;uku& 3 3

$edikit 4 4

*idak ada 5 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

,ik3m&r3mika n (!an2at) 1 210103 :erk3m&r3mi dalam bermain 1

,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2

,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3

,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4

*idak dik3m&r3mika n 5 5

210104

:erk3m&r3mi !aat ke2iatan !antai

210125 21012A 21010A

Pr3dukti4ita! kerja Pr3dukti4ita! !ek3la8 :erk3m&r3mi dalam kenikmatan 8idu&

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

21010E

:erk3m&r3mi untuk men23ntr3l &era!aan

21010B

#T&T9# (1: &F&#&

,3main5 %e!e8atan fidi3l32i! (II) %ela!5 kardi3&ulm3ner (E)

(0'1-)

$kala5 $an2at de4ia!i dari tin2katan n3rmal ke&ada tidak adan"a de4ia!i dari tin2katan n3rmal (b) $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 &er2erakan udara ma!uk dan keluar dari &aru5&aru dan &ertukaran karb3n di3k!ida dan 3k!i2en &ada le4el al4e3lar Indikat3r $an2at kelainan dari ki!aran n3rmal 041501 041502 041503 laju Perna&a!an irama Perna&a!an kedalaman in!&ira!i 1 1 1 1 $ub!tan!ia l kelainan dari ki!aran n3rmal 2 2 2 2 ;uku& kelainan dari ki!aran n3rmal 3 3 3 3 $edikit kelainan dari ki!aran n3rmal 4 4 4 4 *idak ada kelainan dari ki!aran n3rmal 5 5 5 5

041504 041505 04150A 04150E 04150D 04150B 041510 041511 041512 041513 041514 041515 04151A 04151E 04151D 04151B 041520 041521 041522 041523 041524 041525 04152A 04152E 04152D 04152B 041530 041531

)u!kulta!i !uara nafa! &a!an2 !urut 43lume &en7a&aian !&ir3meter in!entif "an2 di8ara&kan ka&a!ita! 4ital !atura!i 3k!i2en uji fun2!i &aru men22unakan 3t3t ak!e!3ri reak!i dada berna&a! men2erutkan bibir !ian3!i! !e!ak &ada !aat i!tira8at !e!ak den2an tena2a rin2an ke2eli!a8an !ifat tidur diaf3re!i! 2an22uan ke!adaran akumula!i da8ak atelekta!i! nafa! !uara ad4entif 2an22uan kadaluar!a teren2a85en2a8 re!&ira!i )23nal den2kur &emukulan jari5jari 8idun2 melebar ke2eli!a8an demam batuk

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

(1:& &
,3main5%e!e8atan Fi!i3l32i! (III) %ela!5Interak!i !37ial (P)

(1:F7:*& (1-01)

$kala5 tidak 7uku& ke&ada benar5benar 7uku& (f) ,EFI/I$I 9 k3n2ruen!i !e3ran2 indi4idu ter8ada& &eranan &erilaku den2an &eranan 8ara&an Indikat3r tidak 7uku& 1 ;uku& (!edikit) 2 ;uku& (!edan2) 3 ;uku& (ban"ak) 4 :enar5 benar ;uku&

15010E

ambaran &eruba8an &erilaku den2an &en"akit atau 7a7at ambaran &eruba8an &erilaku den2an tan22un2an 3ran2 tua ambaran &eruba8an &erilaku den2an an223ta keluar2a baru 3 mb " n pe"(b h n pe"il k( ketika an223ta keluar2a menin22alka n ruma8 la&3ran !trate2i untuk men2uba8 &eranan kemam&uan untuk memenu8i &eran "an2 di8ara&kan Pen2eta8ua

5 5

15010D

15010B

150110

150111

150101

150102

n tentan2 &eran ma!a 150103 tran!i!i Penam&ilan &erilaku dari &eranan 150115 keluar2a &erf3rma &erilaku &eran 3ran2 150113 tua Perf3rma &erilaku &eranan 150104 "an2 intim Penam&ilan &erilaku dari &eranan 150105 ma!"rakat Penam&ilan &erilaku dari &eranan 15010A &ekerjaan Penam&ilan &erilaku dari &eranan 150112 &ertemanan -a&3ran ken"amanan den2an &eranan "an2 15011A di8ara&kan la&3ran ken"amanan den2an &eruba8an &eran 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

#T&T9# (1:&=&T&
,3main5 Fun2!i3nal ke!e8atan (I) %ela!5 &era6atan diri (,)

D):) (0+1+)

$kala5!an2at dik3m&r3mikan ke&ada tidak dik3m&r3mikan (a) 5 $an2at ke&ada tidak (n) ,efini!i 9 kemam&uan untuk melakukan akti4ita! da!ar &era6atan &ribadi dan akti4ita! in!trumental ke8idu&an !e8ari58ari Indikat3 r ,ik3m&r3mikan (!an2at) 1 031301 031302 031303 mandi !endiri ber&akaian !endiri men"ia&kan makanan dan minuman untuk 031304 031305 makan makan !endiri menja2a keber!i8an 03130A 03130E 031315 &ribadi memeli8ara ke!e8atan mulut %e t3ilet !endiri !e7ara mandiri men2atur &en23batan n3n5&arenteral 03130B !endiri men2el3la &en23batan &arenteral 031310 !endiri melakukan tu2a!5tu2a! 031311 ruma8 tan22a men2el3la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 1 ,ik3m&r3mika n (!ub!tan!ial) 2 2 2 2 ,ik3m&r3mika n (7uku&) 3 3 3 3 ,ik3m&r3mika n (!edikit) 4 4 4 4 *idak dik3m&r3mika n 5 5 5 5

keuan2an 031312 ruma8 tan22a men2atur untuk tran!&3rta!i 031313 !endiri mem&er3le8 alat ruma8 tan22a 031314 "an2 dibutu8kan ke!elamatan "an2 diakui di kebutu8an ruma8 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

$E-E$)I